神經(jīng)系統(tǒng)疾病的藥物治療

關(guān)于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的藥物治療第1頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月神經(jīng)系統(tǒng)疾病1.帕金森病2.睡眠障礙3.疼痛4.癲癇5.偏頭痛6.缺血性腦梗死第2頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月第一節(jié)帕金森?。≒D)的藥物治療第3頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月帕金森病（Parkinsondisease）又稱震顫麻痹，是一種慢性進(jìn)行性中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病。拳王阿里數(shù)學(xué)家陳景潤?quán)囆∑降?頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月癥狀靜止性震顫(常見手指搓丸樣動(dòng)作，頻率4~6次/S，靜止時(shí)出現(xiàn))肌肉僵直運(yùn)動(dòng)遲緩特殊姿勢(shì)：姿勢(shì)反射受損表現(xiàn)：共濟(jì)失調(diào)；流涎、吞咽困難;1/3人知覺、識(shí)別、記憶、語言障礙、癡呆等第5頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月癥狀姿勢(shì)反射中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)骨骼肌的肌緊張或產(chǎn)生相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)，以保持或改正身體空間的姿勢(shì)，這種反射活動(dòng)總稱為姿勢(shì)反射。牽張反射(受牽拉的肌肉發(fā)生緊張性收縮，阻止被拉長)、對(duì)側(cè)伸肌反射是最簡單的姿勢(shì)反射。比較復(fù)雜的姿勢(shì)反射，例如狀態(tài)反射、翻正反射、直線或旋轉(zhuǎn)加速運(yùn)動(dòng)反射等。心理學(xué)上的“姿勢(shì)反射”。第6頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月癥狀共濟(jì)失調(diào)是指肌力正常的情況下運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)障礙。肢體隨意運(yùn)動(dòng)的幅度及協(xié)調(diào)發(fā)生紊亂，以及不能維持軀體姿勢(shì)和平衡。但不包括肢體輕度癱瘓時(shí)出現(xiàn)的協(xié)調(diào)障礙、眼肌麻痹所致的隨意運(yùn)動(dòng)偏斜，視覺障礙所致的隨意運(yùn)動(dòng)困難以及大腦病變引起的失用癥。

第7頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月分類原發(fā)性老年性腦動(dòng)脈硬化腦炎后遺癥抗精神病化學(xué)藥物中毒統(tǒng)稱帕金森綜合征第8頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月

病因-多巴缺失學(xué)說

DA(-)↓Ach(+)↑

△膽堿能神經(jīng)通路第9頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月正常人中腦有一條狹長的黑色素沉著部位，那便是正常數(shù)量的黑質(zhì)神經(jīng)元聚集的部位。而在帕金森病人中腦的相應(yīng)部位則顏色淺淡，這是黑質(zhì)神經(jīng)元減少的緣故。黑質(zhì)病變第10頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月黑質(zhì)病變多巴胺合成多巴胺能神經(jīng)功能膽堿能神經(jīng)功能相對(duì)

帕金森病運(yùn)動(dòng)障礙DA↓Ach↑△第11頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月一.中樞擬多巴胺類藥DA前體藥：左旋多巴DA受體激動(dòng)藥：溴隱亭DA能神經(jīng)遞質(zhì)促釋藥：金剛烷胺外周DA脫羧酶抑制藥：卡比多巴選擇性MAO-B抑制藥二.中樞膽堿受體阻斷要藥

如苯海索（安坦）、丙環(huán)定（卡馬特靈）等藥物分類第12頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月一、多巴制劑1.左旋多巴—在腦內(nèi)脫羧轉(zhuǎn)變?yōu)镈A，補(bǔ)充其不足，具有抗PD的療效，但難以通過BBB，加之嚴(yán)重的不良反應(yīng)，目前已被復(fù)方多巴制劑代替。第13頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月2.復(fù)方多巴制劑（甲基多巴，甲多巴）--是目前治療PD的主要藥物，卡比多巴：左旋多巴=1:10，可降低左旋多巴的用量，減少不良反應(yīng)。長期應(yīng)用—胃腸道反應(yīng)，心血管反應(yīng)（低血壓，心律失常），精神及運(yùn)動(dòng)障礙3.復(fù)方多巴控釋劑（帕金寧，美多巴）—使左旋多巴緩慢達(dá)到高峰，減少用藥次數(shù)第14頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月注意事項(xiàng)1.于進(jìn)食前30分鐘服用，避免與牛奶、雞蛋、豆?jié){等蛋白性食物同用2.禁與VB6合用，并限制富含B6的食物。3.不宜與MAO抑制藥，苯妥英鈉，利血平等合用4.禁用于嚴(yán)重精神病患者，青光眼患者，慎用于心血管、內(nèi)分泌疾患，肝腎、肺功能不良，胃及十二指腸潰瘍患者。第15頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月二、DA受體激動(dòng)藥溴隱亭，培高利特直接激活DA能突觸后受體，可減少左旋多巴用量，提高其療效。在多巴制劑療效不佳時(shí)可奏效，并可避免多巴制劑代謝產(chǎn)生的自由基、過氧化物的損傷。注意：精神病患者，近期心梗，孕婦禁用。第16頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月三、金剛烷胺

