多層螺旋CT心臟成像(二)

MSCT冠狀動(dòng)脈成像————應(yīng)用及評(píng)價(jià)目前一頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)MSCT的臨床應(yīng)用

?

診斷冠狀動(dòng)脈狹窄；?MSCT診斷冠狀動(dòng)脈變異；?MSCT心臟成像診斷先天性心臟病；?

MSCT血管造影診斷主動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、頸動(dòng)脈病變目前二頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)MSCT冠狀動(dòng)脈成像(MSCTCAG)冠狀動(dòng)脈血管狹窄分析──直接“肉眼”定性分析(目測(cè))──人工直接測(cè)量并定量分析──工作站自動(dòng)血管軟件定量分析（QCT)分層：

──正常；──狹窄：輕度狹窄：<50％，顯著(中度)狹窄：≥50％，<70％；高度(重度)狹窄：≥70％；──完全閉塞。目前三頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)影響?yīng)M窄診斷的因素

MSCT顯像一般高估狹窄程度

──MSCT的空間分辨率不如選擇性冠狀動(dòng)脈造影(0.31mmvs200μm)──MSCT可識(shí)別粥樣斑塊，易檢出正性重構(gòu)。──QCT和QCA測(cè)量技術(shù)的差異。──醫(yī)生肉眼目測(cè)差異；──冠狀動(dòng)脈不同程度鈣化對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄程度診斷的影響。──金屬異物。──心律失常──肌橋(壁冠狀動(dòng)脈)目前四頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)MSCT-CAG與選擇性CAG的比較MSCT-CAG選擇性CAG便捷，價(jià)格低擇期，價(jià)格較高風(fēng)險(xiǎn)小有一定風(fēng)險(xiǎn)造影劑用量較小造影劑用量較大可判斷管壁斑塊的性質(zhì)極少能提供斑塊性質(zhì)的資料對(duì)管徑判斷的準(zhǔn)確性差對(duì)管徑的判斷較準(zhǔn)確很難準(zhǔn)確判斷血流灌注情況根據(jù)TIMI血流分級(jí)判斷灌注情況患者接受放射量很大患者接受放射量相對(duì)小干擾因素多干擾因素少目前五頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)MSCT-CAG診斷冠心病的敏感性和特異性

目前六頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)64-SCT-CAG與選擇性CAG的比較基于血管節(jié)段數(shù)評(píng)價(jià)

敏感性為64％～99％(平均88.5％)，

特異性94％～98％(平均96.2％)；

陽(yáng)性預(yù)測(cè)值56％～89％(平均77.6％)；

陰性預(yù)測(cè)值93％～100％(平均97.9％)。

（725～1083個(gè)節(jié)段）目前七頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)64-SCT-CAG與選擇性CAG的比較基于血管支數(shù)評(píng)價(jià)

敏感性為87％～97％(平均92.5％)，特異性92％～96％(平均94.3％)；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值64％～94％(平均80％)；陰性預(yù)測(cè)值96％～99％(平均97.5％)。

（評(píng)估血管支數(shù)239～920支）

目前八頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)64-SCT-CAG與選擇性CAG的比較基于患者人數(shù)評(píng)價(jià)

敏感性為88％～100％(平均95.6％)，特異性75％～100％(平均88.8％)；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值83％～100％(平均92.3％)；陰性預(yù)測(cè)值82％～100％(平均92.9％)。

目前九頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)64-SCT-CAG診斷冠心病的準(zhǔn)確性冠狀動(dòng)脈總計(jì)敏感性特異性陽(yáng)性預(yù)測(cè)值陰性預(yù)測(cè)值診斷準(zhǔn)確(節(jié)段數(shù))(％)(％)(％)(％)指數(shù)（%）左主干28560.0*94.136.0*97.754.1左前降支85587.189.471.795.776.5左回旋支85578.895.370.197.074.2右冠狀動(dòng)脈114076.994.266.196.571.1所有血管段313581.293.368.096.674.5

注：與其他冠狀動(dòng)脈分支比，*P<0.01

診斷準(zhǔn)確指數(shù)=敏感性+特異性–100％=100％-假陽(yáng)性率–假陰性率

(劉品明等,285例中華心血管病雜志，2010,38(10),909-913)目前十頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)64-SCT-CAG診斷不同冠心病概率

