傷口的分類及處理-123

傷口的分類及處理原則2015-1-272021/5/91目錄皮膚的結(jié)構(gòu)及功能傷口的損傷和分期傷口的類型傷口處理的方法2021/5/92皮膚的結(jié)構(gòu)和生理概述皮膚是全身最大的器官，占體重的16%，約有3-4公斤。成人皮膚總面積約1.86平方米，PH值約4.5-5.5，為酸性，這種酸性為皮膚的獨(dú)特性，使皮膚能維持正常的功能。表皮厚度由0.05厘米--0.8厘米不等，如腹部和眼皮的表皮很薄，而腳底及手掌表皮較厚。2021/5/93

皮膚的結(jié)構(gòu)表皮層—5.角質(zhì)層、4.透明層、3.顆粒層、2.棘皮層、1.生發(fā)層或基底層真皮層—毛細(xì)血管網(wǎng)、毛囊、神經(jīng)末梢、汗腺皮下組織—脂肪、真皮下血管網(wǎng)、疏松結(jié)締組織(淺筋膜層)2021/5/94皮膚結(jié)構(gòu)及功能2021/5/95皮膚的功能維持身體形象感覺保護(hù)體溫調(diào)節(jié)免疫幫助維生素D形成2021/5/96什么是傷口？傷口：正常皮膚組織在外界致傷因子的作用下所致的損害，皮膚完整性遭到破壞，伴有一定量正常組織的丟失；同時，皮膚的正常功能受損。復(fù)合傷口：皮膚完整性受損，并累及肌肉，骨骼及內(nèi)部器官的深傷口2021/5/97傷口的損傷和分期2021/5/98傷口愈合的過程可按時間先后發(fā)生分為三個階段，但事實上每一個階段的發(fā)生都是彼此重疊的，難以清楚地區(qū)分傷口愈合過程為三個獨(dú)立的階段。到傷口疤痕的平滑及回復(fù)組織最大韌度，傷口愈合的過程可為1-3年。2021/5/99

傷口愈合的分期清創(chuàng)期（炎性反應(yīng)期）肉芽期纖維母細(xì)胞移行，肉芽組織形成上皮形成期創(chuàng)面逐漸縮小/上皮化2021/5/910炎性期/清創(chuàng)期臨床現(xiàn)象組織受傷后立刻局部有紅、腫、熱、痛現(xiàn)象，可維持至第3天組織生理變化：1微血管收縮：止血，傷口腫脹2血管舒張期：肥大細(xì)胞釋放組織胺炎癥反應(yīng)3白細(xì)胞游移期：抗菌4單核白細(xì)胞轉(zhuǎn)為巨噬細(xì)胞期：吞噬細(xì)菌、壞死物5滲出的血清液中出現(xiàn)溶酶體酶，能消化分解壞死組織、結(jié)痂物及細(xì)菌

該期也可稱為保衛(wèi)期，主要是經(jīng)由止血、白細(xì)胞的出現(xiàn)清除傷口臟物及避免細(xì)菌的侵入，而建立一干凈的傷口床以利于第二階段的發(fā)生。如傷口床干凈，大約維持3-4天，如傷口有感染或有壞死物，則炎癥期會延長使傷口愈合延遲。2021/5/911炎性期/清創(chuàng)期該期傷口愈合延遲原因1）中性粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞能力有限，無法完全清除傷口過多細(xì)菌2）中性粒細(xì)胞壽命很短，死亡后就成為傷口的滲液或膿液2021/5/912肉芽期/修復(fù)器肉芽期出現(xiàn)于傷后第1-4天，可長至3周當(dāng)傷口清潔后，漸漸先有肉芽組織、血管及膠原蛋白的出現(xiàn)肉芽組織的出現(xiàn)：肉芽組織是指新血管和膠原蛋白的合成，產(chǎn)生新的結(jié)締組織漸漸地填滿開放的傷口

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臨床現(xiàn)象：肉眼觀，肉芽組織呈現(xiàn)出鮮紅如牛肉顏色的組織，表示新血管的形成，血流足夠并有新的膠原蛋白合成

