【老年綜合】-老年高血壓處理方案

老年高血壓1老年高血壓的特點2〕隨著增齡，大動脈中層彈力纖維減少，膠原含量增多，中層鈣質(zhì)沉著，/壁比值和管腔面積下降，血管硬度增高，彈性下降，使得收縮期血液流入時壓力更高。另外動脈硬化引起脈搏波增大和波反射提前到達，反射波落在大動脈壓力波的時相從舒張期提前到收縮期，導致遲發(fā)的收縮期波峰出現(xiàn)，嚴重時反射40mmHg。而且大動脈舒張期壓力失去了反射波的協(xié)同作用，衰減加速，舒張壓下降。收縮壓增高，舒張壓下降，導致脈壓增大，而脈壓增大與腦卒中、心肌梗死的發(fā)生密切相關。血壓變異性大、易發(fā)生低血壓老年人因為壓力感受器調(diào)節(jié)血壓敏感性減退，動脈壁硬度增加，順應性下降，造成晝夜、季節(jié)和體位變化時血壓波動較大，收縮壓尤其明顯。在變動體位時（從蹲位到站位或起床后由臥位到站位）如速度偏20mmHg10%以上，稱體位性低血壓。另外隨著年齡的增加，人體激素包括血漿腎素、血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）受體敏感性也降低，通過神經(jīng)體液機制調(diào)節(jié)有效血容量的水平差，容易發(fā)1合并癥及并發(fā)癥多老年高血壓患者常合并糖尿病、高尿酸血癥、高脂血癥、肥胖癥等，所以動脈粥樣硬化進展快。老年高血壓患者若血壓長期控制不理想，易引起多種并發(fā)癥，如：心肌肥厚、心絞痛、心肌梗死、腦卒中、腎功能異常、間歇性跛行等，其心血管病死亡率以及總死亡率顯著高于同齡正常人。即普通袖帶式血壓計所測血壓值明顯高于動脈內(nèi)血壓直接測量數(shù)值，2Osler〔3〕鑒別假性高血壓：先觸知患者肱動脈或橈動脈，再將氣袖加壓至10～20mmHgOsler10～15mmHg另外，老年人可存有白大衣高血壓現(xiàn)象；老年患者中（尤其是肥胖、打鼾者）有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征OSAS與高血壓具有很強的相關性；老年患者若出現(xiàn)頑固性高血壓，應排除繼發(fā)性高血壓，如原發(fā)性醛固酮增多癥、腎上腺腺瘤、腎上腺增生等；此外老年患者應排除腎動脈粥樣硬化所致腎動脈狹窄引起的高血壓，若血壓頑固，需進一步行腎動脈超聲或腎動脈造影，當腎動脈狹窄＞75%時，應實行介入治療。15其他特點老年高血壓尚存有癥狀不典型、對降壓藥物的治療反應不均一以及治療順從率、控制率低等特點。2老年高血壓的治療4〕老年高血壓患者因心臟及其他臟器功能減退以及自主神經(jīng)功能差等特點，故需遵從一定的治療原則，以延長預期壽命，改善生活質(zhì)量。（1）降壓藥物從小劑量開始，觀察降壓幅度和不良反應，為有效地控制血壓，常需≥2注意是否同時存有其他常見疾?。灾夤苎住⒙燥L濕病、糖尿病、肥胖、抑郁、認知功能障礙、胃腸道疾病等），以及合并用藥情況（去痛片、消炎藥、氣管擴張藥、胃黏膜保護劑、鎮(zhèn)靜藥、抗焦慮藥、抗抑郁藥等），避免藥物相互干擾；（4）治療方案盡可能簡化，推薦長效藥物，以利于平穩(wěn)降壓并減少服藥次數(shù)，提升治療順應性；（5）最好不在夜間服用降血壓藥物，以免夜間血壓過低和心動過緩致腦血栓形成。老年高血壓治療目標JNC7〔52003〔6140/90mmHg130/80mmHg160～180/90～105mmHg150～JNC7狹窄≥70%，收縮壓目標值為130～150mmHg，若雙側(cè)頸動脈狹窄≥70%，收縮壓應＞150mmHg。WHO/ISH19997〕將單純收縮性高血壓（ISH）定義為收縮壓（SBP）≥140mmHg、舒張壓＜90mmHg200420051，8〕將單純收縮性高血壓（ISH）的收縮壓目標值定為＜150mmHg，主要考慮到ISHJ9〕（即降壓藥物治療后舒張壓過高或過低會增加心腦血管疾病的危險），對于一個收縮壓很高和脈壓差很大的患者，降低收縮壓的同時很可能將舒張壓降得太低而引起心絞痛甚至心肌梗死，也容易誘發(fā)缺血性腦卒中。一般來說，在舒張壓不低于70mmHg140mmHg。老年人因為壓力感受器的損害，對血壓過大的波動難以作出迅速而準確的調(diào)節(jié)，不能耐受短時間內(nèi)大幅度的降壓，否則容易發(fā)生重要器官供血不足，加重靶器官損害。所以在非緊急情況下，降壓應從小劑量開始逐漸增量，60～793，≥80標時間更長，數(shù)月甚至1～2年。如收縮壓＞180mmHg時，可先將收縮160mmHg160～179mmHg20mmHg，如能耐受可逐步將血壓降至目標值。