醫(yī)學(xué)專題-ESC-2017心血管病指南更新

ESC2017指南(zhǐnán)更新梁廷臣第一頁，共二十七頁。編輯課件

AMI-STEMI管理(guǎnlǐ)指南

第二頁，共二十七頁。編輯課件

重點(diǎn)(zhòngdiǎn)更新一既往急診PCI應(yīng)該在90分鐘內(nèi)實(shí)現(xiàn)(shíxiàn)，新的指南首次明確了90分鐘的起始時刻，即：當(dāng)患者心電圖診斷急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）時即為90分鐘計(jì)時開始的時刻?！按饲瓣P(guān)于90分鐘何時開始計(jì)時始終存在爭議，是首次出現(xiàn)癥狀的時刻、患者呼叫急救服務(wù)的時刻、急救達(dá)到現(xiàn)場的時刻或是患者達(dá)到醫(yī)院的時刻？“我們只有看到心電圖才可以明確診斷STEMI，因此，看到STEMI表現(xiàn)的心電圖是計(jì)時開始的合理時刻，90分鐘內(nèi)應(yīng)該開通梗死相關(guān)血管?！?/p>

第三頁，共二十七頁。編輯課件指南已將“門球時間”這一模糊術(shù)語去除，指南提出了首次醫(yī)療接觸（firstmedicalcontact,FMC）這一術(shù)語。FMC定義是指醫(yī)師、護(hù)理人員或護(hù)士獲得并分析患者心電圖首次評估患者的時刻?！伴T球時間不再(bùzài)是一個有用的醫(yī)學(xué)術(shù)語”，“以往心肌梗死的治療在醫(yī)院開始，但現(xiàn)在治療在急救車上就開始了，因此“門”的概念也應(yīng)該根據(jù)情況調(diào)整”。第四頁，共二十七頁。編輯課件重點(diǎn)(zhòngdiǎn)更新2當(dāng)溶栓作為(zuòwéi)再灌注治療的策略時，診斷STEMI至溶栓開始的時間延擱由2012年的30分鐘縮短至2017年的10分鐘。第五頁，共二十七頁。編輯課件重點(diǎn)(zhòngdiǎn)更新32012年指南不推薦完全血運(yùn)重建，推薦只處理梗死相關(guān)動脈。新的指南提出可以考慮(kǎolǜ)行完全血運(yùn)重建，非梗死相關(guān)動脈可同時處理，或在出院前擇期處理。第六頁，共二十七頁。編輯課件重點(diǎn)(zhòngdiǎn)更新4基于兩項(xiàng)納入15000余人的大型臨床試驗(yàn)的結(jié)果，指南不再推薦血栓抽吸。指南不推薦延遲支架置入，即開通血管48小時后置入支架。對于PCI術(shù)，推薦藥物洗脫(xǐtuō)支架優(yōu)于裸金屬支架，就血管路徑來說，推薦橈動脈入路優(yōu)于股動脈。

第七頁，共二十七頁。編輯課件重點(diǎn)(zhòngdiǎn)更新5藥物治療方面，指南提出部分患者可考慮將雙聯(lián)抗血小板治療延長至12個月以上。比伐盧定的推薦級別從I級降至IIa級，而依諾肝素的級別由IIb級提高至IIa級?？哺窭茁逶?012年指南中并未提及(tíjí)，新的指南中推薦可用于特定類型的患者。此外，對于已經(jīng)服用最大劑量的他汀血脂仍未達(dá)標(biāo)的患者推薦其他降脂治療。第八頁，共二十七頁。編輯課件重點(diǎn)(zhòngdiǎn)更新6吸氧治療開啟的動脈血氧飽和度臨界值由以往的95%降至90%。當(dāng)患者出現(xiàn)缺血癥狀時，新發(fā)右束支傳導(dǎo)(chuándǎo)阻滯與新發(fā)左束支傳導(dǎo)(chuándǎo)阻滯同等重要，推薦行急診冠脈造影。第九頁，共二十七頁。編輯課件重點(diǎn)(zhòngdiǎn)更新7非阻塞性冠脈心肌梗死（myocardialinfarctionwithnon-obstructivecoronaryarteries,MINOCA）約占STEMI患者的14%，此類患者與典型STEMI不同(bùtónɡ)，需要進(jìn)一步的診斷性檢查和針對性治療。第十頁，共二十七頁。編輯課件冠脈疾病(jíbìng)的雙聯(lián)抗血小板治療指南第十一頁，共二十七頁。編輯課件

