高血壓患者管理

關(guān)于高血壓患者管理第1頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。高血壓患者規(guī)范管理要點(diǎn)第2頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月高血壓患者規(guī)范管理要點(diǎn)服務(wù)內(nèi)容：篩查。對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測(cè)量血壓。對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次（間隔1-2周）血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。建議高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。第3頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月高血壓篩查流程圖第4頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月收縮壓130-139mmHg和/或舒張壓85-89mmHg；腰圍和（或）肥胖：男≥90cm，女≥85cm）；超重（BMI：24-27.9kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2）

長(zhǎng)期膳食高鹽。長(zhǎng)期過(guò)量飲酒〔每日飲白酒≥100ml（2兩）〕；男性≥55歲，更年期后的女性；高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）。哪些人容易患上高血壓：第5頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一級(jí)親屬是一個(gè)人的父母、子女以及兄弟姐妹（同父母）。二級(jí)親屬，一個(gè)人和他的叔、伯、姑，舅、姨，祖父母、外祖父母。三級(jí)親屬，表兄妹或堂兄妹。第6頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月隨訪評(píng)估

對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪。

測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢(xún)問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。詢(xún)問(wèn)患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。了解患者服藥情況。高血壓患者規(guī)范管理要點(diǎn)第7頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

首次隨訪：病人的第一次隨訪，建議在納入管理后的2-4周內(nèi)進(jìn)行。理由：病人納入管理后，對(duì)其進(jìn)行生活方式指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)、用藥指導(dǎo)以及服藥依從性等效果評(píng)估，需要有一個(gè)時(shí)間過(guò)程，在納入管理當(dāng)天進(jìn)行隨訪，無(wú)法對(duì)指導(dǎo)效果進(jìn)行評(píng)估。高血壓患者規(guī)范管理要點(diǎn)第8頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月隨訪評(píng)估喘憋不能平臥→懷疑出現(xiàn)心功能不全心悸、胸悶、心前區(qū)疼痛→懷疑出現(xiàn)心血管意外視力模糊、眼痛→懷疑出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變/腦血管意外劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐→懷疑出現(xiàn)腦血管意外

高血壓患者規(guī)范管理要點(diǎn)第9頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月分類(lèi)干預(yù)

對(duì)血壓控制滿(mǎn)意（收縮壓<140且無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥）患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿(mǎn)意（收縮壓>140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg），結(jié)合服藥依從性，必要時(shí)更換/增加不同類(lèi)的降壓藥物。對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿(mǎn)意，以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。高血壓患者規(guī)范管理要點(diǎn)第10頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月處理方式血壓控制滿(mǎn)意，無(wú)其他異常：繼續(xù)原方案治療，告訴患者要規(guī)律服藥，3個(gè)月內(nèi)至少隨訪一次。血壓控制不滿(mǎn)意，沒(méi)有其他異常：患者是否按照醫(yī)囑規(guī)律服藥。

患者規(guī)律服藥：若血壓異常為現(xiàn)用藥物無(wú)效果，換用不同類(lèi)的另一種藥物，2周內(nèi)隨訪；若血壓異常原因?yàn)楝F(xiàn)用藥物有部分效果，則考慮調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量或加用不同類(lèi)的第二種藥物，2周內(nèi)隨訪；若患者上次就診時(shí)已調(diào)整過(guò)藥物，此次血壓仍未達(dá)到控制目標(biāo)，建議并協(xié)助患者轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪。

患者未規(guī)律服藥：若原因?yàn)楝F(xiàn)用藥物不良反應(yīng)較大，則對(duì)患者進(jìn)行對(duì)癥治療并換用不同類(lèi)的另一種藥物，2周內(nèi)隨訪；若原因?yàn)榻?jīng)常遺忘或擔(dān)心藥物的副作用，則醫(yī)生要強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持服藥在高血壓控制中的重要意義，督促患者按醫(yī)囑服藥，2周內(nèi)隨訪。

高血壓患者規(guī)范管理要點(diǎn)第11頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月處理方式

出現(xiàn)難以耐受的藥物不良反應(yīng)：患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)難以耐受的副作用，換用不同類(lèi)的另一種藥物，2周內(nèi)隨訪；若上次就診已調(diào)整過(guò)用藥，此次血壓仍未達(dá)標(biāo)，建議并協(xié)助患者轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪。出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥出現(xiàn)異常：建議并協(xié)助患者轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪，待轉(zhuǎn)回后按照上級(jí)醫(yī)生的治療意見(jiàn)進(jìn)行治療，繼續(xù)進(jìn)行患者健康管理。

高血壓患者規(guī)范管理要點(diǎn)第12頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月對(duì)治療依從性差患者的識(shí)別與管理

