臨床常見心律失常診治進(jìn)展

臨床常見心律失常診治進(jìn)展第一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期四心律失常的診斷問診及癥狀精神因素、心悸、突發(fā)突止、多尿、眩暈、暈厥體征檢查1、無創(chuàng)性診斷方法體表心電圖、心電向量、Holter檢查、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、心室晚電位、活動平板、食道調(diào)搏第二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期四第三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期四心律失常的診斷第四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期四心律失常的診斷2、有創(chuàng)性診斷方法心內(nèi)電生理檢查心內(nèi)膜心肌單相動作電位記錄心外膜標(biāo)測第五頁，共五十頁，編輯于2023年，星期四心律失常的臨床診斷頻率部位性質(zhì)良性、惡性和潛在惡性心律失常持續(xù)時間類型、機(jī)制、ECG形態(tài)心臟病基礎(chǔ)發(fā)病時間第六頁，共五十頁，編輯于2023年，星期四抗心律失常藥物Ⅰ類Ⅰa類：奎尼丁、普魯卡因胺Ⅰb類：利多卡因、美西律（慢心律）Ⅰc類：普羅帕酮（心律平）Ⅱ類

β-受體阻滯劑Ⅲ類

胺碘酮（可達(dá)龍）、索他洛爾第七頁，共五十頁，編輯于2023年，星期四抗心律失常藥物Ⅳ類鈣通道阻滯劑二氫吡啶類非二氫吡啶類維拉帕米（異搏定）、地爾硫卓第八頁，共五十頁，編輯于2023年，星期四第九頁，共五十頁，編輯于2023年，星期四第十頁，共五十頁，編輯于2023年，星期四第十一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期四室性早搏正常心臟的室早和(或)非持續(xù)性室速無心律失常直接相關(guān)癥狀有心律失常直接相關(guān)癥狀首選β-阻滯劑器質(zhì)性心臟病合并室早和(或)非持續(xù)性室速第十二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期四第十三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期四第十四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期四房性早搏針對病因和誘因治療房早有癥狀

β-阻滯劑、異搏定、心律平、胺碘酮等第十五頁，共五十頁，編輯于2023年，星期四第十六頁，共五十頁，編輯于2023年，星期四第十七頁，共五十頁，編輯于2023年，星期四陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）急性發(fā)作期1、刺激迷走神經(jīng)頸動脈竇按摩、Valsalva動作2、藥物治療首選：腺苷、維拉帕米、普羅帕酮西地蘭心衰時首選3、電終止直流電擊復(fù)律、暫時性人工心臟起博預(yù)防復(fù)發(fā)第十八頁，共五十頁，編輯于2023年，星期四第十九頁，共五十頁，編輯于2023年，星期四室性心動過速（VT）治療原則

1、立即終止發(fā)作

2、消除誘發(fā)室速的誘因

3、治療原發(fā)病

4、預(yù)防室速復(fù)發(fā)

5、防治心臟性猝死終止發(fā)作

1、利多卡因

50~100mg稀釋后靜推第二十頁，共五十頁，編輯于2023年，星期四室性心動過速（VT）2、普羅帕酮

35~70mg稀釋后靜推3、胺碘酮

150mg稀釋后靜推首選：心衰伴持續(xù)性室速，血液動力學(xué)穩(wěn)定器質(zhì)性心臟病合并持續(xù)室速4、普奈洛爾

0.1mg/Kg稀釋后靜推左心室儲備功能良好的急性心肌缺血第二十一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期四室性心動過速（VT）5、維拉帕米5mg稀釋后靜推預(yù)防室速復(fù)發(fā)1、藥物預(yù)防胺碘酮200~400mg/日，必要時可加小劑量β-受體阻滯劑2、導(dǎo)管消融3、植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD)第二十二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期四第二十三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期四尖端扭轉(zhuǎn)型室速繼發(fā)性Q-T間期延長異丙腎上腺素→心率達(dá)90~120次/分伴心肌缺血心臟病→臨時起博補(bǔ)鉀、硫酸鎂持續(xù)發(fā)作可電擊復(fù)律特發(fā)性Q-T間期延長綜合征首選β-受體阻滯劑，禁用異丙腎上腺素仍有發(fā)作→植入ICD第二十四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期四第二十五頁，共五十頁，編輯于2023年，星期四第二十六頁，共五十頁，編輯于2023年，星期四第二十七頁，共五十頁，編輯于2023年，星期四第二十八頁，共五十頁，編輯于2023年，星期四第二十九頁，共五十頁，編輯于2023年，星期四房室傳導(dǎo)阻滯Ⅰ°AVBⅡ°Ⅰ型AVBⅡ°Ⅱ型AVBⅢ°AVB治療藥物：阿托品、異丙腎上腺素（0.001~0.003mg/minivdrip）人工心臟起博器第三十頁，共五十頁，編輯于2023年，星期四第三十一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期四第三十二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期四心房顫動陣發(fā)性房顫持續(xù)性房顫永久性房顫治療策略

1、轉(zhuǎn)復(fù)或維持竇性心律

2、控制心室率

3、預(yù)防栓塞事件第三十三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期四2010ESC指南重要更新房顫分類更新——

首次診斷的房顫

陣發(fā)性房顫

持續(xù)性房顫長期持續(xù)性房顫永久性房顫第三十四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期四初發(fā)性房顫：指首次發(fā)現(xiàn)的房顫?；颊呖捎邪Y狀、也可無任何癥狀，可以表現(xiàn)為陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫或永久性房顫。陣發(fā)性房顫：指發(fā)生房顫的持續(xù)時間≤7天，大多數(shù)為48小時內(nèi)，這種類型的房顫多數(shù)不需要藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)治療，可自行恢復(fù)為竇性心律。第三十五頁，共五十頁，編輯于2023年，星期四持續(xù)性房顫：指房顫持續(xù)時間>7天，無自限性，需藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)才能恢復(fù)竇性心律者。永久性房顫：指房顫用藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)后不能恢復(fù)為竇性心律，或轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律后不能用藥物維持，在轉(zhuǎn)復(fù)后數(shù)小時內(nèi)復(fù)發(fā)者。第三十六頁，共五十頁，編輯于2023年，星期四慢性房顫：為超過1年的持續(xù)性房顫以及藥物／電轉(zhuǎn)復(fù)無效的永久性房顫急性房顫：初次發(fā)作持續(xù)不到7天，持續(xù)時間不超過48小時者第三十七頁，共五十頁，編輯于2023年，星期四CHA2DS2-VASc抗栓評分系統(tǒng)首字母危險因子評分C心力衰竭1H高血壓1A年齡>=75歲2D糖尿病1S卒中2V血管疾病1A年齡65-74歲1Sc女性1總計9第三十八頁，共五十頁，編輯于2023年，星期四依據(jù)CHA2DS2-VASc評分行抗栓治療CHA2DS2-VASc評分>=2分者，口服抗凝藥物，調(diào)整INR2.0-3.0CHA2DS2-VASc評分=1分者，可口服抗凝藥物或阿司匹林，但更推薦前者CHA2DS2-VASc評分=0分者，可予阿司匹林或不采取抗血栓治療，但更推薦后者第三十九頁，共五十頁，編輯于2023年，星期四HAS-BLED出血風(fēng)險評分法首字母臨床特點(diǎn)評分H高血壓1A腎功或肝功異常1或2S卒中1B出血1L不穩(wěn)定INR1E年齡>65歲1D吸毒或飲酒1或2總計9HAS-BLED評分>=3分為出血并發(fā)癥發(fā)生的高?；颊?，此時無論采取維生素K拮抗劑還是阿司匹林，都應(yīng)謹(jǐn)慎，抗凝治療后嚴(yán)格定期復(fù)查。第四十頁，共五十頁，編輯于2023年，星期四以上針對非瓣膜病性房顫。如果是瓣膜病性房顫，尤其是風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、或二尖瓣置換人工瓣術(shù)后合并的房顫，本身就是卒中的高危因素，必須進(jìn)行積極的抗凝治療。第四十一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期四對非瓣膜性房顫患者，除低風(fēng)險（65歲以下和孤立性房顫）或有禁忌證外，均應(yīng)接受抗栓治療，以預(yù)防栓塞事件發(fā)生（Ⅰ/A）。對CHA2DS2-VASC評分≥2分的非瓣膜性房顫患者，除有禁忌證外，均推薦使用口服抗凝藥治療（Ⅰ/B）第四十二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期四轉(zhuǎn)復(fù)或維持竇性心律復(fù)律反指征

1、房顫持續(xù)＞1年

2、左心房內(nèi)徑45~50mm3、心功能Ⅲ~Ⅳ級

4、基本病因不易去除或未去除

5、年齡過高胺碘酮負(fù)荷量600~800mg/天，10天左右→400mg/天，10天→維持量200mg/天第四十三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期四轉(zhuǎn)復(fù)或維持竇性心律索他洛爾

1~1.5mg/Kgiv（10分鐘）＜320mg/dpo新型Ⅲ類藥物決奈達(dá)龍第四十四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期四2010歐洲房顫指南推薦決奈達(dá)隆為房顫維持竇性心律的ⅠA類用藥，而對于NYHA

Ⅲ～Ⅳ級或不穩(wěn)定的NYHA

Ⅱ級房顫患者，不宜服用決奈達(dá)隆。2011年美國房顫指南建議決奈達(dá)隆可用于陣發(fā)性房顫或持續(xù)性房顫電復(fù)律后，能降低心血管源性住院率。決奈達(dá)隆不用于NYHA

IV級心衰或以往4周內(nèi)有過心衰失代償、尤其是LVEF<30%的患者。第四十五頁，共五十頁，編輯于2023年，星期四決奈達(dá)隆適合用于維持陣發(fā)性或持續(xù)性房顫患者的竇性心律，減少心血管事件住院率（IIa，A），但不能用于永久性房顫和心力