受檢者的準(zhǔn)確性

冠心病概率總計(jì)敏感性特異性陽(yáng)性預(yù)測(cè)值陰性預(yù)測(cè)值診斷準(zhǔn)確指數(shù)(Duke模型)(節(jié)段數(shù))(％)(％)(％)(％)(％)

低危組88070.5*93.454.496.663.9中危組101285.092.864.297.677.8高危組124382.993.776.495.776.6注：分別與中危組、高危組比，*<0.05(劉品明等,285例中華心血管病雜志，2010,38(10),909-913)目前十一頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)MSCT-CAG對(duì)冠心病的診斷價(jià)值64-SCTCAG診斷冠狀動(dòng)脈狹窄具有較高的特異性和陰性預(yù)測(cè)值，敏感性80％～95％

，特異性90％以上，陰性預(yù)測(cè)值高，在95％以上，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較低，在75％左右，診斷的準(zhǔn)確指數(shù)約為75%。低危組64-SCTCAG診斷冠心病的敏感性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確指數(shù)明顯低于中危組和高危組。目前十二頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)左主干病變

分別占SAP和UAP的7％和15％。選擇性CAG“超選”易漏診若狹窄嚴(yán)重，選擇性CAG有風(fēng)險(xiǎn)，MSCTCAG可提供準(zhǔn)確的診斷信息。目前十三頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)檢測(cè)冠狀動(dòng)脈慢性閉塞(CTO)和側(cè)支循環(huán)

PCI前行MSCTAG可顯示閉塞遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈走行及側(cè)支循環(huán)情況，CTO局部是否鈣化和鈣化程度,可提高PCI的成功率。目前十四頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)左主干病變與CTO128層MSCT-CAG與選擇性CAG

（OMI，USA）A、LAD)中段閉塞，遠(yuǎn)端血管通過(guò)側(cè)支循環(huán)顯影B、血管樹LAD和RCA近段閉塞C、LM遠(yuǎn)段有軟斑塊伴管腔狹窄，LCX正常：D、LAD中段血管閉塞，遠(yuǎn)端血管通過(guò)側(cè)支顯影，左主干有軟斑塊伴管腔狹窄E、選擇性CAG顯示LM遠(yuǎn)段有50％狹窄，LAD開口處閉塞F、RCA近中段血管有軟斑塊伴血管嚴(yán)重狹窄，中遠(yuǎn)段血管閉塞，遠(yuǎn)端血管通過(guò)側(cè)支循環(huán)顯影G、選擇性CAG:RCA近中段血管90％狹窄，中遠(yuǎn)段血管閉塞(黑色箭頭所指)目前十五頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)冠狀動(dòng)脈閉塞A、前降支近段血管閉塞(箭頭所指)。遠(yuǎn)端血管通過(guò)側(cè)支顯影；B、前降支近段血管閉塞，遠(yuǎn)端血管通過(guò)側(cè)支顯影，中段血管有斑片狀鈣化；C、選擇性CAG顯示前降支近段血管閉塞；D、前降支血管介入治療后血管顯影清楚目前十六頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)冠狀動(dòng)脈閉塞

RCA閉塞，閉塞血管以遠(yuǎn)可見有鈣化斑塊，同時(shí)也可見閉塞段血管有正性重構(gòu)。目前十七頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)在特殊人群中的應(yīng)用CAD高危人群：有明顯家族史，多重心血管病高危因素，LBBB高危職業(yè)有明顯或嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化而臨床癥狀不典型的女性患者指導(dǎo)治療方案的選擇：評(píng)估斑塊性質(zhì)目前十八頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)MSCT-CAG對(duì)急性胸痛患者的診斷價(jià)值

可一次掃描獲得整個(gè)胸部動(dòng)脈內(nèi)造影劑充盈高峰期的原始圖像可準(zhǔn)確鑒別CAD、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、心包和肺部疾病目前十九頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)