通過(guò)與患者本人和家屬的交流以及觀察患者對(duì)醫(yī)囑的遵循情況，定期評(píng)估患者對(duì)治療的依從性；對(duì)評(píng)估結(jié)果顯示依從性差的患者建立特殊檔案，有專(zhuān)人管理；加強(qiáng)管理和照顧（如提高電話隨訪或預(yù)約就診的頻率、延長(zhǎng)就診交談時(shí)間等）；對(duì)高齡患者或行動(dòng)不便者，建立適當(dāng)?shù)募以L制度。對(duì)長(zhǎng)期血壓不達(dá)標(biāo)患者的管理

對(duì)患者建立特殊檔案，有專(zhuān)人管理；加強(qiáng)對(duì)患者的隨診和管理，包括建立通暢、及時(shí)的轉(zhuǎn)診渠道、加強(qiáng)對(duì)生活方式改善的指導(dǎo)、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和針對(duì)性地處理影響患者血壓達(dá)標(biāo)的因素等；定期評(píng)估治療依從性；對(duì)無(wú)法及時(shí)就診取藥的患者，建立適當(dāng)?shù)募以L制度。

高血壓患者規(guī)范管理要點(diǎn)第13頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月高血壓患者隨訪流程圖第14頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月高血壓治療的基本原則高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)。抗高血壓治療包括非藥物和藥物兩種方法，大多數(shù)患者需長(zhǎng)期、甚至終身堅(jiān)持治療。定期測(cè)量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)；堅(jiān)持長(zhǎng)期平穩(wěn)有效地控制血壓。提出了高血壓是“心血管綜合征”的概念第15頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月高血壓非藥物治療原則1、堅(jiān)持預(yù)防為主2、非藥物治療有輕度降壓作用3、具體內(nèi)容：合理膳食（限鹽少脂）適量運(yùn)動(dòng)（控制體重）戒煙限酒心理平衡 第16頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

內(nèi)容

目標(biāo)減少鈉鹽攝入每人每日食鹽小于6克；合理飲食 減少膳食脂肪攝入；適量蔬菜水果每日1斤；規(guī)律運(yùn)動(dòng)每周3~5次中量運(yùn)動(dòng)；控制體重BMI<24kg/㎡；腰圍男<90cm；女<85cm；戒煙 堅(jiān)決戒煙；限酒 不提倡飲白酒；如飲酒，則每日白酒小于1兩;

葡萄酒小于2兩；啤酒小于5兩；心理平衡 調(diào)節(jié)情緒，緩解壓力。高血壓非藥物療法內(nèi)容和目標(biāo)第17頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月高血壓患者藥物治療提示

高血壓患者進(jìn)行降壓治療應(yīng)遵醫(yī)囑服藥，并定期接受社區(qū)醫(yī)生的隨訪?？茖W(xué)依據(jù)：合理選擇、長(zhǎng)期堅(jiān)持、規(guī)律服用治療高血壓藥物，是持續(xù)平穩(wěn)有效降壓的基本保證。高血壓的血壓控制目標(biāo)：普通高血壓患者血壓＜140/90mmHg；老年患者收縮壓＜150mmHg；糖尿病或腎臟疾病等高危患者＜130/80mmHg。健康行為：高血壓患者應(yīng)按醫(yī)生的指導(dǎo)用藥，不可自作主張，擅自用藥。高血壓患者血壓正常仍要繼續(xù)服藥，不可自行停藥或減藥。高血壓患者參加高血壓規(guī)范化管理，接受社區(qū)醫(yī)師的定期隨訪和定期體檢。第18頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月健康體檢對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。

高血壓患者規(guī)范管理要點(diǎn)沒(méi)有輔助檢查要求第19頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第20頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月高血壓患者隨訪表填表說(shuō)明體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（㎡），體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫(xiě)目前情況，斜線后下填寫(xiě)下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。如果是超重或是肥胖的高血壓患者，要求每次隨訪時(shí)測(cè)量體重并指導(dǎo)患者控制體重；正常體重人群可每年測(cè)量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。如有其他陽(yáng)性體征，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)在“其他”一欄。

