骨性關(guān)節(jié)炎 講課課件

骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎（OA）危害嚴(yán)重WHO統(tǒng)計(jì)，目前全球人口10%的醫(yī)療問題源于OA骨關(guān)節(jié)炎是中老年人群中最常見的關(guān)節(jié)疾病>60歲患病率高達(dá)50%>75歲患病率高達(dá)80%致殘率高達(dá)53%OA已成為老年人致殘頭號殺手！一、骨關(guān)節(jié)炎（OA）

骨關(guān)節(jié)炎由多種因素（生物力學(xué)，生物化學(xué)與基因），相互作用引起關(guān)節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而致的關(guān)節(jié)疾病病理特點(diǎn)為關(guān)節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、滑膜增生、關(guān)節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無力

中老年多發(fā)，女性多于男性二、骨關(guān)節(jié)炎分類與病因

原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎

多發(fā)生于中老年病因不明與遺傳和體質(zhì)及環(huán)境因素有一定關(guān)系

繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎多發(fā)生于中青年多繼發(fā)于創(chuàng)傷炎癥關(guān)節(jié)不穩(wěn)定慢性反復(fù)的積累性勞損或先天疾病骨關(guān)節(jié)炎（OA）病因原發(fā)性O(shè)A：病因不明易患因素：年齡＞55歲多發(fā)性別♀＞♂肥胖遺傳基因（Heberden結(jié)節(jié)）性激素環(huán)境……繼發(fā)性O(shè)A—先天性發(fā)育異?！P(guān)節(jié)內(nèi)骨折，半月板破裂—肢體力線異常（先天、后天）—感染性關(guān)節(jié)炎后繼發(fā)—骨壞死后繼發(fā)三、癥狀和體征

關(guān)節(jié)疼痛及壓痛初期輕/中度間斷性隱痛晚期出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或夜間痛關(guān)節(jié)局部有壓痛伴關(guān)節(jié)腫脹時(shí)尤為明顯

關(guān)節(jié)僵硬晨僵活動(dòng)后緩解氣壓低或濕度大時(shí)加重常幾至十幾分鐘<30min

關(guān)節(jié)腫大手部關(guān)節(jié)可出現(xiàn)Heberden結(jié)節(jié)和Bouchard結(jié)節(jié)部分膝關(guān)節(jié)也會(huì)造成關(guān)節(jié)腫大骨摩擦音（感）多見于膝關(guān)節(jié)

關(guān)節(jié)無力、活動(dòng)障礙行走時(shí)軟腿或關(guān)節(jié)絞鎖不能完全伸直或活動(dòng)障礙關(guān)節(jié)腫脹關(guān)節(jié)積液肌肉萎縮關(guān)節(jié)畸形肌肉痙攣關(guān)節(jié)游離體Heberden結(jié)節(jié)三、癥狀和體征手骨關(guān)節(jié)炎指間關(guān)節(jié)遠(yuǎn)近段膨大膝內(nèi)翻膝外翻畸形

四、實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)蛋白電泳免疫復(fù)合物血清補(bǔ)體等一般在正常范圍伴有滑膜炎C反應(yīng)蛋白(CRP)和血細(xì)胞沉降率(ESR)可輕度升高繼發(fā)性O(shè)A患者原發(fā)病的實(shí)驗(yàn)室檢查出現(xiàn)異常五、X線檢查非對稱性關(guān)節(jié)間隙變窄軟骨下骨硬化和（或）囊性變關(guān)節(jié)邊緣增生和骨贅形成或伴不同程度的關(guān)節(jié)積液部分關(guān)節(jié)內(nèi)可見游離體或關(guān)節(jié)變形影像診斷關(guān)節(jié)間隙不對稱關(guān)節(jié)間隙狹窄雙膝骨關(guān)節(jié)炎6年，膝內(nèi)翻形成，內(nèi)側(cè)間隙變窄，內(nèi)側(cè)髁變形。髕面嚴(yán)重增生，股骨髕上窩增生（兩側(cè)）。六、

OA的診斷和評估流程病史、體征診斷為OA影象學(xué)檢查確定疾病狀態(tài)疼痛評估（1）總體評估（無痛輕度中度及重度）（2）視覺模擬量表VAS（0～10）（3）功能評估：WOMAC,AIMS合并疾?。悍逝?；營養(yǎng)不良；糖尿病等評估治療風(fēng)險(xiǎn)胃腸道風(fēng)險(xiǎn)心血管風(fēng)險(xiǎn)OA的治療評估指標(biāo)醫(yī)生臨床思維的訓(xùn)練和掌握診治方法膝關(guān)節(jié)OA診斷標(biāo)準(zhǔn)

