醫(yī)學(xué)專題-DRGs對病案首頁的書寫要求

DRGs對病案首頁的書寫(shūxiě)要求正確填寫病案(bìngàn)首頁數(shù)據(jù)第一頁，共七十一頁。編輯課件衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕84號

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：為進(jìn)一步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化、信息化管理水平，加強(qiáng)(jiāqiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，完善病案管理，為付費(fèi)方式改革提供技術(shù)基礎(chǔ)，我部組織專家對2001年下發(fā)的住院病案首頁進(jìn)行了修訂。現(xiàn)印發(fā)給你們，請于2012年1月1日開始施行（可從衛(wèi)生部網(wǎng)站下載）。有關(guān)工作情況及時反饋我部醫(yī)政司。聯(lián)系人：衛(wèi)生部醫(yī)政司胡瑞榮、焦雅輝電話：傳真：二〇一一年十一月一日付費(fèi)方式：總額付費(fèi)制、按人頭支付、按病種、DRGs(診斷相關(guān)分組)支付等第二頁，共七十一頁。編輯課件第三頁，共七十一頁。編輯課件

國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于印發(fā)住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）和住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2016版）的通知

中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會2016-06-27

國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2016〕24號各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計(jì)生委，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：為加強(qiáng)(jiāqiáng)住院病案首頁質(zhì)量管理與控制，提高住院病案首頁填寫質(zhì)量，我委在《衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕84號）中《住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明》的基礎(chǔ)上，組織制定了《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》和《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2016版）》（可從國家衛(wèi)生計(jì)生委網(wǎng)站下載）?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

附件：1.住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）.pdf2.住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2016版）.pdf國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳2016年5月31日第四頁，共七十一頁。編輯課件

國家中醫(yī)藥管理局辦公室關(guān)于印發(fā)中醫(yī)病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范、質(zhì)量管理與質(zhì)控指標(biāo)和質(zhì)控考核(kǎohé)細(xì)則的通知

