政府衛(wèi)生補(bǔ)助分配公平性研究-受益歸屬分析

政府衛(wèi)生補(bǔ)助分配公平性研究——受益歸屬分析

摘要引入國(guó)際研究成果，介紹受益歸屬分析的背景，描述受益歸屬分析的主要研究?jī)?nèi)容和方法、步驟，并探討如何進(jìn)行數(shù)據(jù)開發(fā)并利用公平性評(píng)價(jià)方法進(jìn)行相關(guān)的政策分析，以及如何通過受益歸屬分析更好地理解和評(píng)價(jià)衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效。

關(guān)鍵詞受益歸屬分析政府衛(wèi)生補(bǔ)助公平性

ＡｂｓｔｒａｃｔＴｈｉｓａｒｔｉｃｌｅｉｎｔｒｏｄｕｃｅｓｓｏｍｅｇｅｎｅｒａｌｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎｏｆｂｅｎｅｆｉｔｉｎｃｉｄｅｎｃｅａｎａｌｙｓｉｓ，ａｎｄｄｅｓｃｒｉｂｅｓｔｈｅｓｔｅｐｓｔｏａｎａｌｙ-ｓｉｓｄｉｓｔｒｉｂｕｔｉｏｎｏｆｇｏｖｅｒｎｍｅｎｔｓｕｂｓｉｄｙｏｎｈｅａｌｔｈｔｈｒｏｕｇｈｉｔ，ｔｈｅｎｍａｋｅａｄｉｓｃｕｓｓｉｏｎａｂｏｕｔｈｏｗｔｏｕｓｅｄａｔａｍｉｎｉｎｇａｎｄｉｎｅｑｕａｌｉｔｙｅｖａｌｕａｔｉｏｎｍｅｔｈｏｄｓｔｏｅｘｅｃｕｔｅｒｅｌａｔｅｄｐｏｌｉｃｙｓｔｕｄｙ，ａｎｄｈｏｗｃａｎｉｔｃｏｎｔｒｉｂｕｔｅｔｏｏｕｒｕｎｄｅｒｓｔａｎｄｉｎｇａｎｄｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆｈｅａｌｔｈｓｙｓｔｅｍｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅ．

Ｋｅｙｗｏｒｄｓｂｅｎｅｆｉｔｉｎｃｉｄｅｎｃｅａｎａｌｙｓｉｓ，ｇｏｖｅｒｎｍｅｎｔｓｕｂｓｉｄｙｏｎｈｅａｌｔｈ，ｆａｉｒｎｅｓｓ

１背景

政府公共財(cái)政對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的補(bǔ)助機(jī)制已經(jīng)在世界范圍內(nèi)廣泛建立，其主要原因在于衛(wèi)生服務(wù)具有明顯的正外部效應(yīng)(如傳染病的防治，不僅對(duì)患者有利，而且也有利于周圍人群)；但在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，可能會(huì)出現(xiàn)公共衛(wèi)生產(chǎn)品提供不足的情況，純公共物品甚至完全得不到提供。因此，政府要從效率的角度出發(fā)，對(duì)衛(wèi)生服務(wù)給予補(bǔ)助。但是，在保證效率的同時(shí)不能忽視公平原則。因?yàn)椋a(bǔ)助實(shí)際上是一種社會(huì)再分配的手段，由于資金轉(zhuǎn)移的再分配受到管理能力的限制，部門的特定補(bǔ)助就成為消除貧困和降低不公平程度的有效方式(１)，這一點(diǎn)在發(fā)展中國(guó)家更為重要。很多研究結(jié)果顯示，缺少對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的有效利用是無法脫貧的一個(gè)重要原因，這就要求政府的衛(wèi)生補(bǔ)助應(yīng)具有較高的目標(biāo)針對(duì)性，應(yīng)該向低收入人群傾斜，在保證效率的同時(shí)要考慮補(bǔ)助分配情況，如在現(xiàn)實(shí)中補(bǔ)助分布的情況如何，是累進(jìn)的還是累退的，是否以貧困人群為目標(biāo)等等。

