股骨頭骨折 - 指征討論

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股骨頭骨折Fractureofthefemoralhead病史回顧患者，男性,54歲，因“高處墜落致多處疼痛伴活動(dòng)受限3天”入院；患者自訴3天前因墜落傷致右髖關(guān)節(jié)脫位，并于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診行閉合復(fù)位我院完善相關(guān)檢查后，診斷為：

多發(fā)傷

蛛網(wǎng)膜下腔出血

右側(cè)顳葉血腫

寰椎骨折：右側(cè)塊骨折（外側(cè)粉碎）

左側(cè)2-9肋骨及T5-10棘突骨折

肺挫傷

左側(cè)液氣胸

右股骨頭粉碎性骨折（PipkinI型/II型？）

右腎結(jié)石伴積水傷后2周余待患者腦部、胸部病情穩(wěn)定后行右股骨頭骨折塊切除術(shù)術(shù)中所見(jiàn)術(shù)中所見(jiàn)術(shù)后復(fù)查概述1869年，Birkett首先在髖關(guān)節(jié)后脫位中描述5%~15%的髖關(guān)節(jié)后脫位合并股骨頭骨折股骨頭骨折雖不常見(jiàn)，但近年來(lái)隨著交通事故幸存率的升高其報(bào)道發(fā)病率穩(wěn)步上升解剖解剖--股骨頭血供損傷機(jī)制高能量損傷：機(jī)動(dòng)車(chē)事故、墜落傷、運(yùn)動(dòng)損傷經(jīng)典的損傷機(jī)制是創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)后脫位，髖關(guān)節(jié)屈曲位和大腿內(nèi)收、內(nèi)旋位時(shí)在股骨頭脫位時(shí)其與髖臼邊緣暴力撞擊造成的剪切力使得股骨頭骨折前脫位時(shí)也會(huì)發(fā)生，但是非常少見(jiàn)股骨頭骨折AO/OTA分型31-C1股骨頭劈裂骨折

C1.1圓韌帶撕脫骨折

C1.2骨折伴圓韌帶斷裂

C1.3大塊骨折31-C2股骨頭壓縮骨折

C2.1后上方壓縮

C2.2前上方壓縮

C2.3劈裂、壓縮骨折31-C3股骨頭骨折伴股骨頸骨折

C3.1股骨頭劈裂伴股骨頸經(jīng)頸骨折

C3.2股骨頭劈裂伴股骨頸頭下骨折

C3.3股骨頭壓縮及股骨頸骨折股骨頭骨折分型最常用分型：Pipkin分型，指導(dǎo)治療和預(yù)后股骨頭骨折分型Brumback分型I型：髖關(guān)節(jié)后脫位伴股骨頭非負(fù)重區(qū)內(nèi)下骨折

IA型：伴或不伴髖臼緣微小骨折，復(fù)位后髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定

IB型：伴髖臼骨折，復(fù)位后髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定II型：髖關(guān)節(jié)后脫位伴股骨頭負(fù)重區(qū)內(nèi)上骨折

IIA型：伴或不伴髖臼緣微小骨折，復(fù)位后髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定

IIB型：伴髖臼骨折，復(fù)位后髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定III型：髖關(guān)節(jié)前或后脫位伴股骨頸骨折

IIIA型：無(wú)股骨頭骨折；IIIB型：有股骨頭骨折IV型：髖關(guān)節(jié)前脫位伴股骨頭骨折

IVA型：壓縮型，股骨頭外上負(fù)重區(qū)的下陷

IVB型：經(jīng)軟骨型，股骨頭負(fù)重區(qū)軟骨剪切骨折V型：髖關(guān)節(jié)中心性脫位伴股骨頭骨折

股骨頭骨折分型Brumback分型診斷-病史及體格檢查高能量損傷史體檢：常下肢屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋畸形，但是合并股骨頭骨折時(shí)可能不典型。常伴同側(cè)膝部損傷，包括骨性結(jié)構(gòu)和韌帶損傷，因此必須同時(shí)做膝關(guān)節(jié)的檢查下肢的神經(jīng)功能必須檢查，因?yàn)榭赡軅白巧窠?jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)診斷-影像學(xué)X線：髖關(guān)節(jié)脫位易診斷，但是小的股骨頭骨折可能因結(jié)構(gòu)重疊而顯示不清CT：診斷股骨頭骨折的金標(biāo)準(zhǔn)。重建有助于準(zhǔn)確描述骨折情況及制定治療計(jì)劃。應(yīng)常規(guī)在閉合成功復(fù)位后或切開(kāi)復(fù)位前做。治療-初步治療髖關(guān)節(jié)骨折脫位是骨科急診，如果沒(méi)有禁忌癥（如合并股骨頸骨折），應(yīng)急診行閉合復(fù)位以減少股骨頭缺血性壞死風(fēng)險(xiǎn)（6h內(nèi)或12h內(nèi)）閉合復(fù)位僅可嘗試1-2次，一旦失敗應(yīng)行切開(kāi)復(fù)位，以防對(duì)股骨頭的進(jìn)一步損傷復(fù)位后復(fù)查骨盆前后位片、患髖前后位和側(cè)位片及CT掃描治療-definitivemanagement治療目的：達(dá)到股骨頭骨折解剖復(fù)位重獲髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性移除嵌插于關(guān)節(jié)內(nèi)的骨碎片可以通過(guò)手術(shù)或者非手術(shù)達(dá)到治療-Nonsurgical臥床及牽引，限制患髖部分負(fù)重和屈曲，禁止髖關(guān)節(jié)內(nèi)收和內(nèi)旋2月。保守治療指征：1、PipkinI型骨折同時(shí)滿(mǎn)足可保守治療:(1)解剖或接近解剖復(fù)位(復(fù)位后骨折塊移位<2mm)(2)髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定

