產(chǎn)科麻醉若干臨床問題及防治

產(chǎn)科麻醉若干臨床問題及防治第一頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五產(chǎn)科麻醉特點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)大生理變化大病人要求高第二頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五風(fēng)險(xiǎn)大產(chǎn)婦的年死亡率是60/100,000，死亡數(shù)是7800人/年美國(guó)的死亡率是7.7/100,000,同比死亡數(shù)是1001人/年同比中國(guó)的產(chǎn)婦死亡人數(shù)比美國(guó)多6800人，是9.11.死亡數(shù)的近2倍產(chǎn)科麻醉特點(diǎn)第三頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五1990——2007年監(jiān)測(cè)地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率（1/10萬）第四頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五產(chǎn)科－醫(yī)療高風(fēng)險(xiǎn)科室2000年每10萬個(gè)活產(chǎn)中產(chǎn)婦死亡率（個(gè)）全國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率變化趨勢(shì)（1/10萬）衛(wèi)生部孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測(cè)第五頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五麻醉－醫(yī)療高風(fēng)險(xiǎn)科室只有小手術(shù)?。]有小麻醉??！第六頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五美國(guó)麻醉醫(yī)師被訴訟的風(fēng)險(xiǎn)第七頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五產(chǎn)科＋麻醉風(fēng)險(xiǎn)大1＋1=?每分鐘都有一位母親死于妊娠和分娩并發(fā)癥，每年有超過50萬母親死亡（WHO，2004a）。更有高達(dá)數(shù)百萬母親殘疾。每年兒童總死亡中，將近400萬是新生兒（Lawnetal，2004）*其它直接原因包括:子宮外孕、栓塞、麻醉原因

**間接原因包括:貧血、瘧疾、心臟病

就業(yè)

2005世界衛(wèi)生組織的報(bào)告第八頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五鄭大五附院剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉引起脊椎損傷第九頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五廣東省惠州市24歲孕婦，第一胎急診發(fā)作進(jìn)入小金口醫(yī)院分娩，夜晚2：00足月順產(chǎn)誕下一女嬰，當(dāng)時(shí)母子平安，但是到了翌晨8點(diǎn)鐘接到醫(yī)院電話說，孕婦死亡，女嬰健康，家屬無法接受圍堵醫(yī)院第十頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五東莞外來人口孕產(chǎn)婦死亡率連續(xù)四年超標(biāo)

流動(dòng)人口的增加為我國(guó)孕產(chǎn)婦安全帶來困難第十一頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五

病人要求高無痛舒適心理輔導(dǎo)產(chǎn)科麻醉特點(diǎn)第十二頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五產(chǎn)科麻醉風(fēng)險(xiǎn)在于

1、產(chǎn)科病人的生理改變?cè)黾恿孙L(fēng)險(xiǎn)2、產(chǎn)科麻醉特點(diǎn)：急診多、肥胖病人多3、產(chǎn)科麻醉病人常伴有合并癥4、產(chǎn)科本身的特點(diǎn)以及醫(yī)務(wù)人員的誤區(qū)第十三頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五最大的風(fēng)險(xiǎn)－沒有意識(shí)到風(fēng)險(xiǎn)的存在第十四頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五二十世紀(jì)美國(guó)公共衛(wèi)生十大成就之一降低產(chǎn)婦及新生兒的死亡率產(chǎn)婦死亡率和嬰兒的死亡率分別下降了100倍

1900年，與妊娠相關(guān)的產(chǎn)婦死亡率是1%；1歲以內(nèi)的嬰兒的死亡率是1/10。到1997年，分別下降到7.7/100,000和7.2/1000第十五頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五我國(guó)產(chǎn)科麻醉現(xiàn)狀產(chǎn)科麻醉一直是麻醉學(xué)領(lǐng)域里的一個(gè)重要組成部分截止2010年，全國(guó)有設(shè)婦產(chǎn)科的綜合醫(yī)院13000余家和婦幼保健院所4300