2017-01-2216:02:46出處:醫(yī)政司作者:國中醫(yī)藥辦醫(yī)政發(fā)〔2017〕1號各省、自治區(qū)、直轄市中醫(yī)藥管理局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：為加強(qiáng)中醫(yī)住院病案首頁質(zhì)量管理與控制，提高中醫(yī)住院病案首頁填報(bào)質(zhì)量，根據(jù)工作安排，參照國家衛(wèi)生計(jì)生委印發(fā)的《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》和《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2016版）》，我局組織制定了《中醫(yī)（住院）病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》、《中醫(yī)（住院）病案首頁質(zhì)量管理與質(zhì)控指標(biāo)（2017年版）》和《中醫(yī)住院病案首頁質(zhì)控考核細(xì)則（2017年版）》（可從國家中醫(yī)藥管理局網(wǎng)站下載）?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。各省級中醫(yī)藥管理部門可根據(jù)本地實(shí)際(shíjì)增加中醫(yī)（住院）病案首頁質(zhì)量管理與質(zhì)控指標(biāo)、質(zhì)控考核細(xì)則內(nèi)容，但不可刪減。聯(lián)系人：國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司醫(yī)療管理處宋維清、董云龍聯(lián)系電話/p>

第五頁，共七十一頁。編輯課件DRGs簡述(jiǎnshù)DRGs的概念與用途DRGs系統(tǒng)分類流程及編碼(biānmǎ)組成準(zhǔn)確完整填寫首頁診療信息重要性DRGs數(shù)據(jù)采集內(nèi)容DRGs系統(tǒng)對病案要求第六頁，共七十一頁。編輯課件DRGs的概念(gàiniàn)與用途DRGs(DiagnosisRelatedGroups)中文翻譯為(疾病)診斷相關(guān)分類，它根據(jù)病人(bìngrén)的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素把病人(bìngrén)分入500-600個診斷相關(guān)組，然后決定應(yīng)該給醫(yī)院多少補(bǔ)償。DRGs是當(dāng)今世界公認(rèn)的比較先進(jìn)的支付方式之一。第七頁，共七十一頁。編輯課件DRGs概念(gàiniàn)與用途DRGs的指導(dǎo)思想是:通過統(tǒng)一的疾病診斷分類定額支付標(biāo)準(zhǔn)的制定，達(dá)到醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化。有助于激勵醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，迫使醫(yī)院為獲得利潤主動降低成本，縮短住院天數(shù)，減少(jiǎnshǎo)誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用支付，有利于費(fèi)用控制。在實(shí)施的過程中，許多國家發(fā)現(xiàn)了其進(jìn)一步的優(yōu)點(diǎn):有效的降低了醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的管理難度和費(fèi)用;有利于宏觀預(yù)測和控制醫(yī)療費(fèi)用;為醫(yī)療質(zhì)量的評估提供了一個科學(xué)的、可相互比較的分類方法。第八頁，共七十一頁。編輯課件DRGs概念(gàiniàn)與用途DRGs用于醫(yī)療費(fèi)用支付制度的基本出發(fā)點(diǎn)是:醫(yī)療保險(xiǎn)的給付方不是按照病人在院的實(shí)際花費(fèi)(即按服務(wù)項(xiàng)目)付賬，而是按照病人疾病種類、嚴(yán)重程度、治療(zhìliáo)手段等條件所分入的疾病相關(guān)分組付賬。依病情的不同、病人的不同、治療(zhìliáo)手段的不同會有不同的DRG編碼相對應(yīng)。第九頁，共七十一頁。編輯課件DRGs系統(tǒng)分類流程(liúchéng)第十頁，共七十一頁。編輯課件第十一頁，共七十一頁。