醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則解讀

病歷質(zhì)量管理的相關(guān)規(guī)定衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)）衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕24號(hào)）衛(wèi)生部《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（衛(wèi)辦發(fā)〔2009〕130號(hào)）衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2002〕193號(hào)）衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕114號(hào)）江蘇省《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》（第四版）江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)[2009年版]《江蘇省實(shí)施〈電子病歷基本規(guī)范（試行）〉細(xì)則》（蘇衛(wèi)醫(yī)〔2010〕57號(hào)）《江蘇省電子病歷試點(diǎn)工作方案》（蘇衛(wèi)醫(yī)〔2010〕121號(hào)）《江蘇省醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則（試行）》(蘇衛(wèi)辦醫(yī)〔2011〕92號(hào))2023/5/231東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院建有電子病歷系統(tǒng)質(zhì)量控制及管理

（40分）病歷質(zhì)量管理是醫(yī)院質(zhì)量管理的一個(gè)重要內(nèi)容病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的優(yōu)、劣，直接反映出醫(yī)院各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的思想素質(zhì)和技術(shù)水平也反映出各級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和管理水平的高低這些觀點(diǎn)已成為衛(wèi)生系統(tǒng)領(lǐng)導(dǎo)和管理者的共識(shí)。2023/5/232東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院我院電子病歷使用現(xiàn)狀從2003年開(kāi)始以東軟公司電子病歷信息系統(tǒng)相關(guān)模塊為基礎(chǔ)，建立電子病歷模板，實(shí)現(xiàn)結(jié)構(gòu)化電子病歷存儲(chǔ)。包括門診病歷、住院病歷、病程記錄、首次病程記錄、各種專項(xiàng)紀(jì)錄以及醫(yī)囑、檢驗(yàn)、影像等鑒于網(wǎng)絡(luò)化信息管理的特點(diǎn)，我院從2006年開(kāi)始實(shí)施電子病歷網(wǎng)絡(luò)質(zhì)量控制，2009年由點(diǎn)到面在全院范圍內(nèi)實(shí)施電子病歷網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控