余家第十六頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五在綜合醫(yī)院中，產(chǎn)科手術(shù)量通常位居手術(shù)科室前三名，麻醉醫(yī)生每天要完成大量產(chǎn)科手術(shù)的麻醉和分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)科麻醉醫(yī)生任務(wù)：產(chǎn)婦分娩麻醉和鎮(zhèn)痛新生兒復(fù)蘇急救以及胎兒手術(shù)麻醉高危產(chǎn)婦圍產(chǎn)期醫(yī)療中的重要力量我國(guó)產(chǎn)科麻醉現(xiàn)狀第十七頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五2004年中國(guó)剖宮產(chǎn)情況：總?cè)藬?shù)：13億*;出生率12.29‰*;出生人數(shù)：1598萬剖宮產(chǎn)比例：農(nóng)村占總?cè)丝?7%,剖宮產(chǎn)率25%城市占總?cè)丝?3%,醫(yī)院剖宮產(chǎn)率在40%總剖宮產(chǎn)手術(shù):500萬農(nóng)村剖宮產(chǎn)手術(shù)227萬城市275萬例2004年約500萬的剖宮產(chǎn)手術(shù)在中國(guó)發(fā)生2004—2007年，人口出生率下降，但是剖宮產(chǎn)比例增加保守估計(jì)：2010年中國(guó)剖宮產(chǎn)手術(shù)量為500萬，無痛分娩需求量在增加(不包括計(jì)劃生育手術(shù)）*DataFrom:2005年中國(guó)衛(wèi)生年鑒我國(guó)產(chǎn)科麻醉現(xiàn)狀第十八頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五WHO目標(biāo)我國(guó)產(chǎn)科麻醉現(xiàn)狀

孕產(chǎn)婦死亡率較高：

2009年孕產(chǎn)婦死亡率為

31.9/10萬，較1990年降低了66.4%，但離

2015年的降低75%的目標(biāo)還有一定的差距（《千年宣言》）第十九頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五產(chǎn)科麻醉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率較高。即使在美國(guó)醫(yī)療行業(yè)巨額賠償?shù)陌讣?，產(chǎn)科麻醉也位居高位各地區(qū)產(chǎn)科麻醉水平差距明顯，特別是農(nóng)村和中、西部薄弱地區(qū)圍產(chǎn)期母嬰安全水平較低我國(guó)產(chǎn)科麻醉現(xiàn)狀第二十頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五產(chǎn)科麻醉臨床問題和防治第二十一頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五麻醉選擇：可以選擇全麻嗎？血小板數(shù)量：血小板5-10萬能否選擇連硬外麻醉嗎？產(chǎn)科低血壓或高血壓處理術(shù)前禁食禁飲及誤吸的預(yù)防產(chǎn)婦的肥胖問題高危妊娠產(chǎn)科麻醉：合并心臟病產(chǎn)婦麻醉、合并哮喘產(chǎn)婦麻醉、前置胎盤和胎盤早剝產(chǎn)婦麻醉、羊水栓塞瀕死期剖宮產(chǎn)第二十二頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五麻醉選擇：可以選擇全麻嗎？問題一第二十三頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五麻醉方法的選擇取決于麻醉藥、產(chǎn)婦和胎兒的危險(xiǎn)因素、以及麻醉醫(yī)師的判斷對(duì)于大多數(shù)剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦來說，神經(jīng)阻滯的方法優(yōu)于全麻在某些情況下如孕婦合并腰椎病變、胎兒心動(dòng)過緩、子宮破裂、凝血障礙、穿刺部位感染、精神障礙、嚴(yán)重貧血、大出血、心衰、胎盤早剝或嚴(yán)重的胎盤滯留、或其他一些嚴(yán)重的并發(fā)癥時(shí)，則全麻或局麻是比較好的選擇第二十四頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五全麻最嚴(yán)重的問題是氣管插管失敗和反流誤吸其他的問題如新生兒呼吸抑制，子宮收縮的抑制等以上可通過良好的麻醉管理來有效地預(yù)防第二十五頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五全身麻醉管理的措施術(shù)前給予抗酸藥制劑產(chǎn)婦采用子宮左傾位（左側(cè)15-30度傾斜），誘導(dǎo)前充分供氧準(zhǔn)備好吸引器以及預(yù)防氣管插管失敗的器械盡量縮短麻醉誘導(dǎo)至胎兒娩出的時(shí)間，要求手術(shù)鋪巾后，開始麻醉誘導(dǎo)誘導(dǎo)采用靜脈麻醉藥復(fù)合肌松藥，盡量使用不易通過胎盤或代謝快的藥物，減少藥物對(duì)胎兒的影響助手實(shí)施環(huán)狀軟骨壓迫以閉鎖食管來預(yù)防反流誤吸麻醉麻醉維持主要采用吸入麻醉為主，避免過度通氣胎兒取出后，立即加深麻醉病人完全清醒后拔管第二十六頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五血小板5-10萬能否選擇連硬外麻醉嗎？問題二第二十七頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五血小板栓第二十八頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五凝血因子的作用機(jī)制原第二十九頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五第三十頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五摘自《米勒麻醉學(xué)》血小板＜5×109／L需緊急輸注(易發(fā)生顱內(nèi)出血)妊娠期大多數(shù)凝血因子增加形成了高凝狀態(tài)妊娠晚期血小板可能輕度減少而在體內(nèi)活性增強(qiáng)健康產(chǎn)婦發(fā)生低血小板計(jì)數(shù)的機(jī)率接近8％，這種妊娠后期的輕度血小板減少癥似乎并不引起不良的后遺癥