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開放性傷口的閉合及被瘢痕組織所填滿有賴于膠原蛋白的合成，其中纖維母細(xì)胞起著重要的作用，它負(fù)責(zé)膠原蛋白及其它結(jié)締組織的合成。2021/5/913肉芽組織圖2021/5/914上皮形成期傷口表面被上皮增生覆蓋，最后傷口縮合；也可同時發(fā)生傷口的收縮閉合—

臨床現(xiàn)象：肉芽組織的出現(xiàn)和傷口收縮閉合是相互協(xié)同幾乎同時發(fā)生的表皮增生—

臨床現(xiàn)象：一般在受傷12小時內(nèi)就已慢慢出現(xiàn)表皮增生的現(xiàn)象，漸漸肉芽組織的外圍出現(xiàn)了一層很薄閃亮如銀的表皮層。即使在傷口愈合后，這層新表皮層也需數(shù)年時間才能漸漸變成與周圍正常皮膚相似的顏色。2021/5/915成熟期為傷口愈合的最后一階段，大約受傷后3周到好幾年的時間

--臨床現(xiàn)象：肉眼觀，瘢痕逐漸收縮、變薄及變淡，感覺上瘢痕也漸變?yōu)槿彳?、光?-細(xì)胞層活動現(xiàn)象：包括血管的萎縮及膠原蛋白的重組。A.血管的萎縮：肉芽組織由鮮紫紅色變?yōu)轷r紅、淺紫紅及至淡粉紅色，最后與周圍皮膚類似的著色；表皮細(xì)胞的顏色變化也如此，可持續(xù)6月到數(shù)年。B.膠原蛋白的重組：不規(guī)則或排列不整齊的膠原蛋白纖維漸由新合成的較規(guī)則有彈性的膠原蛋白纖維所取代，該過程不斷進(jìn)行，直到瘢痕組織漸變?nèi)彳?、淺色、平滑及有序，約需12-15月時間。這種重新組合的過程不停地進(jìn)行數(shù)年，但傷口組織的強(qiáng)韌度只能回復(fù)到原來的80%。2021/5/916傷口愈合的過程三期重疊炎性反應(yīng)期：傷口反應(yīng)直到3-4天肉芽期：第1-14天上皮期：第3-4天到第21天成熟期2021/5/917傷口的分類方法2021/5/918按手術(shù)的不同性質(zhì)分類：

四種三類清潔傷口清潔污染傷口污染傷口感染傷口2021/5/919清潔傷口無發(fā)炎現(xiàn)象未進(jìn)入消化道、生殖道、泌尿道。完全縫合的傷口；若有引流，則采用密封式引流者。非穿刺性的傷口2021/5/920清潔污染傷口進(jìn)入呼吸道、消化道、生殖道、泌尿道等管道，而無特殊污染的手術(shù)傷口。無感染性的膽道、闌尾、引導(dǎo)、口咽的手術(shù)傷口。手術(shù)過程中沒有明顯的污染2021/5/921污染傷口開放性的、新的、意外性的傷口。腸胃道內(nèi)容物有明顯溢出、手術(shù)過程有明顯的污染者。有急性發(fā)炎，但未化膿2021/5/922感染傷口有壞死組織的外傷傷口。內(nèi)臟穿孔。己有感染的傷口2021/5/923四種三類II類傷口（清潔-沾染傷口和沾染傷口）擦傷撕裂傷切割傷腹部手術(shù)切口其它肛瘺/肛周膿腫動物咬傷燒燙傷III類傷口（感染傷口）膿腫切開引流其它I類傷口（清潔傷口）手術(shù)切口其它2021/5/924按傷口性質(zhì)分類2021/5/925時間-急性傷口突然形成且愈合較快的傷口通常為I期愈合如：擇期手術(shù)傷口2021/5/926慢性傷口各種原因形成的創(chuàng)面，經(jīng)8周治療未能愈合生化指標(biāo)：總蛋白，白蛋白減少