特點(diǎn)：

1.作用強(qiáng)度弱于左旋多巴，強(qiáng)于中樞抗膽減藥。與左旋多巴合用可增強(qiáng)療效，降低左旋多巴的不良反應(yīng)。2.機(jī)理①促使多巴胺能神經(jīng)元釋放多巴胺②抑制多巴胺的再攝?、壑苯蛹?dòng)多巴胺受體3.起效快、維持時(shí)間短，用藥數(shù)天即可獲最大療效第17頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月【不良反應(yīng)】長期用藥后，常見下肢皮膚出現(xiàn)網(wǎng)狀青斑，踝部水腫偶致驚厥，癲癇患者禁用日劑量超過300mg，可致失眠、精神不安及運(yùn)動(dòng)失調(diào)等第18頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月阻斷中樞膽堿受體，減弱紋狀體中乙酰膽堿的作用療效不如左旋多巴用于①輕癥患者；②不能耐受左旋多巴或禁用左旋多巴；③與左旋多巴合用，使50%患者癥狀得到進(jìn)一步改善；④治療抗精神病藥引起的帕金森綜合征有效傳統(tǒng)膽堿受體阻斷藥阿托品、東莨菪堿抗帕金森病有效，但外周抗膽堿作用引起的副作用大，因此合成中樞性膽堿受體阻斷藥以供應(yīng)用，常用苯海索四、膽堿受體阻斷藥

第19頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月安坦可用于不能耐受或禁用左旋多巴的患者中樞抗膽堿藥，與阿托品相近作用弱于阿托品、左旋多巴及金剛烷胺對(duì)震顫療效較好，對(duì)僵直及運(yùn)動(dòng)遲緩較差對(duì)抗精神病藥所致的帕金森氏綜合征有效用于輕癥患者不良反應(yīng)比阿托品弱，但仍有口干、散瞳、尿渚等閉角型青光眼、前列腺肥大者慎用第20頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月五、單胺氧化酶-B（MAO-B）抑制藥司來吉蘭（左旋丙炔苯丙胺)可選擇性抑制MAO-B，保護(hù)黑質(zhì)-紋狀體DA能神經(jīng)元，其代謝產(chǎn)物苯丙胺的抗抑郁作用也幫助PD患者。第21頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月其它COMT（兒茶酚氧位甲基轉(zhuǎn)移酶）抑制藥、非麥角類多巴胺受體激動(dòng)藥、長效多巴胺受體激動(dòng)藥等新藥第22頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月帕金森病治療藥物的臨床應(yīng)用1.治療原則—需緩慢增加劑量；盡可能以一種藥物為主，用量要小；應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行不同的治療方案，治療劑量個(gè)體化。2.一般情況下盡可能使用非多巴制劑，癥狀無法控制時(shí)使用。（1）剛確診的年輕患者—癥狀輕微，以神經(jīng)保護(hù)性為主，司來吉蘭，VE，VC等（2）年齡較輕，但癥狀已影響工作生活的，司來吉蘭外，選用抗膽堿藥物及DA受體激動(dòng)藥，金剛烷胺等。癥狀嚴(yán)重時(shí)應(yīng)用復(fù)方多巴制劑。第23頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月（3）老年患者：早期確診者—首選金剛烷胺，司來吉蘭。也可選用DA受體激動(dòng)藥配合小劑量多巴制劑。75歲以上PD患者一旦確診，應(yīng)及早應(yīng)用復(fù)方多巴制劑。第24頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月第二節(jié)睡眠障礙的藥物治療人一生起碼有1/3的時(shí)間是在睡眠中度過，睡眠與健康息息相關(guān)。成人中約有30％出現(xiàn)睡眠障礙。國際精神衛(wèi)生組織將每年的3月21日定為“世界睡眠日”。第25頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月什么是睡眠?指復(fù)發(fā)的惰性和不反應(yīng)狀態(tài)，睡眠時(shí)意識(shí)水平降低或消失，大多數(shù)的生理活動(dòng)和反應(yīng)進(jìn)入惰性狀態(tài)。睡眠使疲勞的神經(jīng)細(xì)胞恢復(fù)正常，精神和體力得到恢復(fù)。睡眠時(shí)垂體前葉生長激素分泌明顯增高，有利于促進(jìn)機(jī)體生長，并使核蛋白合成增加，有利于記憶的儲(chǔ)存。第26頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月睡眠障礙在健康人中有的每天只需4小時(shí)睡眠，而有的則需要10小時(shí)的睡眠。指睡眠量及睡眠質(zhì)的異?；蛟谒邥r(shí)發(fā)生某些臨床癥狀，如睡眠減少或睡眠過多，夢(mèng)行癥等。第27頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月睡眠可分兩種時(shí)相：(1)慢波睡眠時(shí)相（SWS，非快動(dòng)眼睡眠NREMS）

