醫(yī)療文書規(guī)范與管理

《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》

補(bǔ)充規(guī)定一、病歷和處方書寫基本要求1、病歷有其規(guī)定的內(nèi)容和格式，用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫。不用自造字如肺Ca、主A等。出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。2、上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改和簽名用紅筆，注明修改日期和職稱，并保持原記錄清楚可辨。二、急診病歷書寫要求急診病歷就診時(shí)間應(yīng)記錄到分鐘。三、急診留住觀察記錄書寫要求1、急診留住觀察記錄應(yīng)包括體溫單、醫(yī)囑單、入觀察室記錄、病程記錄、檢驗(yàn)檢查粘貼單和護(hù)理記錄單。2、急診醫(yī)囑單，檢查或治療項(xiàng)目需每次開具，出觀察室時(shí)應(yīng)開具醫(yī)囑，并有執(zhí)行護(hù)士簽名。四、住院病歷書寫要求（-）入院記錄書寫1、首次入院記錄①、姓名與患者身份證一致。年齡在1月以內(nèi)者記錄至天，在1歲以下者記錄至月或幾個(gè)月零幾天，10歲以內(nèi)者記錄至歲或幾歲零幾個(gè)月，10歲以上者記錄為歲。入院時(shí)間和病史采取時(shí)間的記錄應(yīng)準(zhǔn)確到小時(shí)。②、應(yīng)在顯著位置標(biāo)明藥物過(guò)敏史，無(wú)藥物過(guò)敏史用藍(lán)黑墨水或黑墨水注明“無(wú)”，有藥物過(guò)敏史用紅筆標(biāo)明過(guò)敏藥物名稱，如為過(guò)敏性休克等嚴(yán)重反應(yīng)需加以注明。③、家族史：三代人（父母、兄妹、子女）健康狀況、死亡原因、有無(wú)同類疾病。④、避免將子女情況記錄在婚姻史或月經(jīng)生育史，應(yīng)將其記錄在家族史。⑤、體格檢查時(shí)，注意用詞準(zhǔn)確（如“不能記錄為淺表淋巴結(jié)未觸及和肝脾不腫大”，應(yīng)記錄為“未觸及腫大淋巴結(jié)和肝脾肋緣下未觸及。⑥、其他科如無(wú)?？菩枰?，可以不寫專科情況。⑦、輔助檢查，入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果。寫明檢查日期。其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作的檢查需注明機(jī)構(gòu)名稱。入院時(shí)無(wú)輔助檢查資料時(shí)，可寫空缺。2、再次可多次入院記錄①、患者住院不足24小時(shí)出院的，不寫入院記錄和出院記錄，僅書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。②、患者入院不足24小時(shí)死亡的，不寫入院記錄和死亡記錄，僅書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。（二）、病程記錄書寫1、首次病程記錄①、患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。②、第一行左頂格書寫記錄日期和時(shí)間，居中書寫“首次病程記錄”。第二行起始空兩格記錄患者姓名、性別、年齡，主訴和與診斷和鑒別相關(guān)的癥狀、體征、輔助檢查及院外治療的結(jié)果，其后書寫初步診斷和診斷依據(jù)、鑒別診斷及依據(jù)、診療計(jì)劃。醫(yī)師在末行右頂格簽名并注明職稱。③、診斷已經(jīng)明確者寫出確診的依據(jù)，不需進(jìn)行鑒別診斷。未明確診斷時(shí)寫出需要鑒別的疾病名稱和鑒別診斷的依據(jù)，包括支持點(diǎn)和不支持點(diǎn)。診療計(jì)劃應(yīng)具體可行。進(jìn)修醫(yī)師書寫的首次病程記錄由本院醫(yī)師審核簽名并注明職稱。2、日常病程記錄①、第一行左頂格記錄日期，另起行空兩格記錄具體內(nèi)容。②、入院3天內(nèi)每日記錄一次，包括首次病程記錄；入院3天后病?；颊咧辽倜咳沼涗浺淮?；病重患者至少2天記錄一次，病情變化隨時(shí)記，并注明時(shí)間；出院當(dāng)日應(yīng)書寫病程記錄，內(nèi)容包括出院時(shí)患者狀況和出院注意事項(xiàng)。避免使用“繼觀”、“多觀”等無(wú)用詞語(yǔ)。