老年高血壓的非藥物治療非藥物治療包括控制體重、適當參加有氧運動、合理膳食結(jié)構(gòu)、戒煙、限酒以及消除不利于身體和心理健康的行為和習慣，適用于臨界、輕型高血壓和各型高血壓的基礎治療。有研究表明，單純的限鈉、運動、減肥方案能使老年高血壓降低6/5mmHg。老年人降壓藥物應用的特殊性歐洲指南6〕與中國指南推薦的六大類降壓藥物（利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑β 受體阻滯劑、鈣拮抗劑、α 受體阻滯劑）均可用于老年高血壓患者，應根據(jù)患者是否并存其他心血管危險因素和靶器官損害情況，選擇合適的降壓藥物。除非輕度高血壓，一般均應聯(lián)合用藥，以更好降壓和減少藥物不良反應。鈣離子拮抗劑它有降低外周血管阻力及強大的擴冠作用，有抗血小板聚集、防止動脈粥樣硬化的形成、保護血管內(nèi)膜、改善心肌血供的作用。這類藥物的突出優(yōu)點是：降壓過程不減少心、腦、腎等重要器官的血流量，對血糖、血脂等代謝無不良影響。長效、緩（控）釋鈣離子拮抗劑為老年高血壓的一線用藥，特別適用于老年ISH患者以及合并冠心病心絞痛的患者。對于合并心率偏快的變異型心絞痛患者，可使用非二氫吡啶的鈣離子拮抗劑，它無反射性心跳加快的副作用，有擴張粥樣硬化狹窄血管的作用，較少影響靶器官的灌注。應注意非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑的負性肌力作用，急性左心衰時與β 受體阻滯劑合用，可能加重心衰。利尿劑隨著年齡增高，處理水鈉潴溜的水平逐漸降低，噻嗪類利尿藥有助于緩解水鈉潴溜。歐洲老年高血壓臨床試驗及老年人收縮期高血壓計劃（SHEP）等歐美諸大臨床試驗證實，小劑量噻嗪類利尿劑比大劑量更明顯降低腦卒中和冠心病事件的發(fā)生及逆轉(zhuǎn)左室肥厚。長期使用低劑量的利尿劑對血糖、總膽固醇以及肌酐的影響輕微，對甘油10〕。新一類利尿劑吲噠帕胺通過類E2（PGE2）和前列環(huán)素（PGI）的合成作用，除利尿作用外還有鈣拮抗作用，降壓緩和，療效確切，對心臟有保護作用，對糖、脂代謝無不良作用，為理11〕。JNC75〕，噻嗪類利尿劑可用于絕大多數(shù)無合并癥的高血壓患者，有高危因素時應首選其他類型的降血壓藥，20/10mmHg，應選用≥2血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEIACEI12～14AngⅡAngⅡ的縮血管作用和提升緩激肽水平（緩激肽是強有力的擴血管因子），改善血流動力學，延緩心肌及腎臟間質(zhì)纖維化；減少醛固酮合成從而減少水鈉潴溜；擴張出球小動脈作用強于入球小動脈，直接降低腎小球AngⅡ可改善腎小球濾過膜的通透性，抑制大分子蛋AngⅡ刺激腎小球細胞合成細胞外基質(zhì)（ECM）AngⅡ刺激纖溶酶原激活劑抑制物的合成作用，ECMACEI血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑ARB具有與ACEI相同的降血壓、減少尿蛋白及保護腎功能作用，與ACEI相比有如下優(yōu)點：不受ACE(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶)基因多肽性影響；抑制非ACE催化產(chǎn)生AngⅡ的各種效應，產(chǎn)生緩激肽和Ang(17)等；無ACEIARBACEI15，16〕。245β 受體阻滯劑β 受體阻滯劑能顯著降低卒中等心腦血管病的發(fā)病率和死亡率。伴有穩(wěn)定型心絞痛者首選β 受體阻滯劑，急性冠脈綜合征及急性心肌梗死后患者選用β 受體阻滯劑和ACEI，對慢性心力衰竭可選用β 受體阻滯劑和ACEI。其缺點是中樞神經(jīng)不良反應如嗜睡、乏力，對心率、心臟傳導功能和左心室收縮功能的抑制作用以及支氣管收縮作用，故禁用于1度以上的房室傳導阻滯、病竇綜合征和血流動力學不穩(wěn)定的心力衰竭患者。另β 受體阻滯劑有引起肢端循環(huán)障礙、胰島素敏感性下降、影響血脂代謝等副作用，以及老年人β 受體數(shù)目減少、對β 受體阻滯劑的敏感性降低等原因，故對老年ISH的降壓效果遠不如對年輕高血壓患者，有人認為不適宜老年ISH的治療。β1246α1該類藥物的優(yōu)點是可增加高密度脂蛋白膽固醇水平，改善血脂質(zhì)代謝，對糖代謝無影響，還能減輕前列腺增生患者排尿困難的癥狀。因為α受體阻滯劑存有體位性低血壓的副作用，故慎用于老年高血壓患者。