這些問題都涉及到政府衛(wèi)生補(bǔ)助分配的公平性問題，政府對(duì)衛(wèi)生部門補(bǔ)助分配的合理性可以通過其分布來分析。受益歸屬分析(ＢｅｎｅｆｉｔＩｎｃｉｄｅｎｃｅＡｎａｌｙｓｉｓ，ＢＩＡ)就是評(píng)價(jià)政府補(bǔ)助公平性和目標(biāo)效率的一種方法。它描述按生活水平排序的個(gè)體、社會(huì)經(jīng)濟(jì)群體間政府衛(wèi)生補(bǔ)助的分布，通過衡量衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助情況，以及補(bǔ)助的接受者中貧困人群占優(yōu)勢(shì)的程度，來分析政府衛(wèi)生投入分配的公平性。而且通過受益歸屬分析，我們可以更好的認(rèn)識(shí)影響衛(wèi)生部門績(jī)效的因素。

受益歸屬的分析方法很多，但基本上可以分為兩類。一類是靜態(tài)受益歸屬分析(ＳｔａｔｉｃＢｅｎｅｆｉｔＩｎｃｉｄｅｎｃｅＡｎａｌｙｓｉｓ)，通常稱之為標(biāo)準(zhǔn)／經(jīng)典受益歸屬分析，研究在一段時(shí)期內(nèi)，政府補(bǔ)助在個(gè)體和群體間的分布情況，這種分析方法經(jīng)常用于評(píng)價(jià)公共支出改革的分配效應(yīng)，其研究結(jié)果會(huì)對(duì)公共支出改革產(chǎn)生重大影響。第二類為動(dòng)態(tài)受益歸屬分析(ＤｙｎａｍｉｃＢｅｎｅｆｉｔＩｎｃｉｄｅｎｃｅ)，即將歷史比較和邊際受益的計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)合起來，分析政府支出的受益歸屬。在分析過程中，首先進(jìn)行歷史趨勢(shì)分析，將結(jié)果與以前的受益歸屬研究進(jìn)行比較，通過比較來分析過去的一段時(shí)間內(nèi)，哪些人群從衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)展中獲益，然后，進(jìn)一步進(jìn)行邊際受益的計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。目前，應(yīng)用最多的是靜態(tài)受益歸屬分析，特別是在發(fā)展中國(guó)家，本文主要介紹靜態(tài)受益歸屬分析。

２研究方法

進(jìn)行政府衛(wèi)生補(bǔ)助的受益歸屬分析主要包括３個(gè)基本步驟：

２．１按照生活標(biāo)準(zhǔn)對(duì)個(gè)體或家庭進(jìn)行分類將個(gè)體按生活標(biāo)準(zhǔn)從低到高進(jìn)行排序，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行分組(５分位組或１０分位組)。

通常可供選擇的生活標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)有家庭收入、家庭消費(fèi)和家庭支出。一般來說，收入指生產(chǎn)性活動(dòng)和資金流通活動(dòng)的所得；家庭支出是家庭購(gòu)買特定商品或服務(wù)時(shí)的花費(fèi)；而消費(fèi)指實(shí)際消耗的資源。收入是家庭間斷性所得，有些人群收入并不穩(wěn)定，而且容易受到資金轉(zhuǎn)移的影響。大部分消費(fèi)可以從家庭支出中測(cè)算，但二者之間存在差別。首先，支出中只包括那些通過市場(chǎng)交換為基礎(chǔ)的消費(fèi)，不包括自產(chǎn)自用部分，而在發(fā)展中國(guó)家，自產(chǎn)自用物品在家庭消費(fèi)中所占比重較大。其次，家庭購(gòu)買的某些物品不會(huì)立刻消費(fèi)掉，特別是耐用消費(fèi)品，此類物品的消耗具有時(shí)間分布性，而在我們所測(cè)量的特定時(shí)間內(nèi)，該物品消費(fèi)只是全部?jī)r(jià)值的一部分。首先是通常情況下，在衡量生活標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，家庭消費(fèi)是最佳選擇，因?yàn)樗从硨?shí)際消費(fèi)；其次是家庭支出，在無法獲得上述各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)的情況下，可以使用家庭收入。但是，家庭消費(fèi)的數(shù)據(jù)很難收集，特別是耐用品費(fèi)用的分?jǐn)倖栴}更難解決，因此，各國(guó)研究一般采用家庭支出作為生活標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量指標(biāo)。

為了合理反映家庭規(guī)模和構(gòu)成的差異，可以使用當(dāng)量參數(shù)(ＥｑｕｉｖａｌｅｎｃｅＳｃａｌｅ)對(duì)家庭消費(fèi)進(jìn)行調(diào)整，以反映不同年齡的家庭成員對(duì)消費(fèi)的不同需求，在發(fā)展中國(guó)家可按下面公式計(jì)算：