3、上級(jí)醫(yī)師查房記錄上級(jí)醫(yī)師首次查房的記錄于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。第一行左頂格記錄日期和時(shí)間，居中記錄查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)（如某某主任醫(yī)師查房記錄）。上級(jí)醫(yī)師每周查房記錄不少于2次。上級(jí)醫(yī)師用紅筆審核簽名。4、穿刺操作記錄①、穿刺操作后12小時(shí)內(nèi)書寫完成。②、首行左頂格記錄日期和時(shí)間，居中記錄穿刺操作的名稱。另起行空兩格記錄穿刺操作原由和操作醫(yī)師與指導(dǎo)醫(yī)師的姓名、職稱，患者穿刺時(shí)的體位和注意事項(xiàng)，記錄者和指導(dǎo)醫(yī)師簽名并注明職稱。5、交（接）班記錄①、第一行左頂格記錄交班日期和時(shí)間，居中標(biāo)明交班記錄。最后由交班醫(yī)師簽名并注明職稱。住院醫(yī)師簽名時(shí)應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師用紅筆審核簽名并注明職稱。6、階段小結(jié)交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄和術(shù)前小結(jié)可代替階段小結(jié)。7、術(shù)前小結(jié)第一行左頂格書寫日期和時(shí)間，其后居中標(biāo)明術(shù)前小結(jié)。8、術(shù)后記錄①、參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。②、術(shù)后三日內(nèi)每日書寫病程記錄。9、搶救記錄和死亡情況記錄①、搶救記錄：記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。住院醫(yī)師簽名時(shí)應(yīng)由指導(dǎo)醫(yī)師用紅筆審核簽名并注明職稱。②、死亡情況記錄：第一行左頂格書寫記錄日期和時(shí)間，其后居中標(biāo)明死亡情況記錄。另起行空兩格書寫病情變化和上級(jí)醫(yī)師指示或指導(dǎo)搶救情況，對(duì)病人家屬的病情告知，搶救措施和搶救時(shí)間，死亡診斷和死亡直接原因，最后由記錄醫(yī)師簽名并注明職稱。重點(diǎn)記錄搶救的經(jīng)過(guò)和確認(rèn)死亡的證據(jù)，有條件時(shí)可在其后附心電圖記錄。記錄應(yīng)在患者死亡后6小時(shí)內(nèi)完成。10、出院記錄和死亡記錄①、出院記錄：入院診斷應(yīng)與初步診斷相同。出入院診斷不一致時(shí),在診療經(jīng)過(guò)中注明確診方法或病情變化的原因。②、死亡記錄：出院記錄和死亡記錄書寫于病程記錄的最后部，亦可另頁(yè)書寫。（三）、特殊記錄書寫特殊記錄是指需要單獨(dú)另一頁(yè)按規(guī)定格式書寫的記錄。其中術(shù)前討論記錄、疑難病例討論記錄和死亡病例討論記錄需同時(shí)書寫在科室相應(yīng)的醫(yī)療文件記錄本上。1、會(huì)診記錄：會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)在當(dāng)日或次日的病程記錄中簡(jiǎn)要記載。當(dāng)兩位或兩位以上醫(yī)師同時(shí)為一位患者會(huì)診時(shí)，可分別書寫會(huì)診記錄或按疑難病例討論進(jìn)行記錄。2、藥師查房記錄：患者住院期間使用特殊藥物、多種藥物或臟器功能不全者用藥等特殊原因，可邀請(qǐng)臨床藥師查房，協(xié)助確定藥物治療方案和藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)?？咕幬锸褂?種以上（包括3種，抗結(jié)核藥物除外）、一種抗菌藥物連續(xù)或間斷用藥時(shí)間14天以上、以及新的抗菌藥物首次在醫(yī)院或科室應(yīng)用時(shí)，需有藥師查房記錄。藥師亦可根據(jù)醫(yī)院安排，檢查臨床用藥情況，并書寫藥師查房記錄。3、術(shù)前講座記錄：術(shù)前討論形成的最終結(jié)果應(yīng)在術(shù)前小結(jié)中有顯不。4、麻醉記錄：麻醉小結(jié)內(nèi)容齊全，簽名齊全；不能省略書寫“見(jiàn)手術(shù)記錄”。5、手術(shù)記錄：記錄應(yīng)在手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。6、死亡病例討論記錄：科主任或主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師主持對(duì)死亡病例進(jìn)行討論分析的記錄。