編輯課件DRGs編碼(biānmǎ)由4位碼組成第一位碼為英文字母，A-Z分別表示26個MDC；第二位碼為英文字母，表示DRG組的類型A,B,C,D,E,F,G,H,J9個字母表示外科部分K，L,M,N,P,Q6個字母表示非手術(shù)(shǒushù)室手術(shù)(shǒushù)部分R,S,T，U,V,W,X,Y,Z9個字母表示內(nèi)科組部分第三位碼為阿拉伯?dāng)?shù)字（1-9），為DRG組的順序碼；第四位碼為阿拉伯?dāng)?shù)字，表示是否有合并癥和伴隨病“5”表示不伴合并癥和伴隨病“3”表示伴有一般性的合并癥和伴隨病“1”表示伴有嚴(yán)重的合并癥和伴隨病“7”表示死亡或轉(zhuǎn)院“9”表示未作區(qū)分的情況第十二頁，共七十一頁。編輯課件DRGs編碼(biānmǎ)由4位碼組成第十三頁，共七十一頁。編輯課件準(zhǔn)確完整填寫(tiánxiě)首頁診療信息重要性例1-主要診斷I21.1心肌梗塞-DRGF60B價(jià)格2900歐元例2-主要診斷I21.1心肌梗塞-其他診斷肺炎心衰-DRGF60A,價(jià)格4400歐元例3-主要診斷I21.1心肌梗塞-其他診斷肺炎心衰-操作(cāozuò)PCI術(shù)，心臟導(dǎo)管-DRGF24A價(jià)格7800歐元-額外的機(jī)械通氣10天，總價(jià)格18300歐元

第十四頁，共七十一頁。編輯課件DRGs數(shù)據(jù)(shùjù)采集內(nèi)容病程嚴(yán)重程度及復(fù)雜性主要診斷、合并癥和伴隨病、個體因素（如年齡、性別、嬰兒的出生體重)醫(yī)療需要及使用強(qiáng)度手術(shù)室手術(shù)、非手術(shù)室手術(shù)和操作、其他輔助醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)（如呼吸機(jī)使用等）醫(yī)療結(jié)果離院方式（死亡、醫(yī)囑出院、非醫(yī)囑出院、轉(zhuǎn)院）資源消耗醫(yī)療費(fèi)用、住院時間編碼系統(tǒng)診斷：ICD-10臨床版手術(shù)和操作：ICD-9-CM-3臨床版數(shù)據(jù)來源出院病歷的病案首頁（呼吸機(jī)、重癥監(jiān)護(hù)時間）第十五頁，共七十一頁。編輯課件DRGs系統(tǒng)對病案(bìngàn)要求主要診斷要準(zhǔn)確(zhǔnquè)主要并發(fā)癥和伴隨疾病要準(zhǔn)確主要手術(shù)和醫(yī)療操作要準(zhǔn)確ICD編碼要準(zhǔn)確第十六頁，共七十一頁。編輯課件DRGs系統(tǒng)對病案要求DRGs分組對于疾病主要診斷的選擇要求很高，因?yàn)樵贒RGs分組中，主要診斷是分組的最基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。主要診斷選擇的正確不否，直接影響到DRGs分組結(jié)果，繼而對醫(yī)院績效評估造成(zàochénɡ)很大影響。同時其他診斷、手術(shù)和操作也會影響到DRGs分組診療信息是通過疾病分類和手術(shù)操作分類（編碼）是DRGs分組的主要依據(jù)。第十七頁，共七十一頁。編輯課件病案(bìngàn)首頁內(nèi)容的三個部分及常見問題：1.病人的基本情況：或稱為(chēnɡwéi)病人的基本信息。2.醫(yī)療信息：主要為診斷及手術(shù)操作。3.重要的統(tǒng)計(jì)和管理信息：主要為財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)及管理項(xiàng)目指標(biāo)第十八頁，共七十一頁。編輯課件病案首頁容易發(fā)生問題診療項(xiàng)目：入院病情：1.有、2.臨床未確定、3.情況不明、4.無切口離院方式：1.醫(yī)囑離院、2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院、3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、4.非醫(yī)囑離院、5.死亡、9其他是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃顱腦損傷患者(huànzhě)昏迷時間第十九頁，共七十一頁。編輯課件入院病情?1.