但合并脂質(zhì)代謝障礙或前列腺增生的患者，尤其長期臥床的老年ISH可優(yōu)先選用此類藥物。3小結(jié)老年高血壓常有靶器官損害，通常需要聯(lián)合應用降血壓藥物。研究提βACEI；βACEI；ACEI、βACEIβ阻滯劑，ACEI、βARBACEIARB。老年高血壓東陽化村老年協(xié)會章程（草案）第一章總 則第一條 本老年活動中心是在基層黨組織和村民委員會的領導下在上級老齡工作部門指導下按照依法自治原則，實行自我管理、自我服務、自我教育和自我保護的基層老年群眾自治組織。第二條．本老年活動中心以服務老年人為宗旨，確立以“老年人為本”的服務理念，團結(jié)帶領廣大老年人參與社會主義物質(zhì)、精神、政治文明建設，代表老年人的利益，反映老年人的要求，維護老年人的合法權(quán)益，為提高老年人的生活和聲明質(zhì)量服務。第二章任務第三條．老年活動中心的任務1、圍繞黨和政府的中心任務，組織成員參與經(jīng)濟和社會發(fā)展。按照自愿與量力、社會需求與個人志趣相結(jié)合的原則，鼓勵老年人從事力所能及的社會公益活動。2、組織成員學習黨和政府的方針政策，開展民主與法制教育、科學文化教育和保健知識教育，做好老年人思想政治工作。3、積極協(xié)助當?shù)卣按濉皟晌闭{(diào)解宗族、鄰里、家庭等糾紛，督促贍養(yǎng)人落實對老年人的家庭贍養(yǎng)和撫養(yǎng)，維護老年人的合法權(quán)益。4、 組織成員積極參與創(chuàng)建文明村活動推進老年人協(xié)會和老齡工作規(guī)范化建設。組織開展為老服務和老年互助活動，為全村老年人提供家政、照料、護理、信息咨詢、心里疏導等服務，組織低齡老年人對高齡、空巢、失能老年人進行幫扶，解決實際困難。56、 根據(jù)本村實際和資源情況積極發(fā)展老齡產(chǎn)業(yè)組織成員從事力所能及的生產(chǎn)和勞務活動，為協(xié)會活動積累資金。7、 依法組織老年人參與村容村貌建設，在鄉(xiāng)村建設管理、社區(qū)服務、關心教育下一代、維護社會治安、移風易俗、抵制封建迷信等方面發(fā)揮積極作用。8第三章成員第四條 凡年滿60周歲及以上的公民，承認本活動中心章程，執(zhí)行協(xié)會決議，參加協(xié)會活動，均可申請加入。第五條 成員的權(quán)利1、 有選舉權(quán)、被選舉權(quán)和表決權(quán)。2、 有參加活動中心組織的會議和有關活動的權(quán)利。3、 有對活動中心工作提出批評、建議和監(jiān)督的權(quán)利。4、 有享受活動中心獎勵和福利待遇的權(quán)利。5、 有依法對侵犯老年人合法權(quán)益的行為進行批評教育直至提出訴訟的權(quán)利。6、 在合法權(quán)益受到侵害時，有要求協(xié)會給予保護的權(quán)利。7、 有自愿入會，自由退會的權(quán)利。第六條 成員的義務1、遵守本活動中心的章程。2、關心活動中心的工作，維護活動中心的合法權(quán)益。3、執(zhí)行本活動中心的決議，積極參加中心的活動。4、自尊、自愛、自重，搞好成員和老年人之間的團結(jié)互助，做家庭和睦、尊老愛幼和遵紀守法的表率。第四章 組 織第七條 本活動中心實行民主集中制的組織原則，個人服從組織，少數(shù)服從多數(shù)。第八條 活動中心領導成員，由選舉產(chǎn)生。第九條 本活動中心的權(quán)力機構(gòu)是成員大會（成員代表大會），大會每年召開一次。設中心會長一人，副會長1至231第十條例會時成員大會（或成員代表大會）的執(zhí)行機構(gòu)，在閉會期間負責協(xié)會日常工作，對會員大會（或會員代表大會）負責。第十一條 理事會的職權(quán)是：1、 執(zhí)行會員大會（或會員代表大會）的決議。2、 選舉和罷免會長、副會長、理事。3、 籌備召開會員大會（或會員代表大會）。4、 向會員大會報告工作和財務狀況。5、 決定會員的吸收或除名。6、 領導本協(xié)會各機構(gòu)開展工作。7、 制定內(nèi)部管理制度。8、 決定其他重大事項。第十二條 理事會須有五分之四以上理事出席方能召開，其決議須經(jīng)到會理事三分之二以上表決通過方能生效。第十三條 理事會每半年至少召開一次會議。第十四條 本協(xié)會的會長、副會長、理事必須具備下列條例：1、 堅持黨的方針、路線、政策，政治素質(zhì)好。2、 在本村群眾中威望較高。3、 身體健康，能支持正常工作。4、 未受過剝奪政治權(quán)