兒童糖尿病酮癥酸中毒的治療章偉優(yōu)秀

兒童糖尿病酮癥酸中毒的治療章偉第一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五第二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五指南宗旨緊急評估、急診處理和對癥處理治療監(jiān)測、再次評估、調(diào)整治療第三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五定義糖尿病酮癥酸中毒(diabeticketoacidosis,DKA)以高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒為特征的一組癥候群。第四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五DKA發(fā)病狀況新發(fā)I型糖尿病患兒DKA的發(fā)生率與地域、社會經(jīng)濟狀況及發(fā)病年齡相關(guān)，年齡越小，DKA越多。各國報道不一，約15％一70％。國內(nèi)尚缺乏多中心流行病學(xué)調(diào)查的結(jié)果，北京地區(qū)報道約為20％，浙江為43％。國外報道兒童2型糖尿病患者診斷時DKA的發(fā)病率可高達(dá)25％，而北京兒童醫(yī)院6年來97例住院2型糖尿病兒童中，首次診斷糖尿病時DKA的發(fā)牛率為7.4％。(DKA是兒科臨床最常見的內(nèi)分泌急癥之一,20%～30%的糖尿病患兒以DKA起病)。第五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五DKA的臨床表現(xiàn)通常表現(xiàn)為：(1)多飲、多食、多尿、消瘦（體重減少），（三多一少）、脫水（皮膚彈性，眼窩凹陷，無尿）；(2)深大/嘆氣樣呼吸，呼氣有酮味及口唇櫻紅；(3)惡心、嘔吐、腹痛，可類似急腹癥；(4)進行性意識障礙或喪失；(5)WBC增多或核左移；(6)血清淀粉酶非特異性增高；(7)合并感染時可發(fā)熱。第六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五

DKA臨床特征

一般起病較急,年齡越小起病越急。感染、飲食不當(dāng)、延誤診治、胰島素漏用或胰島素泵管理不當(dāng)為常見的誘因。年齡越小,越難獲得多飲、多尿和體質(zhì)量下降的典型病史,可被誤診為肺炎、哮喘等疾病,甚至用糖皮質(zhì)激素治療而使代謝紊亂加重。第七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五

DKA診斷及鑒別診斷

病史：既往有糖尿病病史或具備典型三多一少表現(xiàn)者，比較容易想到。初發(fā)以DKA起病且缺乏典型癥狀者,易誤診為肺炎、哮喘或急腹癥等。對于有頑固性脫水、酸中毒,難以糾正的嘔吐,腹痛伴明顯呼吸深長,不明原因昏迷、呼吸衰竭的患兒應(yīng)考慮DKA的可能,應(yīng)急查尿常規(guī),如尿糖及尿酮體陽性,再查血糖、血氣、電解質(zhì)等進一步確診。第八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五DKA診斷及鑒別診斷癥狀：惡心、嘔吐、腹痛是常見癥狀,表現(xiàn)為全腹疼痛,無限局性壓痛,常被誤診為急腹癥。重者精神萎靡、嗜睡,甚至昏迷。

體征：查體可見脫水貌,呼吸深長,呼出氣涼,且有酮味(爛蘋果味),肢端涼,毛細(xì)血管再充盈時間延長,血壓降低,嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克甚至死亡。第九頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五DKA診斷及鑒別診斷實驗室診斷標(biāo)準(zhǔn):

(1)高血糖,血糖>11.1mmol/L即可診斷,但DKA時通常血糖>16.8mmol/L。(2)血pH<7.3或HCO3-<15mmol/L。(3)酮血癥和酮尿癥。根據(jù)酸中毒程度又將DKA分為以下3種(靜脈血)輕度:7.2≤pH<7.3,10mmol/L≤HCO3-<15mmol/L中度:7.1≤pH<7.2,5mmol/L≤HCO3-<10mmol/L重度:pH<7.1,HCO3-<5mmol/L。第十頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五第十一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五HSS（高糖高滲狀態(tài))的發(fā)病機制T1DM發(fā)生高滲昏迷很少，T2DM比T1DM易發(fā)。常見誘因：感染、急性胃腸炎、胰腺炎、嚴(yán)重腎疾患、不合理限制水分、藥物影響（糖皮質(zhì)激素）胰島功能不全+誘因→胰島素抑制脂肪分解、導(dǎo)致血糖嚴(yán)重升高、血酮體不高→滲透性利尿、血漿高滲、水分從細(xì)胞內(nèi)進入細(xì)胞外→血鈉升高、脫水、血容量減少、血壓下降甚至休克、無尿、昏迷第十二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五HSS的臨床表現(xiàn)多尿、多飲、食欲減退脫水嚴(yán)重神經(jīng)精神癥狀突出：嗜睡、幻覺、定向障礙、偏盲、偏癱，最后陷入昏迷實驗室檢查：血糖可高達(dá)30mmol/L以上，血鈉高達(dá)155mmol/L，血滲透壓≥350mmol/L第十三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五DKA與HSS的并存HHS(高糖高滲狀態(tài))診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)血糖>33.3mmol／L(600mg／d1)；(2)動脈血pH>7.30；(3)血HC03->15mmol／L；(4)酮體少量(無或微量)【β羥丁酸1±02(SEM)mmol／L】；(5)血滲透壓>320mmol／L；(6)意識渾沌、恍惚或昏迷。

