高滲性非酮癥糖尿病昏迷的護理

關于高滲性非酮癥糖尿病昏迷的護理第1頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月疾病概述

糖尿病高滲性昏迷（HNDC）又稱糖尿病高滲性非酮癥性昏迷，大多見于60歲以上老年（Ⅱ型）輕癥糖尿病及少數(shù)幼年（Ⅰ型）病者。男女發(fā)病率相似。此組病人糖尿病大多較輕，除少數(shù)病例外一般無酮癥史，不需胰島素治療，可治以飲食或口服藥等，或出現(xiàn)于從未確診糖尿病者。是由于患者本身胰島素分泌不足，再加上各種誘因，致使血糖明顯升高，高血糖導致滲透性利尿，體內大量水分丟失；同時老年人身體代償功能不足，中樞對缺水感知減退，水分得不到及時補充，造成血液濃縮，促使血糖、血鈉、滲透壓進一步升高，引起惡性循環(huán)，導致嚴重脫水，出血不同程度的意識障礙。第2頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病誘因1藥物因素口服噻嗪類利尿劑、糖皮質激素、苯妥英鈉。2水分補充不足及失水過多腹膜透析或血液透析，尿崩癥，甲狀腺功能亢進癥，嚴重灼傷，顱壓增高脫水治療，降溫療法，急性胰腺炎，各種嚴重嘔吐、腹瀉等疾患引起嚴重失水。3攝糖過多高濃度葡萄糖治療引起失水過多血糖過高。4應激狀態(tài)嚴重感染、外傷、手術、急性心梗、腦卒中、消化道出血等。有時，上述誘因可以同時存在。第3頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床癥狀及體征

前驅期

在出現(xiàn)神經系統(tǒng)癥狀和進入昏迷前的一段過程，即為前驅期。患者發(fā)病較慢，發(fā)病前數(shù)天常有糖尿病病癥加重的臨床表現(xiàn)，呈煩渴、多飲、多尿、無力、頭暈、食欲不振，惡心、嘔吐、腹痛等，反應遲鈍，表情淡漠。引起這些癥狀的基本原因是由于滲透性利尿失水所致。第4頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月疾病癥狀前驅期——出現(xiàn)神經系統(tǒng)癥狀和進入昏迷前的一段過程。這一期從數(shù)天到數(shù)周不等，半數(shù)患者無糖尿病史，多數(shù)有腎臟功能下降的病史。由于勞累，飲食控制放松，以及感染機會增多，冬季尤其是春節(jié)前后發(fā)病率較高?；颊咂鸩【徛?，主要表現(xiàn)為原有糖尿病病癥加重，呈煩渴、多飲、多尿、乏力、頭暈、食欲不振，惡心、嘔吐、腹痛等，反應遲鈍，表情淡漠。注：有些患者缺乏與脫水程度相適應的口渴感，這是因為糖尿病非酮癥高滲性昏迷老年人多見，而老年人常有動脈硬化，口渴中樞不敏感，而且高滲狀態(tài)也可使下丘腦口渴中樞功能障礙。第5頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月典型期

如前驅期得不到及時治療，則病情繼續(xù)發(fā)展，由于嚴重的失水引起血漿高滲和血容量減少，病人主要表現(xiàn)為嚴重的脫水和神經系統(tǒng)兩組癥狀。

(1)脫水嚴重，常伴循環(huán)衰竭：體格檢查可見體重明顯下降，皮膚干燥少汗和彈性下降，眼球凹陷，舌體干并可有縱行裂紋。病情嚴重者可有周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，如脈搏細而快，脈壓縮小，臥位時頸靜脈充盈不全，立位時出現(xiàn)低血壓，甚至四肢厥冷，發(fā)紺呈休克狀態(tài)，有的由于嚴重脫水而少尿、無尿。

第6頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月

(2)神志及局灶中樞神經功能障礙：患者常有不同程度的神經及精神癥狀，半數(shù)患者有意識障礙，約1/3患者處于昏迷狀態(tài)。除意識障礙外，患者常有各種局灶性神經系統(tǒng)體征，從意識淡漠、昏睡直至昏迷，除感覺神經受抑制而神志淡漠、遲鈍甚至木僵外，運動神經較多受累，常見者有腦卒中、不同程度的偏癱，全身性和局灶性運動神經發(fā)作性表現(xiàn)，包括失語、偏癱、眼球震顫和斜視，以及局灶性或全身性癲癇發(fā)作。第7頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月

反射常亢進或消失，前庭功能障礙。有時有幻覺、胡言亂語、躁動不安等。有時體溫可上升達到40℃以上，可能為中樞性高熱，亦可因各種感染所致，常誤診為腦炎或腦膜炎。由于極度高血糖和高血漿滲透壓，血液濃縮，黏稠度增高，易并發(fā)動靜脈血栓形成，尤以腦血栓為嚴重，導致較高的病死率第8頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷

實驗室檢查1.血糖極度升高，通常大于33.3mmol/L2.電解質紊亂，血清鈉常增高至＞150mmol/L，但也有輕度升高或正常者。血清鉀可升高，正常或降低，取決于患者脫水及腎臟的功能損害程度，以及血容量較少所致的繼發(fā)性醛固酮分泌狀況。

第9頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月3.血漿滲透壓≥350mmol/L或有效滲透壓＞320mmol/L(有效滲透壓不包括尿素氮部分)。按公式計算：血漿滲透壓＝2(鈉＋鉀)＋血糖＋尿素氮正常范圍：280～300mmol/L。

第10頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月4.血尿素氮常中度升高，可達

28.56～32.13mmol/L。血肌酐亦高，可達

442～530.4μmol/L。

5.白細胞在無感染情況下也可明顯升高，紅細胞比容增大，血紅蛋白量可升高。

6.尿常規(guī)病情較重者可出現(xiàn)蛋白尿、紅細胞β管型尿，尿糖強陽性，尿酮體陰性或弱陽性。

第11頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月

7.血二氧化碳結合力血pH值大多正?；蛏韵陆?。當合并酮癥酸中毒或腎功能不全時，血pH值降低。

8.血酮體大多數(shù)正?；蜉p度升高，伴酮癥酸中毒則較高。

9.其他血漿生長激素，皮質醇測定輕度升高，血漿C肽測定含量可降低，但均不如糖尿病酮癥酸中毒時明顯。

第12頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月治療原則1.補足血容量，糾正休克和高滲狀態(tài)。2.補充胰島素。3.糾正水電解質代謝紊亂。4.消除誘因，積極治療并發(fā)癥。第13頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月

用藥原則

確診后應積極搶救，通過補液、擴容、糾正高滲狀態(tài)為處理的關鍵，補液視失水程度而定，速度宜先快后慢。但對老年及有心、腎功能不全者，可根據(jù)中心靜脈壓補給，不宜過多、過快，以免發(fā)生肺、腦水腫。液體性質必須根據(jù)血糖、血漿滲透壓、血鈉濃度而定。在整個治療過程中，積極治療誘因及伴隨病癥，亦為爭取康復的重點，必須引起重視。第14頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月常規(guī)治療

(1)補液：迅速補液，擴充血容量，糾正血漿高滲狀態(tài)，是治療本癥的關鍵。

①補液的種類和濃度，多主張治療開始即輸?shù)葷B液，好處是：大量輸入等滲液不會引起溶血反應；有利于恢復血容量和防止因血漿滲透壓下降過快而繼發(fā)腦水腫；等滲液對于處于高滲狀態(tài)的病人來說為相對低滲。具體用法可按以下的三種情況掌握：第15頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月A.有低血容量休克者：應先靜脈滴注生理鹽水，以較快地提高血容量，升高血壓，改善腎血流，恢復腎臟功能，在血容量恢復、血壓回升至正常且穩(wěn)定，而血漿滲透壓仍高時，改用0.45%氯化鈉液。B.血壓正常而血鈉＞150mmol/L者：開始即用低滲液。當血漿滲透壓降至350mmol/L以下，血鈉在140～150mmol/L以下時，應改輸?shù)葷B氯化鈉液，若血糖降至13.89～16.67mmol/L時，改輸5%葡萄糖液或葡萄糖鹽水。C.休克患者或收縮壓持續(xù)＜80mmHg者，開始除補等滲液外，應間斷輸血漿或全血。第16頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月②補液量的估計，按照脫水的程度，分為輕、中、重，分別補充體重2%-4%,4%-6%,>6%③補液速度按先快后慢的原則：第1小時可補充1～1.5L，前4h補充1.5～3L，以后漸減慢速度，一般第1天可補充估計失水量的一半左右。若補液4～6h后仍無尿者，可給予呋塞米(速尿)40mg，應注意病人的心功能，對老年人有心臟病者必須作中心靜脈壓監(jiān)護。

④補液途徑：使用靜脈輸注與使用胃管灌注兩條途徑。第17頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月(2)小劑量應用胰島素：本癥患者多為非胰島素依賴型糖尿病者，對胰島素的敏感性較強，故在治療過程中所需胰島素總量也較小，多主張用小劑量胰島素療法。這種方法療效肯定，血糖下降速度穩(wěn)定，副作用也比較小，使用原則既以5～6U/h胰島素靜脈滴注，與補液同時進行。當血糖降13.9mmol/L時應改用5%葡萄糖液或葡萄糖鹽水，按每2～4g葡萄糖給1U胰島素的比例，在輸液瓶內加入胰島素輸注，病情穩(wěn)定后改為胰島素皮下注射。多數(shù)病人病情好轉后可不用胰島素。第18頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月(3)補鉀：本病人體內鉀總量減少，且用胰島素治療后血鉀即迅速下降，故應及時補鉀。如病人無腎功能衰竭、尿少及高血鉀(＞5.5mmol/L)，治療開始即應補鉀。用量根據(jù)尿量、血鉀值、心電圖等靈活掌握，每天3～8g不等。病人清醒后，鉀鹽可部分或全部以口服補充。不主張常規(guī)補磷。人體對磷酸鹽的需要量很小，1L生理鹽水加入1～2ml磷酸鉀，6h內輸完為合適劑量。過量補磷可引起血鈣降低和手足搐搦。第19頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月(4)糾正酸中毒：部分病人同時存在酸中毒，一般不需特殊處理。合并有嚴重酸中毒者，每次給予5%碳酸氫鈉不超過150ml，用注射用水稀釋成等滲液1.4%靜脈滴注，療程1～3天，控制在600ml以內。第20頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月(5)治療誘因及并發(fā)癥：