有：對應(yīng)本出院診斷在入院時就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。?2.臨床未確定：對應(yīng)本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤(èxìngzhǒngliú)不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因確少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤第二十頁，共七十一頁。編輯課件入院病情?3.情況不明：對應(yīng)本出院診斷在入院時情況不明。例如(lìrú)：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。其實(shí)，實(shí)際工作中應(yīng)用最多的情況是患者住院后新發(fā)現(xiàn)的情況。?4.無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。第二十一頁，共七十一頁。編輯課件1.0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)，如經(jīng)鼻、口、尿道等，如：TURP。2.愈合(yùhé)等級“其他”：指出院時切口未達(dá)到拆線時間，切口未拆線，愈合(yùhé)情況尚未明確的狀態(tài)。3.腔鏡手術(shù)根據(jù)手術(shù)部位、類型決定具體切口情況。4.目前仍按Ⅲ類切口，根據(jù)情況再研究確定何時啟用Ⅳ類切口。切口(qiēkǒu)第二十二頁，共七十一頁。編輯課件離院方式1.醫(yī)囑離院（代碼為1）：指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計(jì)(tǒngjì)“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。第二十三頁，共七十一頁。編輯課件離院方式4.非醫(yī)囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。5.死亡（代碼為5）：指患者在住院(zhùyuàn)期間死亡。6.其他（代碼為9）：指除上述5種出院去向之外的其他情況。（注意：盡量選擇1-5。）第二十四頁，共七十一頁。編輯課件31天內(nèi)再住院計(jì)劃?是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃：?指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排(ānpái)。如果有再住院計(jì)劃，則需要填寫目的，如：某些明確分期的手術(shù)。第二十五頁，共七十一頁。編輯課件顱腦(lúnǎo)損傷患者昏迷時間?顱腦損傷患者昏迷時間：?指顱腦損傷的患者昏迷的時間合計(jì)，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計(jì)，間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。?只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間。第二十六頁，共七十一頁。編輯課件主要(zhǔyào)診斷選擇原則第二十七頁，共七十一頁。編輯課件1、主要診斷的概念(gàiniàn)主要診斷定義：經(jīng)研究確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾病（或健康狀況）?；颊咭淮巫≡褐荒苡幸粋€主要診斷。第二十八頁，共七十一頁。編輯課件2、主要(zhǔyào)診斷一般應(yīng)該是消耗醫(yī)療(yīliáo)資源最多對患者健康危害最大住院時間最長第二十九頁，共七十一頁。編輯課件3、一般情況下，有手術(shù)治療的患者的主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾病相一致。舉例：膽囊(dǎnnáng)切除術(shù)-膽囊(dǎnnáng)結(jié)石伴慢性膽囊(dǎnnáng)炎單側(cè)甲狀腺部分切除術(shù)-甲狀腺腺瘤第三十頁，共七十一頁。