耳鼻咽喉頭頸外科學-阻塞性呼吸睡眠暫停綜合癥

主要內(nèi)容OSAHS的病因及病理生理改變OSAHS的定義和臨床表現(xiàn)OSAHS的診斷與治療方案目前一頁\總數(shù)三十八頁\編于十點目前二頁\總數(shù)三十八頁\編于十點目前三頁\總數(shù)三十八頁\編于十點定義睡眠時上氣道反復發(fā)生塌陷阻塞引起的呼吸暫停和通氣不足，伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，頻繁發(fā)生血氧飽和度下降、白天嗜睡等病癥。

目前四頁\總數(shù)三十八頁\編于十點基本概念睡眠呼吸暫停綜合征是指每晚7小時睡眠中，呼吸暫停反復發(fā)作在30次以上，每次呼吸暫停時間10秒以上，或每小時呼吸暫停指數(shù)超過5次以上。由于上呼吸道阻塞病變引起的睡眠呼吸暫停綜合征，稱OSAHS。目前五頁\總數(shù)三十八頁\編于十點基本概念呼吸暫停（apnea):系指口和鼻氣流停止至少10秒以上，口鼻氣流目前六頁\總數(shù)三十八頁\編于十點睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（apneahypopneaindex,AHI)是指平均每小時睡眠中呼吸暫停和低通氣的次數(shù)。

睡眠低氧血癥(sleephypoxemia)是指睡眠狀態(tài)下，由于呼吸暫停和（或）低通氣等原因引起的動脈血氧飽和度低于90%的狀態(tài)

微覺醒(arousal)是指睡眠中的短暫覺醒，其頻繁的發(fā)生可干擾正常的睡眠結(jié)構(gòu)。NREM期持續(xù)3秒以上的腦電圖頻率改變。目前七頁\總數(shù)三十八頁\編于十點低通氣（hypopnea):為通氣不足，指睡眠過程中口鼻氣流強度較基線水平降低≥30%，同時伴有動脈血氧飽和度下降4%，持續(xù)時間≥10秒；口鼻氣流強度較基線水平降低≥50%，同時伴有動脈血氧飽和度下降3%，持續(xù)時間≥10秒。呼吸努力相關(guān)微覺醒（RERA):指未達到呼吸暫停、低通氣標準，但有≥10秒的異常呼吸努力并伴有微覺醒。呼吸紊亂指數(shù)（RDI):指平均每小時發(fā)生呼吸暫停、低通氣和RERA事件的總次數(shù)。目前八頁\總數(shù)三十八頁\編于十點睡眠醫(yī)學基礎(chǔ)知識非快動眼睡眠（non-rapideyemovement,NREM)快動眼睡眠(rapideyemovement,REM)Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期目前九頁\總數(shù)三十八頁\編于十點睡眠醫(yī)學知識入睡

Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期REM睡眠(80~120min)（1~7min)(30~45min)(幾分鐘到1h)(5min)目前十頁\總數(shù)三十八頁\編于十點分型：OSAS分三型阻塞型（OSA）指鼻和口腔無氣流通過，但胸腹式呼吸仍然存在。中樞型（CSA）指鼻和口腔氣流與胸腹式呼吸運動同時暫停?；旌闲停∕SA）指一次呼吸暫停過程中，開始時出現(xiàn)中樞型呼吸暫停，繼之同時出現(xiàn)阻塞型呼吸暫停。目前十一頁\總數(shù)三十八頁\編于十點病因

中樞型：病理性的中樞性睡眠呼吸暫停可見于多種疾患，如神經(jīng)系統(tǒng)、運動系統(tǒng)的病變，脊髓前側(cè)切斷術(shù)，血管栓塞，功能異常，枕骨大孔畸形，脊髓灰質(zhì)炎，某些顱腦外傷，腦炎，腦腫瘤藥物中毒等。目前十二頁\總數(shù)三十八頁\編于十點