腫瘤壞死因子，蛋白酶，白細(xì)胞介素I，白細(xì)胞介素6升高2021/5/927顏色紅，黃，黑及混合型2021/5/9282021/5/929紅色創(chuàng)面可能處于創(chuàng)面愈合過程中的炎性期，增生期或成熟期涵蓋傷口愈合過程的任何階段2021/5/930黃色創(chuàng)面包括的顏色從黃色到白色以及灰色，主要是黃色的脂肪，白色或灰色的肌腱是感染創(chuàng)面或含有纖維蛋白的腐痂，無愈合的趨向。此階段，濕潤環(huán)境有利于細(xì)菌增殖，易發(fā)感染，影響愈合的時間和質(zhì)量重點(diǎn)：清除壞死組織，

控制細(xì)菌感染2021/5/931黑色創(chuàng)面全層皮膚壞死形成的厚而干的焦痂顏色范圍包括：黑棕色，棕褐色含有壞死組織，無愈合趨向重點(diǎn)：清除壞死焦痂和黃色的壞死脫落物保護(hù)創(chuàng)面2021/5/932創(chuàng)面愈合過程黑黃紅慢性創(chuàng)面也同樣重復(fù)這過程只是可能同時存在黑，黃，紅的情況2021/5/933傷口程度分類方法國際造口治療協(xié)會及美國國家壓瘡學(xué)會共同制定適用于各類傷口2021/5/9342021/5/935皮膚的結(jié)構(gòu)的功能傷口的損傷和分期傷口的類型傷口處理的方法目錄2021/5/936傷口護(hù)理的總原則

傷口的良好修復(fù)依賴于合理的傷口處理，目的是盡可能在短時間內(nèi)閉合傷口，完成再上皮化。清除刺激原清除壞死組織預(yù)防和控制感染保護(hù)傷口以及周圍組織為傷口愈合提供一個濕潤的環(huán)境控制流出的液體和氣體使病人感到舒適2021/5/937傷口處理的基本原則減少或去除導(dǎo)致傷口不能愈合的局部因素改善或去除傷口不能愈合的全身因素，提供全身支持治療適當(dāng)?shù)木植恐委?/p>

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外科清創(chuàng)

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敷料

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藥物

2021/5/938現(xiàn)臨床傷口處理流程2021/5/939傷口的處理急性傷口目標(biāo)：減少并發(fā)癥的發(fā)生，恢復(fù)原有的功能，減少瘢痕形成慢性傷口

原則：找出影響傷口愈合的因素，按照傷口的程度分類法來評估慢性傷口的狀態(tài)2021/5/940傷口的基本治療--第一步:止血目的：——避免大量血流失——刺激傷口愈合過程的開始——避免血腫發(fā)生，造成感染而延遲傷口愈合2021/5/941傷口的基本治療--第二步:清潔傷口目的：--除去細(xì)菌、異物或壞死組織--避免細(xì)菌感染，促進(jìn)新細(xì)胞的增生--清潔傷口時，不應(yīng)使健康細(xì)胞受損注意：--盡量避免下列清潔消毒劑于清潔傷口的沖洗中--若有必要用于感染或污染的傷口中，一定需稀釋后作沖洗用，且沖洗后一定要用生理鹽水（或林格氏液）完全沖洗干凈，以避免傷口的健康細(xì)胞受破壞而影響傷口愈合這些消毒液常見有：肥皂水、雙氧水（H2O2）、碘酒、醋酸、達(dá)金氏液（Dakin’ssolution)等2021/5/942傷口的基本治療--第三步:清創(chuàng)術(shù)目的：除去異物、結(jié)痂及壞死組織方法：1）外科手術(shù)：很有效，但疼痛且連健康組織一起除去，花費(fèi)高2）沖洗法：有效，但需輕柔的沖洗，避免傷害到健康細(xì)胞(如燒傷病人的軟化或去除壞死組織)3）連續(xù)性傷口沖洗：針對某些感染的傷口，深部傷口。4）局部抗生素的應(yīng)用：如傷口細(xì)菌培養(yǎng)數(shù)>=105，一般使用口服或全身性抗生素，如傷口只有菌集（或污染），傷口細(xì)菌培養(yǎng)數(shù)〈=105，可局部使用抗生素，常用的有：新霉素：針對G（+）菌及G（—）菌，可幫助表皮愈合AGSD（磺胺嘧啶銀）：同上，常用于燒傷病人.Mupirocin（莫匹羅星）：針對金葡菌及鏈球菌，對傷口愈合無明顯作用慶大霉素：針對G（—）菌，但易產(chǎn)生抗藥性，對傷口愈合作用不明5)超聲清創(chuàng)。2021/5/943傷口清創(chuàng)方法外科清創(chuàng)（剪刀、手術(shù)刀、鋒利勺、刮器）機(jī)械清創(chuàng)（傷口清洗和傷口浴，水下低頻超聲波處理、聚氨酸酯類軟性泡沫復(fù)合物產(chǎn)品等）酶清創(chuàng)（蛋白質(zhì)、肽類）自溶性清創(chuàng)（內(nèi)活性傷口敷料：比如水膠體、水凝膠、）生物清創(chuàng)2021/5/9443個基本要求:可在傷口表面保持一定的濕度半通透封閉系統(tǒng)

