主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)及護(hù)理

主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)及護(hù)理第一頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四前言1968年，Kantrowitz首次臨床應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏取得成功。隨著主動脈內(nèi)球囊反搏的器械和裝置不斷發(fā)展，現(xiàn)已成為搶救心源性休克、心臟直視手術(shù)后不能脫離人工心肺機(jī)或術(shù)后發(fā)生低心排血量綜合征等重危病人的有效手段，在心血管領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。2012年，株州市一醫(yī)院心內(nèi)科大力開展了臨床應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)。第二頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四球囊位置IABP是將一特定的球囊導(dǎo)管經(jīng)股動脈置于距離左鎖骨下動脈遠(yuǎn)端1-2cm和腎動脈開口近端的降主動脈內(nèi)，導(dǎo)管的另一端連接反搏器。第三頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四球囊反搏工作原理球囊在心臟舒張早期主動脈關(guān)閉后（主動脈壓力曲線重搏切跡處）快速充氣，增加峰值舒張壓，即增加冠狀動脈的灌注壓（因為大部分冠狀動脈血流的灌注主要發(fā)生在舒張期），并改善腦和周圍血管的灌注。球囊在心臟收縮期主動脈瓣開放前（主動脈舒張壓壓力曲線的最低點(diǎn)）快速放氣，既減少左心室射血阻力，又減少心室做功和氧耗，因而提高了左室的工作能力，增加了每搏輸出量和射血分?jǐn)?shù)第四頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四球囊反搏示意圖第五頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四作用原理和生理效應(yīng)

降低左室前后負(fù)荷，減輕心臟負(fù)擔(dān)；提高舒張壓，增加冠狀動脈灌注；對全身的影響，減輕酸中毒，改善內(nèi)環(huán)境；對右心功能的影響：增加尿量。

第六頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四

血壓換能器

反搏泵機(jī)第七頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四適應(yīng)證

心源性休克、頑固性不穩(wěn)定性心絞痛、頑固性心功能衰竭、缺血相關(guān)的難治性室性心律失常；PCI術(shù)中術(shù)后的血流動力學(xué)支持；AMI后的心臟結(jié)構(gòu)性并發(fā)癥：室間隔穿孔、乳頭肌或腱索斷裂者；高風(fēng)險病人術(shù)前輔助：術(shù)前心功能差，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，估計手術(shù)危險性大的復(fù)雜病例。如瓣膜手術(shù)病人術(shù)前心功能NYHAIV級，冠狀動脈搭橋術(shù)前射血分?jǐn)?shù)<30%；第八頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四適應(yīng)證心臟直視手術(shù)后不能脫離體外循環(huán)者；心臟術(shù)后用藥物難以糾正的低心排血量綜合征；終末期心臟病患者行心臟移植或置入人工心臟前后的循環(huán)支持；高危心臟病人施行重大非心臟手術(shù)；血流動力學(xué)指征：心臟指數(shù)<2L·m·min；平均動脈壓(MAP)<60mmHg；左房壓(LAP)或肺毛楔壓(PCWP)>20mmHg；成人尿量<20ml/h，四肢涼，發(fā)紺，末梢循環(huán)差。第九頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四禁忌證心臟畸形矯治不滿意；中度以上主動脈瓣關(guān)閉不全；主動脈夾層動脈瘤、主動脈竇瘤破裂或主動脈、髂動脈梗阻性疾??；心臟停搏、心室纖顫；終末期心臟病，又不宜施行心臟移植；嚴(yán)重的出血傾向或出血性疾?。ㄓ绕淠X出血）。不可逆的腦損害；惡性腫瘤發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。第十頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四50cc403425cccccc>183cm

