CRRT治療中電解質(zhì)的調(diào)整教學(xué)課件

CRRT治療中電解質(zhì)的調(diào)整CRRT治療中電解質(zhì)的調(diào)整第1頁目錄contents1CRRT與電解質(zhì)紊亂的關(guān)系2CRRT治療中電解質(zhì)的調(diào)整CRRT治療中電解質(zhì)的調(diào)整第2頁診療電解質(zhì)紊亂:高鈉、低鈉、高鉀、高鈣、高鎂CRRT與電解質(zhì)紊亂造成電解質(zhì)紊亂:低血磷、低鉀CRRTCRRT治療中電解質(zhì)的調(diào)整第3頁電解質(zhì)清除能力越高

CRRT診療模式、劑量與電解質(zhì)清除診療電解質(zhì)紊亂越有效

造成電解質(zhì)紊亂風(fēng)險(xiǎn)越高CVVH標(biāo)準(zhǔn)劑量HDCVVH高容量CVVHDF高容量CRRT治療中電解質(zhì)的調(diào)整第4頁CRRT造成電解質(zhì)紊亂低鉀:發(fā)生率4%~24%CRRT開始時(shí)往往合并高鉀,使用不含鉀置換液未立刻調(diào)整電解質(zhì)監(jiān)測(cè)不立刻配置操作失誤造成少加或忘記加鉀CRRT造成電解質(zhì)紊亂以低鉀、低磷最常見CRRT治療中電解質(zhì)的調(diào)整第5頁低磷:置換液不含磷,CRRT中低磷發(fā)生率17.6%~65.1%血磷正常值0.97-1.61mmol/L,低于0.32mmol/L時(shí)可出現(xiàn)顯著臨床癥狀。低磷對(duì)機(jī)體影響:氧離曲線左移、心肌收縮力減退、急性呼衰、免疫功效減退、神經(jīng)及肌肉細(xì)胞功效障礙等。靜脈補(bǔ)充磷酸鹽、含磷置換液CRRT造成電解質(zhì)紊亂CRRT治療中電解質(zhì)的調(diào)整第6頁磷制劑補(bǔ)充:時(shí)機(jī):通常CRRT開始第二天開始補(bǔ)充或血磷低于0.4mmol/L常見藥品:甘油磷酸鈉（格利福斯）劑量:30-40ml/d,5%葡萄糖稀釋緩慢勻速滴注1ml甘油磷酸鈉含磷1mmol。CRRT治療中電解質(zhì)的調(diào)整第7頁CRRT診療電解質(zhì)紊亂能夠快速糾正電解質(zhì)紊亂:KMgCa需要緩慢糾正電解質(zhì)紊亂:低鈉/高鈉CRRT治療中電解質(zhì)的調(diào)整第8頁低K、Mg、Ca血癥:按臨床具體情況補(bǔ)充置換液配置根據(jù)正常生理值配置高K、Mg、Ca血癥:降低置換液中濃度嚴(yán)重時(shí)能夠不加K、Mg、Ca,但需更嚴(yán)密監(jiān)測(cè)電解質(zhì)CRRT診療電解質(zhì)紊亂CRRT治療中電解質(zhì)的調(diào)整第9頁目錄contents1CRRT與電解質(zhì)紊亂的關(guān)系2CRRT治療中電解質(zhì)的調(diào)整CRRT治療中電解質(zhì)的調(diào)整第10頁CRRT置換液基礎(chǔ)組成置換液:CRRT時(shí)需額外補(bǔ)充與血漿、細(xì)胞外液中電解質(zhì)濃度相同液體。成品置換液或自行配置置換液為糾正患者原有電解質(zhì)紊亂,可依據(jù)診療目標(biāo)作個(gè)體化調(diào)整。CRRT治療中電解質(zhì)的調(diào)整第11頁常見置換液配方南京軍區(qū)總院配方:A液:0.9%NaCl3000ml5%GS170ml注射用水820ml10%CaCl6.4ml25%MgSO43.2mlB液:5%NaCO3250ml成分血清濃度(mmol/L)計(jì)算濃度(mmol/L)Na+135-145143.7K+3.5-5.5Cl-95-105110.8Ca2+1.1-1.341.02Mg2+0.8-1.20.76葡萄糖4-610.1HCO3-24-2735滲透壓280-320301CRRT治療中電解質(zhì)的調(diào)整第12頁置換液溶質(zhì)濃度計(jì)算濃度單位:mmol/L(毫摩爾/升)1摩爾任何物質(zhì)質(zhì)量都是以克為單位,數(shù)值上等于該種原子相對(duì)原子質(zhì)量或相對(duì)分子質(zhì)量例:NaCL分子量58.5,1molNaCL=58.5g1mmolNaCL=0.0585g溶質(zhì)濃度計(jì)算公式:（溶質(zhì)mg/分子量）/L=mmol/L;1gNaCL=1*1000/58.5=17.1mmol