血滲透壓公式：（Na++K+）×2+血糖+尿素氮=mmol/L，正常值285~295mmol/L，>320mmol/L為高滲有些HHS患兒在重度脫水時會有輕～中度DKA，而1型糖尿病(T1DM)患兒發(fā)生重度DKA脫水會出現(xiàn)HHS的特征，比如診斷前因口渴大量飲用含糖飲料。因此應(yīng)注意識別，謹(jǐn)慎處理。第十四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五治療DKA最初支持確保氣道開放（神志不清病人或嚴(yán)重昏迷病人）建立外周循環(huán)（兩路）心肺監(jiān)護（特別是心電監(jiān)護）必要時吸氧（循環(huán)衰竭或休克的病人）第十五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五治療休克或昏迷時面罩吸氧生理鹽水?dāng)U容，10-30分鐘內(nèi)輸入（假如依然不好可以重復(fù)，不要超過30mlkg）假如病人嘔吐+意識障礙，可用鼻胃管引流假如孩子需要在專業(yè)中心停留1小時以上，NS應(yīng)保持在10ml/kg/小時的速度1-2小時，以后5ml/kg第十六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五補液治療脫水程度估計：

DKA以細(xì)胞內(nèi)液與細(xì)胞外液嚴(yán)重的水和電解質(zhì)丟失為特征。盡管存在脫水,患者的尿量仍不減少,直至極度的體液丟失導(dǎo)致腎血流顯著減少和腎小球濾過率下降。患者就診時的脫水程度取決于其病程長短、嚴(yán)重程度及來診前是否得到液體及電解質(zhì)的補充。DKA患兒細(xì)胞外液的丟失通常為5%～10%,臨床估計脫水程度常是主觀的和不精確的。一般中度DKA脫水5%～7%,重度DKA脫水10%。以下征象有助于脫水程度的判斷:5%為輕度脫水,皮膚彈性稍差,黏膜干燥,心動過速;7%為中度脫水,眼窩凹陷,皮膚彈性差,毛細(xì)血管再充盈時間延長;10%為重度脫水,脈搏水,脈搏細(xì)弱,低血壓,休克,少尿。第十七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五補液治療補液量的計算計算補液量48h的液體：包括累積丟失量和維持量(靜脈和口服)。累積丟失量(m1)=估計脫水百分?jǐn)?shù)(％)*體重(kg)*1000(m1)

10%*20*1000=2000ml維持量的計算：(1)體重法：維持量(m1)=體重*每kg體重ml數(shù)(<10kg,80ml/kg;10～20kg,70ml/kg;～30kg,60ml/kg;