第21頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月高血壓患者隨訪表填表說(shuō)明生活方式指導(dǎo)：在詢(xún)問(wèn)患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。日吸煙量：斜線前填寫(xiě)目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫(xiě)出每天的吸煙量“××支”；斜線后填寫(xiě)吸煙者下次目標(biāo)吸煙量“××支”。日飲酒量：斜線前填寫(xiě)目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫(xiě)出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”；斜線后填寫(xiě)飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。運(yùn)動(dòng)：填寫(xiě)每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫(xiě)目前情況，橫線下填寫(xiě)下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。攝鹽情況：斜線前填寫(xiě)目前攝鹽的咸淡情況。根據(jù)患者飲食的攝鹽情況，按咸淡程度在列出的“輕、中、重”之一上劃“√”分類(lèi)，斜線后填寫(xiě)患者下次隨訪目標(biāo)攝鹽情況。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。第22頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第23頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月高血壓患者隨訪表填表說(shuō)明輔助檢查：記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的輔助檢查結(jié)果。服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開(kāi)了處方，但患者未使用此藥。藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。此次隨訪分類(lèi)：根據(jù)此次隨訪時(shí)的分類(lèi)結(jié)果，由隨訪醫(yī)生在4種分類(lèi)結(jié)果中選擇一項(xiàng)在“□”中填上相應(yīng)的數(shù)字?！翱刂茲M(mǎn)意”意為血壓控制滿(mǎn)意，無(wú)其他異常、“控制不滿(mǎn)意”意為血壓控制不滿(mǎn)意，無(wú)其他異常、“不良反應(yīng)”意為存在藥物不良反應(yīng)、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時(shí)并存幾種情況，填寫(xiě)最嚴(yán)重的一種情況。同時(shí)結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時(shí)間，并告知患者。第24頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月高血壓患者隨訪表填表說(shuō)明用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開(kāi)具處方，并填寫(xiě)在表格中，寫(xiě)明用法、用量。轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫(xiě)明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類(lèi)別，如××市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫(xiě)明轉(zhuǎn)診原因。下次隨訪日期：根據(jù)患者此次隨訪分類(lèi)，確定下次隨訪日期，并告知患者。隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無(wú)誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。

第25頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月轉(zhuǎn)診記錄的規(guī)范要求隨訪服務(wù)記錄表中“轉(zhuǎn)診”一欄的“原因”和“機(jī)構(gòu)及科別”必須填齊。“原因”可填“出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)”或“原有并發(fā)癥加重”或“連續(xù)兩次血壓控制不滿(mǎn)意”等；“機(jī)構(gòu)及科別”可填“縣人民醫(yī)院、內(nèi)科”等。同時(shí)要有“雙向轉(zhuǎn)診單（轉(zhuǎn)出）”，二者缺一不可。如果醫(yī)生建議患者轉(zhuǎn)診而患者不同意或不愿意轉(zhuǎn)診，請(qǐng)?jiān)凇半p向轉(zhuǎn)診單（轉(zhuǎn)出）”上注明患者拒絕轉(zhuǎn)診的原因，并讓患者簽名。如患者轉(zhuǎn)診后由上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)回，仍需有“雙向轉(zhuǎn)診單（回轉(zhuǎn)）”。第26頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

雙向轉(zhuǎn)診單--------------------------------------------------------------------------------------------------------------

存根患者姓名

性別

年齡

檔案編號(hào)

家庭住址

聯(lián)系電話

于

年

月

日因病情需要，轉(zhuǎn)入

單位

科室

接診醫(yī)生。轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：年月日--------------------------------------------------------------------------------------------------------------

雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單

（機(jī)構(gòu)名稱(chēng)）：現(xiàn)有患者

性別

年齡

因病情需要，需轉(zhuǎn)入貴單位，請(qǐng)予以接診。初步印象：主要現(xiàn)病史（轉(zhuǎn)出原因）：主要既往史：治療經(jīng)過(guò)：轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：聯(lián)系電話：

（機(jī)構(gòu)名稱(chēng)）年月日--------------------------------------------------------------------------------------------------------------填表說(shuō)明

1．本表供居民雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出時(shí)使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫(xiě)。

2．初步印象：轉(zhuǎn)診醫(yī)生根據(jù)患者病情做出的初步判斷。

3．主要現(xiàn)病史：患者轉(zhuǎn)診時(shí)存在的主要臨床問(wèn)題。

4．主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。

5．治療經(jīng)過(guò)：經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者實(shí)施的主要診治措施。

第27頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

存根患者姓名

性別

年齡

病案號(hào)

家庭住址

聯(lián)系電話

于

年

月

日因病情需要，轉(zhuǎn)回

單位

接診醫(yī)生。轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：年月日---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單

（機(jī)構(gòu)名稱(chēng)）：現(xiàn)有患者

因病情需要，現(xiàn)轉(zhuǎn)回貴單位，請(qǐng)予以接診。診斷結(jié)果

住院病案號(hào)

主要檢查結(jié)果：治療經(jīng)過(guò)、下一步治療方案及康復(fù)建議：轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：聯(lián)系電話：

（機(jī)構(gòu)名稱(chēng)）年月日-----------------------------------------------------------------