保留十二指腸的胰頭切除術(shù)

保留十二指腸的胰頭切除術(shù)第一頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五歷史1972年Berger首先實(shí)施保留十二指腸的胰頭切除術(shù)(duodenum-preservingpancreaticheadresection，DPPHR)第二頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五解剖基礎(chǔ)

以往認(rèn)為胰、十二指腸、胰內(nèi)膽總管密不可分，故采用胰十二指腸聯(lián)合切除

DPPHR難點(diǎn)在于如何預(yù)防十二指腸、胰內(nèi)段膽總管的損傷和缺血壞死

第三頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五第四頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五第五頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五十二指腸降部和水平部的動(dòng)脈

A胰十二指腸前動(dòng)脈弓

B胰十二指腸后動(dòng)脈弓

C膽總管下端血液供應(yīng)

DVater壺腹血液供應(yīng)

第六頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五胰頭十二指腸區(qū)域的靜脈

A胰十二指腸前面的靜脈

B胰十二指腸后面的靜脈

第七頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五總結(jié)保留前后動(dòng)脈弓，十二指腸降部和水平部的血運(yùn)就能得到保證。胰十二指腸前后動(dòng)脈弓的血流是雙向的，如術(shù)中只保留該動(dòng)脈弓的一側(cè)，并不會(huì)引起十二指腸的缺血壞死。第八頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五總結(jié)僅保留動(dòng)脈弓后側(cè)支，亦不會(huì)引起十二指腸的缺血性壞死。保障十二指腸框內(nèi)筋膜的完整性，可避免胰十二指腸上后動(dòng)脈免受誤傷。胰十二指腸的主要靜脈多與同名動(dòng)脈伴行。若保留了動(dòng)脈，同名靜脈也同時(shí)予以保留，不會(huì)引起十二指腸淤血。第九頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五手術(shù)的適應(yīng)證

①胰頭部局限性炎性腫塊；②胰頭部良性腫瘤及囊性病變；③未浸潤(rùn)至十二指腸的胰頭部低度惡性腫塊；④慢性胰腺炎所引起的頑固性疼痛；⑤腫大的胰頭對(duì)鄰近器官壓迫所致的并發(fā)癥。第十頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五手術(shù)方法

右側(cè)經(jīng)腹直肌切口探查證實(shí)胰頭部病變可切除沿腸系膜上血管軸線略偏左切斷胰腺頸部，解剖出主胰管并注意保護(hù)胰頭向右側(cè)游離，注意保持胰后筋膜的完整性，至十二指腸內(nèi)側(cè)弧形切除胰頭，酌情保留0.5cm～0.7ｃｍ的胰腺以避免胰十二指腸血管弓的損傷。第十一頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五手術(shù)方法間斷縫合十二指腸緣殘留胰腺組織，胰腸吻合采用胰管空腸吻合胰殘端套入法，主胰管內(nèi)放置支架管，以可吸收線固定于空腸黏膜。胰內(nèi)段膽總管保留，若難以保留也可以切斷膽總管行膽腸吻合。

第十二頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五手術(shù)優(yōu)點(diǎn)

生存質(zhì)量提高手術(shù)切除范圍小創(chuàng)傷輕保留了胃十二指腸及膽道的連續(xù)性對(duì)生理影響程度較小術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥少第十三頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五保留十二指腸的優(yōu)點(diǎn)①切除胰腺組織少，保留了較多的Ｂ細(xì)胞；②對(duì)抗胰島素的激素基礎(chǔ)分泌量，特別是胰高血糖素和生長(zhǎng)抑素；③保留了正常的食物通道，又不破壞與食物消化、代謝相關(guān)的神經(jīng)和激素調(diào)節(jié)機(jī)制。第十四頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五并發(fā)癥

急性胰腺炎胰斷面出血胰瘺缺血性十二指腸瘺膽道穿孔腹腔出血胃排空延緩

第十五頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五注意問(wèn)題

術(shù)前應(yīng)結(jié)合腫瘤標(biāo)志物、影像學(xué)等手段對(duì)腫瘤的良惡性作出判斷，排除胰頭部惡性浸潤(rùn)性占位。切斷胰腺應(yīng)緊貼腸系膜上血管軸線，利于腸系膜上血管的保護(hù)及腫瘤的分離第十六頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五注意問(wèn)題胰內(nèi)段膽總管和胰腺組織常有明顯的界限，仔細(xì)分離可避免損傷胰內(nèi)膽管血供。腫瘤組織與膽總管緊密粘連無(wú)法分離時(shí)，可切斷膽管，行膽總管十二指腸吻合或膽管、膽囊空腸的吻合保護(hù)十二指腸血供最重要是保護(hù)胰后筋膜的完整性第十七頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五進(jìn)展

解剖學(xué)方面生理方面：胰腺內(nèi)、外分泌改變手術(shù)方式改良惡性病人的應(yīng)用、淋巴結(jié)清掃方式第十八頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五保留胰頭的十二指腸切除術(shù)

