從理論到實(shí)踐阿卡波糖與胰島素聯(lián)用分析

從理論到實(shí)踐阿卡波糖與胰島素聯(lián)用分析1第一頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五2糖尿病治療要平衡之道有效安全降低血糖不低血糖第二頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五3高血糖的治療目的：

降低高血糖、防止低血糖第三頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五4DCCT和UKPDS

低血糖是阻礙達(dá)標(biāo)的障礙之一DCCT(1型糖尿病)UKPDS(2型糖尿病)發(fā)生1次或1次以上嚴(yán)重低血糖的患者比例（%）

1orMoreMajorEpisodes研究期間HbA1C水平(%)100806040200567891011121314次/100病人年54321003691215隨機(jī)化后時(shí)間（年）強(qiáng)化組常規(guī)組強(qiáng)化組常規(guī)組DCCTResearchGroup.Diabetes1997;46:271-286UKPDSGroup(33).Lancet1998;

352:837-853第四頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五5隨治療時(shí)間延長(zhǎng)，胰島素治療

2型糖尿病的低血糖發(fā)生率顯著增加Hendersonetal(2003),DiabeticMed20:1016胰島素治療時(shí)間低血糖發(fā)生率（％）1-5年6-10年>10年403020100n=147n=39n=29第五頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五6優(yōu)化降糖策略嚴(yán)格的血糖控制減少血糖波動(dòng)理論結(jié)合實(shí)踐Wadénetal.Diabetes58:1914–1920,2009第六頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五7理論:OAD加用胰島素？是必然的選擇項(xiàng)！第七頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五87698HbA1c(%)10口服藥單藥治療飲食口服藥聯(lián)合治療口服藥+基礎(chǔ)/預(yù)混胰島素口服藥單藥逐漸加量糖尿病病程口服藥+每天多次胰島素注射/泵保守的傳統(tǒng)治療：血糖控制水平很難達(dá)標(biāo)DelPratoS,etal.IntJClinPract2005;59:1345–1355.第八頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五9口服藥+基礎(chǔ)/預(yù)混胰島素口服藥+每天多次胰島素/泵飲食口服藥單藥治療口服藥聯(lián)合治療調(diào)整口服藥劑量糖尿病病程7698HbA1c(%)10為早達(dá)到控制目標(biāo)，及早加用胰島素DelPratoS,etal.IntJClinPract2005;59:1345–1355.第九頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五10嚴(yán)格降糖可減少T2DM患者微、大血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)隨著T2DM的B細(xì)胞功能不斷降低，OAD難以持續(xù)改善血糖胰島素降糖力度大、達(dá)標(biāo)比例高OAD及時(shí)加用胰島素，并促進(jìn)血糖長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)新診斷T2DM，HbA1c≥9%且癥狀明顯者生活方式與兩種及以上OAD次大劑量3個(gè)月仍HbA1c≥7%者病程中無確切誘因的體重下降者OAD及時(shí)加用胰島素，促進(jìn)血糖達(dá)標(biāo)！CSE.成人2型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)（征求意見稿）P2.加用胰島素OAD控制不佳適用人群第十頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五11阿卡波糖聯(lián)合其他降糖措施是常規(guī)選擇胰島素是較好的聯(lián)合搭配第十一頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五12Zick,AcarboseFibel2001拜唐蘋?治療前時(shí)間血糖水平(mg/dl)11mmol/l7,4mmol/l持續(xù)性血糖監(jiān)測(cè):拜唐蘋?3x50mg/日治療7周前后比較拜唐蘋優(yōu)勢(shì)單獨(dú)應(yīng)用具“消峰去谷”特點(diǎn)第十二頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五13阿卡波糖顯著降低T2DM

體重和BMICurrentmedicalresearchandopinion.25(3):607-15,2009Mar基線P<0.05P<0.05P<0.05P<0.05第十三頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五14阿卡波糖顯著改善胰島素抵抗

Currentmedicalresearchandopinion.25(3):607-15,2009Mar基線FPI：空腹胰島素HOMA指數(shù)：胰島素抵抗指數(shù)

P值：拜唐蘋組vs.瑞格列奈組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異第十四頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五15JEndocrinolInvest.2009Jan;32(1):69-73.對(duì)于口服降糖藥血糖控制不理想的2型糖尿病患者，胰島素聯(lián)用阿卡波糖/瑞格列奈均能有效控制血糖阿卡波糖在體重增加和嚴(yán)重低血糖發(fā)生方面優(yōu)于瑞格列奈第十五頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五16胰島素聯(lián)用阿卡波糖