血小板計(jì)數(shù)穩(wěn)定維持在5×109／L以上的此類產(chǎn)婦的產(chǎn)科處理應(yīng)與正常產(chǎn)婦相同

第三十一頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五大多數(shù)麻醉學(xué)家認(rèn)為對(duì)血小板計(jì)數(shù)在7.5×109／L和血小板計(jì)數(shù)穩(wěn)定在5×109／L到7.5×109／L之間且實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和臨床凝血功能紊亂的體征與血小板計(jì)數(shù)無關(guān)的病人進(jìn)行區(qū)域阻滯十分理想目前尚未證實(shí)血小板計(jì)數(shù)可以預(yù)測(cè)椎管內(nèi)麻醉的并發(fā)癥。確定凝血功能是否正常：麻醉醫(yī)生應(yīng)遵循個(gè)體化，根據(jù)病人的病史、血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間、體檢和臨床體征等來判定摘自美國(guó)產(chǎn)科麻醉指南和《米勒麻醉學(xué)》第三十二頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五產(chǎn)科低血壓處理：

選用麻黃素

or

去氧腎上腺素或甲氧明？問題三第三十三頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五應(yīng)對(duì)低血壓的措施

ACOGPracticeBulletin2002Vol100.No1ObstetricAnalgesiaandAnesthesia病人體位改變，右側(cè)墊高30度和腿部包扎也可預(yù)防低血壓麻醉前靜脈液體負(fù)荷能減少腰麻引起的低血壓晶體液輸注效果欠佳，膠體液效果較好第三十四頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五應(yīng)對(duì)低血壓的措施ACOGPracticeBulletin2002Vol100.No1ObstetricAnalgesiaandAnesthesia麻黃素和其他α受體激動(dòng)劑用于預(yù)防低血壓對(duì)危重病人，如前置胎盤的病人，建議建立中央靜脈輸液通道一旦發(fā)生低血壓，快速輸液，給氧，使用血管活性藥第三十五頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五母體低血壓預(yù)防和治療－體位AortocavalSyndrome（仰臥位低血壓綜合征）LeftUterineDisplacement(LUD)DisplacesweightoffIVC15%respondtoRUDPlaceimmediatelyfollowinginduction第三十六頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五

