胰島素泵臨床使用總論

胰島素泵臨床使用總論第一頁，共55頁。中國糖尿病患者血糖控制達標(biāo)狀況0510158.7FBG(mmol/l)05107.7HbA1C(%)

6.118.4%6.1mmol/l最佳血糖控制的亞洲標(biāo)準(zhǔn)6.5%<6.525.9%第二頁，共55頁。第三頁，共55頁。胰島素治療對2型糖尿病患者的積極作用矯正胰島素不足改善胰島素敏感性改善內(nèi)源性胰島素分泌降低葡萄糖對-細胞的毒性作用避免微血管和大血管并發(fā)癥生理和心理上感覺良好第四頁，共55頁。糖尿病并發(fā)癥臨床研究(風(fēng)險下降)DCCTSDISKumamotoUKPDST1DMTIDMT2DMT2DM視網(wǎng)膜病變63%63vs33%69%17-21%糖尿病腎病54%26vs7%70%24-33%神經(jīng)病變60%32vs14%大血管病變41%16%HbA1c變化9-7%9.5-7.2%9-7%8-7%LeahyJL.Insulintherapy.MarcelDekker.2002,3.DCCTResearchGroup.NEnglJMed.1993;329:977-986.2.DCCTResearchGroup.Diabetes.1995;44:968-983.OhkuboYetal.DiabetesResClinPract.1995;28:103-117..UKPDSGroup.Lancet.1998;352:837-853.

強化血糖控制可顯著降低糖尿病的并發(fā)癥第五頁，共55頁。使用胰島素的障礙

肥胖病人體重增加患者認(rèn)為注射胰島素說明疾病加重-‘末路'醫(yī)生認(rèn)為胰島素僅是針對某些特殊人群對順應(yīng)性差的病人是一種“威脅”多次注射老年患者影響生活按時進餐順應(yīng)性“控制良好”醫(yī)生不愿換藥OAD的選擇增多胰島素增敏劑注射患者恐懼注射寧愿選擇OAD低血糖的危險第六頁，共55頁。

正常胰島素分泌曲線胰島素依血糖水平變化而釋放第七頁，共55頁。健康人全天基礎(chǔ)胰島素需求量變化胰島素需求量最低胰島素需求量最高胰島素需求量較低胰島素需求量較高22:0022:002:006:0012:0018:00黎明現(xiàn)象黃昏現(xiàn)象第八頁，共55頁。

每日二次注射胰島素

胰島素釋放與血糖水平缺乏時間相關(guān)性，導(dǎo)致血糖大幅度變化，生活自由度受到限制。第九頁，共55頁。

每日四次注射胰島素

如果胰島素注射、鍛煉和膳食安排好則可以獲得較好控制，生活自由度受到一定限制。第十頁，共55頁。每日分次注射胰島素治療的缺點

（一）只降低注射期間的血糖。不能完全按血糖變化曲線控制血糖。容易產(chǎn)生低血糖。第十一頁，共55頁。每日分次注射胰島素治療的缺點

（二）不能處理黎明現(xiàn)象。不能有效控制并發(fā)癥。患者痛苦多，依從性差。不能有效提高生活質(zhì)量。第十二頁，共55頁。ContinuousSubcutaneousInsulinInfusion(CSII)第十三頁，共55頁。HistoryofPumps第十四頁，共55頁。

能夠模仿正常胰島素分泌曲線的治療方法

CSII胰島素泵治療

與自我監(jiān)測血糖配合，胰島素計量滿足生理需要，生活自由度增加。第十五頁，共55頁。

胰島素泵治療適應(yīng)癥（一）1型和重癥2型脆性、難治性反復(fù)出現(xiàn)低血糖DKA第十六頁，共55頁。胰島素泵治療適應(yīng)癥（二）為預(yù)防/延緩并發(fā)癥發(fā)生黎明現(xiàn)象孕前及孕婦擇期手術(shù)和應(yīng)激狀態(tài)第十七頁，共55頁。