增加傷口表面濕度

表面張力

可在傷口表面保持少量滲液可控制水分的吸收和蒸發(fā)物理(功能單位)吸收化學(xué)吸收具有通透性的表層

–(蒸發(fā))壓力下保持液體的能力水分子與親水性多聚網(wǎng)結(jié)合大小不同的功能單位有效的滲液管理2021/5/945傷口的基本治療--第四步:關(guān)閉傷口

--一期愈合：用于很少組織損失且干凈的外科手術(shù)傷口，用縫線、膠布、外科釘?shù)仁箓陂]合--延遲一期愈合：常用于已感染或有可能被感染的傷口。通常需先作創(chuàng)面調(diào)理（如沖洗、清創(chuàng)、引流直至傷口滲出很少且干凈有肉芽出現(xiàn)，再縫合。如糞便感染的腹部傷口--二期愈合：若傷口已有細(xì)菌感染，或仍有滲液需慢慢引流或清創(chuàng)時，則讓傷口開放，用敷料填塞引流或清創(chuàng)，直至健康的肉芽增生、傷口縮合及表皮增生直至完全愈合，這種愈合過程較慢，不經(jīng)外科手術(shù)。常用于慢性傷口、褥瘡、免疫力低或無法忍受外科手術(shù)的病人。--皮膚移植和皮瓣手術(shù)：通過外科手術(shù)來關(guān)閉廣泛部分皮層或全皮層損失傷口的皮膚重建，常用于燒傷、骶骨褥瘡及下肢靜脈潰瘍的病人。2021/5/9462021/5/9472021/5/9482021/5/949一期愈合2021/5/9502021/5/9512021/5/9522021/5/9532021/5/954影響愈合的因素全身局部2021/5/955年齡營養(yǎng)狀況免疫狀況藥物精神狀態(tài)內(nèi)部疾病2021/5/9562021/5/9572021/5/9582021/5/9592021/5/9602021/5/961小常識2021/5/962傷口處理1、止血：可根據(jù)具體情況及時止血。2、包扎：傷口包扎得當(dāng)，可使其少出血，少化膿，少痛苦。

扎時要做到快、準(zhǔn)、輕、牢，快，動作迅速敏捷；

準(zhǔn)，部位準(zhǔn)確、嚴(yán)密；

輕，動作要輕，不碰傷口；

牢，包扎牢靠，松緊適當(dāng)。2021/5/963具體步驟（1）先用碘酒后用酒精消毒，沿著傷口的邊緣由里向外擦，不要把碘酒、酒精涂入傷口內(nèi)。傷口內(nèi)如有異物，要慎重處理，大而易取的，可取出；深而小不易取出的不要勉強(qiáng)取，以免把細(xì)菌帶入傷口或增加出血小傷口可以在其淺表涂一點(diǎn)紅汞（紅藥水）或紫藥水，

較大傷口則不宜涂上述藥水，以免給下步處理增加困難。傷口上用消毒紗布或敷料覆蓋，并用繃帶（或三角巾）包扎.遇有腸或組織膨出時，應(yīng)用干凈飯碗，紗布圈套扣住膨出物再包扎，以防擠壓損傷組織。2021/5/964在處理較大的創(chuàng)傷傷口時，必須進(jìn)行詳細(xì)檢查，不