剖宮產(chǎn)術(shù)椎管內(nèi)麻醉時(shí)發(fā)生的低血壓可以用麻黃堿或苯腎上腺素治療，麻黃堿可能對(duì)臍帶血的PH影響更大，苯腎上腺素可以改善胎兒酸血癥，對(duì)于那些不存在心動(dòng)過緩的產(chǎn)婦如果無其它產(chǎn)科并發(fā)癥苯腎上腺素可能更合適摘自美國(guó)產(chǎn)科麻醉指南和中國(guó)產(chǎn)科麻醉專家共識(shí)第三十七頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五術(shù)前禁食禁飲及誤吸的預(yù)防問題四第三十八頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五嘔吐誤吸最好發(fā)的階段：全麻誘導(dǎo)期，鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜藥物過量，以及椎管內(nèi)麻醉阻滯范圍過廣產(chǎn)婦一旦嘔吐而發(fā)生誤吸，將給母親和胎兒造成致命后果，故必須重視預(yù)防麻醉前嚴(yán)格禁食至少6～8小時(shí)有一定預(yù)防功效第三十九頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五1．清飲料-----擇期剖宮產(chǎn)時(shí)可以允許在麻醉前2小時(shí)攝入適量的清飲料（清水、無渣的水果汁、汽水、清茶、運(yùn)動(dòng)飲料和不加牛奶的咖啡等）產(chǎn)婦有下列情況應(yīng)嚴(yán)格限制經(jīng)口攝入的清飲料：