胰島素泵劑量

設(shè)置方法

第十八頁，共55頁。首先確定血糖控制目標(biāo)為每個病人確定個人的血糖控制目標(biāo)成年病人的一般控制目標(biāo)：餐后2小時：<7.8mmol/l入睡前： 5-7mmol/l

第十九頁，共55頁。準(zhǔn)備工作-給病人溝通（一）介紹CSII治療方法,解釋胰島素泵使用目的多次的血糖監(jiān)測（三餐前后、睡前、0Am、3Am，以及有低血糖或高血糖癥狀時）固定的飲食計劃（在基礎(chǔ)率調(diào)整結(jié)束前，不要食用含脂肪過多的食物，不要在睡前吃零食）第二十頁，共55頁。準(zhǔn)備工作-醫(yī)生工作（二）用泵當(dāng)天停用中效或混合胰島素,選用短效或超短效胰島素選擇注射部位：腹部：胰島素吸收最快，更具有可預(yù)測性,受活動的影響較少部位的更換：其它可選擇的部位包括臀部,大腿外側(cè)上部、上臂，距離前一個部位3—5cm第二十一頁，共55頁。初始每日劑量計算泵治療前每日胰島素總量（TDD）根據(jù)體重計算（尚未使用胰島素） 一日總量＝體重（kg）×(0.44--1)根據(jù)泵治療前每日胰島素總量（TDD）（血糖控制尚可） 一日總量＝用泵前胰島素總量×(75%-80%)直接使用泵治療前的用量(血糖控制不佳)第二十二頁，共55頁。胰島素泵用量計算方法用泵前總量用泵總量基礎(chǔ)量餐前量每小時基礎(chǔ)量早中晚×80％×50%×50%1/241/31/31/3注：青春期的兒童，因為生長發(fā)育，需要攝入更多熱量，60%用于餐前量，40%用于基礎(chǔ)率。六段法第二十三頁，共55頁。六段基礎(chǔ)率分配法時間68101214161820222426283032343638400:000.10.20.30.40.40.50.50.60.60.70.80.90.91.01.11.11.21.23:000.40.50.60.70.80.81.01.11.21.31.41.51.61.61.71.81.92.07:000.30.30.40.50.60.70.70.80.91.01.11.21.21.41.51.51.61.712:000.20.30.30.40.50.60.70.70.80.91.01.11.21.31.31.51.51.616:000.30.40.50.50.60.70.80.91.01.11.11.21.31.41.51.61.71.820:000.10.20.30.40.50.60.60.70.80.80.90.91.01.11.21.21.31.4基礎(chǔ)量總量第二十四頁，共55頁。0:003:009:0012:0016:0020:0024:000.7R1.3R1.0R0.9R1.1R0.8R0:003:009:0012:0016:0020:0024:00第二十五頁，共55頁。

敏感系數(shù)

X=

定義：注射1單位胰島素2小時BG降低的數(shù)值為x（mmol/L)胰島素敏感系數(shù)

1500（1800）

每日總量

×18注：影響因素：DKA、腎功能衰竭、使用糖皮質(zhì)激素、體重的顯著變化、體力活動。第二十六頁，共55頁。胰島素敏感系數(shù)速查表每日胰島素總量TDD1800

（速效胰島素）mmol/L1500（常規(guī)胰島素）mmol/L205.04.2254.03.3303.32.8352.92.4402.52.1502.01.7601.71.4751.31.11001.00.8AdaptedfromInsulinPumpTherapyHandbook,Copyrightc1992JohnWalsh,P.A.,C.D.E.andRuthRoberts,M.A.第二十七頁，共55頁。胰島素補充劑量計算補充量=BG=實際血糖Y=目標(biāo)血糖胰島素敏感系數(shù)X=1500或1800/每日胰島素用量BG—YX第二十八頁，共55頁。用泵初始即時糾正高血糖！準(zhǔn)備上泵前即刻監(jiān)測血糖血糖值<10mmol/L,繼續(xù)觀察，直接上泵血糖值>10mmol/L,用補充劑量追加，先用泵即時糾正高血糖第二十九頁，共55頁。餐前大劑量調(diào)整方法(3.0法則)同一餐的餐后２hBG和餐前BG進行比較

