促進醫(yī)師藥師護士協(xié)作

促進醫(yī)師藥師護士協(xié)作第一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期五論題藥物糾紛概述事故發(fā)生機制與多環(huán)節(jié)共謀學說藥物糾紛的種類及關系人員醫(yī)師藥師護士在藥物使用中的關系藥物損害及藥物糾紛的預防藥物損害及藥物糾紛的應對第二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期五藥物糾紛概述藥物糾紛的概念藥物糾紛、藥患糾紛、藥事糾紛、要害糾紛患者在接受醫(yī)療機構的治療服務過程中因藥物引發(fā)的糾紛。它涉及多方面人員，包括醫(yī)生、藥師、護士、病人以及藥品等諸多因素，原因復雜。第三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期五陰差陽錯的用藥案例1998年，正上大二的牛宇輝因患肺炎住進了校醫(yī)院，在接受了5天的青霉素靜脈滴注后，他出現(xiàn)了藥物過敏。牛進長說，校醫(yī)院主治醫(yī)師隨后決定對牛宇輝改用環(huán)丙沙星滴注，這一次用藥時間長達14天。出院后，牛宇輝出現(xiàn)精神不良反應，做出走失、跳樓等異常舉動，不得不為此休學住院治療，2002年底，他被安定醫(yī)院確診為重性精神病。第四頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期五2002年8月初牛進長父子將北航告到海淀法院索賠199萬余元。2003年11月3日北京市海淀法院一審判牛宇輝敗訴。2004年11月30日北京市一中院在開庭審理后，維持了海淀法院的原判。牛進長不服，抗訴的同時再次提出申訴。2005年4月25日北京市一中院審判監(jiān)督庭作出決定，依法由該院另一撥法官對此案進行再審。2006年4月21日再審結果公布，北京市一中院法官撤銷了一審和原二審判決。第五頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期五不同年代的藥典分別記錄了環(huán)丙沙星的不良反應，偶可導致癲癇發(fā)作、精神異常、煩躁不安、意識混亂等。在國家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布的2005年第5期《藥品不良反應信息通報》中記載，截至2003年第一季度，在國家藥品不良反應監(jiān)測中心數(shù)據(jù)庫中，有關環(huán)丙沙星注射液的不良反應病例報告共780例，其中有神經(jīng)、精神異常11例，包括躁狂1例、焦慮3例、癲癇發(fā)作2例等。一種名為特美力的環(huán)丙沙星類藥品使用說明書提到，此藥可能引起中樞系統(tǒng)反應不良。第六頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期五北航敗訴的另一個原因是他們向海淀醫(yī)學會提供了不真實的病例。依據(jù)這份不真實的病例，海淀醫(yī)學會鑒定得出，牛宇輝患精神分裂癥與校醫(yī)院使用環(huán)丙沙星不存在因果關系。法院審理認為，涉及本案爭議焦點環(huán)丙沙星類藥物使用的醫(yī)囑中，醫(yī)生的簽名均非醫(yī)生本人所簽（這一點北航已經(jīng)承認），這違反了病歷記錄應當客觀、真實、準確的要求。海淀醫(yī)學會依據(jù)不真實病歷作出的鑒定結論，法院也就不予采信。由于病歷的原因，醫(yī)院無法舉證證明自己醫(yī)療行為沒有過錯及沒有因果關系。第七頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期五藥物糾紛的種類藥物糾紛種類醫(yī)師藥師護士其他藥品質量藥品價格醫(yī)生用藥錯誤藥師發(fā)藥交代不清藥師發(fā)錯藥品護士執(zhí)行醫(yī)囑錯誤醫(yī)療保險用藥管理患者無理要求第八頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期五事故發(fā)生機制與多環(huán)節(jié)共謀學說環(huán)節(jié)1環(huán)節(jié)2環(huán)節(jié)3環(huán)節(jié)4不良結果每一個環(huán)節(jié)都出現(xiàn)了問題，最重導致不了后果的發(fā)生如果有其中任何一個環(huán)節(jié)能夠正常運行，必然能夠阻止不良后果的發(fā)生××××第九頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期五臨床治療用藥環(huán)節(jié)示意圖醫(yī)師處方藥師發(fā)藥護士用藥用藥錯誤造成患者損害×××護士取藥×第十頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期五醫(yī)師藥師護士在藥物使用中的關系處方管理辦法強化了醫(yī)師的處方責任強化了藥師審核處方的義務《護士條例》第17條第2款規(guī)定了問題醫(yī)囑報告義務（鏈接）臨床藥物使用過程中的責任追究醫(yī)師/藥師/護士第十一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期五《護士條例》第17條第2款護士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術規(guī)范規(guī)定的，應當及時向開具醫(yī)囑的醫(yī)師提出；必要時，應當向該醫(yī)師所在科室的負責人或者醫(yī)療衛(wèi)生機構負責醫(yī)療服務管理的人員報告。