重點(diǎn)(zhòngdiǎn)更新1最有爭議的問題是在接受了PCI治療的ACS患者，長期DAPT方案（超過12個月）的必要性?！斑@是一個需要三思的問題，如何在風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上讓獲益最大化”，“在這里，最新的和最重要的信息是，對患者進(jìn)行治療的是DAPT方案，而非既往植入支架。這是至關(guān)重要的，當(dāng)今社會需要適應(yīng)這種新的治療模式?！惫ぷ鹘M建議，對于(duìyú)ACS患者，默認(rèn)DAPT的療程應(yīng)為12個月，無論采用哪種血運(yùn)重建的方式（藥物治療、PCI或CABG）；在高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)考慮6個月的DAPT；在可耐受DAPT且無出血并發(fā)癥的ACS患者可以考慮超過12個月的治療。

第十二頁，共二十七頁。編輯課件重點(diǎn)(zhòngdiǎn)更新2該更新強(qiáng)調(diào)，短期DAPT方案的需要不應(yīng)再作為采用裸金屬支架替代新一代藥物洗脫支架（DES）的理由。DAPT的療程應(yīng)當(dāng)由患者的缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)的個體化評估來指導(dǎo)，而非支架類型。

不管植入金屬支架的類型，接受PCI治療的穩(wěn)定型CAD患者的DAPT療程根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)1~6個月。在缺血風(fēng)險(xiǎn)比出血風(fēng)險(xiǎn)更大的患者可以(kěyǐ)考慮更長時間的DAPT療程。對于CABG治療穩(wěn)定型CAD患者，DAPT的建議沒有足夠的數(shù)據(jù)。

第十三頁，共二十七頁。編輯課件重點(diǎn)(zhòngdiǎn)更新3

口服抗凝治療聯(lián)合DAPT，會增加2-3倍的出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)?？诜鼓委煹倪m應(yīng)證應(yīng)重新(chóngxīn)評估，并且只有在有強(qiáng)治療指征如房顫、機(jī)械心臟瓣膜或近期反復(fù)深靜脈血栓形成或肺栓塞病史時才繼續(xù)應(yīng)用。三聯(lián)療法（DAPT加上口服抗凝藥）的療程應(yīng)限制為6個月或出院后停用，這取決于缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)。氯吡格雷被推薦用于默認(rèn)為P2Y12抑制劑治療的PCI術(shù)后穩(wěn)定型CAD患者、有口服抗凝治療指征的患者，以及替格瑞洛或普拉格雷有禁忌證的ACS患者。替格瑞洛或普拉格雷被推薦用于ACS患者，除非有確切的藥物禁忌證。第十四頁，共二十七頁。編輯課件重點(diǎn)(zhòngdiǎn)更新4男性或女性(nǚxìng)、有或無糖尿病的患者均推薦采用相似的DAPT治療模式和療程。第十五頁，共二十七頁。編輯課件

外周動脈(dòngmài)疾病診療指南

第十六頁，共二十七頁。編輯課件重點(diǎn)(zhòngdiǎn)更新1本次指南更新的熱門話題之一是抗血栓藥物的使用首次(shǒucì)被列為獨(dú)立的章節(jié)，并提供了針對外周動脈疾病的不同位置該如何進(jìn)行抗血小板和抗凝治療的的建議。第十七頁，共二十七頁。編輯課件重點(diǎn)(zhòngdiǎn)更新2該版指南還包括針對外周動脈疾病患者常伴有的其他心臟疾病管理的新章節(jié)(zhāngjié)，如心力衰竭、心房顫動和瓣膜性心臟病。第十八頁，共二十七頁。編輯課件重點(diǎn)(zhòngdiǎn)更新3雖然ESC指南自2011年以來，對無癥狀頸動脈疾病的管理(guǎnlǐ)尚無新的大型試驗(yàn)，但目前針對無癥狀頸動脈狹窄伴通風(fēng)患者的長期風(fēng)險(xiǎn)有了新的研究數(shù)據(jù)，工作組目前建議僅針對高危卒中患者進(jìn)行無癥狀頸動脈狹窄的血運(yùn)重建。舊版指南推薦所有無癥狀頸動脈狹窄患者進(jìn)行血運(yùn)重建，故針對該點(diǎn)的更新是一個重要的變化。第十九頁，共二十七頁。編輯課件重點(diǎn)(zhòngdiǎn)更新4本版指南中關(guān)于腸系膜動脈疾病的章節(jié)已被重新審閱并進(jìn)行了更新，最新的研究數(shù)據(jù)(shùjù)表明，體弱患者可從血管內(nèi)手術(shù)中獲益。第二十頁，共二十七頁。編輯課件重點(diǎn)(zhòngdiǎn)更新5本版指南強(qiáng)調(diào)了針對(zhēnduì)慢性肢體威脅性缺血患者風(fēng)險(xiǎn)分層的新WIfI分類的重要性，該分類考慮了造成肢體截肢的三個主要風(fēng)險(xiǎn)，包括外傷、缺血以及腳部感染。第二十一頁，共二十七頁。編輯課件

