醫(yī)學(xué)專題-COPD診治進(jìn)展

COPD診治(zhěnzhì)進(jìn)展

河北(héběi)醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院急救中心籍文強(qiáng)第一頁(yè)，共二十七頁(yè)。編輯課件COPD的定義(dìngyì):慢性阻塞性肺?。╟hronicobstructivepulmonarydisease,COPD）是由于肺對(duì)有害顆?；驓怏w異常的炎癥反應(yīng)引起(yǐnqǐ)的進(jìn)行性加重的不完全可逆性氣流受限為特征的一種疾病。包括慢性阻塞性支氣管炎、肺氣腫以及黏液栓。近年COPD在分子水平、治療手段、流行病學(xué)等方面取得很大進(jìn)展。第二頁(yè)，共二十七頁(yè)。編輯課件流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)缺乏確切資料美國(guó)1993年與意大利1992年統(tǒng)計(jì)6.2%加拿大1995年4.6%～6.8%居第六位住院時(shí)間居第四位WHO:1990年全球COPD死亡率居第六位到2020年升至第三位在美國(guó)COPD僅次于心血管疾病、腫瘤及腦血管病居第四位死因在意大利是居心血管病與腫瘤后第三位死因。死亡率65歲以上最高近年(jìnnián)隨女性吸煙人數(shù)增加，婦女COPD死亡人數(shù)迅速增多達(dá)男性的2倍。第三頁(yè)，共二十七頁(yè)。編輯課件危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素吸煙最重要死亡率增加7倍早死7.5年吸煙母親的子女肺功能差吸煙患病率5～15%職業(yè)環(huán)境暴露鎘、煤、矽、硫酸等α1抗胰蛋白酶缺乏其水平＜10%正常值只占＜1%的COPD患者室內(nèi)外空氣污染SO2

NO2等貧困、飲酒、兒童被動(dòng)吸煙、低體重出生兒、童年呼吸系統(tǒng)(hūxīxìtǒnɡ)感染、特異質(zhì)、支氣管高反應(yīng)性、家族史等感染尚無(wú)證據(jù)，可能是急性加重的因素第四頁(yè)，共二十七頁(yè)。編輯課件發(fā)病(fābìng)機(jī)制分子遺傳學(xué):

真正的氣流阻塞導(dǎo)致加速的肺功能下降只發(fā)生在少數(shù)的吸煙者(約15%的白人及5%的亞洲人).提示遺傳因素可能決定氣流阻塞的進(jìn)展.引起COPD有家族聚集現(xiàn)象,不同種族(zhǒngzú)的發(fā)生率不同.炎癥:與哮喘明顯不同在于：不同的炎癥細(xì)胞、介質(zhì)、炎癥效應(yīng)及對(duì)治療的反應(yīng)。病理組織學(xué)及支氣管活檢結(jié)果表明:嚴(yán)重COPD病人巨嗜細(xì)胞、細(xì)胞毒性Ｔ細(xì)胞及中性粒細(xì)胞數(shù)量增加。與哮喘病人相比，除了在嚴(yán)重期間或伴發(fā)哮喘外，嗜酸性細(xì)胞不是主要的。吸煙及其他刺激物激活釋放中性粒細(xì)胞趨化因子，如白介素-8及白三烯B4。中性粒細(xì)胞及巨嗜細(xì)胞釋放多種蛋白酶分解肺實(shí)質(zhì)的連接組織，導(dǎo)致肺氣腫并刺激黏液分泌。細(xì)胞毒性Ｔ細(xì)胞可破壞肺泡上皮細(xì)胞。第五頁(yè)，共二十七頁(yè)。編輯課件蛋白酶-抗蛋白酶失衡:各種(ɡèzhǒnɡ)蛋白酶可分解連接組織部分,導(dǎo)致肺氣腫并刺激黏液分泌.

增高:中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶：可被α1抗胰蛋白酶抑制.

蛋白酶-3(絲氨酸蛋白酶):黏液分泌有力的興奮劑

組織蛋白酶:全部引起實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的肺水腫

基質(zhì)金屬蛋白酶:引起肺氣腫,另可產(chǎn)生趨化肽,促進(jìn)巨嗜細(xì)胞向肺實(shí)質(zhì)及氣道聚集.