未顯著增加患者體重1組：甘精胰島素+瑞格列奈2組：甘精胰島素+阿卡波糖JEndocrinolInvest.2009Jan;32(1):69-73.體重變化（kg）2.9±4.20.8±3.2p=0.004中間值最大值最小值1組2.75kg16kg-4kg2組0kg-6kg6kg1組2例患者發(fā)生嚴(yán)重低血糖2組無患者發(fā)生嚴(yán)重低血糖第十六頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五17治療前血糖情況中效胰島素自身優(yōu)劣分析第十七頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五18更有效針對(duì)三餐后血糖，有助于血糖全面達(dá)標(biāo)預(yù)防夜間低血糖，降低清晨高血糖，增加安全性拜唐蘋?與睡前中效胰島素優(yōu)勢(shì)第十八頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五19單用預(yù)混胰島素缺點(diǎn)第十九頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五20預(yù)混胰島素與拜唐蘋?

聯(lián)合應(yīng)用彌補(bǔ)預(yù)混胰島素的不足

第二十頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五21胰島素聯(lián)用阿卡波糖

未顯著增加患者體重1組：甘精胰島素+瑞格列奈2組：甘精胰島素+阿卡波糖JEndocrinolInvest.2009Jan;32(1):69-73.體重變化（kg）2.9±4.20.8±3.2p=0.004中間值最大值最小值1組2.75kg16kg-4kg2組0kg-6kg6kg1組2例患者發(fā)生嚴(yán)重低血糖2組無患者發(fā)生嚴(yán)重低血糖第二十一頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五22正規(guī)胰島素，一日3次第二十二頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五23正規(guī)胰島素（1日3次）與拜唐蘋?聯(lián)用減少胰島素用量降低下餐前低血糖風(fēng)險(xiǎn)第二十三頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五24胰島素聯(lián)合阿卡波糖降低夜間低血糖風(fēng)險(xiǎn)夜間低血糖的時(shí)間（min）MaYanrong,GeJiapu,ADAposter2009.與治療前相比：P<0.001100806040200治療前75mg150mg300mg阿卡波糖91.442.783.444.5627例接受胰島素治療的糖尿病患者阿卡波糖治療前后分別進(jìn)行72小時(shí)CGMS第二十四頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五25胰島素聯(lián)合阿卡波糖降低血糖波動(dòng)幅度MaYanrong,GeJiapu,ADAposter2009.與治療前相比：P<0.001121086420MAGE(mmol/L)治療前75mg150mg

300mg阿卡波糖5.823.993.533.09MAGE：日內(nèi)血糖波動(dòng)的幅度27例接受胰島素治療的糖尿病患者阿卡波糖治療前后分別進(jìn)行72小時(shí)CGMS第二十五頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五26胰島素聯(lián)用阿卡波糖減少體重增加JEndocrinolInvest.2009Jan;32(1):69-73.2.9±4.2p=0.004體重變化（kg）中間值最大值最小值+瑞格列奈2.75kg16kg-4kg+阿卡波糖0kg6kg-6kg0.8±3.2113時(shí)間（周）47100

胰島素+瑞格列奈n=20隨機(jī)分組胰島素+阿卡波糖n=1838例肥胖2型糖尿病患者既往最大劑量OAD聯(lián)合治療

FPG≥7.7mmol/L和HbA1C≥9%

隨機(jī)分為胰島素+瑞格列奈和胰島素+阿卡波糖治療13周兩組均有效降糖，且降低程度無差異第二十六頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五27胰島素聯(lián)用阿卡波糖減少胰島素濃度胰島素+安慰劑胰島素+阿卡波糖HermannsN,etal.ExpClinEndocrinolDiabetes.2004Jun;112(6):310-4胰島素AUC0-240分(μUl.min/mL)P=0.001050100150200250193.5155.19胰島素[AUC(0-240分)]血糖AUC0-240分(mmol.min/L)P=0.00271.6762.83586062646668707274血糖水平(mmol·min/L)雙盲、安慰劑對(duì)照、單中心、交叉研究30例T2DM，胰島素+阿卡波糖/安慰劑，標(biāo)準(zhǔn)早餐檢測(cè)進(jìn)餐0至240分鐘的9點(diǎn)血糖、C肽、胰島素濃度等第二十七頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五28實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)2004;5:7-9低血糖發(fā)生次數(shù)P<0.001n=8286250255075100預(yù)混人胰島素