ＡＥ＝０．７５

其中，Ａｈ為家庭成年人人口數(shù)，Ｋｈ是兒童(０～１４歲)人口數(shù)。

分析單位是家庭或個(gè)人，在實(shí)際應(yīng)用中，多數(shù)以個(gè)人為分析單位。

２．２描述與生活標(biāo)準(zhǔn)相聯(lián)系的公共補(bǔ)助衛(wèi)生服務(wù)利用政府的衛(wèi)生補(bǔ)助是通過服務(wù)轉(zhuǎn)移給接受者的，因此，需要測(cè)量個(gè)體接受政府補(bǔ)助的衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量，此類數(shù)據(jù)可以從家庭調(diào)查中獲得。因?yàn)橹攸c(diǎn)要分析享受國(guó)家預(yù)算補(bǔ)助的衛(wèi)生服務(wù)利用，因此，要求調(diào)查數(shù)據(jù)能夠區(qū)分公立和私立部門提供的服務(wù)。這里我們以越南為例介紹世界銀行專家對(duì)衛(wèi)生公平性的系統(tǒng)分析。研究數(shù)據(jù)來源于１９９８年越南生活標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查(ＶＬＳＳ)。生活標(biāo)準(zhǔn)選擇家庭人均消費(fèi)進(jìn)行估算。

從表１可以看出，相對(duì)貧困的群體對(duì)醫(yī)院服務(wù)和其他公共補(bǔ)助衛(wèi)生服務(wù)的利用小于其相應(yīng)人口所占比例，但對(duì)衛(wèi)生中心服務(wù)利用程度相對(duì)高一些。而富裕人群的服務(wù)利用情況則相反?？傮w而言，衛(wèi)生服務(wù)利用的分布是對(duì)富裕人群有利，這一點(diǎn)在醫(yī)院服務(wù)利用方面更為突出，最富裕的家庭組對(duì)醫(yī)院門診和住院服務(wù)利用分別為３５.０７％和２７.３９％，遠(yuǎn)高于其相應(yīng)的人群份額。

２．３測(cè)算個(gè)體和群體接受的政府衛(wèi)生補(bǔ)助值表１反映了人群對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用的分布情況。為了反映不同區(qū)域、機(jī)構(gòu)和服務(wù)間補(bǔ)助值的變化和衛(wèi)生部門總補(bǔ)助的分布，需要進(jìn)一步計(jì)算個(gè)體接受的政府衛(wèi)生補(bǔ)助值。如果通過衛(wèi)生賬戶分解能夠得到單位補(bǔ)助，可以直接計(jì)算個(gè)體接受的政府衛(wèi)生補(bǔ)助值；如果不能直接得到單位補(bǔ)助，則需要通過單位服務(wù)費(fèi)用法間接測(cè)算。

３數(shù)據(jù)開發(fā)與政策應(yīng)用

計(jì)算個(gè)體接受的衛(wèi)生補(bǔ)助值后，我們可以進(jìn)行相關(guān)的分析研究。例如，我們可以分析按生活標(biāo)準(zhǔn)分組人群接受補(bǔ)助的絕對(duì)份額。表２是間接法測(cè)算結(jié)果，在計(jì)算過程中單位服務(wù)費(fèi)用使用費(fèi)用函數(shù)法測(cè)算，費(fèi)用數(shù)據(jù)來源于ＶＬＳＳ，并根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生賬戶的數(shù)據(jù)進(jìn)行了調(diào)整。

表２給出各家庭組特定服務(wù)補(bǔ)助和所有服務(wù)的總補(bǔ)助份額。其結(jié)果與表１衛(wèi)生服務(wù)利用結(jié)果的一致性比較為高。從表２中可以看出，最貧困的人群接受補(bǔ)助的份額最少，僅為１２.７８％，主要原因是該組對(duì)政府補(bǔ)助衛(wèi)生服務(wù)的利用少，特別是對(duì)住院服務(wù)的利用太少，而在越南，住院服務(wù)的補(bǔ)助占總補(bǔ)助的８７．００％。