升高<3.0mmol/L以內(nèi):不需調(diào)整升高>3.0mmol/L:增加餐前量相符:餐前量合適需要減少減低：減少餐前量

第三十頁，共55頁。碳水化合物/胰島素比例500/450法則估算公式＝500（450）／全天胰島素總量（TDD）含義：1u胰島素所對應(yīng)的碳水化合物的克數(shù)由每個人的胰島素對付CHO的敏感性決定調(diào)整：根據(jù)餐后血糖調(diào)整一般為10-15g/u，超重或肥胖可達5g/u，消瘦者為20g/u每日胰島素總量TDD500法則

（速效胰島素）450法則

（常規(guī)胰島素）202523252018301715351413401311501096088AdaptedfromPocketPancreas,Copyrightc1994,DiabetesServices,Inc.第三十一頁，共55頁。例一：餐前大劑量調(diào)整假設(shè)該患者胰島素總量為30Ｕ／日，短效胰島素：

X=1500/(30*18)=2.8mmol/L,指１Ｕ胰島素在2-3小時可降低2.8mmol/L血糖該患者餐前目標(biāo)值為6mmol/L;餐后目標(biāo)值為8mmol/L.如3月8日早餐前血糖為5.5mmol/L,餐后血糖為15mol/L．餐前大劑量是5Ｕ補充劑量=（15mmol/L-8mmol/L）÷2.8=2.5（即時糾正）即該患者3月9日以后早餐前大劑量可調(diào)整為（5＋2.5）＝7.5Ｕ（前提是該患者與3月8日攝入相同熱量的飲食）第三十二頁，共55頁?；A(chǔ)率調(diào)整方法(2.0法則)上一餐餐后2小時BG←下一餐餐前BG晚餐后BG←睡前BG←3ＡＭ←早餐前BG早餐后BG←午餐前BG午餐后BG←晚餐前BG變化值>2.0mmol/L,調(diào)整該段基礎(chǔ)量

第三十三頁，共55頁。調(diào)整基礎(chǔ)量的原則基礎(chǔ)率的調(diào)節(jié)應(yīng)在測得血糖變化超出正常范圍點提前2-4小時開始調(diào)節(jié)如午餐后2小時BG→晚餐前BG>2.0mmol/L從晚餐前2-4小時開始增加基礎(chǔ)量每次調(diào)整基礎(chǔ)率應(yīng)以0.1/h的幅度變化（尤其對1型患者）60％患者會出現(xiàn)黎明現(xiàn)象，必要時可將該段的基礎(chǔ)量調(diào)為前一段基礎(chǔ)量的1.5-2倍第三十四頁，共55頁?；A(chǔ)率調(diào)整舉例一(mmol/L)

24：003：007：00BG:7.04.57.0基礎(chǔ)率調(diào)整：24:00-3:00：減低0.1U/h3:00-7:00：增加0.1U/h第三十五頁，共55頁。基礎(chǔ)率調(diào)整舉例二(mmol/L)