2023/5/233東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院電子病歷應(yīng)用中出現(xiàn)的問(wèn)題復(fù)制導(dǎo)致的各類錯(cuò)誤病歷書(shū)寫(xiě)及修改超時(shí)問(wèn)題電子病歷的真實(shí)性受到質(zhì)疑電子病歷的法律效力問(wèn)題年輕醫(yī)生的基本功培養(yǎng)問(wèn)題電子病歷安全性問(wèn)題2023/5/234東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院3-1醫(yī)院建立院、科、書(shū)寫(xiě)者三級(jí)病歷質(zhì)量控制體系（10分）2023/5/235東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院建立病案質(zhì)量控制管理組織構(gòu)架2023/5/236東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院歷史查詢回顧性檢查2023/5/237東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院3-1醫(yī)院建立院、科、書(shū)寫(xiě)者三級(jí)病歷質(zhì)量控制體系3-1-1開(kāi)展對(duì)住院病歷中患者信息、重要病史，診斷、手術(shù)名稱前后一致性的檢查。問(wèn)題：非病人本人在用病歷看病常常有拷貝導(dǎo)致的患者信息、重要病史，診斷、手術(shù)名稱前后不一致2023/5/238東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院3-1醫(yī)院建立院、科、書(shū)寫(xiě)者三級(jí)病歷質(zhì)量控制體系3-1-2開(kāi)展對(duì)住院病歷中表格病歷欄目及病歷重要記錄內(nèi)容的缺漏項(xiàng)檢查。結(jié)構(gòu)式警示提醒2023/5/239東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院3-1醫(yī)院建立院、科、書(shū)寫(xiě)者三級(jí)病歷質(zhì)量控制體系3-1-3依據(jù)《江蘇省醫(yī)院住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)》，采取有效措施，確保每份出院病歷經(jīng)質(zhì)量檢查后歸檔。2009年版18項(xiàng)重度缺陷如何避免出現(xiàn)？——實(shí)施實(shí)時(shí)監(jiān)控2023/5/2310東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院3-1醫(yī)院建立院、科、書(shū)寫(xiě)者三級(jí)病歷質(zhì)量控制體系3-1-4有自動(dòng)提醒醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、醫(yī)療行為疏漏和待完成事務(wù)的功能；實(shí)行術(shù)前、出院前需要完成相應(yīng)記錄才能開(kāi)立醫(yī)囑。2023/5/2311東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院3-1醫(yī)院建立院、科、書(shū)寫(xiě)者三級(jí)病歷質(zhì)量控制體系3-1-5開(kāi)展歸檔病歷分類質(zhì)控，分別對(duì)疑難、危重、手術(shù)、死亡病歷進(jìn)行病歷內(nèi)涵質(zhì)量檢查可以檢索在病程錄中有疑難、危重、手術(shù)、死亡病例討論記錄的病歷分類質(zhì)檢分類歸檔分類調(diào)閱2023/5/2312東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院電子病歷監(jiān)控要點(diǎn)醫(yī)療文件按時(shí)限完成主訴規(guī)范性、現(xiàn)病史完整性及查體規(guī)范性診斷的規(guī)范及完整性首次病程錄規(guī)范性病程錄中核心制度的反映醫(yī)療過(guò)程符合三合理規(guī)范要求2023/5/2313東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)網(wǎng)絡(luò)質(zhì)控流程圖2023/5/2314東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院電子病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控質(zhì)控電子病歷監(jiān)控界面2023/5/2315東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院點(diǎn)擊查看所需醫(yī)療文件2023/5/2316東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院3-2醫(yī)療信息管理（4分）3-2-1病案首頁(yè)內(nèi)容完整、準(zhǔn)確，來(lái)源于電子病歷系統(tǒng)的過(guò)程數(shù)據(jù)，可自定義條件查詢。2023/5/2317東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院3-2醫(yī)療信息管理（4分）3-2-2開(kāi)展主要質(zhì)量指標(biāo)管理與控制，能夠及時(shí)、準(zhǔn)確地采集醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)和醫(yī)療費(fèi)用信息。符合主要質(zhì)量指標(biāo)的具體要求2023/5/2318東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院2023/5/2319東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院2023/5/2320東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院3-3合理用藥監(jiān)控（5分）3-3-1有藥物配伍禁忌和超劑量提示功能，提供藥品電子咨詢服務(wù)。3-3-2實(shí)時(shí)監(jiān)控抗菌藥物使用情況。各類抗生素按醫(yī)師權(quán)限使用，對(duì)使用特殊管理類別抗生素、聯(lián)合使用三種以上抗生素、清潔手術(shù)切口預(yù)防使用抗生素的病例有藥物使用劑量和使用時(shí)限的監(jiān)控。3-3-3監(jiān)控醫(yī)保、新農(nóng)合用藥情況，有藥品使用范圍的提醒。2023/5/2321東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院藥品詳細(xì)信息查詢查詢藥品說(shuō)明書(shū)查詢藥物配伍禁忌2023/5/2322東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院安全用藥提醒2023/5/2323東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院歷史醫(yī)囑查詢了解既往用藥情況2023/5/2324東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院抗生素分級(jí)管理2023/5/2325東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院3-4臨床用血管理（3分）3-4-1開(kāi)展輸血病例實(shí)時(shí)管理，履行用血審批手續(xù)、輸血前與患方簽署《輸血同意書(shū)》，及時(shí)完成輸血記錄。3-4-2完善輸血患者信息統(tǒng)計(jì)，對(duì)輸血感染疾病有登記及處理。2023/5/2326東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院2023/5/2327東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院3-5醫(yī)療核心制度管理（6分）3-5-1應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)，開(kāi)展醫(yī)療核心制度實(shí)時(shí)監(jiān)管，包括：交接班制度、會(huì)診制度、各類病例討論制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、醫(yī)患溝通制度等；加強(qiáng)危重病例、圍手術(shù)期病例管理，重大手術(shù)報(bào)告審批，確保醫(yī)療安全。2023/5/2328東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院手術(shù)患者重點(diǎn)選擇性監(jiān)控2023/5/2329東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院2023/5/2330東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院2023/5/2331東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院3-6加強(qiáng)危急值報(bào)告管理（3分）3-6-1實(shí)施檢驗(yàn)等科室的危急值實(shí)時(shí)報(bào)告，有處理預(yù)警。2023/5/2332東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院3-7實(shí)施臨床路徑管理（3分）3-7-1開(kāi)展臨床路徑管理，有對(duì)路徑執(zhí)行情況實(shí)時(shí)監(jiān)控，定期評(píng)價(jià)路徑效果、分析變異原因。2023/5/2333東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院3-8加強(qiáng)醫(yī)療安全監(jiān)管（2分）3-8-1開(kāi)展醫(yī)療不良事件、藥物不良反應(yīng)病例網(wǎng)上直報(bào)，實(shí)時(shí)匯總上報(bào)信息。2023/5/2334東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院3-9門急診病歷處方質(zhì)量管理（

4分）3-9-1門急診電子病歷項(xiàng)目齊全，內(nèi)容完整，合格率達(dá)標(biāo)；實(shí)行錄入患者診斷信息后方能進(jìn)行醫(yī)囑處理。3-9-2門急診處方格式規(guī)范、項(xiàng)目齊全，有簽名或蓋章；有大處方統(tǒng)計(jì)與警示。2023/5/2335東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院.（.....）成立于2