1．近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛

2．X線片（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成3．關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<2000個(gè)/ml4．中老年患者（≥40歲）5．晨僵≤30min6．活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音（感）符合1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條診斷膝關(guān)節(jié)OA

掌握和應(yīng)用髖關(guān)節(jié)OA診斷標(biāo)準(zhǔn)

1．近1個(gè)月反復(fù)髖關(guān)節(jié)疼痛

2．紅細(xì)胞沉降率≤20mm/h3．X線片示骨贅形成，髖臼緣增生4．X線片示髖關(guān)節(jié)間隙變窄滿足1+2+3條或1+3+4條診斷髖骨關(guān)節(jié)炎

掌握和應(yīng)用手關(guān)節(jié)OA診斷標(biāo)準(zhǔn)1.手關(guān)節(jié)疼痛或晨僵。2.雙手第2、3指的遠(yuǎn)指和近指關(guān)節(jié)和第一腕掌關(guān)節(jié)，此103關(guān)節(jié)中有2個(gè)或更多的關(guān)節(jié)呈硬組織的肥大。

3.有至少2個(gè)遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)呈硬組織的肥大。

4.掌指關(guān)節(jié)受累(腫脹)少于3個(gè)。

5.上述10個(gè)關(guān)節(jié)中至少有1個(gè)出現(xiàn)畸形。七、治療減輕或消除疼痛矯正畸形改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能改善生活質(zhì)量治療目的治療原則非藥物與藥物結(jié)合必要時(shí)手術(shù)治療治療應(yīng)個(gè)體化結(jié)合病人自身情況選擇合適治療方案如年齡性別體重危險(xiǎn)因素病變部位及程度非藥物治療初次就診癥狀不重目的減輕疼痛改善功能使患者認(rèn)識疾病的性質(zhì)和預(yù)后首選非藥物治療非藥物治療是藥物治療手術(shù)治療的基礎(chǔ)非藥物治療強(qiáng)調(diào)：患者教育物理治療活動(dòng)輔助方法改變負(fù)重力線自我行為療法減肥有氧鍛煉關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練物理治療——患者教育

非藥物治療減少不合理的運(yùn)動(dòng)如爬樓梯爬山適量活動(dòng)避免不良姿勢避免長時(shí)間跑、跳、蹲——自我行為療法非藥物治療減輕骨關(guān)節(jié)的負(fù)荷——減肥

非藥物治療騎自行車游泳散步……——有氧鍛煉

非藥物治療

關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練關(guān)節(jié)在非負(fù)重位下屈伸活動(dòng)保持關(guān)節(jié)最大活動(dòng)度

肌力訓(xùn)練髖：應(yīng)注意外展肌群的訓(xùn)練——關(guān)節(jié)和肌力訓(xùn)練

非藥物治療增加局部血液循環(huán)減輕炎癥反應(yīng)——物理治療熱療水療超聲波針灸按摩牽引經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）

……非藥物治療減少受累關(guān)節(jié)負(fù)重——行走支持手杖拐杖助行器非藥物治療藥物治療局部藥物治療全身藥物治療－非甾體抗炎藥（NSAIDs）－其他止痛劑關(guān)節(jié)腔注射改善病情類藥物及軟骨保護(hù)劑如非藥物治療無效選擇藥物治療

NSAIDs乳膠劑、膏劑、貼劑非NSAIDs擦劑局部藥物治療有效緩解關(guān)節(jié)輕中度疼痛中重度疼痛局部藥物與口服NSAIDs聯(lián)合使用不良反應(yīng)輕微藥物治療適用于手和膝關(guān)節(jié)OA采用口服藥前建議首先選擇局部藥物治療全身藥物治療用藥前風(fēng)險(xiǎn)評估關(guān)注潛在內(nèi)科疾病風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)患者個(gè)體情況劑量個(gè)體化盡量使用最低有效劑量避免過量用藥及同類藥物重復(fù)或疊加使用用藥3個(gè)月根據(jù)病情檢查血大便常規(guī)大便潛血及肝腎功能強(qiáng)調(diào)NSAIDs類藥物非選擇性NSAIDs抑制COX-2發(fā)揮抗炎作用抑制COX-1引發(fā)不良反應(yīng)增加胃腸道、心腎不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)并引起血小板功能障礙AdaptedfromNeedlemanPetal.JRheumatol.1997;24(Suppl49):7.花生四烯酸COX-1(基礎(chǔ)酶)COX-2(誘導(dǎo)酶)胃腸道腎臟血小板炎癥部位巨噬細(xì)胞滑液纖維細(xì)胞非選擇NSAIDs抑制劑