9：3012:00BG:10.02.8基礎(chǔ)率調(diào)整：9:00-12:00:減低0.1－0.3U/h

第三十六頁，共55頁?？偨Y(jié):胰島素泵劑量調(diào)節(jié)原則臨床上基礎(chǔ)率常從3－6段開始胰島素泵應(yīng)用胰島素的日總量準(zhǔn)確是血糖快速達標(biāo)的關(guān)鍵成人初設(shè)基礎(chǔ)量是胰島素泵日用量的50%月經(jīng)：月經(jīng)前增加基礎(chǔ)率，月經(jīng)后可能減少基礎(chǔ)率生病或感染期間：通常需要增加基礎(chǔ)率圍手術(shù)期：具體情況具體分析合并其他用藥：如強的松，需增加基礎(chǔ)率第三十七頁，共55頁。胰島素泵劑量調(diào)節(jié)原則調(diào)整餐后血糖前，首先細致地調(diào)整基礎(chǔ)率，使它符合人體未進餐時的胰島素需求.在基礎(chǔ)率調(diào)整完畢后，才可以集中進行餐后血糖的調(diào)整、精細調(diào)整率.監(jiān)測凌晨三點和早餐前的血糖保守原則,避免低血糖第三十八頁，共55頁。（二）恢復(fù)打針劑量參考A.強化治療（一天用4次RI）早餐前打RI的量（短效）：用泵時早餐前加（6am-11am的基礎(chǔ)量總和）再增加10%-20%的量中餐前打針量（短效）：用泵中餐前量加（11am-5pm的基礎(chǔ)量總和）再增加10%-20%的量晚餐前打針量（短效）：用泵晚餐前量加（5pm-10pm的基礎(chǔ)量總和）再增加10%-20%的量睡前打針量（中效）：（10pm-6am的基礎(chǔ)量總和）再增加10%-20%的量

第三十九頁，共55頁。B.改用兩次打針

早餐前打RI的量：[用泵時早餐前量+（6am-6pm的基礎(chǔ)量總和）+

（短效RI）（中效RI）用泵中餐前量]+增加10%-20%的量

（中效RI）晚餐前打RI的量：[用泵時晚餐前量+（6pm-6am的基礎(chǔ)量總和）]+

（短效RI）（中效RI）增加10%-20%的量注：看一看短效與中效的比例，1：2為30R，1：1為50R第四十頁，共55頁。泵治療的注意事項第四十一頁，共55頁。風(fēng)險DKA的發(fā)生皮膚感染低血糖泵的機械性損壞泵的安全問題胰島素結(jié)晶第四十二頁，共55頁。預(yù)防DKA

—導(dǎo)致DKA的常見原因并發(fā)其他疾病輸液管路漏液注射部位發(fā)生炎癥或感染軟針或鋼針從皮下脫出胰島素失效注射部位吸收不良儲液器中的胰島素用盡第四十三頁，共55頁。預(yù)防DKA每2-3天更換一次注射部位經(jīng)常檢查管路有無堵塞或漏液,軟針或鋼針有無脫出經(jīng)常測試血糖水平:4-6次/天;當(dāng)發(fā)生下列情況時應(yīng)更頻繁的監(jiān)測血糖:疾病;情緒抑郁;胰島素輸注中斷當(dāng)BG>14mmol/l時,應(yīng)立即用胰島素筆或注射器追加補充大劑量酮體測試第四十四頁，共55頁。對DKA的處理胰島素輸注問題立即更換管路和儲藥器當(dāng)BG>250mg/dl檢查酮體當(dāng)DKA的癥狀,如惡心,嘔吐發(fā)生時檢查酮體當(dāng)2–3小時后酮體仍然存在時,注射補充劑量胰島素補充液體(不含糖的任何液體)當(dāng)BG<200mg/dl減少補充胰島素的量補充含糖的液體如BG沒有降低立即去醫(yī)院急診就診第四十五頁，共55頁。低血糖的程度時間血糖(mmol/l)1.02.03.04.0輕度神經(jīng)去糖化意識障礙自主癥狀激活出汗,顫抖,etc.嚴(yán)重的神經(jīng)去糖化抽搐昏迷/死亡患者可以自行處理失去意識輕度重度第四十六頁，共55頁。低血糖發(fā)生的原因錯誤的CHO計算過高的大劑量或基礎(chǔ)率設(shè)置飲酒無計劃的體育鍛煉……第四十七頁，共55頁。預(yù)防低血糖常規(guī)血糖監(jiān)測:至少4次/天當(dāng)懷疑低血糖時,睡前應(yīng)測量一次BG每周測量一次3amBG隨身攜帶身份證件和含糖食品選擇適當(dāng)?shù)倪\動強度和模式避免過量飲酒第四十八頁，共55頁。預(yù)防低血糖選擇適當(dāng)?shù)难强刂品秶?如沒有低血