通過集中曲線圖可以更直觀的描述受益歸屬分析結(jié)果。沿著按人均消費(fèi)排序的累積人群分布畫出消費(fèi)的Ｌｏｒｏｎｚ曲線，然后，根據(jù)測(cè)算結(jié)果畫出各項(xiàng)服務(wù)衛(wèi)生補(bǔ)助的集中曲線。評(píng)價(jià)補(bǔ)助分布的一種方法是將補(bǔ)助的分布和人群的比重相比較，如觀察最貧窮的２０％個(gè)體所接受的政府衛(wèi)生補(bǔ)助是低于還是高于２０％。這種比較的目的是評(píng)價(jià)補(bǔ)助是否縮小了貧富間的絕對(duì)福利差距。在圖１中，實(shí)際上是將集中曲線與４５°線比較。如果目標(biāo)是縮小窮人和富人間的絕對(duì)福利差距，則要求政府補(bǔ)助分布的集中曲線高于４５°對(duì)角線，此時(shí)集中曲線為絕對(duì)累進(jìn)。另一種方法是將補(bǔ)助的分布與人群消費(fèi)的分布相比較，其目的是分析補(bǔ)助是否縮小了貧富間的相對(duì)福利差距，即貧困人群接受補(bǔ)助的份額是否超過他們?cè)诳傁M(fèi)中所占份額。如果補(bǔ)助縮小了貧富間的相對(duì)福利差距，圖１中補(bǔ)助的集中曲線應(yīng)該高于Ｌｏｒｏｎｚ曲線，這時(shí)補(bǔ)助的分布是相對(duì)累進(jìn)的。衛(wèi)生部門補(bǔ)助的絕對(duì)累進(jìn)和相對(duì)累進(jìn)可以由集中指數(shù)和Ｋａｋｗａｎｉ指數(shù)分別表示。從表２給出的Ｋａｋｗａｎｉ指數(shù)中可以看出總補(bǔ)助是累進(jìn)的，因此，可以認(rèn)為越南的政府衛(wèi)生補(bǔ)助縮小了貧富間的相對(duì)福利差距。

在進(jìn)行受益歸屬分析時(shí)，除了可以對(duì)衛(wèi)生補(bǔ)助按衛(wèi)生服務(wù)分類外，還可以根據(jù)研究目的采用其他方法，如按性別和地區(qū)等。以性別為例，表３給出了加納１９９２年按性別分類的政府衛(wèi)生補(bǔ)助。在表３中“列百分比”表示５分位組中男性或女性接受的補(bǔ)助占該性別接受總補(bǔ)助的百分比，“行百分比”表示在特定家庭５分組中，男性和女性接受的補(bǔ)助分別占該組總補(bǔ)助的百分比。

從表３中可以看出，女性獲得的衛(wèi)生補(bǔ)助占總補(bǔ)助的５６％。這一結(jié)果符合一般經(jīng)驗(yàn)，因?yàn)榕詫?duì)衛(wèi)生服務(wù)的利用要高于男性，而且對(duì)醫(yī)院服務(wù)利用較多，而政府對(duì)醫(yī)院服務(wù)的補(bǔ)助份額一般高于其他服務(wù)。但在不同的人群組，補(bǔ)助的份額差別較大。在１、３組中，女性接受的補(bǔ)助數(shù)量低于同組的男性，而在較富裕的４、５組，女性接受的補(bǔ)助份額高于同組的男性。結(jié)合衛(wèi)生服務(wù)利用信息可以看出，由于受支付能力或其他社會(huì)因素(如性別歧視)的制約，貧困組的女性對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的利用少于同組的男性，特別是對(duì)醫(yī)院服務(wù)利用不足。而在高收入組中，由于很少受到支付能力的限制，女性對(duì)醫(yī)院服務(wù)的利用明顯比男性高，而且對(duì)住院服務(wù)的需要不會(huì)受到經(jīng)濟(jì)因素的制約。

２０００年６月ＷＨＯ發(fā)布《２０００年世界衛(wèi)生報(bào)告》，其主題為：改進(jìn)衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效，它從５個(gè)方面衡量衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效：人群健康水平、人群健康的分布、反應(yīng)性水平、反應(yīng)性的分布和籌資公平性(３)。報(bào)告中的結(jié)果引起了很大的爭(zhēng)議。其中一個(gè)批評(píng)意見是ＷＨＯ的衛(wèi)生績(jī)效評(píng)價(jià)方法把衛(wèi)生系統(tǒng)看作一個(gè)“黑箱”，它試圖通過研究衛(wèi)生支出和這５個(gè)目標(biāo)間的聯(lián)系來評(píng)價(jià)衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效，但它沒有解釋衛(wèi)生支出是如何轉(zhuǎn)化為這些目標(biāo)的，即衛(wèi)生系統(tǒng)提供了什么衛(wèi)生服務(wù)和誰接受了這些服務(wù)(４)。ＷＨＯ將衛(wèi)生系統(tǒng)定義為所有以促進(jìn)、恢復(fù)和維護(hù)健康為主要目標(biāo)的活動(dòng)(３)。這個(gè)定義強(qiáng)調(diào)了衛(wèi)生系統(tǒng)的目標(biāo)，而衛(wèi)生系統(tǒng)是籌集、分配和使用衛(wèi)生資源，然后，通過向人們提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)來實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)。因此，對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效的評(píng)價(jià)也應(yīng)該和籌資、服務(wù)利用、補(bǔ)助分布和健康等方面結(jié)合起來。而受益歸屬分析能夠反映人群中衛(wèi)生服務(wù)利用和政府補(bǔ)助的分布情況，有助于我們進(jìn)一步理解衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效；比較理想的情況是衛(wèi)生籌資、衛(wèi)生服務(wù)利用和政府衛(wèi)生補(bǔ)助分布都是累進(jìn)的。