第十九頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五歷史

1899年Halsted首先進(jìn)行十二指腸乳頭癌局部切除，并重建膽管和胰管。1935年Whipple詳細(xì)介紹了胰十二指腸切除(pancreatoduodenectomy，PD)治療Vater壺腹癌。保留胰頭的十二指腸切除(pancreassparingduodenectomy,PSD)逐漸受到重視。

第二十頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五解剖基礎(chǔ)

在近端的十二指腸粘膜外的腸壁中層有一恒定和無(wú)血的解剖平面膽管和胰管在十二指腸外有一定的長(zhǎng)度，切斷后能直接再植入腸道第二十一頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五手術(shù)的適應(yīng)證

①?zèng)]有侵犯胰腺的良性十二指腸疾病或癌前病變②很少轉(zhuǎn)移的低度惡性的十二指腸腫瘤③晚期十二指腸癌的姑息性切除④無(wú)法修補(bǔ)的嚴(yán)重的十二指腸損傷

第二十二頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五分類保留十二指腸乳頭乳頭上方切除十二指腸乳頭下方切除十二指腸重建膽胰腸管通路腸壁切斷，完整保留乳頭腸壁外切斷，連乳頭一并切除第二十三頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五分類第二十四頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五保留十二指腸乳頭的近端十二指腸切除

作十二指腸外側(cè)Kocher切口，游離十二指外側(cè)和后緣距幽門(mén)靜脈1cm～1.5cm切斷十二指腸沿十二指腸內(nèi)側(cè)切斷結(jié)扎所有胰腺與十二指腸之間的血管分支，要注意必須緊靠十二指腸十二指腸乳頭上緣切斷十二指腸后壁，保留乳頭及以下十二指腸的前后壁斷端向上與十二指腸球部吻合第二十五頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五保留十二指腸乳頭的遠(yuǎn)端十二指腸切除

從膽囊管插入導(dǎo)管，直至十二指腸乳頭，以便手術(shù)中辨明膽管的走向和十二指腸乳頭的位置Kocher切口游離十二指腸及胰頭，直至十二指腸下曲，暴露腸系膜上靜脈。切斷Treitz韌帶，切斷近端空腸。切斷空腸的位置以切斷之空腸遠(yuǎn)端拖過(guò)右側(cè)無(wú)張力為合適第二十六頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五保留十二指腸乳頭的遠(yuǎn)端十二指腸切除近側(cè)空腸從腸系膜上靜脈后方拖至右上腹在腸系膜上靜脈右側(cè)繼續(xù)切斷結(jié)扎空腸系膜血管和十二指腸升部、水平部、降部遠(yuǎn)端與胰頭和十二指腸間血管，直至乳頭下方切斷十二指腸。將斷端遠(yuǎn)側(cè)空腸經(jīng)腸系膜上靜脈后方送至右側(cè)腹腔，與十二指腸降部作對(duì)端吻合第二十七頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五保留胰膽管壁內(nèi)段和十二指腸乳頭

切開(kāi)十二指腸壁，暴露腸腔內(nèi)的十二指腸乳頭。在乳頭周圍切開(kāi)粘膜，保留整個(gè)乳頭，其余腸壁連同已分離好的十二指腸一并切除。先重建膽胰管通路，再作十二指腸球部-空腸吻合。在擬與乳頭作吻合處切開(kāi)空腸，在相對(duì)位置的空腸前壁相當(dāng)于乳頭對(duì)側(cè)的位置切開(kāi)，在腸腔內(nèi)將乳頭周圍粘膜與空腸粘膜間斷縫合，植入乳頭。第二十八頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五保留胰膽管壁內(nèi)段和十二指腸乳頭第二十九頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五腸壁外切斷十二指腸壁的膽管胰管

當(dāng)分離接近十二指腸乳頭時(shí)，切斷膽管胰管匯合部，并分別插入膽管、胰管的引流管，作為十二指腸乳頭重建的標(biāo)記，直至十二指腸全部切除。作膽管胰管與空腸的端側(cè)吻合，吻合方法與胰十二指腸切除的胰管-空腸吻合相同，相對(duì)于胰膽管開(kāi)口處切開(kāi)空腸，用不吸收無(wú)損傷縫線全層吻合胰膽管與空腸腸壁，外加空腸漿膜與胰腺包膜的縫合，將膽管、胰管引流導(dǎo)管經(jīng)吻合口置入腸腔內(nèi)。第三十頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五腸壁外切斷十二指腸壁的膽管胰管第三十一頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五注意點(diǎn)在分離胰頭與十二指腸的過(guò)程中，關(guān)鍵是尋找出無(wú)血的分離平面。此平面應(yīng)盡量靠近十二指腸并將其與胰頭稍加張力便于分離。第三十二頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五注意點(diǎn)十二指腸球部-空腸吻合時(shí)應(yīng)避免吻合口張力切斷結(jié)扎十二指腸第三、四部系膜時(shí)，由于系膜短，結(jié)扎線容易滑脫。因此，第四部的