163-183cm152-163cm152cm?DatascopeCorp.第十一頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四反搏裝置的管理保證在心臟舒張期開始時球囊充盈，收縮前排空非常重要。通常有心電圖觸發(fā)和壓力觸發(fā)兩種模式。臨床上最常用的是心電圖R波觸發(fā)模式，此時球囊在心電圖T波中段開始充盈，在QRS波群結(jié)束前排空。對有心動過速、起搏心電圖及心電信號不良可干擾同步過程，此時可選用壓力觸發(fā)模式。第十二頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四反搏裝置的管理球囊導(dǎo)管插入后接至安全室，選擇觸發(fā)方式。用心電圖觸發(fā)者，應(yīng)選擇R波高尖的導(dǎo)聯(lián)（R波大于0.5mV）。充氣點(diǎn)選在主動脈瓣關(guān)閉切跡之后，放氣點(diǎn)在下次收縮之前。充氣量要逐漸加大。根據(jù)壓力波形調(diào)整球囊充盈和排空的時間，使之在心臟舒張期相當(dāng)于動脈重搏波切跡處充盈，在心臟收縮期前排空。反搏后反搏壓波峰應(yīng)高于收縮壓，保持在100-110mmHg。反搏壓低于收縮壓時，應(yīng)考慮球囊過小或充氣不足。終末舒張壓下降不應(yīng)超過10mmHg，如過大可能是放氣過早,應(yīng)予糾正。第十三頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四V型切跡平均壓收縮壓脈壓舒張壓12010080收縮期舒張期mmHg主動脈血壓波形?DatascopeCorp.第十四頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四舒張期增壓（反搏壓）mmHgCDABEF后負(fù)荷降低12010080B?DatascopeCorp.第十五頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四時相錯位-充氣過早有反搏收縮壓反搏壓有反搏舒張末壓沒反搏收縮壓

球囊于主瓣關(guān)閉前充氣波形特點(diǎn): ? 球囊在V型切口前充氣 ? 舒張壓侵占收縮期生理效應(yīng): ? 主瓣有可能過早關(guān)閉 ? 有可能增加LVEDVandLVEDPorPCWP ? 增加左室壁壓力或后負(fù)荷 ? 主動脈回流 ? 增加心肌需氧

?DatascopeCorp.第十六頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四有反搏收縮壓反搏壓

V型切跡有反搏舒張末壓

沒反搏收縮壓球囊于主瓣關(guān)閉后較晚充氣波形特點(diǎn): ? 球囊在V型切口后充氣 ? 缺乏尖V ? 反搏壓不足生理效應(yīng): ? 冠脈灌注不足?DatascopeCorp.時相錯位-充氣過晚第十七頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四時相錯位-放氣過早有反搏收縮壓反搏壓有反搏舒張末壓沒反搏舒張末壓球囊于舒張期內(nèi)過早放期波形特點(diǎn): ? 反搏壓出現(xiàn)后馬上看到其急降 ? 反搏壓不足 ? 有反搏舒張壓末壓可能等于或小于沒反搏舒張壓 ? 有反搏收縮壓可能提高生理效應(yīng): ? 反搏壓不足 ? 可能出現(xiàn)冠脈和頸動脈逆流 ? 由于冠脈血液逆流可引起心絞痛

? 沒足夠后負(fù)荷降低效果 ? 增加心肌需氧?DatascopeCorp.時相錯位–放氣過早第十八頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四時相錯位-放氣過晚反搏壓有反搏舒張末壓沒反搏收縮壓外觀加寬有反搏收縮壓上升時間延長當(dāng)主瓣開始打開時球囊才放氣波形特點(diǎn):

?

有反搏舒張壓末壓可能等于沒反搏舒張壓末壓

?

有反搏收縮壓上升時間延長

?

反搏壓外觀看來加寬生理效應(yīng):

? 完全沒有減低后負(fù)荷

?

由于是左心室射血的阻力增加和等容收縮期延長而增加心肌耗氧

?

球囊阻擋左室心排因而增加后負(fù)荷?DatascopeCorp.時相錯位–放氣過晚第十九頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四RPQST心電圖血壓動脈壓切跡球囊工作期心電圖及血壓波形第二十頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四術(shù)后一般處理抗凝治療：插入導(dǎo)管前給予肝素0.6~0.8mg/kg,靜脈注射，以后以低分子肝素維持，每隔30分鐘導(dǎo)管內(nèi)以肝素生理鹽水沖管。應(yīng)用廣譜抗生素防治感染。補(bǔ)足血容量，維持水和電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒糾正心律失常；適量應(yīng)用正性肌力藥物，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。導(dǎo)尿