降低:α1抗胰蛋白酶:缺乏引起肺氣腫

分泌性白細(xì)胞蛋白酶抑制劑

基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑

Elafin

吸煙可引起炎癥并增加蛋白酶的釋放,抗蛋白酶量不夠而使肺實(shí)質(zhì)損傷.另遺傳多態(tài)性減弱了這些蛋白酶的功能或影響.第六頁(yè)，共二十七頁(yè)。編輯課件COPD的過(guò)氧化:COPD患者呼出氣冷凝液中過(guò)氧化氫濃度增高，尤其(yóuqí)在加重期。過(guò)氧化作用可通過(guò)一系列機(jī)制使COPD加重,使炎癥及蛋白水解損傷加劇.

①抗蛋白酶的氧化破壞;②黏液分泌增多;③血漿滲漏;④支氣管收縮;⑤轉(zhuǎn)錄因子κB(NF-κB)的激活→中性粒細(xì)胞聚集;⑥過(guò)氧化作用的標(biāo)志—8-isoprostane↑→氣道收縮.

第七頁(yè)，共二十七頁(yè)。編輯課件全身影響:COPD病人體重減輕是由于(yóuyú)代謝增強(qiáng),主要通過(guò)骨骼肌丟失及肢體肌肉消耗.骨骼肌薄弱是COPD的常見(jiàn)特征且加重呼吸困難.這些全身影響是肺康復(fù)部分的骨骼肌或呼吸肌鍛煉的重要指標(biāo).COPD第二機(jī)制:小氣道的細(xì)支氣管周圍炎和纖維化引起氣道重構(gòu)→管腔狹窄,其中可能與潛在的腺病毒感染有關(guān).

第八頁(yè)，共二十七頁(yè)。編輯課件COPD的臨床表現(xiàn)吸煙≥20包年咳嗽咳痰.多在清晨起床時(shí).痰量一般不多,很少超過(guò)60ml/日.常呈粘液性,加重期可為膿性.隨后活動(dòng)性呼吸困難.可有咯血(黏膜糜爛致)急性加重以咳嗽增加,膿性痰,哮鳴音,呼吸困難,偶爾有發(fā)熱.隨著COPD進(jìn)展,急性加重越發(fā)頻繁.晚期可導(dǎo)致嚴(yán)重低氧血癥伴發(fā)紺,紅細(xì)胞增多癥,清晨頭痛提示高碳酸血癥.可有體重減輕.體征:早期可有呼氣性哮鳴音,以后肺部過(guò)度充氣逐漸明顯.呈桶狀胸.呼吸音降低,心音(xīnyīn)遙遠(yuǎn).急性感染時(shí)可出現(xiàn)濕羅音.肝大和壓痛,頸靜脈怒張(尤呼氣時(shí)),嚴(yán)重高碳酸癥可伴有撲翼樣震顫.

第九頁(yè)，共二十七頁(yè)。編輯課件COPD的輔助(fǔzhù)檢查血常規(guī)血?dú)夥治鲅?抗胰蛋白酶(α1AT)心電圖與超聲心動(dòng)圖右心漂浮導(dǎo)管(dǎoguǎn)檢查胸片與HRCT肺功能第十頁(yè)，共二十七頁(yè)。編輯課件診斷(zhěnduàn)主要根據(jù)高危因素史、臨床癥狀(zhèngzhuàng)、體征及肺功能檢查等綜合分析確定。注意慢支肺氣腫哮喘與COPD的區(qū)別不完全可逆的氣流受限是診斷的必備條件肺功能是金標(biāo)準(zhǔn)第十一頁(yè)，共二十七頁(yè)。編輯課件COPD嚴(yán)重(yánzhòng)度分級(jí)級(jí)別分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0級(jí)(高危)有患COPD的危險(xiǎn)因素肺功能(gōngnéng)正常有慢性咳嗽咳痰Ⅰ級(jí)(輕度)FEV1/FVC＜70%FEV1≥80%預(yù)計(jì)值有或無(wú)慢性咳嗽咳痰Ⅱ級(jí)(中度)FEV1/FVC＜70%30%≤FEV1＜80%預(yù)計(jì)值ⅡA50%≤FEV1＜80%ⅡB30%≤FEV1＜50%有或無(wú)慢性咳嗽咳痰呼吸困難Ⅲ級(jí)(重度)FEV1/FVC＜70%