①胃腸動(dòng)力失調(diào)，比如：肥胖癥、糖尿病、胃食管反流等②困難氣道③有需手術(shù)分娩的可能性（如：胎兒健康狀況不明、產(chǎn)程進(jìn)展緩慢等）第四十頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五2．固體食物------實(shí)施6～8小時(shí)的禁食一致認(rèn)同固體食物可以引起產(chǎn)婦并發(fā)癥分娩時(shí)應(yīng)當(dāng)禁忌攝入固體食物并強(qiáng)烈建議根據(jù)食物的種類和量不同，對(duì)擇期手術(shù)病人應(yīng)實(shí)施6～8小時(shí)的禁食對(duì)急診病人另當(dāng)別論第四十一頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五3．抗酸藥、H2受體拮抗劑、止吐劑非顆粒性抗酸劑、H2受體拮抗劑可以降低產(chǎn)婦胃內(nèi)容物的酸度胃復(fù)安或賽格恩可以減輕圍產(chǎn)期惡心和嘔吐的發(fā)生在剖宮產(chǎn)術(shù)前，麻醉醫(yī)生可以考慮給予非顆粒性抗酸劑（如枸櫞酸鈉、碳酸氫鈉等），H2受體拮抗劑以及胃復(fù)安或賽格恩第四十二頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五誤吸的臨床表現(xiàn)Mendelson綜合征即在誤吸發(fā)生后不久或者2-4小時(shí)出現(xiàn)"哮喘樣綜合征",病人呈紫紺、心動(dòng)過速、支氣管哮喘和呼吸困難在受累的肺野可以聽到哮鳴音或啰音胸部X線特點(diǎn)是:受累的肺野呈不規(guī)則,邊緣模糊的斑狀陰影,一般多在誤吸發(fā)生后24小時(shí)才出現(xiàn)潛在的致命性麻醉并發(fā)癥第四十三頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者的麻醉（1）清醒插管完善的表面麻醉復(fù)合適度鎮(zhèn)靜2％利多卡因咽喉表面噴霧行表面麻醉2％利多卡因2ml環(huán)甲膜穿刺注入氣管內(nèi)咪噠唑侖2mg或芬太尼0.05～0.1mg靜脈注射適度鎮(zhèn)靜經(jīng)鼻腔氣管插管，導(dǎo)管尖通過鼻后孔后，于病人吸氣期將導(dǎo)管置入病人出現(xiàn)嗆咳說明插管成功，應(yīng)立即靜脈注射丙泊酚1.5～2mg/kg使病人意識(shí)完全消失，并將導(dǎo)管套囊充氣，再給予肌松藥第四十四頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者的麻醉（2）快速順序誘導(dǎo)技術(shù)誘導(dǎo)前去氮給氧準(zhǔn)備不同大小的喉鏡片和氣管導(dǎo)管誘導(dǎo)前由助手壓迫環(huán)狀軟骨使用丙泊酚等快速起效麻醉藥立即靜注肌松藥不對(duì)患者施行人工輔助通氣術(shù)后，應(yīng)保留氣管導(dǎo)管至氣道反射恢復(fù)和意識(shí)恢復(fù)第四十五頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者的麻醉（3）快速順序誘導(dǎo)技術(shù)不建議使用喉罩如果插管困難，應(yīng)繼續(xù)按壓環(huán)狀軟骨并輕柔進(jìn)行通氣給氧氣管插管推薦采用低壓、高容量套囊的氣管導(dǎo)管禁忌癥：快速順序誘導(dǎo)插管會(huì)增加顱內(nèi)壓、動(dòng)脈血壓和心率第四十六頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五吸入性肺炎治療患者處于頭低位徹底吸引咽和氣管正壓通氣：氣管插管和呼氣末正壓通氣或持續(xù)正壓通氣支氣管鏡檢、肺泡灌洗和廣譜抗生素使用支氣管擴(kuò)張劑、肺泡表面活性物質(zhì)、吸入NO不推薦皮質(zhì)類固醇類藥物第四十七頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五注意事項(xiàng)及防治建議對(duì)飽胃產(chǎn)婦，應(yīng)設(shè)法排空胃內(nèi)容物如有困難，應(yīng)避免采用全麻必須施行全麻者，臨產(chǎn)前給予中和胃酸藥物和置入粗大胃管盡量排空胃內(nèi)容，應(yīng)盡量施行清醒氣管內(nèi)插管或鎮(zhèn)靜保留自主呼吸下氣管插管，充氣氣管導(dǎo)管套囊以防止反流和誤吸喉罩并不能完全防止反流和誤吸，因此不能用置入喉罩來取代氣管插管防治反流和誤吸第四十八頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五產(chǎn)婦的肥胖問題問題五第四十九頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五產(chǎn)婦的肥胖問題肥胖已經(jīng)成為產(chǎn)婦死亡的一個(gè)獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。肥胖會(huì)引起產(chǎn)婦高血壓，糖尿病，分娩期胎兒呼吸窘迫，同時(shí)肥胖也會(huì)導(dǎo)致麻醉穿刺困難英國(guó)2006-2008年，死亡的產(chǎn)婦中，有一半是和肥胖相關(guān)中國(guó)產(chǎn)婦的肥胖比較逐年升高第五十頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五肥胖已經(jīng)成為產(chǎn)婦死亡的一個(gè)獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素第五十一頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五

這個(gè)產(chǎn)婦大概是21歲，體重126kg，身高估計(jì)140cm左右，胎兒是足月的，入室的時(shí)候血壓是148/100mmHg，心率128次/分，飽和度95%。產(chǎn)婦自述有肥胖的家族史。懷孕前體征約85kg第五十二頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五第五十三頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五第五十四頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五第五十五頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五L1-2硬膜外穿刺成功，進(jìn)針8cm，向頭置管4cm試驗(yàn)劑量（混合液）5ml后，繼續(xù)給入8ml和5ml麻醉效果好，麻醉平面T5---L5-S術(shù)中循環(huán)平穩(wěn)手術(shù)順利，產(chǎn)一活女嬰第五十六頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五合并心臟病產(chǎn)婦麻醉

合并哮喘產(chǎn)婦麻醉

先兆子癇和子癇

羊水栓塞防治

前置胎盤和胎盤早剝產(chǎn)婦麻醉

高危妊娠產(chǎn)科麻醉第五十七頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五妊娠合并心臟病產(chǎn)婦麻醉問題六第五十八頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五術(shù)前心臟評(píng)估重要內(nèi)容：明確合并心臟病類型：風(fēng)心?。ㄊ芾郯昴さ臄?shù)量、程度）；先心病是否有心力衰竭、何種心力衰竭（急性左心衰、急性右心衰或全心衰）是否合并肺動(dòng)脈高壓及程度第五十九頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五急性左心衰臨床表現(xiàn)