第十二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期五醫(yī)師藥師護士在藥物使用中的關系醫(yī)師藥師護士之間的關系兩種錯誤做法聽之任之，各行其是藥師監(jiān)督醫(yī)師藥師對醫(yī)師行使處罰措施對舉報錯誤處方的藥師予以獎勵醫(yī)師藥師護士在藥物使用上是一種相互協(xié)作的協(xié)作關系第十三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期五藥物損害及藥物糾紛的預防（1）在藥物使用風險向患方告知上的協(xié)作哪些藥物需要告知？需要告知哪些風險？多層次告知藥物使用方法錯誤的風險提示藥物配伍錯誤處方修改建議機制建立醫(yī)患藥物使用風險錯誤溝通機制相同錯誤不得重復的原則——罰第十四頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期五藥物損害及藥物糾紛的預防（2）處方規(guī)范書寫的要求藥師和護士要嚴格實施查對制度展望藥物風險的計算機化管理，有利于提高藥物風險警示能力第十五頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期五藥物損害及藥物糾紛的應對發(fā)生了藥物損害及藥物糾紛后，應當盡快上報有關管理部門妥善保存藥品檢驗合格證、藥品購銷憑證等能夠證明藥品來源及品質的證據(jù)醫(yī)護人員應當盡快書寫相關病歷內容患方提出要求的，應當應當盡快封存可疑醫(yī)療物品（鏈接）患方?jīng)]有提出要求的，也應當將可疑醫(yī)療物品保存一定時間第十六頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期五處方審核+修改建議成功案例案例1某醫(yī)師對一胃潰瘍出血的患者處方5%葡萄糖注射液（GS）500ml止血芳酸0.6g奧美拉唑40mg靜滴第十七頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期五分析奧美拉唑性質不穩(wěn)定，在pH為2的酸性環(huán)境中，生成棕紅色沉淀。5%GS的pH值為3.2～5.5，止血芳酸的pH為3.2～4.0，均為酸性藥物，當奧美拉唑加入5％GS后，就逐漸變?yōu)樽丶t色。故奧美拉唑應加入0.9％氯化鈉注射液，靜滴，或者緩慢靜推。？第十八頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期五曾經(jīng)發(fā)生的教訓某醫(yī)院在診治一名胃潰瘍的患者過程中，也曾經(jīng)使用了同樣的處方。在治療過程中，兩種藥物混合在一起，輸液瓶中的液體發(fā)生棕紅色，并有沉淀出現(xiàn)，家屬叫來護士，停止輸液。由于病人病情危重，次日不治身亡。家屬以醫(yī)院用藥錯誤為由提起訴訟。！第十九頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期五經(jīng)過藥師與醫(yī)師的溝通和交流，醫(yī)師同意更改處方奧美拉唑40mg，緩慢靜推；5％GS500ml+止血芳酸0.6g，靜滴第二十頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期五處方審核+修改建議成功案例案例2某醫(yī)師對一病毒性感染疾病的患者處方5%GS500m1+阿昔洛韋0.5g，靜滴

第二十一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期五分析阿昔洛韋加入含葡萄糖溶液顏色會變黃，且隨葡萄糖濃度升高黃色加深。除0.9%氯化鈉注射液外，10%GS、5%GS、5%GNS3種輸液，當加入阿昔洛韋時含量己下降超過10%，且微粒也隨之增加，因而阿昔洛韋宜用生理鹽水或注射用水溶解。？第二十二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期五曾經(jīng)發(fā)生的教訓某醫(yī)院在治療一名丙型肝炎的患者過程中，也曾經(jīng)使用了同樣的處方。在治療過程中，輸液瓶中的液體變成黃色。護士發(fā)現(xiàn)后停止輸液。家屬以醫(yī)院用藥錯誤為由要求醫(yī)院給予精神損害賠償，多次到醫(yī)院糾纏、鬧事。！第二十三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期五經(jīng)過藥師與醫(yī)師的溝通和交流，醫(yī)師同意更改處方0.9%氯化鈉注射液250m1阿昔洛韋0.5g靜滴第二十四頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期五處方審核+修改建議成功案例案例3某醫(yī)師對一嚴重感染的患者處方5%GS500ml林可霉素1.8g靜滴5%GS250ml阿米卡星0.4g靜滴第二十五頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期五分析阿米卡星和林可霉素（潔霉素）或克林霉素（氯潔霉素）配伍使用或先后分開使用，均可發(fā)生嚴重毒性作用。氨基糖苷類抗生素和林可霉素有共同的副作用點，即對神經(jīng)肌肉接頭的阻滯作用。目前，林可霉素引起神經(jīng)肌肉麻痹的機理尚不清楚，氨基糖苷類是競爭抑制鈣離子轉運，阿米卡星和林可霉素的增毒機理是否為兩藥阻滯作用疊加，還是其它更重要因素引起增毒，尚待探討。？第二十六頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期五曾經(jīng)發(fā)生的教訓某醫(yī)院在診治一名患者過程中，也曾經(jīng)使用了同樣的處方。治療當時沒有發(fā)生任何的不當，家屬亦未提出異議。后因病人病情危重，最終不治身亡。患者死亡后，家屬復印醫(yī)院病歷找醫(yī)師咨詢，醫(yī)師指出醫(yī)院用藥存在配伍禁忌，家屬遂以醫(yī)院用藥錯誤為由提起訴訟。該案經(jīng)醫(yī)學會鑒定，因難以完全排除醫(yī)院違反藥物配伍禁忌與患者死亡之間的關系，定為一級甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔輕微責任。！第二十七頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期五經(jīng)過藥師與醫(yī)師的溝通和交流，醫(yī)師同意更改處方5%GS500ml磷霉素鈉8g