預(yù)混人胰島素+拜唐蘋(Glucobay)?拜唐蘋?與預(yù)混胰島素合用減少低血糖發(fā)生(國(guó)內(nèi)資料)第二十八頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五29伴低血糖現(xiàn)象的1型糖尿病患者，

使用拜唐蘋?治療后，血糖曲線變平緩DiabetesCare.1983Sep-Oct;6(5):483-7第二十九頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五3086420-2-4-6-806121824治療時(shí)間（周）安慰劑拜唐蘋每天胰島素用量平均百分比變化值（%）聯(lián)用拜唐蘋有效減少胰島素用量Coniff,RFetal.DiabetesCare,1995;18(7):928-932.第三十頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五31阿卡波糖與胰島素聯(lián)合優(yōu)勢(shì)思考？減少低血糖發(fā)生率，減輕血糖波動(dòng)，促使血糖平穩(wěn)達(dá)標(biāo)？減少胰島素劑量，減輕胰島素治療帶來的體重增加？在合并心血管疾病患者使用安全，降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)？第三十一頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五32胰島素與其他OAD聯(lián)合使用可能配伍？第三十二頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五33促進(jìn)受損胰腺分泌胰島素延緩胃腸道碳水化合物的吸收改善外周組織的胰島素抵抗注：根據(jù)作用機(jī)制不同，常用的降糖藥分為胰島素、胰島素促泌劑、胰島素增敏劑和糖苷酶抑制劑四大類——Joslin糖尿病學(xué)（14版）補(bǔ)充胰島素第三十三頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五34胰島素和各種口服降糖藥的降糖特點(diǎn)DelPratoS,etal.IntJClinPract2005;59:1345–1355有效性：↓降低，↑增加，—無變化；安全性和耐受性：√治療相關(guān)不良反應(yīng)，—無治療相關(guān)報(bào)道胰島素促泌劑二甲雙胍α-糖苷酶抑制劑胰島素TZDs有效性

FPG/HbA1c↓↓↓↓↓

血漿胰島素↑↓—↑↓

胰島素抵抗—↓/———↓B細(xì)胞功能—————安全性和耐受性

低血糖風(fēng)險(xiǎn)√——√—

體重增加√——√√

胃腸道副作用—√√——

乳酸酸中毒—√———

水腫————√第三十四頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五35胰島素與磺脲類促泌劑聯(lián)合仍存在爭(zhēng)議盡管臨床上促泌劑——磺脲類也常被用于與胰島素聯(lián)合，但目前僅有格列美脲被美國(guó)FDA批準(zhǔn)與胰島素聯(lián)合應(yīng)用胰島素與促泌劑的作用部位不同，但其結(jié)果均為提高體內(nèi)胰島素水平胰島素磺脲類體重↑↑↑低血糖↑↑↑AnnPharmacother1998;32:1044-52.DiabetesMetabResRev2008;24:3–13.第三十五頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五3636機(jī)制不明血管擴(kuò)張直接血管活性效應(yīng)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性可能原因DiabetesCare2006;29:581–7.EurHeartJ2007;28:88-136.DiabetesCare.2007,30S1:S4-S41.水腫和體重增加加重心衰風(fēng)險(xiǎn)水腫患者慎用心衰NYHA分級(jí)Ⅰ和Ⅱ級(jí)密切監(jiān)測(cè)有心衰危險(xiǎn)的患者密切監(jiān)測(cè)心功能NYHAⅢ、Ⅳ級(jí)心衰禁用心衰及其他心血管疾病慎用水鈉潴留TZD可引起水鈉潴留、體重增加，加重心衰風(fēng)險(xiǎn)第三十六頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五37胰島素與TZD聯(lián)合可提高水潴留的風(fēng)險(xiǎn)