編輯課件4、急診手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥應(yīng)視具體情況根據(jù)原則2正確選擇主要診斷。（消耗更大、更嚴(yán)重的允許作為主診）舉例：急性化膿性闌尾炎，闌尾切除術(shù)后發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCI治療(zhìliáo)，出院時應(yīng)考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷。第三十一頁，共七十一頁。編輯課件5、擇期手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥應(yīng)作為其他(qítā)診斷填寫，而不應(yīng)做為主要診斷。（不允許作為主診）舉例：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后，發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCI治療，出院時必須用膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎做為主要診斷。第三十二頁，共七十一頁。編輯課件6、擇期手術(shù)前出現(xiàn)的并發(fā)癥在對并發(fā)癥進(jìn)行治療的情況下，即使是在本次住院中也完成了擇期手術(shù)，應(yīng)視具體情況根據(jù)原則2正確(zhèngquè)選擇主要診斷。（消耗更大、更嚴(yán)重的允許作為主診）舉例：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準(zhǔn)備行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，術(shù)前發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCI治療，出院時應(yīng)考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷。第三十三頁，共七十一頁。編輯課件7、當(dāng)住院是為了治療手術(shù)和其它治療的并發(fā)癥時，該并發(fā)癥做為主要診斷。當(dāng)該并發(fā)癥被編在T80-T88系列時，由于編碼在描述并發(fā)癥方面(fāngmiàn)缺少必要的特性，需要另編碼指定的并發(fā)癥。舉例：手術(shù)后切口脂肪液化（T81.404）胃術(shù)后（Z98.8108）胃腸道術(shù)后并發(fā)癥（Y83.903）（外部原因）第三十四頁，共七十一頁。編輯課件8、當(dāng)診斷不清時，主要診斷可以是疾病,損傷,中毒,體征,癥狀,異常發(fā)現(xiàn)，或者其它影響健康狀態(tài)的因素(yīnsù)。舉例：發(fā)熱頭痛蛋白尿等第三十五頁，共七十一頁。編輯課件9、當(dāng)癥狀、體征和不確定情況(qíngkuàng)有相關(guān)的明確診斷時，ICD-10第18章中的癥狀、體征和不確定情況(qíngkuàng)不能用做主要診斷。舉例：蛋白尿-慢性膜性腎小球腎炎發(fā)熱-紅斑狼瘡第三十六頁，共七十一頁。編輯課件10、當(dāng)有明確的臨床癥狀(zhèngzhuàng)和相關(guān)的疑似診斷時，優(yōu)先選擇明確的臨床癥狀(zhèngzhuàng)做主要診斷。疑似的診斷作為其他診斷。舉例：臨床診斷：結(jié)腸憩室炎？潰瘍性結(jié)腸炎？缺鐵性貧血主要診斷：缺鐵性貧血其他診斷：結(jié)腸憩室炎？潰瘍性結(jié)腸炎？第三十七頁，共七十一頁。編輯課件11、極少情況下，會有2個或2個以上疑似疾病診斷，如：不是…就是…（或類似名稱），如果(rúguǒ)診斷都可能，應(yīng)根據(jù)情況具體分析填寫更主要的診斷；如果(rúguǒ)未進(jìn)一步查明哪個是更主要的，每一個診斷均可做為主要診斷。舉例：膽囊息肉？膽囊肉芽腫？膽囊惡性腫瘤？第三十八頁，共七十一頁。編輯課件12、通過住院診斷、病情檢查、和/或提供的治療，確定的2個或2個以上(yǐshàng)診斷同樣符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)，其它的編碼指南無法提供參考時，任何一個均可做為主要診斷。