～50kg,50ml/kg;>50kg,35ml/kg)。

20*70ml/kg=1400ml(2)體表面積法：維持量每日1200～1500ml/m2【體表面積公式：<30kg體表面積m2=體重kg*0.035+0.1>30kg體表面積m2=（體重kg-30）*0.02+1.05】。20*0.035+0.1=0.8；0.8*1500=1200ml第十八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五補液治療補液治療：補液總量=累積丟失量+維持量補液療法：以下2種補液療法可選擇。48h均衡補液法(國際推薦)：每日液體總量一般不超過維持量的1.5～2倍。液體復(fù)蘇所補入的液體量一般無需從總量中扣除。總液體張力約1/2張。傳統(tǒng)補液療法：先快后慢、先濃后淡、見尿補鉀。第十九頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五補液治療-48h均衡補液法快速補液：中、重度脫水,最先給予生理鹽水10～20ml/kg，于30～60min內(nèi)快速輸注,據(jù)外周循環(huán)情況可重復(fù)，但第1小時一般不超過30ml/kg。繼之以0.45％的生理鹽水輸入。對于輸含鉀液無禁忌的患兒，盡早將含鉀液加入上述液體中，并逐漸減慢輸液速度，進入序貫補液階段。補液過程中監(jiān)測生命體征，精確記錄出入量，嚴(yán)重DKA患兒需要心電監(jiān)測。外周循環(huán)穩(wěn)定的患兒，也可以直接進行48h均衡補液而不需要快速補液。須強調(diào)，糾正DKA脫水的速度應(yīng)較其他原因所致者緩慢，因為過快地輸入張力性液體可能加重腦水腫進程。序貫補液：48h均衡補入累積丟失液及維持液體。補液中根據(jù)監(jiān)測情況調(diào)整補充相應(yīng)的離子、含糖液等。補液舉例：中度脫水患兒,體重20kg,按5％脫水計算:累積丟失量為1000ml，維持量為1400ml/d,48h補液總量共計（累積損失+維持量第1天的+維持量第2天的）=3800ml。每日補液1900ml,24h均勻輸入,每小時補入液體量為80ml。第1小時一般輸入生理鹽水,其后為半張含鉀鹽水,總液體張力為1/2～2/3張。第二十頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五補液治療-傳統(tǒng)補液療法累積丟失液量的1/2于前8～10h輸入,余量在后余的16h內(nèi)補足,補液張力為1/2張～等張;維持液以1/3張含鉀鹽水24h均勻輸入;繼續(xù)丟失液體的補充按照丟失多少補多少的原則進行,一般給予含鉀1/2～1/3張鹽水輸入;患兒可耐受口服后,自由口服補充含鈉、鉀液體。第二十一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五治療-胰島素的應(yīng)用原則：小劑量胰島素靜脈持續(xù)滴注。應(yīng)用時機：擴容結(jié)束,即液體療法開始1～2h再開始胰島素輸注。用法:1.胰島素輸入速度為0.1U/(kg·h)，用NS化，泵維持。過去曾沿用的在開始輸注前靜脈推注1次胰島素(0.1U/kg)的做法已被禁止,因為其可能增加腦水腫的風(fēng)險。如患者對胰島素非常敏感(某些小嬰兒和高血糖性高滲綜合征患者),胰島素劑量可減為0.05U/(kg·h)或更低；

2.若靜脈置管很難或一時沒有開放靜脈通道，也可以皮下注射快作用的胰島素；監(jiān)測：測血糖q1h,血糖下降速度以3～5mmol/(L·h)為宜。如血糖下降迅[>5mmol/(L·h)],可適當(dāng)增加液體中葡萄糖的質(zhì)量濃度(10%甚至12.5%)以防止低血糖。第二十二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五治療-胰島素的應(yīng)用注意點11.只有當(dāng)通過急診復(fù)蘇休克完成完全恢復(fù)，鹽/鉀補液計劃開始后，胰島素才可以使用，可以避免鉀突然從血漿進入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致心律紊亂。2.在糾正脫水補液的最初60-90分鐘內(nèi)，即使不用胰島素血糖也可以下降。3.小劑量持續(xù)靜脈輸注胰島素是一個最好的方法。4.可溶性胰島素生理鹽水溶液，濃度：1U/ml最好用輸液泵。比如20kg,50ml0.9%NS+2U*2小時（4U）（25ml/h）5.胰島素劑量0.1U/kg/h[特別敏感的小病兒，有時建議0.05U/kg/h]第二十三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五治療-胰島素的應(yīng)用注意21.當(dāng)血糖下降到12-17（15）mmol/L時改為含2%-5%糖濃度的鹽水輸注，維持血糖在8-12mmol/L之間。2.假如血糖再次升高到17（15）mmol/L以上，胰島素的輸入量增加到25%。3.假如血糖下降到8mmol/L以下或血糖下降速度太快，糖輸入濃度增加到10%或更高，同時加鹽水。4.假如盡管補充了糖，血糖依然低于預(yù)計范圍，只能降低胰島素輸入速度。5.不要停用胰島素，也不要降到0.05U/kg/h以下。6.為促進合成代謝和減少酮體生成，持續(xù)供給胰島素和葡萄糖底物是重要的。第二十四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五治療-轉(zhuǎn)為皮下胰島素注射只有當(dāng)臨床的改善穩(wěn)定后方可實施口服液體療法。當(dāng)口服液體可耐受時，靜脈輸液可減少。經(jīng)過調(diào)節(jié)的胰島素輸注可繼續(xù)，并要考慮口服糖水化合物與所需胰島素匹配。皮下注射胰島素的劑量和劑型根據(jù)當(dāng)時當(dāng)?shù)厍闆r定。如決定打短效胰島素，0.25-0.3U/kg.防止高血糖反跳，在第1次皮下注射短或速效胰島素后60分鐘內(nèi)不要停用靜脈胰島素。盡量停在開飯前。胰島素總量1.5U/kg/d，(35U)分4次皮下給藥，40%，25%，25%，10%14u,9u,9u,3u第二十五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五DKA治療中評估(臨床)1．生命體征：觀察呼吸、脈搏、血壓、體溫等。2．意識狀態(tài)：建議采用Glasgow評分法進行評估，評估有無腦水腫可能。3．出入量：嚴(yán)格記錄出入量，包括靜脈輸入液體及口服的液體，隨時記錄尿量，評估脫水程度的改變。4．胰島素用量：注意小劑量胰島素的靜脈輸入速度和總量，避免大量快速輸入。5．尿和血糖及酮體濃度、電解質(zhì)和滲透壓以及血氣。每小時檢查尿糖和酮體并用微量血糖儀測血糖1次，每2-4h測靜脈血糖和血酮1次，兩者進行對比。同時每2-4h重復(fù)一次血電解質(zhì)、血氣分析，直至酸中毒糾正。6．再確認(rèn)診斷及其病因（感染？停藥？初發(fā)病人？外傷？醫(yī)源性？）7．仔細(xì)尋找有否感染依據(jù)（血、尿、咽拭子培養(yǎng)尋找感染源、感染指標(biāo)？）