格列酮類與胰島素聯(lián)合盡管對(duì)于β細(xì)胞具有積極作用，且有效改善血脂，但可提高水潴留的風(fēng)險(xiǎn)DiabetesCare31(Suppl.2):S131–S135,2008第三十七頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五38降糖機(jī)制相互補(bǔ)充減少外源性胰島素用量減少體重增加降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)二甲雙胍聯(lián)合胰島素格列奈類聯(lián)合胰島素糖苷酶抑制劑聯(lián)合胰島素胰島素可與二甲雙胍、糖苷酶抑制劑、格列奈類聯(lián)用減少外源性胰島素用量減少體重增加降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)聯(lián)用時(shí)，短效人胰島素注射可與進(jìn)食同時(shí)進(jìn)行減少外源性胰島素用量可與基礎(chǔ)胰島素聯(lián)用可能增加體重可能增加低血糖適宜度分析適宜度分析適宜度分析廖二元.內(nèi)分泌學(xué).2006,P1468-69.CSE.成人2型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí),P3-5.第三十八頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五39病例實(shí)踐

應(yīng)用病例情況第三十九頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五40重合林胰島素質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)高于歐洲藥典及中國(guó)藥典標(biāo)準(zhǔn)檢項(xiàng)BIOTON

限度ScilinN

(Bioton)歐洲藥典

限度中國(guó)藥典

2005限度性狀:-混懸液-晶體符合符合符合符合符合符合符合符合鑒別:人胰島素間甲酚苯酚陽(yáng)性陽(yáng)性陽(yáng)性陽(yáng)性陽(yáng)性陽(yáng)性陽(yáng)性陽(yáng)性陽(yáng)性陽(yáng)性陽(yáng)性陽(yáng)性pH7.0–7.6

7.46.9–7.86.9–7.8裝量標(biāo)示量的100

-115%-

-大于等于標(biāo)示量的100％大于等于標(biāo)示量的100％高分子量蛋白≤2.0%(有效期限度)≤1.0%(放行限度)0.1%

≤3.0%≤3.0%相關(guān)蛋白質(zhì):-A21脫氨胰島素-總相關(guān)蛋白質(zhì)（除去A21脫氨胰島素）≤2.5%≤3.0%≤0.4%≤1.1%

≤

5.0%≤

6.0%≤8.0%上清液中的人胰島素≤2.5%0.1%

≤2.5%-總鋅10-40μgZn/100IU胰島素25μgZn/100IU胰島素≤40μgZn/100IU胰島素-人胰島素的含量(IU/ml)95.0–105.0IU/ml

103.5IU/ml90.0–110IU/ml90.0–110IU/ml間甲酚含量1.2–1.8mg/ml1.5mg/ml無限度-苯酚含量0.52–0.78mg/ml

0.65mg/ml無限度-第四十頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五41口服降糖藥加用重和林?

M30

血糖水平進(jìn)一步降低空腹血糖早餐后血糖午餐后血糖晚餐后血糖Przedrukz?MedycynyMetabolicznej”nr4/2008（ISSN1428-1430）：4-10血糖水平（mg/dL）第四十一頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五42口服藥加用重和林?

M30

使

HbA1c水平進(jìn)一步降低Przedrukz?MedycynyMetabolicznej”nr4/2008（ISSN1428-1430）：4-10HbA1c（%）p<0.01vs.第13周第四十二頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五43病例王XX，女，55歲，糖尿病史3年，BMI24.5，伴高血壓病史2年，F(xiàn)BG14.0MMOL/LHBAIC9.6%PBG19.3MMOL/L第四十三頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五44亞莫利2MG，每日一次口服拜唐蘋50MG，每日三次口服重和林M3012U10U每日二次皮下注射續(xù)用亞莫利2MG，每日三次口服續(xù)用拜唐蘋100MG，每日三次口服第四十四頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五45治療后結(jié)果BMI23.7，F(xiàn)BG8.0MMOL/LHBAIC6.5%PBG9.5MMOL/L第四十五頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五46重和林M30聯(lián)合口服降糖藥病例體會(huì)（1）HbA1c和24H血糖曲線中血糖下降；（2）可能輕度增體重，無嚴(yán)重低血糖（3）改善生活質(zhì)量（4）長(zhǎng)期應(yīng)用依從性高第四十六頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五47病例姜XX，男，46歲，糖尿病史3年，BMI31.2，伴高血壓病史10年，冠心病2年FBG12.0MMOL/LHBAIC9.1%PBG20.6MMOL/L長(zhǎng)期血糖控制不良，生活規(guī)律不穩(wěn)定第四十七頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五48亞莫利4MG，每日一次