急性肺水腫：突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、呼吸增快，咳粉紅色泡沫樣痰，聽診兩肺滿布干濕羅音心源性休克

1、持續(xù)低血壓：SBP<90mmHg或SBP降低≥60mmHg，且持續(xù)30min以上

2、組織低灌注：皮膚濕冷、蒼白和紫紺；少尿

(<20ml/h)，甚至無尿；意識(shí)障礙，由煩躁不安逐漸發(fā)展至意識(shí)模糊甚至昏迷

3、血流動(dòng)力學(xué)障礙：PCWP≥18mmHg，心臟排血指數(shù)（CI）≤2.2L/min.m2）

4、低氧血癥和代謝性酸中毒第六十頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五急性左心衰鑒別診斷

其他原因引起明顯呼吸困難的疾病支氣管哮喘和哮喘持續(xù)狀態(tài)急性大塊肺栓塞肺炎嚴(yán)重的COPD尤其伴感染非心源性肺水腫（ARDS）非心源性休克第六十一頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五急性左心衰處理流程第六十二頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五正性肌力藥物應(yīng)用指征

適用于低心排血量綜合征，如伴癥狀性低血壓或CO降低伴有循環(huán)淤血的患者，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器的血流供應(yīng)血壓較低和對(duì)血管擴(kuò)張藥物及利尿劑不耐受或反應(yīng)不佳的患者尤其有效第六十三頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五急性左心衰血管活性藥物選擇第六十四頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五患者，女，35歲孕34+6周，心慌氣促4月余，加重伴乏力1月余入院，孕4月時(shí)，ECG示“心律失常室上速”，遂轉(zhuǎn)入我院心內(nèi)科住院治療，前后共3次（具體不詳），期間心功能稍有好轉(zhuǎn)，近1月來心慌氣促加重且伴四肢乏力，再次于我院心內(nèi)科抗心衰治療（口服地高辛），癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，于2012年7月2日收入我院產(chǎn)科入院時(shí)查體：T36.8℃，P180bpm，R25bpm，Bp91/56mmHg神清，推入病房，半臥位，雙肺呼吸音粗糙，雙肺底可聞及散在濕啰音，心率180bpm，律不齊，心音低，未及雜音，雙下肢中度凹陷性水腫第六十五頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五入院診斷：第7/1胎，孕34+6周待產(chǎn)圍生期心肌病心律失常心衰妊娠期糖尿病疤痕子宮第六十六頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五心臟彩超（21/6）：左心增大，左心收縮功能測(cè)量值減低，EF46%；二尖瓣中重度關(guān)閉不全；三尖瓣中度關(guān)閉不全；肺動(dòng)脈增寬并輕度肺動(dòng)脈高壓；心律失常；少量心包積液。室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)評(píng)分普遍減弱（2分）ECG（2/7）：陣發(fā)性房性心動(dòng)過速伴一度房室傳導(dǎo)阻滯，且部分未下傳；頻發(fā)交界性早搏；左心房負(fù)荷過重；T波改變