心臟(xīnzàng)瓣膜病指南

第二十二頁，共二十七頁。編輯課件重點(diǎn)(zhòngdiǎn)更新1指南強(qiáng)調(diào)，在癥狀性主動脈瓣狹窄患者中，外科主動脈瓣置換術(shù)與經(jīng)導(dǎo)管(dǎoguǎn)主動脈瓣置入術(shù)間的選擇應(yīng)由包括心外科和心內(nèi)科專家的心臟團(tuán)隊(duì)制定。新的推薦意見指出，這兩種操作均應(yīng)在具有心外科和心內(nèi)科的心臟瓣膜中心進(jìn)行，便于隨時進(jìn)行合作。第二十三頁，共二十七頁。編輯課件重點(diǎn)(zhòngdiǎn)更新2一般說來，外科手術(shù)高危的患者應(yīng)該接受經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入術(shù)，低危特別是年輕患者應(yīng)接受外科主動脈瓣置換術(shù)。但鮑姆加德納主席指出，“外科主動脈瓣置換術(shù)與經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入術(shù)的選擇不應(yīng)簡單依賴于危險(xiǎn)度分層或年齡，心臟團(tuán)隊(duì)必須權(quán)衡兩種操作的風(fēng)險(xiǎn)與獲益，特別是在中?；颊弋?dāng)中。需要考慮患者年齡、合并癥、解剖學(xué)特點(diǎn)、本中心外科手術(shù)和經(jīng)導(dǎo)管介入的治療效果等多方面問題?！薄坝捎谧C據(jù)來源于患者平均年齡80歲的臨床試驗(yàn)，推薦意見不能應(yīng)用于年齡低于70到75歲的人群當(dāng)中，”鮑姆加德納主席指出，“年輕患者二葉瓣比例更高，與三葉瓣相比經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入術(shù)效果更差，目前尚沒有關(guān)于瓣膜持久性方面的長期數(shù)據(jù)。與外科手術(shù)相比，經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入術(shù)導(dǎo)致(dǎozhì)的瓣周漏、需要心臟起博器等并發(fā)癥發(fā)生率更高，這對于有更長生存期的年輕患者尤為關(guān)鍵。外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高的年輕患者才應(yīng)該考慮經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入術(shù)?！钡诙捻摚捕唔?。編輯課件重點(diǎn)(zhòngdiǎn)更新3針對無癥狀瓣膜病患者的研究提示，早期手術(shù)可改善預(yù)后，但干預(yù)的時機(jī)仍有爭議。例如，無癥狀主動脈狹窄伴肺動脈高壓患者可考慮早期外科手術(shù)，研究顯示肺動脈高壓是預(yù)后不良的提示因素。在不同臨床研究中運(yùn)動超聲心動圖的預(yù)后價(jià)值具有爭議，因此無癥狀主動脈瓣狹窄及二尖瓣反流患者不再(bùzài)使用運(yùn)動超聲心動圖作為決定手術(shù)時機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)。第二十五頁，共二十七頁。編輯課件重點(diǎn)(zhòngdiǎn)更新4在抗栓治療領(lǐng)域，在房顫伴主動脈瓣疾病或二尖瓣反流患者(huànzhě)中，目前有足夠數(shù)據(jù)支持非維生素K拮抗劑口服抗凝藥物（NOACs）可作為維生素K拮抗劑的替代治療。然而在機(jī)械瓣、二尖瓣狹窄患者(huànzhě)中，非維生素K拮抗劑口服抗凝藥物仍屬禁忌。第二十六頁，共二十七頁。編輯課件內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)