上氣道解剖結(jié)構(gòu)異常導致的氣道不同程度狹窄鼻及鼻咽部狹窄：常有前鼻孔狹窄、后鼻孔閉鎖，鼻中隔彎曲，慢性鼻鼻竇炎鼻息肉，腺樣體，鼻腔各種良、惡性腫瘤口咽腔狹窄：扁桃體肥大、懸雍垂過長或肥大軟腭塌陷，松馳，咽部腫物、舌部腫瘤喉咽腔狹窄：急性會厭炎、會厭囊腫、會厭組織塌陷、聲帶麻痹等上下頜骨發(fā)育不良小下頜，頜面發(fā)育不良等，阻塞性病因目前十三頁\總數(shù)三十八頁\編于十點扁桃體肥大目前十四頁\總數(shù)三十八頁\編于十點小下頜目前十五頁\總數(shù)三十八頁\編于十點阻塞性病因上氣道擴張劑肌張力異常：主要表現(xiàn)為頦舌肌、咽側(cè)壁肌肉、軟腭的肌肉。呼吸中樞調(diào)節(jié)功能異常：睡眠過程中呼吸驅(qū)動力降低及對高CO2 高H+及低氧的反應閾值提高，可以原發(fā)，也可繼發(fā)。肥胖、甲狀腺功能低下、絕經(jīng)期或圍絕經(jīng)期是其影響因素。目前十六頁\總數(shù)三十八頁\編于十點主要病理生理改變低氧及二氧化碳潴留低氧導致兒茶酚胺分泌增高，至高血壓形成。引起心律失常，促紅細胞生成素增高，紅細胞增高，血小板活性升高，纖溶活性下降，誘發(fā)冠心病和腦血栓，腎小球濾過增加，夜尿增多。睡眠結(jié)構(gòu)紊亂反復發(fā)生呼吸暫停和低通氣，引起睡眠過程中反復出現(xiàn)微覺醒，造成睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，出現(xiàn)白天嗜睡，乏力、記憶力減退，長期影響可使患者發(fā)生抑郁、煩躁、易怒等性格改變胸腔壓力改變吸氣時胸腔內(nèi)負壓增加，對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生巨大影響，高負壓出現(xiàn)反流性食管炎，咽喉炎目前十七頁\總數(shù)三十八頁\編于十點睡眠呼吸暫停低通氣O2co2pH微覺醒呼吸恢復再次進入睡眠氣道內(nèi)負壓肌肉興奮性下降咽腔結(jié)構(gòu)小上氣道較大的氣流阻力高的咽壁順應性胸腔高負壓、反流性疾病心、腦等重要器官缺氧、血壓升高、紅細胞增高血色素增高體內(nèi)化學感受器刺激中樞覺醒OSAHS的病理生理改變目前十八頁\總數(shù)三十八頁\編于十點發(fā)病機理肌肉因素：血供豐富，氧化纖維成分子收縮快，ATP利用率增高易出現(xiàn)疲勞、肌松馳。機械因素：氣道萎陷。神經(jīng)自控失調(diào)等。目前十九頁\總數(shù)三十八頁\編于十點臨床表現(xiàn)睡眠打鼾，隨年齡和體重的增加，打鼾癥狀加重，反復呼吸暫停，夜間憋氣驚醒。白天嗜睡，輕者困倦，乏力，重者不可抑制的嗜睡，睡后體力無恢復可有記憶力減退，注意力不集中，反應遲鈍可有晨起口干，常有異物感可有晨起頭痛，血壓升高