（參照原則2）舉例：診斷：操作：心梗PCI腦梗(醫(yī)師應(yīng)根據(jù)臨床情況提供主要診斷)第三十九頁，共七十一頁。編輯課件13、除非(chúfēi)醫(yī)師有其它特殊說明，當(dāng)兩個或兩個以上相互關(guān)聯(lián)的情況（如：兩個疾病在同一個ICD-10章節(jié)或明顯與某一個疾病有聯(lián)系）都可能符合定義時，（參照原則2）任何一個均有可能作為主要診斷。舉例：先天性二尖瓣裂、先天性主動脈瓣脫垂同在Q23主動脈瓣和二尖瓣先天畸形中。第四十頁，共七十一頁。編輯課件14、由于發(fā)生意外情況（非并發(fā)癥），即使原計(jì)劃未執(zhí)行，仍選擇造成患者入院的情況仍然做為主要診斷，并將患者原計(jì)劃未執(zhí)行的原因?qū)懭肫渌\斷。舉例：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準(zhǔn)備行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，患者家屬決定暫不接受(jiēshòu)手術(shù)，出院時仍應(yīng)考慮膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎做為主要診斷，另在其他診斷寫明因病人家屬決定而未進(jìn)行操作。（如果醫(yī)師首頁未填，編碼員應(yīng)翻閱病歷查找未做手術(shù)原因，并編碼Z53）第四十一頁，共七十一頁。編輯課件Z53.001因禁忌癥未進(jìn)行操作Z53.101因信仰或群體壓力使病人決定不進(jìn)行操作Z53.201因病人原因未進(jìn)行操作Z53.801因病人家屬原因未進(jìn)行操作Z53.802因醫(yī)生原因而未進(jìn)行操作Z53.803因醫(yī)療(yīliáo)條件未進(jìn)行操作Z53.901未按計(jì)劃診療Z53.902維持性救治Z53的使用(shǐyòng)第四十二頁，共七十一頁。編輯課件15、如果出院時診斷仍為“可疑”的不確定診斷，則按照確定的診斷編碼。（這是基于病情的診斷性檢查、進(jìn)一步病情檢查或觀察的安排、最初的治療方法都與建立的診斷的診治極為近似。）舉例：急性膽囊炎？按照急性膽囊炎編碼（可疑急性膽囊炎入院，并依照(yīzhào)急性膽囊炎給予相應(yīng)的檢查、檢驗(yàn)和治療）第四十三頁，共七十一頁。編輯課件16、從留觀室入院：⑴從急診留觀入院：當(dāng)患者因?yàn)槟硞€醫(yī)療問題被急診留觀，在此期間該問題惡化或沒有改善，且隨后因?yàn)橥会t(yī)療問題在同一家醫(yī)院住院，則導(dǎo)致入院的這個醫(yī)療問題即為主要診斷。舉例(jǔlì)：患者因上消化道出血，食管靜脈曲張（食管靜脈曲張破裂出血I85.001）急診留觀后入院，主要診斷選擇食管靜脈曲張破裂出血。第四十四頁，共七十一頁。編輯課件16、從留觀室入院：⑵從門診術(shù)后觀察室入院：當(dāng)患者門診術(shù)后，在觀察室監(jiān)測某種情況（或并發(fā)癥）繼而入住同一醫(yī)院，應(yīng)根據(jù)主要診斷定義填寫主要診斷。舉例(jǔlì)：拔牙術(shù)-可疑心肌梗死的觀察Z03.401（如果觀察的情況真正發(fā)生了，則使用明確發(fā)生是情況，如：心?！┑谒氖屙?，共七十一頁。編輯課件17、當(dāng)患者在門診手術(shù)室接受手術(shù)，并且繼而入住同一醫(yī)院做為住院病人時，要遵從(zūncóng)下列原則選擇主要診斷：⑴如果因并發(fā)癥入院，則并發(fā)癥為主要診斷。舉例：鎖骨上淋巴結(jié)活組細(xì)檢查-術(shù)后出血……第四十六頁，共七十一頁。編輯課件17、當(dāng)患者在門診手術(shù)室接受手術(shù)，并且繼而入住同一醫(yī)院做為住院病人時，要遵從下列原則(yuánzé)選擇主要診斷：⑵如果住院的原因是與門診手術(shù)無關(guān)的另外原因，這個另外原因?yàn)橹饕\斷。舉例：白內(nèi)障摘除術(shù)-膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎第四十七頁，共七十一頁。編輯課件18、多部位燒傷，以燒傷程度(chéngdù)最嚴(yán)重部位的診斷為主要診斷。舉例：頭部和頸部三度燒傷胸壁二度燒傷上肢一度燒傷第四十八頁，共七十一頁。編輯課件19、多部位損傷，以明確的最嚴(yán)重?fù)p傷或/和主要治療的疾病診斷為主要診斷。?