靜滴5%GS250m1阿米卡星0.4g靜滴第二十八頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期五處方有疑問時藥師該如何與醫(yī)師溝通藥品說明書注明禁用，醫(yī)師堅持使用，藥師該怎么辦？先不急于告訴病人及其家屬，以免影響病人對醫(yī)師的信任，影響藥物治療效果。藥師可單獨與醫(yī)師聯(lián)系，力爭說服醫(yī)師修改用藥處方。在與醫(yī)師溝通時，要注意以下幾點：第二十九頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期五１.醫(yī)師可能會說出很多種可以使用這種藥物的理由，還會拿出藥物手冊、教科書等作為用藥依據(jù)；也可能會說目前藥品說明書存在混亂、錯誤現(xiàn)象等。此時藥師必須給醫(yī)師指出，藥品說明書是通過國家有關行政管理部門批準，具有法律效力的，只要不與《藥典》以及藥典配套的《用藥指南》相矛盾，就必須依照執(zhí)行。其法律效力遠遠高于一般的藥物手冊和教課書。而藥物手冊或教課書不具法律效力，只能作為用藥參考。２.盡管藥品說明書上可能存在不完善的地方，但只要不是明顯錯誤或經(jīng)過國家藥監(jiān)部門公布某某藥品說明書有誤，都必須參照執(zhí)行。就像目前我國有關法律一樣，盡管它存在不完善的地方，但在國家公布新的法律之前，必須依照現(xiàn)行法律執(zhí)行。３.向醫(yī)師講明，由于藥品說明書上明確注明“禁用”，這時如果再堅持讓病人使用，勢必會給病人增加心理負擔，進而影響治療效果。第三十頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期五４.近年來，各地醫(yī)療糾紛不斷，這其中不乏存在有些患者無理取鬧現(xiàn)象和有意訛詐醫(yī)院。如果病人用藥后出現(xiàn)病情惡化，也許不是所用藥物引起，但病人指出“醫(yī)師給他使用了禁用藥物”造成不良后果，這時處理起來醫(yī)師會非常被動。退一步說，醫(yī)師如果嚴格按照藥品說明書用藥，即便是引起了某種不良后果，藥廠應對此負主要責任。５.當前藥物市場繁榮，可以說各類藥物應有盡有，幾乎任何一種藥物都可以找到替代藥品。在有多種替代品可供選用的情況下，醫(yī)師要加強自我保護意識，何必非去面對醫(yī)療糾紛的風險？通過上述努力，大部分醫(yī)師都會主動更改處方。但仍有個別醫(yī)師堅持自己的觀點，并愿意重新簽字以示負責，這時藥師確實很為難。如果藥師再堅持自己的觀點，堅決拒絕調配，勢必要影響病人的治療，同時也讓病人感到無所適從。此時我們可向病人講清楚利害關系，說明藥物的使用禁忌和注意事項（這也是藥師進行藥學服務的范疇）。病人了解情況后多會再去找醫(yī)師商量以求更改處方，通常情況下醫(yī)師會改變態(tài)度，以求醫(yī)、藥、患三者意見統(tǒng)一。

第三十一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期五具體藥物糾紛分析處方字跡潦草藥師言語不當偶合現(xiàn)象，令醫(yī)院陷入被動第三十二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期五處方字跡潦草的案例某醫(yī)師給一兒童患者開具處方：藥師為小兒患者配發(fā)25mg/片的非那根片時，藥師在藥袋上注明睡覺前服1/2片，患者認為每天服2片，患者服藥后有明顯的不適，投訴藥劑科。25mg/片的非那根片，睡覺前服1/2片第三十三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期五偶合現(xiàn)象，令醫(yī)院陷入被動的案例某3月齡嬰兒，腹瀉3天就診，醫(yī)院診斷為：小兒腸炎。Rx:……止瀉寧片2.5mg×6，1/4片Tid藥房誤將止瀉寧發(fā)為1片，每日3次口服，共服5片后，于第3天發(fā)現(xiàn)患兒嗜睡，爾后家長發(fā)現(xiàn)止瀉寧服用劑量過大…下午4點多鐘到門診部輸液治療，晚8點多鐘，患兒已恢復精神