第六十七頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五麻醉選擇？第六十八頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五氣管內(nèi)全身麻醉第六十九頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五麻醉管理（1）入室常規(guī)監(jiān)測(cè)：SpO2波動(dòng)于90-93%，HR波動(dòng)于160--185bpm，端坐呼吸，呼吸淺快，Bp95/55mmHg建立兩側(cè)肘靜脈通道，嚴(yán)格控制液體入量，靜脈泵入凱時(shí)局麻下左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺和頸內(nèi)靜脈，IBp波動(dòng)于85-95/45-50mmHg，CVP13cmH2O靜注呋塞米20mg并靜脈泵注多巴胺（4.8mg/ml）以3ml/h的泵速起始，隨血壓變化調(diào)整泵速，5-10分鐘后Bp120/75mmHg、HR135bpm第七十頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五麻醉誘導(dǎo)：芬太尼0.2mg、依托咪酯100mg、愛可松50mg快速靜脈誘導(dǎo)，經(jīng)口明視插管順利七氟醚維持麻醉，取出一活胎，Apgar7-8分，并立即腹部加壓，患者此時(shí)HR120-135bpm，Bp90-100/40-50mmHg，多巴胺泵速至4ml/h手術(shù)結(jié)束，此時(shí)Bp130/65mmHg，HR130bpm，多巴胺泵速2ml/h，凱時(shí)泵速5ml/h，保留氣管導(dǎo)管，轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療麻醉管理（2）第七十一頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五臨床表現(xiàn)：頸靜脈充盈、下肢水腫、肝臟淤血病因：右心室梗死、急性大塊肺栓塞、右側(cè)心瓣膜病、重度肺動(dòng)脈高壓急性右心衰治療：

1、右心室梗死伴急性右心衰

擴(kuò)容治療；禁用利尿劑、嗎啡；合并廣泛左心室梗死，則不宜盲目擴(kuò)容，應(yīng)考慮主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏治療

2、急性大塊肺栓塞所致急性右心衰竭

止痛；吸氧；溶栓治療

3、右側(cè)心瓣膜病所致急性右心衰竭

基礎(chǔ)心臟病如肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈狹窄以及合并肺動(dòng)脈瓣或三尖瓣關(guān)閉不全、感染性心內(nèi)膜炎等，按相應(yīng)的指南予以治療急性右心衰第七十二頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五先兆子癇和子癇問題七第七十三頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五疾病特點(diǎn)先兆子癇在懷孕者中發(fā)生率高達(dá)8%，是產(chǎn)科麻醉中最常見的嚴(yán)重突發(fā)事件先兆子癇典型三聯(lián)癥包括：高血壓，蛋白尿和水腫先兆子癇的產(chǎn)婦有可能發(fā)生上呼吸道水腫，導(dǎo)致潛在的氣道困難先兆子癇的治療主要是控制高血壓，防止癲癇發(fā)作，終止妊娠常用拉貝洛爾治療高血壓，其他藥物包括硝酸甘油，硝苯地平，艾司洛爾，也可以使用硝普鈉硫酸鎂用于控制癲癇和防止子癇患者癲癇的復(fù)發(fā)第七十四頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五先兆子癇和子癇的麻醉針對(duì)疾病的嚴(yán)重性、相關(guān)特征及系統(tǒng)變化進(jìn)行詳細(xì)的麻醉前評(píng)估，以及氣道、液體容量、及血壓控制情況的評(píng)估

椎管內(nèi)麻醉優(yōu)于全身麻醉血小板計(jì)數(shù)>8×109／L選擇硬膜外麻醉血小板計(jì)數(shù)<8×109／L選擇腰麻血小板<5×109／L禁忌椎管內(nèi)阻滯選擇全身麻醉注意困難氣道的處理和避免血壓的劇烈波動(dòng)第七十五頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五妊娠合并哮喘的麻醉問題八第七十六頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五麻醉期間哮喘誘發(fā)因素氣管內(nèi)插管不當(dāng)麻醉深度不夠,不能有效抑制氣管導(dǎo)管刺激或手術(shù)刺激引起的神經(jīng)體液反射藥物選擇不當(dāng)分泌物等對(duì)氣道的刺激其它誘因：硬膜外阻滯平面過廣(交感神經(jīng)阻滯，迷走神經(jīng)功能相對(duì)興奮)第七十七頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五