有合并編碼時，可用合并編碼，但一般不用T07（未特指的多處損傷，除非特指的情況不明）?當(dāng)同一部位有更嚴(yán)重的損傷時，其淺表的擦傷或挫傷不編?當(dāng)主要損傷導(dǎo)致(dǎozhì)了較小的周圍神經(jīng)、血管損傷，主要損傷為主診，其它診斷編神經(jīng)（如：S04）血管（如S15）的損傷舉例：主要診斷：脾破裂其他診斷：小腸破裂前臂骨折第四十九頁，共七十一頁。編輯課件20、中毒，以中毒診斷為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其他診斷。如果有藥物濫用或藥物依賴的診斷，應(yīng)寫入其他診斷。舉例：可卡因過量引起(yǐnqǐ)的昏迷主要診斷：可卡因中毒（T40.5）其他診斷：昏迷（R40.2）可卡因依賴綜合征（F14.2)第五十頁，共七十一頁。編輯課件21、產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。舉例1：臨床診斷：宮內(nèi)孕39周G1P1前置(qiánzhì)胎盤失血性休克DIC主要診斷：前置胎盤伴出血其他診斷：失血性休克彌散性血管內(nèi)凝血單胎活產(chǎn)第五十一頁，共七十一頁。編輯課件21、產(chǎn)科(chǎnkē)的主要診斷是指產(chǎn)科(chǎnkē)的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。舉例2：臨床診斷：宮內(nèi)妊娠37周G1P1手術(shù)產(chǎn)LSA臀位（完全臀）主要診斷：臀位（完全臀）其他診斷：單胎活產(chǎn)宮內(nèi)妊娠37周第五十二頁，共七十一頁。編輯課件Q:O80.0-1頭位順產(chǎn)和臀位順產(chǎn)與O80.9正常分娩的使用A:自然分娩順產(chǎn)：頭位順產(chǎn)O80多胎順產(chǎn)O84正常分娩：O80.9，盡量不用臀位順產(chǎn)：嚴(yán)格在要求完全沒有臀助產(chǎn)和臀牽引情況下使用（目前臨床少見真正的臀位順產(chǎn)）。有臀助產(chǎn)和臀牽引情況下，應(yīng)該(yīnggāi)編O64.101臀先露引起的梗阻性分娩第五十三頁，共七十一頁。編輯課件產(chǎn)科診斷和時間密切相關(guān)，要具體區(qū)分(qūfēn)?臀位（沒進(jìn)入產(chǎn)程）O32.102?臀先露引起的梗阻性分娩（進(jìn)入產(chǎn)程）O64.101?慢性胎兒宮內(nèi)窘迫（沒進(jìn)入產(chǎn)程）O36.301?急性胎兒宮內(nèi)窘迫（進(jìn)入產(chǎn)程）O68.004?子癇（妊娠期、產(chǎn)間、產(chǎn)后）?出血（早期妊娠、產(chǎn)前、產(chǎn)間、產(chǎn)后）?胎膜早破（足月、足月前）第五十四頁，共七十一頁。編輯課件22、當(dāng)患者住院的目的是為了進(jìn)行(jìnxíng)康復(fù)，則將患者需要康復(fù)治療的問題排在編碼首位；如果患者入院進(jìn)行(jìnxíng)康復(fù)治療的原發(fā)疾病已經(jīng)不存在了，則將相應(yīng)的后續(xù)治療作為主要診斷。如果已經(jīng)對原發(fā)疾病治療，如：髖關(guān)節(jié)退行性病，已行髖關(guān)節(jié)置換，主診首選治療方式。如：物理康復(fù)Z50.001臟病康復(fù)Z50.101物理治療Z50.201酒精濫用康復(fù)Z50.301藥物濫用康復(fù)Z50.401心理治療Z50.501言語治療Z50.601規(guī)軸矯正訓(xùn)練Z50.701職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練和治療Z50.801涉及使用其他康復(fù)操作的醫(yī)療Z50.802煙草濫用康復(fù)Z50.901康復(fù)醫(yī)療第五十五頁，共七十一頁。編輯課件23、腫瘤：⑴當(dāng)治療是針對惡性腫瘤時，惡性腫瘤才有可能成為主要診斷。⑵當(dāng)對惡性腫瘤進(jìn)行外科手術(shù)切除（包括原發(fā)部位或繼發(fā)部位），并做術(shù)前或/和術(shù)后放療或化療時，以惡性腫瘤為主要診斷，后跟著化療或放療。