多層螺旋CT心臟成像(二)

MSCT冠狀動脈成像————應(yīng)用及評價目前一頁\總數(shù)三十四頁\編于十九點MSCT的臨床應(yīng)用

?

診斷冠狀動脈狹窄；?MSCT診斷冠狀動脈變異；?MSCT心臟成像診斷先天性心臟?。?

MSCT血管造影診斷主動脈、腎動脈、頸動脈病變目前二頁\總數(shù)三十四頁\編于十九點MSCT冠狀動脈成像(MSCTCAG)冠狀動脈血管狹窄分析──直接“肉眼”定性分析(目測)──人工直接測量并定量分析──工作站自動血管軟件定量分析（QCT)分層：

──正常；──狹窄：輕度狹窄：<50％，顯著(中度)狹窄：≥50％，<70％；高度(重度)狹窄：≥70％；──完全閉塞。目前三頁\總數(shù)三十四頁\編于十九點影響?yīng)M窄診斷的因素

MSCT顯像一般高估狹窄程度

──MSCT的空間分辨率不如選擇性冠狀動脈造影(0.31mmvs200μm)──MSCT可識別粥樣斑塊，易檢出正性重構(gòu)。──QCT和QCA測量技術(shù)的差異。──醫(yī)生肉眼目測差異；──冠狀動脈不同程度鈣化對冠狀動脈狹窄程度診斷的影響。──金屬異物。──心律失常──肌橋(壁冠狀動脈)目前四頁\總數(shù)三十四頁\編于十九點MSCT-CAG與選擇性CAG的比較MSCT-CAG選擇性CAG便捷，價格低擇期，價格較高風(fēng)險小有一定風(fēng)險造影劑用量較小造影劑用量較大可判斷管壁斑塊的性質(zhì)極少能提供斑塊性質(zhì)的資料對管徑判斷的準(zhǔn)確性差對管徑的判斷較準(zhǔn)確很難準(zhǔn)確判斷血流灌注情況根據(jù)TIMI血流分級判斷灌注情況患者接受放射量很大患者接受放射量相對小干擾因素多干擾因素少目前五頁\總數(shù)三十四頁\編于十九點MSCT-CAG診斷冠心病的敏感性和特異性

目前六頁\總數(shù)三十四頁\編于十九點64-SCT-CAG與選擇性CAG的比較基于血管節(jié)段數(shù)評價

敏感性為64％～99％(平均88.5％)，

特異性94％～98％(平均96.2％)；

陽性預(yù)測值56％～89％(平均77.6％)；

陰性預(yù)測值93％～100％(平均97.9％)。

（725～1083個節(jié)段）目前七頁\總數(shù)三十四頁\編于十九點64-SCT-CAG與選擇性CAG的比較基于血管支數(shù)評價

敏感性為87％～97％(平均92.5％)，特異性92％～96％(平均94.3％)；陽性預(yù)測值64％～94％(平均80％)；陰性預(yù)測值96％～99％(平均97.5％)。

（評估血管支數(shù)239～920支）

目前八頁\總數(shù)三十四頁\編于十九點64-SCT-CAG與選擇性CAG的比較基于患者人數(shù)評價

敏感性為88％～100％(平均95.6％)，特異性75％～100％(平均88.8％)；陽性預(yù)測值83％～100％(平均92.3％)；陰性預(yù)測值82％～100％(平均92.9％)。

目前九頁\總數(shù)三十四頁\編于十九點64-SCT-CAG診斷冠心病的準(zhǔn)確性冠狀動脈總計敏感性特異性陽性預(yù)測值陰性預(yù)測值診斷準(zhǔn)確(節(jié)段數(shù))(％)(％)(％)(％)指數(shù)（%）左主干28560.0*94.136.0*97.754.1左前降支85587.189.471.795.776.5左回旋支85578.895.370.197.074.2右冠狀動脈114076.994.266.196.571.1所有血管段313581.293.368.096.674.5

注：與其他冠狀動脈分支比，*P<0.01

診斷準(zhǔn)確指數(shù)=敏感性+特異性–100％=100％-假陽性率–假陰性率

(劉品明等,285例中華心血管病雜志，2010,38(10),909-913)目前十頁\總數(shù)三十四頁\編于十九點64-SCT-CAG診斷不同冠心病概率

受檢者的準(zhǔn)確性

冠心病概率總計敏感性特異性陽性預(yù)測值陰性預(yù)測值診斷準(zhǔn)確指數(shù)(Duke模型)(節(jié)段數(shù))(％)(％)(％)(％)(％)