第二十六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五監(jiān)測中調(diào)整補液治療-假性低鈉血癥高血糖時可致假性低鈉血癥，故需要評估，勿補充鈉過多。

校正血鈉(mmol/L)=實測血鈉+{[血糖(mmol/L)-5.6]/5.6}×2。經(jīng)過胰島素治療血糖下降后血清鈉常升高。理論上每下降5.6mmol/L，血鈉升高2mmol/L。若校正后的血鈉升高，最初的血清鈉>150mmol/L，宜放慢補液速度。對尿量少【<1.5ml/(kg.h)】者必須尋找病因，必要時可利用利尿劑。mmol/L第二十七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五監(jiān)測中調(diào)整補液治療-高滲狀態(tài)血糖越高，血漿滲透壓越高，當(dāng)血漿滲透壓>310mmol/L時要警惕高滲狀態(tài)。有效滲透(mmol/L)=2×(K++Na+)(mmol/L）)+葡萄糖(mmol/L)+BUN(mmol/L)有效滲透壓是反映體液張力的一項精確指標(biāo),較實測血漿滲透壓能更好的反映細(xì)胞內(nèi)外水化狀態(tài),彌補憑臨床表現(xiàn)估計脫水程度欠精確的不足,對于指導(dǎo)液體療法很有價值。第二十八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五監(jiān)測中調(diào)整補液治療-補鉀DKA患兒總體鉀的缺乏為3～6mmol/kg。鉀的丟失主要來自細(xì)胞內(nèi)，幾個方面。1）血漿滲透壓升高引起水分和鉀從細(xì)胞內(nèi)移向細(xì)胞外。2）胰島素不足引起的糖原分解和蛋白分解使鉀從細(xì)胞內(nèi)外流。3）嘔吐和滲透性利尿也可引起鉀的丟失。4）血容量不足導(dǎo)致的繼發(fā)性醛固酮增多癥也促進尿鉀排出。第二十九頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五監(jiān)測中調(diào)整補液治療-補鉀幾個原則：1）盡早(有尿出現(xiàn)）。2）開始不以血鉀監(jiān)測結(jié)果作為補鉀依據(jù)，而后期根據(jù)血鉀監(jiān)測結(jié)果進行調(diào)整。3）持續(xù)。靜脈補鉀停止后改為氯化鉀1-3g/d口服1周。第三十頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五監(jiān)測中調(diào)整補液治療-補磷酸鹽DKA患兒由于滲透性利尿作用造成體內(nèi)磷酸鹽的丟失,胰島素可促進磷向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,故治療開始后血磷下降,如禁食靜脈補液超過24h將出現(xiàn)有癥狀的低磷血癥(如肌肉無力)。嚴(yán)重低磷血癥(<0.32mmol/L)無論是否有癥狀均應(yīng)予以治療?？蛇m當(dāng)補充磷酸鉀并注意低鈣血癥發(fā)生。第三十一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五監(jiān)測中調(diào)整補液治療-酸中毒的糾正為何DKA的酸中毒不是立即以碳酸氫鈉進行糾正？由于胰島素能阻止酮體的產(chǎn)生,并促進酮酸代謝成碳酸氫鹽,而補液改善了灌流和腎功能,增加了酸性物質(zhì)排出,嚴(yán)重酸中毒可由補液和胰島素治療糾正。對照試驗顯示予碳酸氫鈉臨床上并不獲益，相反卻可以帶來一些不良反應(yīng)。1）腦內(nèi)酸中毒2）迅速糾酸引起的低鉀血癥3）如未考慮給予鈉的劑量而相應(yīng)減少補液中氯化鈉水平,還能導(dǎo)致滲透壓增加。第三十二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五監(jiān)測中調(diào)整補液治療-酸中毒的糾正僅有在下列幾種情況下,DKA患者才需用堿性液治療:(1)嚴(yán)重的酸血癥(動脈血pH<6.9)(2)酸中毒引起心肌收縮力下降和周圍血管舒張障礙并可能進一步損害組織灌注(3)存在威脅生命的高鉀血癥。所需量按5%碳酸氫鈉(mL)=剩余堿(BE)×體質(zhì)量(kg)×0.2,或1～2mmol/kg,以滅菌注射用水稀釋成等張液(1.4%)方能使用,且靜脈輸注持續(xù)時間>1h。一般不糾酸，以防腦水腫?。。。?！第三十三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五監(jiān)測中調(diào)整補液治療-消除誘因