病程長者夜尿增多，性功能減退可出現(xiàn)煩躁、易怒或抑郁等性格改變兒童患者遺尿、注意力不集中，成績差癥狀目前二十頁\總數(shù)三十八頁\編于十點體征一般體征:成年患者多數(shù)比較肥胖或明顯肥胖，頸部粗短，頜骨發(fā)育不良，胸廓發(fā)育畸形。上氣道征象：口咽腔狹窄，扁桃體肥大、軟腭組織肥厚，懸雍垂過長肥厚，還有鼻中隔偏曲、鼻息肉、腺樣體肥大、舌扁桃體肥大、舌根肥厚目前二十一頁\總數(shù)三十八頁\編于十點檢查與診斷檢查方法：一般檢查：鼻和鼻咽部、咽和軟腭、下咽部Fls，重點觀察幾個斷面狹窄情況咽部（舌根至鼻咽）口咽部（扁桃體中部）腭咽部（腭帆后部氣道間隙）計算機輔助纖維喉鏡檢查纖維內(nèi)窺鏡技術(shù)結(jié)合muller‘s檢查法影像學檢查、CT、咽腔橫斷面積PSG（多導睡眠描記法Polysomnography)上氣道持續(xù)壓力測定，x線頭顱定位測量目前二十二頁\總數(shù)三十八頁\編于十點目前二十三頁\總數(shù)三十八頁\編于十點目前二十四頁\總數(shù)三十八頁\編于十點Muller’s檢查法目前二十五頁\總數(shù)三十八頁\編于十點OSAS患者正常對照目前二十六頁\總數(shù)三十八頁\編于十點診斷癥狀：打鼾、憋氣、呼吸暫停、白天嗜睡困乏、記憶力下降等。體征：上氣道狹窄因素，部分病人肥胖（占5-39%），少數(shù)頸粗短，下頜后縮，小頜并發(fā)高血壓占（25-40%），口咽狹小，懸雍垂肥大，舌后置，扁桃體肥大，兒童腺樣體肥大，鼻甲肥大等。PSG可確診和了解病情的嚴重性，可達到診斷和分型的要求。目前二十七頁\總數(shù)三十八頁\編于十點治療首先確定睡眠呼吸暫停綜合征的類型。OSAS治療分非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療：體位，藥物治療，減肥。（體重超重20%患者）避免鎮(zhèn)靜藥等加重上氣道阻塞。NCPAP鼻氣道持續(xù)正壓通氣。目前二十八頁\總數(shù)三十八頁\編于十點NCPAP原理

用一個空氣泵，空氣經(jīng)過濾過，濕化后經(jīng)鼻面罩與患者相連，在自主呼吸時，在整個呼吸過程中，利用一套氣道加壓裝置，驅(qū)使氣體經(jīng)鼻腔進入氣道，維持氣道吸氣時為正壓，輸入正壓為12cmH2O，可防止氣道塌陷，增加功能殘氣，改善肺的順應性，減少呼吸功能的消耗，改善氣道阻力，通過胸壁及迷走神經(jīng)傳入及其反饋作用，亦可使上氣道開放肌群作用增加，使上氣道保持開放。目前二十九頁\總數(shù)三十八頁\編于十點NCPAP使用指征阻塞性睡眠呼吸暫停或中樞性睡眠呼吸暫停。OSAS合并肺慢性疾患。重度OSAS患者UPPP術(shù)前準備。不愿接受手術(shù)治療的患者。目前三十頁\總數(shù)三十八頁\編于十點目前三十一頁\總數(shù)三十八頁\編于十點注意事項鼻部有阻塞疾病的應治療后使用。面罩合適，不漏氣，感覺舒適?；颊咔逍褧r有低氧血癥，嚴重心肺并發(fā)癥，呼衰患者不易用.（需氣管切開）目前三十二頁\總數(shù)三十八頁\編于十點手術(shù)治療懸雍垂腭咽成形術(shù)（UPPP）有效率78%氣管造口術(shù)（1）心跳停止（2）嚴重的碳酸血癥PCO2>50mmHg（3）SaO2常低于50%，肺心病，室性心動過速。目前三十三頁\總數(shù)三十八頁\編于十點UPPP手術(shù)保留懸雍垂肌、腭帆張肌和腭帆提肌沿懸雍垂肌向上垂直切開軟腭背側(cè)粘膜目前三十四頁\總數(shù)三十八頁\編于十點UPPP手術(shù)前后對照目前三十五頁\總數(shù)三十八頁\編于十點下頜骨前移或舌骨懸吊術(shù)，有些兒童需同時整形牙齒。舌成形術(shù)（1）對UPPP無效者（2）大舌或舌根后移（3）CT確定上頜道塌陷位于下咽部者目前三十六頁\總數(shù)三十八頁\編