FEV1＜30%或雖＜50%但伴呼衰心衰第十二頁(yè)，共二十七頁(yè)。編輯課件COPD穩(wěn)定期的治療(zhìliáo)(1)目的:減輕癥狀阻止發(fā)展緩解或阻止肺功能下降改善活動(dòng)力提高生活質(zhì)量降低病死率原則:教育與管理、控制污染、藥物(yàowù)、氧療、康復(fù)、手術(shù)第十三頁(yè)，共二十七頁(yè)。編輯課件COPD穩(wěn)定期的治療(zhìliáo)(2)教育與管理(guǎnlǐ):勸戒教患者COPD知識(shí)掌握一般與特殊治療方法練腹式呼吸與縮唇呼吸了解去醫(yī)院的時(shí)機(jī)社區(qū)醫(yī)生定期隨訪第十四頁(yè)，共二十七頁(yè)。編輯課件COPD穩(wěn)定期的治療(zhìliáo)(3)藥物治療:

支氣管擴(kuò)張劑:可改善肺膨脹過(guò)度及因此引起的呼吸困難，可改善運(yùn)動(dòng)耐力。①β2激動(dòng)劑(哮喘對(duì)其更有效)沙丁胺醇、特布他林；沙美特羅、福莫特羅(長(zhǎng)效?？蓽p少細(xì)菌的黏著，減少感染加重)。②抗膽堿藥:異丙托溴銨、噻托溴銨(tiotropiumbromide長(zhǎng)效)③茶堿:(能抑制磷酸二酯酶,拮抗腺苷受體,刺激腎上腺分泌腎上腺素等),緩釋或控釋片(0.2日2),氨茶堿(0.1日3)

糖皮質(zhì)激素:COPD的炎癥不被吸入或口服糖皮質(zhì)激素抑制，甚至在高劑量也是(延長(zhǎng)中性粒細(xì)胞生存及不抑制中性粒細(xì)胞炎癥)。10%的COPD病人有所改善,但可能伴發(fā)哮喘.長(zhǎng)期吸入高劑量的糖皮質(zhì)激素沒(méi)有證明(zhèngmíng)可以延緩COPD的進(jìn)展.長(zhǎng)期吸入療效與安全性無(wú)定論.不能阻止FEV1下降.不推薦口服激素.

但在COPD急性加重期,全身性糖皮質(zhì)激素可改善臨床后果和縮短住院時(shí)間.原因可能與氣道炎癥反應(yīng)不同(如嗜酸性細(xì)胞數(shù)量增加)或急性加重期的氣道水腫有關(guān).

第十五頁(yè)，共二十七頁(yè)。編輯課件COPD穩(wěn)定期的治療(zhìliáo)(4)其他(qítā)藥物:祛痰藥:氨溴索(30mg,每日3次)、乙酰半胱氨酸等抗氧化劑:N-乙酰半胱氨酸免疫調(diào)節(jié)劑:不推薦常規(guī)用疫苗:流感疫苗每年1～2次肺炎球菌疫苗在觀察中醫(yī)辨證

氧療:長(zhǎng)期家庭氧療指征(對(duì)COPD慢性呼吸衰竭者可提高生活質(zhì)量和生存率):

①PaO2＜55mmHg,或SaO2≤88%,有或沒(méi)有高碳酸血癥

②PaO255～60mmHg,或SaO2＜89%,并有肺動(dòng)脈高壓、

心衰或紅細(xì)胞增多癥（HCT＞55%）

方法:鼻導(dǎo)管1～2L/min，吸氧時(shí)間＞15h/d

目的:靜息時(shí)PaO2≥60mmHg和/或SaO2達(dá)90%第十六頁(yè)，共二十七頁(yè)。編輯課件COPD穩(wěn)定期的治療(zhìliáo)(5)康復(fù):呼吸生理(shēnglǐ)治療:助咳排痰、縮唇呼吸；肌肉訓(xùn)練:步行、登樓梯、踏車、腹式呼吸；營(yíng)養(yǎng)支持:達(dá)理想體重、減少糖。手術(shù):肺大皰切除肺減容術(shù)(LVRS):不推薦廣泛用。只局限于上葉的肺氣腫最好。部分肺切除可改善肺功能（包括FEV1增加，肺總量及功能殘氣量下降，運(yùn)動(dòng)量改善，生命質(zhì)量改善）。肺移植第十七頁(yè)，共二十七頁(yè)。編輯課件COPD加重(jiāzhòng)期的治療(1)找原因:感染、心衰、液/氣胸、肺栓塞、心律失常嚴(yán)重性評(píng)價(jià):表現(xiàn)、血?dú)?、X線、肺功能、其他院外治療(zhìliáo):增加支氣管擴(kuò)張劑的量與次數(shù)全身糖皮質(zhì)激素7～10天抗生素