A.控制感染：感染是最常見的誘因，也是引起病人后期死亡的主要因素。必須一開始就給予大劑量有效抗生素治療，一般需要2種以上新型廣譜抗生素。這是降低病死率和治療成功的關鍵。

B.維持重要臟器功能：合并心力衰竭者應控制輸液量和速度，避免引起低血鉀和高血鉀，應隨訪血鉀和心電圖。應保持血漿和血糖下降速度，以免引起腦水腫。應加強呼吸循環(huán)監(jiān)測，仔細調整代謝紊亂。對癥處理，加強支持療法，以維持重要臟器功能。有高凝狀態(tài)者給予小劑量肝素治療，以防血栓形成。第21頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月降低高滲性昏迷病死率的主要因素有：1.減少誤診率在臨床工作中，遇意識障礙或休克的老人，即使無糖尿病病史，也應警惕高滲性昏迷的可能性。必須進行相應的實驗室檢查，以免延誤診斷和救治。

2.用有效抗生素控制感染據(jù)統(tǒng)計，分析高滲性昏迷死亡病人，發(fā)生在高滲狀態(tài)未糾正前和被糾正后的各占一半。說明高滲狀態(tài)不是惟一的致死原因。實際死亡中感染屬首位。

3.低滲溶液的合理應用必要時應用0.6%低滲鹽水。

4.小劑量胰島素應用可避免低血糖和腦水腫。

5.積極處理合并的各器官功能衰竭。第22頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月護理診斷1.水電解質紊亂與糖尿病病人胰島素分泌不足引起物質代謝紊亂有關2.體液不足：與嚴重脫水，血漿滲透壓增高有關3.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與糖尿病高消耗，昏迷無法進食有關4.有誤吸的危險5.氣體交換受損與昏迷呼吸不暢有關6.有皮膚完整性受損的危險7.知識缺乏（飲食、疾病、用藥等）與信息來源有限有關8.潛在并發(fā)癥低血糖、有感染的危險第23頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月一般措施（1）按昏迷病人常規(guī)護理，去枕側臥，及時清理口腔分泌物及嘔吐物，保持氣道通暢，防止吸入性肺炎。（2）做好口腔護理，保持皮膚清潔，預防褥瘡發(fā)生。（3）密切觀察體溫脈搏、呼吸、血壓及神志變化。（4）正確記錄出入量。（5）安全的護理：高熱時，病人可出現(xiàn)煩躁不安。譫妄，應防止墜床、舌咬傷，必要時加床欄或用約束帶固定病人。第24頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月補液的護理（1）建立2-3條靜脈通道，以保證小劑量胰島素和大量補液能同時進行（2）及時觀察病人的尿量，并估計出汗所丟失的水分，準確記錄24h出入量。（3）按醫(yī)囑每4小時監(jiān)測一次中心靜脈壓，為補液提供依據(jù)。（4）病人清醒后鼓勵其多一睡，不能自行進食時指導并協(xié)助家屬多喂水。（5）調節(jié)室溫至24攝氏度，以利于降溫，防止大量出汗水分丟失導致體液不足的情況加重。第25頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月持續(xù)胰島素滴入的護理（1）小劑量胰島素靜滴時使用輸液泵控制滴數(shù)，當血糖＜13.9mmol∕L時要改用5%的葡萄糖或葡萄糖氯化鈉加胰島素緩慢靜滴，確保平穩(wěn)降糖，防止低血糖發(fā)生。（2）按醫(yī)囑監(jiān)測床旁末梢血糖Q1h，病情平穩(wěn)后改為每天測4次（早晨空腹喝三餐后2小時），并將結果及時匯報給值班醫(yī)生。（3）密切觀察病情，當患者血糖低于3.9mmol／L,并出現(xiàn)大汗淋漓或四肢厥冷、心悸、躁動不安等表現(xiàn)是，應立即報告醫(yī)生，積極配合處理。（4）向患者家屬解釋發(fā)生低血糖的原因、表現(xiàn)已經應急處理辦法，取得他們的配合。第26頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月健康教育1老年糖尿病患者要加強自我保健的意識，有效治療糖尿病及糖耐量減低（igt）、嚴格控制血糖。如果有口渴、多飲、多尿加重，或出現(xiàn)消化道癥狀如