常見的誘因為感染,選擇強有力的抗生素,積極控制感染。但應(yīng)注意白細(xì)胞升高常是DKA特征性的應(yīng)激反應(yīng),不一定提示有感染,除非有并發(fā)感染的證據(jù)。第三十四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五并發(fā)癥-腦水腫腦水腫：DKA患兒中癥狀性腦水腫的發(fā)生率為0.5%～1.0%。在DKA相關(guān)的死亡病例中腦水腫占60%～90%,存活者中15%～26%留有永久的神經(jīng)系統(tǒng)損傷。減少腦水腫的發(fā)生是搶救DKA成功的關(guān)鍵第三十五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五并發(fā)癥-腦水腫診斷：

典型的癥狀性腦水腫發(fā)生于DKA開始治療的4～12h,但也有病例發(fā)生于開始治療前或治療開始24～28h。警示信號如下：頭痛、血壓升高和心率減慢，氧飽和度下降，以及躁動、激惹、嗜睡、大小便失禁或特異性的神經(jīng)征象，如顱神經(jīng)麻痹和瞳孔反應(yīng)異常。危險因素：

補液量>4L/(m2.24h),小年齡，新發(fā)患兒以及DKA狀態(tài)不緩解。潛在因素包括：前4h補液量過大，重度DKA，碳酸氫鈉治療，就診時血尿素氮高以及補液的第一小時內(nèi)即使用胰島素。與DKA時腦的低灌注和過高通氣有關(guān)。第三十六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五并發(fā)癥-腦水腫主要診斷標(biāo)準(zhǔn):

(1)性情改變/意識狀態(tài)改變或?qū)ν从X刺激無反應(yīng);(2)顱神經(jīng)癱(特別是Ⅲ、Ⅳ和Ⅵ);(3)異常呼吸模式(如打鼾樣、呼吸急促、Cheyne-Stokes呼吸);(4)心率持續(xù)降低(減少20次/min以上),除外擴容或睡眠影響;(5)與年齡不相適應(yīng)的尿失禁。次要診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)嘔吐;(2)頭痛;(3)淡漠或不易喚醒;(4)舒張壓>11.9kPa;(5)年齡<5歲。具備2項主要標(biāo)準(zhǔn)或1項主要標(biāo)準(zhǔn)加2項次要標(biāo)準(zhǔn)即可診斷。第三十七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五并發(fā)癥-腦水腫

腦水腫的治療

(1)予甘露醇0.25～1.0g/kg,如效果不明顯30min后可重復(fù)。(2)高滲鹽水(3%氯化鈉)5～10mL/kg于30min以上輸入,可與甘露醇交替,特別是在用甘露醇1g/kg仍反應(yīng)不好者。(3)將輸液速度減慢50%;(4)抬高床頭;(5)對呼吸衰竭者進行氣管插管,但過度通氣[pa(CO2)<2.9kPa]常導(dǎo)致預(yù)后不良,故不推薦使用。(6)病情穩(wěn)定后建議行頭部CT檢查以除外能導(dǎo)致神經(jīng)癥狀惡化的其他原因,特別是血栓或出血。第三十八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五醫(yī)生處置圖擴容：0.9氯化鈉10-30ml/kg，0.5-1h入（擴容1h后）胰島素0.1U/kg/h可翻倍，逐漸降至0.05U/kg/h維持補液1/2-1/3張：注射用水+0.9氯化鈉+10%氯化鉀=48h補液總量（累積丟失+維持量）見尿補鉀血糖12-17時，如嘔吐不能進食，或合并嚴(yán)重感染，或血糖下降速度>5m