第十八頁(yè)，共二十七頁(yè)。編輯課件COPD加重(jiāzhòng)期的治療(2)

住院治療:住院指征:癥狀劇烈新發(fā)心律失常出現(xiàn)新體征診斷不明原治療失敗高齡嚴(yán)重伴隨(bànsuí)疾病院外不力入RICU指征:嚴(yán)重呼吸困難初治不佳

肺腦

氧療/無(wú)創(chuàng)通氣后:PaO2＜50mmHg和/或PaCO2＞70mmHg和/或pH＜7.30第十九頁(yè)，共二十七頁(yè)。編輯課件COPD加重(jiāzhòng)期的治療(3)

治療方案控制性氧療:鼻導(dǎo)管/Venturi面罩抗生素:急性加重期最常由細(xì)菌感染引起，也可由上呼吸道病毒感染或非感染因素引起，因而抗生素治療并不常有應(yīng)用的根據(jù)。無(wú)證據(jù)表明在預(yù)防(yùfáng)急性加重方面給予預(yù)防(yùfáng)性抗生素。支氣管擴(kuò)張劑:可三聯(lián)合用糖皮質(zhì)激素:口服/靜脈（急性和慢性COPD對(duì)其反應(yīng)的不一致性的原因可能與氣道炎癥反應(yīng)不同或急性加重期的氣道水腫有關(guān)）機(jī)械通氣其他:水電解質(zhì)與營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充抗凝物理排痰識(shí)別與治療伴隨疾病與合并癥第二十頁(yè)，共二十七頁(yè)。編輯課件COPD加重(jiāzhòng)期的治療(4)無(wú)創(chuàng)通氣指征:中重呼吸困難中重酸中毒(pH7.30～7.35)PaO245～60

呼吸＞25次/分無(wú)創(chuàng)正壓通氣避免了必需氣管插管,可以改善嚴(yán)重COPD及高碳酸血癥病人氧合及減少住院次數(shù),并可改善長(zhǎng)期生存率.聯(lián)合長(zhǎng)期氧療可能更有效.無(wú)創(chuàng)通氣反指征:呼吸抑制或停止近期面/胃食道手術(shù)低血壓心律失常心梗誤吸神志差或不合作極度肥胖頭面外傷或鼻咽固有(gùyǒu)異常嚴(yán)重胃腸脹氣氣道分泌物多第二十一頁(yè)，共二十七頁(yè)。編輯課件COPD加重(jiāzhòng)期的治療(5)有創(chuàng)通氣指征嚴(yán)重(yánzhòng)呼吸困難RR＞35次/分氧分壓＜40或氧和指數(shù)＜200嚴(yán)重呼酸pH＜7.25及高碳酸血癥呼吸抑制或停止神志差低血壓休克心衰無(wú)創(chuàng)失敗或反指征其他并發(fā)癥:肺栓塞肺炎大量胸水膿毒血癥等第二十二頁(yè)，共二十七頁(yè)。編輯課件COPD的治療(zhìliáo)進(jìn)展(1)控?zé)煟貉泳廋OPD進(jìn)展的唯一措施是戒煙，最近介紹的一種非腎上腺素能抗抑制藥——Bupropion(丁氨苯丙酮)，是迄今為止最有效的戒煙藥物。應(yīng)用９周療程后，１2個(gè)月的戒禁率是３0％。抗炎藥物:糖皮質(zhì)激素雖然無(wú)效,但其他抗炎治療尤其是控制中性粒細(xì)胞炎癥,可能是有效的.最有希望的是磷酸二酯酶4抑制劑(SB207499),對(duì)巨嗜細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、細(xì)胞毒Ｔ細(xì)胞等有抑制作用,有臨床癥狀、生命質(zhì)量及肺功能(gōngnéng)的改善。

趨化因子抑制劑:IL-8單克隆抗體;TNF-α抗體粘連分子抑制劑：抗CD11/CD18，抗細(xì)胞間粘連分子1，E選擇素抑制劑，糖蛋白選擇素抑制劑第二十三頁(yè)，共二十七頁(yè)。編輯課件COPD的治療(zhìliáo)進(jìn)展(2)抗蛋白酶治療:中性(zhōngxìng)粒細(xì)胞彈性蛋白酶抑制劑：ICI200,355,ONO-5046,MR-889,L-658,758;組織蛋白酶抑制劑:蘇拉明（抗錐蟲(chóng)藥，suramin）；非選擇性基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑:batimastar