CRRT治療中電解質(zhì)的調(diào)整第13頁NaCl58.44KCl74.55NaHCO384.01氯化鈣注射液CaCl2?2H2O147.02葡萄糖酸鈣注射液C12H22CaO4?H2O448.4硫酸鎂注射液MgSO4?7H2O246.48葡萄糖注射液C6H12O6?H2O198.17置換液中常見溶質(zhì)分子量CRRT治療中電解質(zhì)的調(diào)整第14頁CRRT治療中電解質(zhì)的調(diào)整第15頁（1）CRRT診療中鉀離子調(diào)整鉀是置換液中調(diào)整最頻繁電解質(zhì)。以維持血鉀在3.5~4.5mmol/L為目標(biāo)通常給予2~3mmol/L,以后依據(jù)監(jiān)測(cè)調(diào)整。糾正低鉀血癥時(shí)置換液鉀濃度不高于5.5mmol/L鉀加入方法在A液中加入在濾器前泵入CRRT治療中電解質(zhì)的調(diào)整第16頁10%KCL1ml含KCL0.1gKCl分子量:74.510%KCL1ml含K離子摩爾數(shù):0.1(g)×1000/74.5=1.34mmol置換液4L/袋,每加入10%KCl1ml鉀離子濃度增加:1.34/4=0.33mmol/L置換液3L/袋,每加入10%KCl1ml鉀離子濃度增加:1.34/3=0.45mmol/L4L置換液配方中10%KCL加入量（ml）置換液終濃度(mmol/L)10.3282.52103.15123.78（1）CRRT診療中鉀離子調(diào)整CRRT治療中電解質(zhì)的調(diào)整第17頁CRRT診療嚴(yán)重高鉀血癥指針:常規(guī)方法療效不佳、高鉀血癥較嚴(yán)重或因顯著組織分解引發(fā)大量鉀離子從受損細(xì)胞中釋放估計(jì)血清鉀水平會(huì)快速升高時(shí),則需要進(jìn)行血液凈化診療。診療模式:HD是首選方案。透析后鉀反彈較大患者可能需要每日透析或者行CVVH。血液凈化急診臨床應(yīng)用教授共識(shí)中華急診醫(yī)學(xué)雜志２０１７年１月第２６卷第１期CRRT治療中電解質(zhì)的調(diào)整第18頁CRRT診療嚴(yán)重高鉀血癥增加鉀清除效率方法:降低置換液中鉀或無鉀配方。（1-2小時(shí)測(cè)血鉀一次）增加CRRT診療劑量診療模式選擇CVVHD增加血流量CRRT治療中電解質(zhì)的調(diào)整第19頁（2）CRRT診療中鈣、鎂離子調(diào)整依據(jù)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)結(jié)果調(diào)整,通常改變不大。CRRT診療重度高鈣血癥CRRT診療適應(yīng)癥:對(duì)于血清鈣濃度介于4.5~5mmol/L并有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀重度高鈣血癥患者,除藥品診療外,應(yīng)考慮使用無鈣透析液進(jìn)行血液透析。血液凈化急診臨床應(yīng)用教授共識(shí)中華急診醫(yī)學(xué)雜志２０１７年１月第２６卷第１期CRRT治療中電解質(zhì)的調(diào)整第20頁絕大多數(shù)鈉異常無需CRRT診療,能夠內(nèi)科診療。鈉離子紊亂糾正要緩慢。高鈉:加入10%NaCl提升置換液鈉濃度,以免血鈉下降過快。低鈉:加入注射用水降低置換液鈉濃度,以免血鈉升高過快。（3）CRRT診療中鈉離子調(diào)整CRRT治療中電解質(zhì)的調(diào)整第21頁1）、重度低鈉血癥CRRT診療CRRT診療方案:CVVH模式,置換液速率2L/h,血流量200mL/min。開始置換液鈉離子濃度高于患者血清鈉離子5~10mmol/L,第一個(gè)24h內(nèi)血鈉上升速度不超出12mmol/L以后每24h不超出8mmol/LCRRT診療重度低鈉適應(yīng)癥:嚴(yán)重低鈉血癥合并AKI、慢性腎衰竭、腎病綜合征、心力衰竭、嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、膿毒癥和MODS、中毒等。血液凈化急診臨床應(yīng)用教授共識(shí)中華急診醫(yī)學(xué)雜志２０１７年１月第２６卷第１期CRRT治療中電解質(zhì)的調(diào)整第22頁使用注射用水降低置換液鈉濃度配方:A液:0.9%NaCl3000ml5%GS170ml注射用水820ml10%CaCl6.4ml25%MgSO43.2mlB液:5%NaCO3250ml4L置換液配方中注射用水增加量（ml）置換液Na離子濃度(mmol/L)100140.1200136.5300132.9400129.2500125.6700118.4增加注射用水同時(shí)等量降低生理鹽水CRRT治療中電解質(zhì)的調(diào)整第23頁CRRT診療重度高鈉適應(yīng)癥:傳統(tǒng)診療24h血鈉無改變或升高;高容量或等容量性高鈉血癥合并少尿,或心功效不全,或肺水腫,或藥品難以糾正高鉀血癥及代謝性酸中毒;高鈉血癥并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（排除其她原因）,藥品診療后無顯著改善;終末期腎病合并高鈉血癥2）、重度高鈉血癥CRRT診療血液凈化急診臨床應(yīng)用教授共識(shí)中華急診醫(yī)學(xué)雜志２０１７年１月第２６卷第１期CRRT治療中電解質(zhì)的調(diào)整第24頁診療重度高鈉血癥CRRT方案:提議采取CVVH,血流速度200mL/min,置換量2L/h,起始置換液濃度比血清鈉濃度低8~10mmol/L。血鈉下降速度每小時(shí)控制在0.3-0.5mmol/L,24h下降速度控制在10-12mmol/L左右,CRRT診療停止指征為血鈉濃度≤150mmol/L。CRRT治療中電解質(zhì)的調(diào)整第25頁使用10%NaCl提升置換液鈉濃度10%NaCl1ml含NaCl0.1gNaCl分子量:58.510%NaCl1ml含Na離子摩爾數(shù):0.1(g)×1000/58.5=1.71mmol置換液4L/袋,每加入10%NaCl1mlNa離子濃度增加:1.71/4=0.43mmol/L4L置換液配方中10%NaCL加入量（ml）置換液Na離子濃度(mmol/L)1144.11014820152.330156.640160.950165.210%NaCl能夠加在A液中,也可在濾器前泵入CRRT治療中電解質(zhì)的調(diào)