(3)沒(méi)有明顯的嵌插性骨折塊影響髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面

治療-Nonsurgical如果PipkinII型骨折也符合上述條件，亦可考慮保守治療；但是PipkinII型骨折往往延伸到了負(fù)重區(qū)，使得閉合解剖復(fù)位難以獲得；另外，II型骨折往往涉及到了股骨頭很大部分，使得髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。因此，絕大部分II型骨折建議手術(shù)治療。治療-surgical手術(shù)指征：股骨頭骨折片的非解剖復(fù)位髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定關(guān)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)嵌插性游離骨折片其爭(zhēng)議主要存在于：手術(shù)入路：前路vs.后路手術(shù)方式：切除vs.復(fù)位骨折片手術(shù)入路外側(cè)入路內(nèi)側(cè)入路(Ludloff)后方入路(Kocher-Langenbeck)前方入路(Smith-Petersen)前外側(cè)入路(Watson-Jones)手術(shù)入路-后方入路Epstein等人認(rèn)為：髖關(guān)節(jié)后脫位可能?chē)?yán)重?fù)p傷了股骨頭的后方血供，建議手術(shù)治療不要破壞殘存的血供，因此他們建議行后路手術(shù)，而反對(duì)前路手術(shù)。另外，除了髖臼骨性碎片，后方軟組織結(jié)構(gòu)(如坐骨神經(jīng)、梨狀肌肌腱)也會(huì)阻擋股骨頭的復(fù)位，這些結(jié)構(gòu)在單獨(dú)前路時(shí)更難處理。手術(shù)入路-后方入路因此，標(biāo)準(zhǔn)的Kocher-Langenbeck入路在難以復(fù)位的髖關(guān)節(jié)后方脫位伴股骨頭骨折中常用，在合并髖臼后壁骨折的病人中亦常用。然而，股骨頭骨折塊一般都是前內(nèi)側(cè)的，因此，通過(guò)后路直視并復(fù)位骨折塊可能會(huì)比較困難。手術(shù)入路-后方入路骨折塊必須在髖關(guān)節(jié)復(fù)位前行復(fù)位和固定對(duì)于PipkinII型骨折，需要分離圓韌帶，這樣會(huì)使得圓韌帶內(nèi)的小凹動(dòng)脈血供破壞，骨折塊無(wú)血供使用螺釘從后往前固定骨折片手術(shù)入路-前方入路對(duì)于大多數(shù)股骨頭骨折內(nèi)固定來(lái)說(shuō)，比較適宜的入路是前方的Smith-Petersen入路該入路避免了對(duì)于血供的額外損傷，并易于暴露股骨頭骨折塊手術(shù)入路前路vs.后路，在PipkinI型和II型病人中前路出血更少、手術(shù)時(shí)間更短，而不增加骨壞死的風(fēng)險(xiǎn)；但是，前路異位骨化的概率更高；固定vs.切除骨折片雖然切開(kāi)復(fù)位時(shí)治療股骨頭骨折脫位的主要手段，但是關(guān)于骨折片固定還是切除仍存爭(zhēng)議。早期文獻(xiàn)建議切除全部的碎片，如果骨折片小于股骨頭的1/3。最近的文獻(xiàn)報(bào)道切除和內(nèi)固定治療股骨頭骨折碎片的臨床結(jié)果無(wú)明顯差異。固定vs.切除骨折片影響治療決定的因素包括：骨折塊大小粉碎程度骨折塊位置與負(fù)重區(qū)的關(guān)系當(dāng)骨折塊足夠大而允許行穩(wěn)定的內(nèi)固定時(shí)，應(yīng)行采用內(nèi)固定治療。小的或者碎粉的骨折塊，或者骨折塊不位于股骨頭負(fù)重區(qū)，可切除骨折塊而不影響臨床療效。固定vs.切除骨折片多種固定方式：CountersunkinterfragmentarylagscrewsSelf-compressingscrews(Herbert,Acutrak)Bioabsorbablepins固定vs.切除骨折片當(dāng)骨折累及到了股骨頭負(fù)重區(qū)，且不能解剖復(fù)位和達(dá)到穩(wěn)定。在老年人中，可考慮行半髖或者全髖關(guān)節(jié)置換。但是對(duì)于年輕人來(lái)說(shuō)，尚無(wú)一個(gè)理想的選擇。PipkinIII型股骨頭骨折治療一般而言，對(duì)于PipkinI型和II型骨折來(lái)說(shuō)，通常手術(shù)治療方法為通過(guò)前路前骨折切復(fù)內(nèi)固定或者切除骨折片。對(duì)于PipkinIII型骨折而言，急診手術(shù)復(fù)位和固定股骨頸是最重要的。通常采用Watson-Jones入路，且先于股骨頭骨折前處理。當(dāng)股骨頸復(fù)位后股骨頭達(dá)到解剖復(fù)位或近似解剖復(fù)位(<2mm)時(shí)，可以考慮非手術(shù)治療(參照I型或II型)。如果股骨頭骨折仍移位明顯，需行手術(shù)治療。可通過(guò)沿用Watson-Jones前外側(cè)入路或另行前方入路來(lái)完成骨折片的內(nèi)固定或切除治療。PipkinIV型股骨頭骨折治療髖臼的骨折類(lèi)型決定了PipkinIV型骨折的治療方案。股骨頭骨折常伴有髖臼后壁骨折。它們可以通過(guò)Kocher-Langenbeck或者后路轉(zhuǎn)子翻轉(zhuǎn)截骨術(shù)完成。PipkinIV骨折伴髖臼前柱骨折，可通過(guò)髂腹股溝入路或Stoppa入路完成。老年人的III型或IV型骨折，常需要行假體置換治療。術(shù)后事宜相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少術(shù)后2月內(nèi)禁止以患肢重心腿負(fù)重，2月后逐步恢復(fù)負(fù)重訓(xùn)練如果手術(shù)治療僅為切除骨折片，術(shù)后馬上可以允許患肢負(fù)重，但是術(shù)后2月內(nèi)避免患髖屈曲>90度及下肢內(nèi)收、內(nèi)旋。并發(fā)癥創(chuàng)傷性坐骨神經(jīng)損傷：10%-23%股骨頭骨壞死：6%-23%