低危組88070.5*93.454.496.663.9中危組101285.092.864.297.677.8高危組124382.993.776.495.776.6注：分別與中危組、高危組比，*<0.05(劉品明等,285例中華心血管病雜志，2010,38(10),909-913)目前十一頁\總數(shù)三十四頁\編于十九點MSCT-CAG對冠心病的診斷價值64-SCTCAG診斷冠狀動脈狹窄具有較高的特異性和陰性預(yù)測值，敏感性80％～95％

，特異性90％以上，陰性預(yù)測值高，在95％以上，陽性預(yù)測值較低，在75％左右，診斷的準(zhǔn)確指數(shù)約為75%。低危組64-SCTCAG診斷冠心病的敏感性、陽性預(yù)測值和準(zhǔn)確指數(shù)明顯低于中危組和高危組。目前十二頁\總數(shù)三十四頁\編于十九點左主干病變

分別占SAP和UAP的7％和15％。選擇性CAG“超選”易漏診若狹窄嚴(yán)重，選擇性CAG有風(fēng)險，MSCTCAG可提供準(zhǔn)確的診斷信息。目前十三頁\總數(shù)三十四頁\編于十九點檢測冠狀動脈慢性閉塞(CTO)和側(cè)支循環(huán)

PCI前行MSCTAG可顯示閉塞遠(yuǎn)端冠狀動脈走行及側(cè)支循環(huán)情況，CTO局部是否鈣化和鈣化程度,可提高PCI的成功率。目前十四頁\總數(shù)三十四頁\編于十九點左主干病變與CTO128層MSCT-CAG與選擇性CAG

（OMI，USA）A、LAD)中段閉塞，遠(yuǎn)端血管通過側(cè)支循環(huán)顯影B、血管樹LAD和RCA近段閉塞C、LM遠(yuǎn)段有軟斑塊伴管腔狹窄，LCX正常：D、LAD中段血管閉塞，遠(yuǎn)端血管通過側(cè)支顯影，左主干有軟斑塊伴管腔狹窄E、選擇性CAG顯示LM遠(yuǎn)段有50％狹窄，LAD開口處閉塞F、RCA近中段血管有軟斑塊伴血管嚴(yán)重狹窄，中遠(yuǎn)段血管閉塞，遠(yuǎn)端血管通過側(cè)支循環(huán)顯影G、選擇性CAG:RCA近中段血管90％狹窄，中遠(yuǎn)段血管閉塞(黑色箭頭所指)目前十五頁\總數(shù)三十四頁\編于十九點冠狀動脈閉塞A、前降支近段血管閉塞(箭頭所指)。遠(yuǎn)端血管通過側(cè)支顯影；B、前降支近段血管閉塞，遠(yuǎn)端血管通過側(cè)支顯影，中段血管有斑片狀鈣化；C、選擇性CAG顯示前降支近段血管閉塞；D、前降支血管介入治療后血管顯影清楚目前十六頁\總數(shù)三十四頁\編于十九點冠狀動脈閉塞

RCA閉塞，閉塞血管以遠(yuǎn)可見有鈣化斑塊，同時也可見閉塞段血管有正性重構(gòu)。目前十七頁\總數(shù)三十四頁\編于十九點在特殊人群中的應(yīng)用CAD高危人群：有明顯家族史，多重心血管病高危因素，LBBB高危職業(yè)有明顯或嚴(yán)重動脈粥樣硬化而臨床癥狀不典型的女性患者指導(dǎo)治療方案的選擇：評估斑塊性質(zhì)目前十八頁\總數(shù)三十四頁\編于十九點MSCT-CAG對急性胸痛患者的診斷價值

可一次掃描獲得整個胸部動脈內(nèi)造影劑充盈高峰期的原始圖像可準(zhǔn)確鑒別CAD、肺栓塞、主動脈夾層、心包和肺部疾病目前十九頁\總數(shù)三十四頁\編于十九點