第二十一頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四并發(fā)癥及其防治感染穿刺部位，導(dǎo)管感染，菌血癥。嚴(yán)格控制重癥監(jiān)護(hù)人員流量，環(huán)境消毒及無菌操作。由于置管處離尿管較近，當(dāng)有尿液外溢時，容易污染置管穿刺部位，因此，應(yīng)及時更換被血、尿污染的敷料。加強(qiáng)導(dǎo)管的無菌管理及創(chuàng)面感染征象的觀察，及時將滲出物作細(xì)菌培養(yǎng)。每日監(jiān)測體溫，血象的動態(tài)變化并配合醫(yī)生行全身抗生素治療第二十二頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四并發(fā)癥及其防治血管并發(fā)癥（1）下肢A栓塞：如果插管側(cè)肢體出現(xiàn)紫紺或紅腫、發(fā)熱、感覺過敏或遲鈍，足背A的波動微弱或消失，應(yīng)考慮動脈栓塞的可能。應(yīng)即刻告知醫(yī)生，給予抗凝治療，定時監(jiān)測全血凝血酶原激活時間，使之維持在正常值的兩倍以內(nèi)。密切觀察出血傾向：牙齦，胃腸道、皮膚黏膜、傷口?；颊咝g(shù)后密切觀察置球囊管一側(cè)的下肢A波動，注意下肢皮膚的色、溫、覺的變化，并與對側(cè)比較；加強(qiáng)肢體護(hù)理；抬高下肢，做肢體功能性被動鍛煉（如肢體按摩、攥握、拍打等），以促進(jìn)下肢血液循環(huán)。（2）出血：對切口采用無菌透明粘膠粘貼。觀察股動脈穿刺墊周圍有無血腫及皮下淤斑。第二十三頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四并發(fā)癥及其防治球囊破裂插入球囊導(dǎo)管時，銳物或粥樣硬化斑塊劃傷球囊所致。表現(xiàn)為反搏波形消失，導(dǎo)管或安全室內(nèi)有血液進(jìn)入。插管前應(yīng)仔細(xì)檢查球囊，避免接觸銳物，發(fā)現(xiàn)球囊破裂，立即停止反搏，更換球囊導(dǎo)管。第二十四頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四主動脈球囊反搏術(shù)前護(hù)理術(shù)前心理護(hù)理：耐心向患者及家屬講解治療的方法、步驟和意義，取得信任和支持，使其以積極穩(wěn)定的情緒迎接治療。檢查雙側(cè)足背動脈并標(biāo)記完善相關(guān)檢查，必要時備血備皮備齊用物

第二十五頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四主動脈球囊反搏術(shù)中護(hù)理記錄IABP前病人生命體征，心率，心律等相關(guān)指標(biāo)，以利于術(shù)后評價效果。嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，備齊搶救物品，器械和藥物第二十六頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四主動脈球囊反搏術(shù)后護(hù)理心理護(hù)理應(yīng)用IABP要求臥床，肢體制動，病人住在ICU病房，活動受到限制，生活不能自理，又擔(dān)心愈后常出現(xiàn)焦慮和煩躁。在護(hù)理中應(yīng)尊重關(guān)心病人，語言友善，態(tài)度和藹，操作時動作要輕柔，理解凼臥床制動所帶來的不適，給病人安慰、鼓勵，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，按時完成各項操作，數(shù)據(jù)采集，同時應(yīng)保持病室內(nèi)安靜、清潔，適宜的溫濕度，使病人感到舒適。避免強(qiáng)光刺激，確保休息和睡眠。第二十七頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四體位的護(hù)理保持正確體位應(yīng)用IABP時病人應(yīng)絕對臥床取平臥位，穿刺側(cè)下肢伸直，避免彎曲。側(cè)臥時向術(shù)側(cè)為主；每次操作后檢查導(dǎo)管有無移位，管內(nèi)有無回血。導(dǎo)管用寬膠布沿大腿縱向固定，必要時使用約束帶或藥物鎮(zhèn)靜，可選當(dāng)抬高床頭不超過30度，傳感器的位置必須與患者的腋中線水平(即右心房水平)，翻身時幅度不宜過大，下肢與軀體成一直線，避免術(shù)肢彎曲，注意氣囊、導(dǎo)管（標(biāo)記）是否移位。將導(dǎo)管置于患者不易脫落部位，妥善固定，防止息者變換體位時打折、移位和脫落。第二十八