在手術(shù)治療和非手術(shù)治療后均會(huì)發(fā)生，處理比較棘手，因?yàn)槎喟l(fā)生在年輕、體力活動(dòng)多的患者中。THA并不適合，可以考慮帶血管腓骨移植或股骨截骨術(shù)。異位骨化：6%-64%。前路易發(fā)，與入路相關(guān)的肌肉從髂骨上過(guò)度剝離過(guò)程可能相關(guān)。治療策略包括預(yù)防性使用非甾體類(lèi)消炎藥及放射治療。有癥狀者可手術(shù)切除之。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：8%-75%術(shù)后骨壞死和異位骨化臨床結(jié)果早期報(bào)道的療效較差近來(lái)采用現(xiàn)代治療原則尤其是急診復(fù)位后，療效優(yōu)良率有輕度提高但仍不高(50%

左右)，尤其是長(zhǎng)期隨訪及PipkinIII型和IV型PipkinI型和II型的滿(mǎn)意率高于III型和IV型

謝謝！手術(shù)入路骨直肌肌腱的直頭松解對(duì)于更好的暴露是需要的。在髖臼水平徑向切口并垂直延伸可提供足夠的暴露。外旋、伸展和輕度外展髖關(guān)節(jié)可以便于暴露骨折塊（？路）在復(fù)位前必須徹底清除骨折處的血腫，清除骨折塊包括小的骨折片很重要。很少需要在對(duì)被壓縮的骨折塊進(jìn)行翹撥復(fù)位并植骨手術(shù)入路大轉(zhuǎn)子骨瓣或切片截骨，在臀中肌后方插入處選為截骨的出口。這有利于保留短外旋肌，反過(guò)來(lái)保護(hù)MFCA的分支深支。在遠(yuǎn)端，股外側(cè)肌在轉(zhuǎn)子的骨折片的全部起點(diǎn)得到保留。截骨碎片隨后從前方牽開(kāi)，在股外側(cè)肌及其纖維的后緣在股骨近端松解之后。從前上方的后緣牽開(kāi)臀中肌來(lái)暴露臀小肌和梨狀肌肌腱。拉升臀小肌的后緣，使下肢處于屈曲