患者，女，53歲，因陣發(fā)性胸悶、呼吸困難1l天，臨床懷疑冠心病而急診行MSCT-CAG檢查，結(jié)果顯示冠狀動脈基本正常，但發(fā)現(xiàn)肺動脈栓塞。A、心臟三維重建圖像：B、冠狀動脈血管樹提示為右冠狀動脈優(yōu)勢型；C、前降支基本正常；D、回旋支正常；E、右冠狀動脈正常；F、橫斷面圖像顯示雙下肺動脈有栓塞；G、冠狀位顯示雙下肺動脈栓塞目前二十頁\總數(shù)三十四頁\編于十九點MSCT-CAG與心肌橋

病理報告心肌橋發(fā)生率為15％～85％，選擇性CAG檢出率僅0.5％～2.5％，MSCT-CAG檢出率>20％目前二十一頁\總數(shù)三十四頁\編于十九點前降支冠狀動脈肌橋，易誤診是冠狀動脈狹窄病變心肌橋目前二十二頁\總數(shù)三十四頁\編于十九點對MSCT-CAG的認(rèn)識

64-SCT-CAG診斷冠狀動脈狹窄具有較高的特異性和陰性預(yù)測值，敏感性80％～95％，特異性90％以上，陰性預(yù)測值高，在95％以上，陽性預(yù)測值較低，在75％左右，診斷的準(zhǔn)確指數(shù)約為75％。目前二十三頁\總數(shù)三十四頁\編于十九點對MSCTCAG的認(rèn)識

根據(jù)危險分層選擇MSCTCAG

?低危組64-SCTCAG診斷冠心病的敏感性、陽性預(yù)測值和準(zhǔn)確指數(shù)明顯低于中危組和高危組。

?高危組冠心病的的患病率高，需要進行血運重建的可能性大，以直接行選擇性CAG為妥；?對低危人群，但由于診斷陽性率低，且所致的輻射危害可能超過其診斷價值，不宜使用；?更不應(yīng)把MSCTCAG作為冠心病診斷的常規(guī)篩查手段。目前二十四頁\總數(shù)三十四頁\編于十九點影響MSCT-CAG診斷冠狀動脈狹窄的影響因素和局限性

(1)技術(shù)因素，如：掃描層次和速度，采取樣本角度和標(biāo)本量，成像方法，心率(律)呼吸的影響等；(2)病變因素：冠狀動脈鈣化所產(chǎn)生的線束硬化偽影及容積效應(yīng)可干擾對血管腔的影像學(xué)評價，可能高估血管狹窄程度，致使假陽性率增高而特異性下降。但嚴(yán)重冠狀動脈鈣化本身就是冠心病的強烈預(yù)測因子。(3)冠狀動脈管徑的影響：由于空間分辨率的限制，64-SCTACAG對直徑≥1.5～2.0mm的血管成像較好，<1.5mm的血管則明顯受限，故對遠(yuǎn)端血管病變判斷的敏感性、陽性預(yù)測值和診斷準(zhǔn)確指數(shù)遜于近、中段血管。目前二十五頁\總數(shù)三十四頁\編于十九點充分認(rèn)識MSCTACG帶來的輻射危害

目前的64-SCT-CAG一次掃描的X線最大劑量15～20mSv，相當(dāng)于750～1000張胸片(0.02mSv/次)或3～4次選擇性CAG(5～6mSv/次)的輻射劑量，即通常認(rèn)定的1年內(nèi)人體允許接受的最高劑量。目前二十六頁\總數(shù)三十四頁\編于十九點MSCT成像評價冠狀動脈以外病變

主動脈鈣化頸動脈斑塊及狹窄程度外周動脈病心瓣膜鈣化目前二十七頁\總數(shù)三十四頁\編于十九點

待續(xù)目前二十八頁\總數(shù)三十四頁\編于十九點MSCT冠狀動脈成像

A、MSCT顯示前降支近中段有斑點狀鈣化；B、選擇性冠狀動脈造影顯示前降支血管腔正常無狹窄。目前二十九頁\總數(shù)三十四頁\編于十九點MSCT冠狀動脈成像A、MSCT示右冠狀動脈(RCA)近中段有點片狀鈣化伴管腔輕度狹窄；B、選擇性冠狀動脈造影顯示RCA近中段有20％～30％狹窄。目前三十頁\總數(shù)三十四頁\編于十九點MSCT冠狀動脈成像

A、MXCT圖像顯示前降支(LAD)近段有條束狀鈣化伴血管腔明顯狹窄；B、第二對角支(2ndD)近段有點狀鈣化斑塊和軟斑塊(混合斑塊)；