（四）、知情同意書書寫1、知情同意書簽字要求：知情同意書由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師與患者雙方簽字。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽署知情同意書?；颊咭虿o(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字。為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄。簽字者不會(huì)寫字時(shí)，由醫(yī)務(wù)人員寫出簽字人姓名，由簽字人按指印。2、病危通知書：書寫的病危通知書一式兩份，一份交患者親屬或關(guān)系人保存，一份存放于病歷中備查。3、特殊檢查治療同意書：特殊檢查或治療項(xiàng)目名稱、目的、必要性、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、檢查或治療的風(fēng)險(xiǎn)、所需的費(fèi)用估計(jì)、患者簽名、醫(yī)師簽名。4、病情告知書：①、情告知書可另頁(yè)書寫，亦可書寫于病程記錄內(nèi)，書寫于病程記錄內(nèi)時(shí)在首行居中標(biāo)明病情告知。②、確診疾病的危害和預(yù)后，病情變化或病人搬動(dòng)可能出現(xiàn)的危險(xiǎn),拒絕檢查或治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，患者親屬或關(guān)系人確認(rèn)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知，病情告知的日期和時(shí)間，患者親屬或關(guān)系人知情簽名并注明其相關(guān)關(guān)系，經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師簽名并注明職稱。③、住院期間至少有一次病情告知。如患者家屬或關(guān)系人拒絕簽字,可由醫(yī)師寫明拒絕簽字情況并由兩位以上醫(yī)護(hù)人員簽字證明。④、無(wú)“后果自負(fù)”等不恰當(dāng)語(yǔ)言。（五）、醫(yī)囑書寫1、長(zhǎng)期醫(yī)囑單重整醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過(guò)兩頁(yè)，開出的長(zhǎng)期醫(yī)囑超過(guò)一頁(yè)且停止醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)囑。重整醫(yī)囑的格式為：在原長(zhǎng)期醫(yī)囑單開出醫(yī)囑終末行的下方劃一紅線，在另一頁(yè)長(zhǎng)期醫(yī)囑單首行醫(yī)囑內(nèi)容欄內(nèi)書寫“重整醫(yī)囑”，在重整醫(yī)囑前面寫明重整的日期和時(shí)間，后面由經(jīng)治醫(yī)師簽名。重整醫(yī)囑的內(nèi)容，將未停止的長(zhǎng)期醫(yī)囑按原醫(yī)囑開具時(shí)間書寫在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上，其下方書寫當(dāng)日新開的長(zhǎng)期醫(yī)囑。2、臨時(shí)醫(yī)囑：每個(gè)檢驗(yàn)或檢查項(xiàng)目單獨(dú)一行。藥物過(guò)敏皮試應(yīng)單獨(dú)一行，寫明某某藥物皮試，其后標(biāo)注一個(gè)括號(hào)。五、處方的書寫經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)取得相應(yīng)的處方權(quán)后，須在注冊(cè)的醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)簽名留樣及專用簽章備案后方可開具處方。（一）、處方的格式和有效期處方開具的當(dāng)日有效。由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，有效期最長(zhǎng)不得超過(guò)3天。（二）、常規(guī)項(xiàng)目1、醫(yī)師開具處方時(shí)須注明臨床診斷。2、每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)五種藥品。（四）、藥品規(guī)格含