⑶住院的目的是為了確定腫瘤范圍、惡性程度、或是為了進(jìn)行某些(mǒuxiē)操作（如：穿刺活檢等），即使患者做了放療或化療，主要診斷仍選擇原發(fā)（或繼發(fā)）部位的惡性腫瘤。第五十六頁，共七十一頁。編輯課件23、腫瘤：⑷如果患者本次專門為惡性腫瘤進(jìn)行化療、放療、免疫治療而住院(zhùyuàn)時，惡性腫瘤化療（編碼Z51.1）、放療（編碼Z51.0）或免疫治療（編碼Z51.8）為主要診斷，腫瘤作為其他診斷。如果患者在一次就診中接受了不止一項(xiàng)的上述治療，則可以使用超過一個的編碼，順序按照對于醫(yī)療資源消耗的程度。⑸當(dāng)治療是針對繼發(fā)部位的惡性腫瘤時，以繼發(fā)部位的惡性腫瘤為主要診斷。?如果原發(fā)腫瘤依然存在，原發(fā)腫瘤作為其他診斷。?如果原發(fā)惡性腫瘤在先前已被切除或根除，惡性腫瘤個人史作為其他診斷。用來指明惡性腫瘤的原發(fā)部位第五十七頁，共七十一頁。編輯課件23、腫瘤：（6）當(dāng)只是針對惡性腫瘤或/和為治療惡性腫瘤所造成并發(fā)癥的進(jìn)行治療時，該并發(fā)癥為主要診斷，惡性腫瘤做為其他診斷首選。如果同時有多個惡性腫瘤，按照腫瘤惡性程度的高低順序書寫。?A.惡性腫瘤引起的貧血如果患者為治療惡性腫瘤相關(guān)(xiāngguān)的貧血而入院，且僅進(jìn)行了貧血的治療，應(yīng)選相關(guān)(xiāngguān)的惡性腫瘤作為主要診斷，其后是適當(dāng)?shù)呢氀木幋a（如編碼D63.0，腫瘤疾病引起的貧血）。?B.化療、免疫治療和放射治療引起的貧血當(dāng)患者為了治療因化療、免疫治療的丌良反應(yīng)引起的貧血而住院時，丏僅迚行了對貧血的治療，則貧血作為主要診斷，其后是相關(guān)的腫瘤編碼。第五十八頁，共七十一頁。編輯課件23、腫瘤：（7）不能用原發(fā)的或繼發(fā)腫瘤特異性的或與腫瘤相關(guān)的癥狀、體征以及18章列出的異常所見替代腫瘤作為主要診斷。（8）部位未特指的廣泛轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤使用編碼C80，未特指部位的廣泛轉(zhuǎn)移惡性腫瘤，該編碼只有在患者有了轉(zhuǎn)移病灶且不知道原發(fā)和繼發(fā)部位時使用。它不應(yīng)該代替原發(fā)部位和所有已知的繼發(fā)部位腫瘤的編碼。（9）妊娠期間的惡性腫瘤當(dāng)女性妊娠患者患有惡性腫瘤，主要診斷應(yīng)編碼妊娠、分娩及產(chǎn)褥期并發(fā)惡性腫瘤（099.8），其他診斷為第二章中的適當(dāng)編碼以明確腫瘤的類型。（10）腫瘤患者住院(zhùyuàn)死亡時，應(yīng)根據(jù)上述要求，視本次住院(zhùyuàn)的具體情況正確選擇主要診斷第五十九頁，共七十一頁。編輯課件其他診斷填寫(tiánxiě)原則第六十頁，共七十一頁。編輯課件其他診斷的概念?其他診斷定義：住院時并存的、后來發(fā)生的、或是影響所接受的治療和/或住院時間(shíjiān)的情況，其他診斷包括并發(fā)癥和伴隨癥。?并發(fā)癥：指與主要疾病存在因果關(guān)系，主要疾病直接引起的病癥。?伴隨癥：指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關(guān)的另外一種疾病。但對本次醫(yī)療過程有一定影響。?由于刪除了“醫(yī)院感染名稱”(住院病案首頁項(xiàng)目修訂說明第十項(xiàng))，一般應(yīng)該把“醫(yī)院感染名稱”填在其他診斷第六十一頁，共七十一頁。編輯課件其他診斷填寫原則1、填寫其他診斷時，應(yīng)先填寫并發(fā)癥，再填寫伴隨癥。2、患者既往發(fā)生的病癥及治療情況，對本次入院主要疾病和并發(fā)癥的診斷、治療及預(yù)后有影響的（臨床評估；治療處理；診斷性操作；延長了住院(zhùyuàn)時間；增加護(hù)理量和/或監(jiān)測），應(yīng)視為伴隨癥填寫在病案首頁其他診斷欄目內(nèi)。第六十二頁，共七十一頁。編輯課件其他診斷填寫原則舉例：未進(jìn)行特殊治療的慢性?。ㄈ纾郝宰枞苑尾。?，雖然未做特殊治療，但其需要評估和監(jiān)測。判斷方法：病情嚴(yán)重度是否使用或考慮使用不同(bùtónɡ)的檢查方法增加了護(hù)理量對其進(jìn)行了診斷或治療需要密切觀察導(dǎo)致護(hù)理計(jì)劃變更第六十三頁，共