麻醉期間哮喘急性發(fā)作的臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)聽診肺部哮鳴音，或呼吸音消失(沉默肺或寂靜肺)氣道阻力和峰壓升高自身PEEP血氧飽和度持續(xù)下降PaO2下降而ETCO2升高M(jìn)asui，1997,46（12）：1599~1601第七十八頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五麻醉期間哮喘急性發(fā)作的臨床表現(xiàn)痙攣緩解的表現(xiàn)哮鳴音和濕羅音消失氣道壓力＜20cmH2O，SpO2＞96％呼吸動(dòng)作平穩(wěn)心率、血壓在正常范圍內(nèi)Anesthesiology,1994,81:43-8第七十九頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五術(shù)前準(zhǔn)備消除焦慮抗生素預(yù)防感染解除支氣管痙攣，支氣管擴(kuò)張劑入室前使用物理治療：利于排痰、氣管引流戒煙2個(gè)月防性吸入色甘酸鈉至術(shù)前防止肥大細(xì)胞脫顆粒及其他化學(xué)物質(zhì)的釋放用激素者--不能停藥第八十頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五術(shù)中哮喘發(fā)作增加麻醉深度觀察血壓、心率等停止機(jī)械刺激檢查有無分泌物阻塞調(diào)整氣管導(dǎo)管位置，防止過深停止手術(shù)刺激，如牽拉系膜、腸、胃等加壓給氧，提高吸入氧濃度，哮喘急性發(fā)作機(jī)械通氣需要較高的吸氣壓，可使用適當(dāng)水平的呼氣末正壓（PEEP）治療，調(diào)整呼吸參數(shù)，保證有效的潮氣量，必要時(shí)施行手控通氣第八十一頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五術(shù)中哮喘發(fā)作藥物治療藥物治療β2激動(dòng)劑（沙丁胺醇）：首選氨茶堿：負(fù)荷量：5－6mg/kg；20min

維持：0.6－0.8mg/kg/h激素：氫化可的松：4mg/kg麻黃堿：糾正低血壓第八十二頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五術(shù)終避免拮抗膽堿酯酶抑制劑能誘發(fā)支氣管痙攣拔管深拔管或清醒拔管，避免淺麻醉時(shí)拔管如不能拔管，維持機(jī)械通氣第八十三頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五羊水栓塞問題九第八十四頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五羊水栓塞(AFE)定義：是指羊水突然進(jìn)入母體血循環(huán)引起的急性肺栓塞、休克、彌散性血管內(nèi)凝血、腎功能衰竭或突發(fā)死亡的分娩嚴(yán)重并發(fā)癥核心問題：過敏反應(yīng)----妊娠過敏反應(yīng)綜合征發(fā)生率：

6.1-7.7/100000歐美國(guó)家

1/8000--1/80000我國(guó)第八十五頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五病因由于羊水進(jìn)入母體循環(huán)引起，與下列因素相關(guān)子宮過強(qiáng)收縮（包括縮宮藥物使用不當(dāng)）子宮頸或?qū)m腔存在開放靜脈或血竇胎膜破后，羊水由開放血管或血竇進(jìn)入母體常見于：宮縮強(qiáng)胎膜破裂宮頸斯傷、子宮破裂、前置胎盤、胎盤早剝、剖宮產(chǎn)羊膜穿刺和鉗刮術(shù)

……第八十六頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五羊水進(jìn)入血液有形物質(zhì)直接栓塞非小血管激活凝血I型變態(tài)反應(yīng)肺動(dòng)脈高壓急性心衰低氧血癥神經(jīng)功能損傷，腎功能損傷，MODS氣道痙攣DIC過敏性休克肺小血管血栓出血第八十七頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五臨床表現(xiàn)起病迅速，通常累及多器官典型臨床經(jīng)過分三個(gè)階段

1.休克：通常以精神狀態(tài)改變、呼吸窘迫、末梢血氧飽和度下降、循環(huán)衰竭為主要表現(xiàn)

2.凝血異常：包括DIC和出血

3.急性腎功能衰竭第八十八頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五羊水栓塞處理≈心跳驟停的處理插管機(jī)械通氣CPR高級(jí)心肺復(fù)蘇+血管活性藥物5分鐘內(nèi)剖宮產(chǎn)取