患者，女，53歲，因陣發(fā)性胸悶、呼吸困難1l天，臨床懷疑冠心病而急診行MSCT-CAG檢查，結(jié)果顯示冠狀動(dòng)脈基本正常，但發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈栓塞。A、心臟三維重建圖像：B、冠狀動(dòng)脈血管樹提示為右冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型；C、前降支基本正常；D、回旋支正常；E、右冠狀動(dòng)脈正常；F、橫斷面圖像顯示雙下肺動(dòng)脈有栓塞；G、冠狀位顯示雙下肺動(dòng)脈栓塞目前二十頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)MSCT-CAG與心肌橋

病理報(bào)告心肌橋發(fā)生率為15％～85％，選擇性CAG檢出率僅0.5％～2.5％，MSCT-CAG檢出率>20％目前二十一頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)前降支冠狀動(dòng)脈肌橋，易誤診是冠狀動(dòng)脈狹窄病變心肌橋目前二十二頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)對(duì)MSCT-CAG的認(rèn)識(shí)

64-SCT-CAG診斷冠狀動(dòng)脈狹窄具有較高的特異性和陰性預(yù)測(cè)值，敏感性80％～95％，特異性90％以上，陰性預(yù)測(cè)值高，在95％以上，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較低，在75％左右，診斷的準(zhǔn)確指數(shù)約為75％。目前二十三頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)對(duì)MSCTCAG的認(rèn)識(shí)

根據(jù)危險(xiǎn)分層選擇MSCTCAG

?低危組64-SCTCAG診斷冠心病的敏感性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確指數(shù)明顯低于中危組和高危組。

?高危組冠心病的的患病率高，需要進(jìn)行血運(yùn)重建的可能性大，以直接行選擇性CAG為妥；?對(duì)低危人群，但由于診斷陽(yáng)性率低，且所致的輻射危害可能超過(guò)其診斷價(jià)值，不宜使用；?更不應(yīng)把MSCTCAG作為冠心病診斷的常規(guī)篩查手段。目前二十四頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)影響MSCT-CAG診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的影響因素和局限性

(1)技術(shù)因素，如：掃描層次和速度，采取樣本角度和標(biāo)本量，成像方法，心率(律)呼吸的影響等；(2)病變因素：冠狀動(dòng)脈鈣化所產(chǎn)生的線束硬化偽影及容積效應(yīng)可干擾對(duì)血管腔的影像學(xué)評(píng)價(jià)，可能高估血管狹窄程度，致使假陽(yáng)性率增高而特異性下降。但嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈鈣化本身就是冠心病的強(qiáng)烈預(yù)測(cè)因子。(3)冠狀動(dòng)脈管徑的影響：由于空間分辨率的限制，64-SCTACAG對(duì)直徑≥1.5～2.0mm的血管成像較好，<1.5mm的血管則明顯受限，故對(duì)遠(yuǎn)端血管病變判斷的敏感性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和診斷準(zhǔn)確指數(shù)遜于近、中段血管。目前二十五頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)充分認(rèn)識(shí)MSCTACG帶來(lái)的輻射危害

目前的64-SCT-CAG一次掃描的X線最大劑量15～20mSv，相當(dāng)于750～1000張胸片(0.02mSv/次)或3～4次選擇性CAG(5～6mSv/次)的輻射劑量，即通常認(rèn)定的1年內(nèi)人體允許接受的最高劑量。目前二十六頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)MSCT成像評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈以外病變

主動(dòng)脈鈣化頸動(dòng)脈斑塊及狹窄程度外周動(dòng)脈病心瓣膜鈣化目前二十七頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)

待續(xù)目前二十八頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)MSCT冠狀動(dòng)脈成像

A、MSCT顯示前降支近中段有斑點(diǎn)狀鈣化；B、選擇性冠狀動(dòng)脈造影顯示前降支血管腔正常無(wú)狹窄。目前二十九頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)MSCT冠狀動(dòng)脈成像A、MSCT示右冠狀動(dòng)脈(RCA)近中段有點(diǎn)片狀鈣化伴管腔輕度狹窄；B、選擇性冠狀動(dòng)脈造影顯示RCA近中段有20％～30％狹窄。目前三十頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)MSCT冠狀動(dòng)脈成像

A、MXCT圖像顯示前降支(LAD)近段有條束狀鈣化伴血管腔明顯狹窄；B、第二對(duì)角支(2ndD)近段有點(diǎn)狀鈣化斑塊和軟斑塊(混合斑塊)；