選擇性COX-2抑制劑選擇性抑制COX-2發(fā)揮抗炎作用心腎不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)減少GI不良反應(yīng)NSAIDs無效或不耐受其他鎮(zhèn)痛藥物曲馬多阿片類鎮(zhèn)痛劑對乙酰氨基酚復(fù)方制劑透明質(zhì)酸鈉

口服藥物療效不顯著可聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉類黏彈性補(bǔ)充劑糖皮質(zhì)激素對NSAIDs藥物治療4~6周無效的嚴(yán)重OA或不能耐受NSAIDs藥物治療持續(xù)疼痛炎癥明顯者可行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素

若長期使用可加劇關(guān)節(jié)軟骨損害加重癥狀不主張隨意選用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素更反對多次反復(fù)使用，一般每年最多不超過3～4次

關(guān)節(jié)腔注射改善病情藥物及軟骨保護(hù)劑雙醋瑞因具有結(jié)構(gòu)調(diào)節(jié)作用氨基葡萄糖鱷梨大豆未皂化物（avocadosoybeanunsaponifiables,ASU）多西環(huán)素等一定程度上可延緩病程改善患者癥狀改變病情藥物-硫酸氨基葡萄糖1969年：第一個(gè)被認(rèn)為可改變OA病情的藥物口服后，至少90%被吸收。吸收后4小時(shí)達(dá)到關(guān)節(jié)軟骨對軟骨有特殊的趨向性，并由軟骨細(xì)胞結(jié)合到蛋白聚糖，再分泌到軟骨細(xì)胞外基質(zhì)。

硫酸氨基葡萄糖（GS）關(guān)節(jié)軟骨的天然成份合成GAG和HA的特異物質(zhì)和刺激物,增加特異性II型膠原的合成抑制破壞關(guān)節(jié)軟骨的酶,抑制氧自由基產(chǎn)生,阻斷OA的病理過程不依賴抑制PG的抗炎止痛作用逆轉(zhuǎn)IL-1對軟骨代謝的不良影響氨基葡萄糖的使用鹽酸氨基葡萄糖與硫酸氨基葡萄糖在胃內(nèi)轉(zhuǎn)化為游離的氨基葡萄糖，沒有證據(jù)表明二者之間有療效差異。國外的臨床試驗(yàn)，氨基葡萄糖的劑量均為1500mg/d，國內(nèi)往往應(yīng)用劑量不足。奧泰靈(進(jìn)口鹽酸氨基葡萄糖)，750mg/粒每日兩粒，服用方便。在細(xì)胞膜減少細(xì)胞膜表面表達(dá)IL-1R的數(shù)量在細(xì)胞膜內(nèi)抑制IL-1轉(zhuǎn)化酶的活性，減少IL-1前體向有活性的IL-1轉(zhuǎn)化抑制IB的磷酸化、脫落，從而抑制NF-B的激活雙醋瑞因

(diacerein,安必丁)作用機(jī)制維生素維生素A、C、E有潛在的抗氧化作用，調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)。維生素D通過對骨的礦化和細(xì)胞分化在OA發(fā)揮作用。維生素A、D是細(xì)胞成熟和分化的基本成分，并參與骨發(fā)育和維持上皮細(xì)胞的完整性。維生素C參與膠原產(chǎn)生及葡糖聚胺糖的合成。中醫(yī)藥治療健骨關(guān)節(jié)膠囊雙烏宣痹膠囊強(qiáng)骨膠囊金天格膠囊尪痹片藤黃健骨膠囊中醫(yī)治療經(jīng)筋序貫療法針刀鏡治療經(jīng)筋刀治療燔針微透析治療經(jīng)筋手法治療針灸火罐中藥封包中藥外敷離子導(dǎo)入下一步更特異性藥物組織工程技術(shù)自體軟骨細(xì)胞種植術(shù)自體軟骨骨移植異體軟骨骨移植（