受益歸屬分析也存在一些局限性，比如在計(jì)算補(bǔ)助過程中需要的單位服務(wù)費(fèi)用或單位補(bǔ)助都是平均值，進(jìn)行受益歸屬分析時(shí)要求二者在區(qū)域和機(jī)構(gòu)間進(jìn)行分解，分解的水平會(huì)影響受益歸屬分析的結(jié)果。另外，使用單位服務(wù)費(fèi)用法間接測(cè)算時(shí)，測(cè)算結(jié)果很容易受到非正式支付的影響。盡管如此，受益歸屬分析仍然是一個(gè)很好的工具，能夠?yàn)檎l(wèi)生政策制定者提供有力的決策依據(jù)。黨的十六大指出，在本世紀(jì)頭２０年全面建設(shè)小康社會(huì)，民族健康素質(zhì)的提高也是其中的重要目標(biāo)。在這一過程中，政府負(fù)有重要的責(zé)任，同時(shí)，也起到了不可替代的作用。實(shí)現(xiàn)小康社會(huì)的發(fā)展目標(biāo)，發(fā)揮政府在衛(wèi)生領(lǐng)域的重要作用，首要問題是衛(wèi)生資金的籌集和合理使用。隨著政府職能的轉(zhuǎn)變和衛(wèi)生系統(tǒng)的改革，政府衛(wèi)生補(bǔ)助將成為政府對(duì)衛(wèi)生發(fā)展的重要干預(yù)措施，對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和人民健康水平的提高起到?jīng)Q定性的作用。因此，在政策和措施的制定和實(shí)施過程中，要發(fā)揮政府投入對(duì)資金的調(diào)節(jié)和引導(dǎo)作用，引導(dǎo)資源向公共衛(wèi)生領(lǐng)域和農(nóng)村傾斜，特別是向貧困地區(qū)和貧困人群傾斜，提高政府衛(wèi)生支出的公平性和目標(biāo)效率。本文主要介紹受益歸屬分析在政府衛(wèi)生補(bǔ)助方面的應(yīng)用，而這種分析方法的應(yīng)用范圍非常廣泛，還可以進(jìn)行特定項(xiàng)目的受益歸屬分析，評(píng)價(jià)項(xiàng)目的效果。例如目前國(guó)家正著手建立農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度，在政策執(zhí)行的各個(gè)階段都應(yīng)該對(duì)實(shí)施效果進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)，我們可以運(yùn)用受益歸屬分析來研究參保人群的衛(wèi)生服務(wù)利用和基金的分布，并結(jié)合貧困和災(zāi)難性衛(wèi)生支出等相關(guān)分析來評(píng)價(jià)項(xiàng)目實(shí)施的效果，以此作為進(jìn)一步完善相關(guān)政策的依據(jù)。

參考文獻(xiàn)

(１)Ｂｅｓｌｅｙ，Ｔ．Ｓ．Ｃｏａｔｅ，ＰｕｂｌｉｃｐｒｏｖｉｓｉｏｎｏｆｐｒｉｖａｔｅｇｏｏｄｓａｎｄｔｈｅｒｅｄｉｓｔｒｉｂｕｔｉｏｎｏｆＩｎｃｏｍｅ，ａｍｅｒｉｃａｎｅｃｏｎｏｍｉｃｒｅｖｉｅｗ，１９９１：９７９－９８４

(２)ＬｉｏｎｅｌＤｅｍｅｒｙ．Ｂｅｎｅｆｉｔｉｎｃｉｄｅｎｃｅ：ａｐｒａｃｔｉｔｏｎａｒ‘ｓｇｕｉｄｅ，ｐｏｖｅｒｔｙａｎｄｓｏｃｉａｌｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｇｒｏ