【老年綜合】-老年公寓入住協(xié)議書

PAGEPAGE9老年公寓入住協(xié) 議書方 話 址 乙（入住人) 性別 出生日期 文化程度 婚姻狀況 護(hù)理等 往病史 份證號(hào)碼 工作單位 庭住址 丙（委托人） 話 份證號(hào)碼 與乙方的關(guān)系 乙方入住公寓前必須向甲方提交以下材料：1、入住人身份證或者戶口本以及復(fù)印件兩份。2、入住人免冠兩寸照片四張。3、入住人縣級(jí)人民醫(yī)院近期一個(gè)月的體檢表或者體檢報(bào)告。4、送養(yǎng)人的身份證以及復(fù)印件兩張。5、居住權(quán)證復(fù)印件。6、交費(fèi)收據(jù)復(fù)印件。乙方和丙方應(yīng)當(dāng)如實(shí)地提供上述材料，不得弄虛作假，否則甲方有權(quán)解除合同，并由乙方和丙方承擔(dān)一切后果。入住期限：本協(xié)議的期限為 年（月，自乙方入寓之日起計(jì)算，即 年 月 日起至 年 月 日止。合同到期時(shí)，如果乙方不愿意繼續(xù)居住或者丙方不愿意繼續(xù)擔(dān)保，乙方或者丙方應(yīng)該提前一個(gè)月通知甲方。乙方向甲方交清各項(xiàng)費(fèi)用后，辦理岀寓手續(xù)。如果乙方愿意繼續(xù)居住，丙方愿意繼續(xù)提供擔(dān)保的，三方再續(xù)簽協(xié)議。第一章 總則為加強(qiáng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理，更好地保障休養(yǎng)員的正常生活，第二條乙方在入住前應(yīng)向甲方提供近期一個(gè)月內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的《體檢報(bào)告》內(nèi)容包括（胸透、肝功能、骨密度、血糖檢查化驗(yàn)。甲方根據(jù)乙方提供的《體檢報(bào)告》對(duì)乙方的身體健康狀況進(jìn)行綜合測(cè)評(píng)。經(jīng)三方協(xié)商一致：乙方住在甲方 房，護(hù)理等級(jí)暫定為 級(jí)。乙方指定丙方在緊急情況下為自己的代理人，代理處置乙方在本協(xié)議事項(xiàng)下的相關(guān)事務(wù)，丙方為此表示同意。丙方作為委托人，應(yīng)承擔(dān)對(duì)乙方相關(guān)監(jiān)護(hù)的責(zé)任和義務(wù)。第二章 甲方的權(quán)利和義務(wù)第一條甲方應(yīng)依法維護(hù)乙方的合法權(quán)益。第二條甲方應(yīng)每年組織為乙方做一次定期檢查，并建立健康檔案。乙方應(yīng)該參加，費(fèi)用自理。第三條甲方要經(jīng)常組織休養(yǎng)員進(jìn)行必要的情感交流，有義務(wù)按約定為乙方提供住宿、飲食、娛樂(lè)的場(chǎng)所，幫助休養(yǎng)員進(jìn)行心理調(diào)適和處理好其他休養(yǎng)員之間的關(guān)系。第四條甲方應(yīng)該重視乙方健康的生活習(xí)慣和提出的合理要求，盡最大可能滿足休養(yǎng)員的合理要求。第五條甲方按照護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)向乙方提供相應(yīng)護(hù)理等級(jí)的服務(wù)。乙方在住養(yǎng)期間，如健康狀況發(fā)生變化，甲方有權(quán)相應(yīng)調(diào)整其護(hù)理等級(jí)和床位，并及時(shí)書面通知乙方或者丙方。第六條如乙方患病需要去醫(yī)院治療時(shí)，甲方應(yīng)該及時(shí)通知丙方。遇到特殊緊急情況，甲方本著人道主義，有權(quán)緊急處置，所涉及的各項(xiàng)費(fèi)用由乙方（或者丙方）負(fù)責(zé)承擔(dān)。甲方不承擔(dān)乙方住院期間的陪護(hù)。第七條甲方應(yīng)該保證內(nèi)部設(shè)施安全，為休養(yǎng)員提供安全、舒適的生活環(huán)境。對(duì)以下情況甲方不負(fù)法律責(zé)任，但有義務(wù)提供必要的應(yīng)急幫助和救助：（1）乙方在自行走動(dòng)或活動(dòng)時(shí)發(fā)生跌倒骨折、身體損傷等事故。（2）乙方受寒、腹瀉、感染、長(zhǎng)期臥床并發(fā)褥瘡，原有病情加重或者慢性疾病急性發(fā)作或突發(fā)疾病，甚至猝死。（3）乙方在自行飲食時(shí)出現(xiàn)吞咽阻塞而造成窒息的情況。（4）乙方服用自配藥品出現(xiàn)的任何后果。（5）乙方食用攜帶來(lái)的外來(lái)食物出現(xiàn)的任何后果。（6）乙方因自身原因造成的走失或者糾紛。（7）乙方在住養(yǎng)期間因非甲方護(hù)理內(nèi)容而發(fā)生的事故和意外。第八條對(duì)乙方在甲方院外發(fā)生的一切問(wèn)題，甲方不負(fù)擔(dān)責(zé)任。第九條甲方原則上不提供乙方貴重物品的保管服務(wù)，對(duì)乙方的日用品等其他錢物的遺失，甲方應(yīng)協(xié)助查找，但不承擔(dān)賠償責(zé)任。若乙方卻無(wú)保管能力，甲方根據(jù)條件允許，可代為保管經(jīng)乙方、丙方共同委托的貴重物品。第十條在乙方入住期間，如發(fā)現(xiàn)有以下情況之一的，甲方有權(quán)解除協(xié)議并通知乙方出院：（1）患有傳染性疾病的。（2）患有精神類疾病或者精神不正常癥狀的。（3）有自殘、自殺傾向的。（4）嚴(yán)重妨礙其他老人正常生活的。（5）無(wú)視甲方規(guī)章制度，屢次違反并且教育無(wú)效的。（6）無(wú)正當(dāng)理由拖欠各項(xiàng)費(fèi)用超過(guò)一個(gè)月的。（7）入住雙人間拒絕別的老人入住的。（8）其他原因甲方認(rèn)為乙方不宜繼續(xù)在甲方修養(yǎng)的。（9）乙方因病住院或者其他原因超過(guò)一個(gè)月不在公寓居住的。（10）乙方私自外出超過(guò)十天的。（11）乙方或者丙方無(wú)理取鬧，給甲方工作造成嚴(yán)重影響的。（12）丙方不履行協(xié)助義務(wù)，經(jīng)催告仍不履行的。（13）丙方經(jīng)濟(jì)狀況惡化，喪失擔(dān)保能力，喪失行為能力或者被限制人身自由的，甲方通知乙方更換擔(dān)保人，乙方拒不更換的。第三章 乙方的權(quán)利和義務(wù)第二條乙方必須參加團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)，費(fèi)用自付。第三條乙方享受甲方提供的住宿、膳食以及護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的相應(yīng)護(hù)理服務(wù)。第十二條乙方需要按時(shí)繳納住養(yǎng)期間發(fā)生的各項(xiàng)費(fèi)用。對(duì)偶發(fā)性費(fèi)用如治療、急救費(fèi)用等應(yīng)及時(shí)結(jié)清。107天的，甲方根據(jù)實(shí)際天數(shù)退還伙食費(fèi)。第四章 丙方的權(quán)利和義務(wù)第一條丙方自愿為乙方承擔(dān)付費(fèi)和擔(dān)保義務(wù)。第二條丙方有權(quán)對(duì)甲方為乙方在休養(yǎng)期間提供的服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督，有權(quán)向甲方主管部門投訴。第三條丙方按照甲方規(guī)定的作息時(shí)間，定期探望乙方。乙方在住養(yǎng)期間遇到問(wèn)題，丙方在接到甲方通知后應(yīng)及時(shí)處理。第四條丙方應(yīng)如實(shí)反映乙方的心理特征、健康狀況以及思維狀況有無(wú)障礙等情況，不得隱瞞有關(guān)病史情況。在乙方入住后身體狀況發(fā)生較大變化時(shí)，為了其他休養(yǎng)員以及乙方利益，丙方與甲方一起按規(guī)定做好轉(zhuǎn)院或離院工作。第五條丙方應(yīng)在接到甲方護(hù)理等級(jí)更改的通知之日起七日內(nèi)提出不同意見，否則視為同意。第六條丙方在乙方患有較重或突發(fā)性疾病時(shí)，有義務(wù)將乙方送往醫(yī)院治療，乙方在醫(yī)院的一切事宜由丙方處置。第七條如乙方在甲方住養(yǎng)期間突發(fā)病故的，丙方接到甲方通知后應(yīng)及時(shí)負(fù)責(zé)處理善后事宜。如不及時(shí)處理，甲方有權(quán)在當(dāng)日內(nèi)送殯儀館并向丙方收取所產(chǎn)生的一切費(fèi)用。第八條出現(xiàn)本協(xié)議第二章第十條情況的，甲方解除協(xié)議時(shí)，丙方應(yīng)無(wú)條件接納乙方出院。第九條在乙方住養(yǎng)期間，丙方應(yīng)將自己的住址、電話、聯(lián)系方式如實(shí)地告知甲方，如有變化，應(yīng)及時(shí)告知變更，否則，丙方承擔(dān)產(chǎn)生的后果和相應(yīng)的責(zé)任。第十條丙方應(yīng)協(xié)助乙方并確保按協(xié)議約定和按時(shí)繳納乙方在住養(yǎng)期間發(fā)生的一切費(fèi)用。第十一條如乙方造成他人損失時(shí)，丙方須承擔(dān)連帶責(zé)任。第十二條休養(yǎng)員病故，甲方通知丙方立即將其遺體送往殯儀館。在公寓停留期間不得焚燒紙品，不得鳴放煙花爆竹以及從事各種吊唁活動(dòng)，違者按有關(guān)規(guī)定處理，或給公寓其他老人造成傷害的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。第十三條本協(xié)議未盡事宜由三方協(xié)商解決。本協(xié)議關(guān)于乙方、丙方權(quán)利義務(wù)的約定，并不免除對(duì)乙方有法定贍養(yǎng)義務(wù)的其他人員的法定責(zé)任。第十四條丙方有協(xié)助甲方照料乙方的義務(wù)。乙方在入寓期間如有思想、生活、醫(yī)療等方面問(wèn)題需要丙方協(xié)助時(shí)，丙方應(yīng)及時(shí)協(xié)助甲方處理，不得無(wú)故推托。PAGEPAGE10第五章 費(fèi)用以及支付方法4000元作為押金，用于乙方住養(yǎng)期間備用，在終止時(shí)，按實(shí)結(jié)第三條乙方在甲方住養(yǎng)期間的費(fèi)用主要指床位費(fèi)、服務(wù)費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)、伙食費(fèi)、電費(fèi)等項(xiàng)目。第四條費(fèi)用的結(jié)算：住養(yǎng)人必須在每個(gè)月的 8日（陽(yáng)歷）前把上月所需繳納的費(fèi)用交齊。第六條乙方在甲方住養(yǎng)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由11第六章 違約責(zé)任第七章 特別約定出現(xiàn)疾病或者意外傷害等緊急事件的處理：第一條如乙方在入住期間突發(fā)疾病或身體傷害事故，甲方應(yīng)及時(shí)通知丙方，同時(shí)盡自身所能立即采120急救中心，甲方對(duì)乙方在醫(yī)院期間的治療不承擔(dān)任何責(zé)任和陪護(hù)。PAGEPAGE18第八章 免責(zé)條款下列情況之一的，甲方不承擔(dān)責(zé)任：（1）乙方自傷、自殘、自殺、突發(fā)疾病、猝死的。（2）乙方隱瞞病情造成后果的。（3）乙方外出期間發(fā)生的事件。（4）協(xié)議解除后，乙方滯留在甲方期間發(fā)生的事件。（5）乙方因傷害他人的。（6）乙方在甲方入住期間，非甲方所能預(yù)料和控制的情況下所發(fā)生的意外事故。第九章 其他約定日為準(zhǔn)。第四條本協(xié)議如發(fā)生爭(zhēng)議，三方應(yīng)通過(guò)協(xié)商解決，協(xié)商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。第五條本協(xié)議未盡事宜，由三方另行商定補(bǔ)充。甲方：乙方：休養(yǎng)人丙方：委托人院方代表：

蓋章：簽字：簽字：簽字：時(shí)間： 年 月 日附件一:

入院告知書尊敬的入住人及家屬：首先向入住人及家屬表示熱烈的歡迎，希望在將來(lái)的日子里，在大家的支持和配合下，我們的服務(wù)能夠得到入住人及家屬的滿意！入住人入住本院以后，隨著年齡的增加，入住人各個(gè)器官組織及各項(xiàng)生理功能逐漸減弱，對(duì)疾病的易感性增強(qiáng)，所以，常會(huì)引起各種疾病。同時(shí)，老年疾病具有突發(fā)性、多變性、不典型性及易引起后遺癥的特點(diǎn)。1、突發(fā)心、腦血管疾病，或?qū)е隆扳馈薄?、由于身體內(nèi)在因素，肢體乏力容易導(dǎo)致跌倒，造成“骨折”或其他意外情況。3。4、由于身心疾病，入住人行為不能自控，會(huì)出現(xiàn)自傷、自殺、自殘或者傷害他人等行為，本院再次特別提醒，出現(xiàn)上述情況本院不承擔(dān)責(zé)任。如果因?yàn)楸驹悍?wù)不當(dāng)，造成入住人損失時(shí)，本院承擔(dān)限額賠償責(zé)任。請(qǐng)入住人及家屬慎重考慮，詳細(xì)審查入住人入住協(xié)議第七章、第八章關(guān)于特別約定、免責(zé)條款。領(lǐng)會(huì)各條款的含義及法律后果，確認(rèn)無(wú)異議后，再做出是否簽訂《入院協(xié)議書》。另需說(shuō)明：（1）本院為了入住人本人和其他入住人的利益，可能對(duì)入住人實(shí)行安全保護(hù)措施，希望予以理解和配合。（2）120直接把乙方送往醫(yī)院救治，家屬應(yīng)及時(shí)趕到醫(yī)院負(fù)責(zé)辦理治療或住院手續(xù)。費(fèi)用由入住人家屬承擔(dān)，本院不派人員護(hù)理。（3）鑒于入住人入住本院之后可能出現(xiàn)的狀況，特此提前向入住人及家屬告知，謝謝大家的配合！以上所請(qǐng)?jiān)谙路胶炞?。本告知一式三份，家屬拿一份，院方拿兩份。我愿意托?老年公寓照顧 入住人！入住家屬簽字：簽名者與入住人的關(guān)系：（單位蓋章）年 月 日附件二納諾老年公寓入住申請(qǐng)表申請(qǐng)人姓名身份證號(hào)碼

性別 出身年月聯(lián)系電話家庭住址健康狀況病歷記錄姓名 關(guān)系 工作單位及家庭住址 聯(lián)系電話子女情況子女代表意見子女簽名： 年 月 日申請(qǐng)的房間號(hào)實(shí)際入住房間附件三入住人姓名家屬姓名與入住人關(guān)系入住人病史介紹1、該介紹是入住人入院時(shí)家屬填寫，必須如實(shí)陳述，否則出現(xiàn)后果自負(fù)。2、介紹的病史應(yīng)該是入住人入院前所有患病的情況，越詳細(xì)越全面越好。入住人姓名家屬姓名與入住人關(guān)系入住人病史介紹1、該介紹是入住人入院時(shí)家屬填寫，必須如實(shí)陳述，否則出現(xiàn)后果自負(fù)。2、介紹的病史應(yīng)該是入住人入院前所有患病的情況，越詳細(xì)越全面越好。老年公寓簡(jiǎn)介——新疆大漠老年公寓介紹內(nèi)容一、 老年公寓簡(jiǎn)介二、 老年公寓：生活區(qū)三、 老年公寓：護(hù)理區(qū)四、 老年公寓特色：老年文化五、 老年公寓特色：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老年公寓簡(jiǎn)介新疆大漠老年公寓是一家集養(yǎng)老托老、老年護(hù)理、醫(yī)療康復(fù)、老年養(yǎng)生、老人用品為一體，以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合為特色的“醫(yī)護(hù)型”綜合養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)，是“養(yǎng)老、敬老示范單位”,是西北最大的復(fù)合型生態(tài)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。新疆大漠老年公寓一期建筑使用面積700010000平米。公寓包括生活區(qū)和護(hù)理區(qū)兩個(gè)部分。老年公寓：生活區(qū)新疆大漠老年公寓的建設(shè)以三星級(jí)公寓建設(shè)為標(biāo)準(zhǔn)一期特護(hù)區(qū)分為四層，設(shè)標(biāo)準(zhǔn)間、三人間及四人間。房間配有數(shù)字電視、空調(diào)、負(fù)離子空氣凈化器、加濕器、獨(dú)立衛(wèi)生間、應(yīng)急呼叫裝置等。房間采光充足，色彩搭配淡雅溫 馨。公寓設(shè)有老年事業(yè)部、老年康復(fù)中心及室內(nèi)外活動(dòng)場(chǎng)所，配有醫(yī)療、康復(fù)、健身、多功能活動(dòng)室等。老年公寓：護(hù)理區(qū)新疆大漠老年公寓護(hù)理區(qū)采用國(guó)際家