(2)快波睡眠時(shí)相（FWS，快動(dòng)眼睡眠REMS）第28頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月特點(diǎn)非快動(dòng)眼睡眠NREMS：分為淺睡期和深睡期（SWS）有助于機(jī)體發(fā)育和消除疲勞。入睡首先進(jìn)入NREMS時(shí)相。快動(dòng)眼睡眠REMS：對(duì)腦和智力的發(fā)育有重要作用。具有不可壓縮性，人為因素影響，驟然停藥會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)烈“反跳”。第29頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月睡眠障礙表現(xiàn)失眠—入睡困難，睡眠深度淺而易醒，早醒；睡眠呼吸暫停綜合征發(fā)作性睡病夢(mèng)游癥夜驚、夢(mèng)魘與噩夢(mèng)第30頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月一、失眠病因：1.急性應(yīng)激狀態(tài)或環(huán)境改變，破壞了機(jī)體的正常生物學(xué)節(jié)律2.患有精神性疾患或軀體性疾病3.不適當(dāng)?shù)乃幚韺W(xué)影響治療原則：1.詳細(xì)詢問失眠原因，對(duì)癥下藥2.忌盲目使用鎮(zhèn)靜催眠藥3.使用催眠藥以短程為宜。4.注意心理治療，行為治療的作用。第31頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月

失眠的臨床治療

1.心理治療2.暫時(shí)性的（不超過數(shù)夜）和短暫性失眠（不超過3周）多由一些應(yīng)激狀態(tài)或環(huán)境改變所致，不需用藥，避免睡前進(jìn)食，飲茶（或咖啡），飲酒，調(diào)整情緒，可逐步改善。第32頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月3.慢性失眠常伴有其它疾病，需綜合性治療疼痛性失眠—鎮(zhèn)痛藥震顫麻痹性失眠—抗震顫麻痹藥抑郁性失眠—抗抑郁病藥物病因不明確的慢性失眠—催眠藥聯(lián)合心理治療第33頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月4.藥理學(xué)失眠—重在預(yù)防5.老年性失眠—非藥物治療為主，如調(diào)整生活規(guī)律，并配合心理治療，確需催眠藥時(shí)，劑量及用藥時(shí)間應(yīng)謹(jǐn)慎。總之，催眠藥只應(yīng)短程，間斷性應(yīng)用，是治療失眠的輔助手段。第34頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月常用苯二氮類藥物作用時(shí)間及分類

作用時(shí)間藥物達(dá)峰濃度時(shí)間（h）t1/2（h）代謝物t1/2（h）短效類(3~8h)三唑侖（triazolam）奧沙西泮（oxazepam）12~42~310~20有活性（7）無活性中效類（10~20h）阿普唑侖（alprazolam）艾司唑侖（estazolam）勞拉西泮（lorazepam）替馬西泮（temazepam）氯硝西泮（clonazepam）1~2222~3112~1510~2410~2010~4024~48無活性無活性無活性無活性弱活性長效類（24~72h）地西泮（diazepam）氟西泮（flurazepam）氯氮（chlordiazepoxide）夸西泮（quazepam）1~21~22~4220~8040~10015~4030~100有活性（80）有活性（80）有活性（80）有活性（73）第35頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月【藥理作用及臨床應(yīng)用】抗焦慮：小于鎮(zhèn)靜劑量時(shí)，用于焦慮癥。地西泮、氯氮。鎮(zhèn)靜催眠:縮短睡眠潛伏期，延長睡眠持續(xù)時(shí)間。用于麻醉前，心臟電擊復(fù)律或內(nèi)窺鏡檢查前給藥。特點(diǎn)：①不影響FWS，停藥后很少出現(xiàn)“反跳”多夢(mèng)現(xiàn)象；②耐受性、成癮性較??；③不引起麻醉；第36頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月抗驚厥和抗癲癇：用于各種驚厥，如破傷風(fēng)、子癇、小兒高熱驚厥、藥物中毒驚厥等；抑制癲癇異常放電的擴(kuò)散，但不能取消異常的放電。中樞性肌肉松弛作用。緩解肌肉痙攣（中樞神經(jīng)病變、局部病變、內(nèi)窺鏡等引起的肌肉痙攣）【藥理作用及臨床應(yīng)用】

第37頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月【藥理作用及臨床應(yīng)用總結(jié)】藥理作用抗焦慮鎮(zhèn)靜催眠中樞性肌肉松馳抗驚厥、抗癲癇臨床應(yīng)用焦慮癥、麻醉前給藥失眠癥中樞性肌強(qiáng)直驚厥、癲癇第38頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月【不良反應(yīng)】

1．副作用：常見服藥次日出現(xiàn)嗜睡、乏力、頭暈、記憶力下降，精神不振、共濟(jì)失調(diào)、動(dòng)作能力低下等宿醉反應(yīng)。飲酒加重CNS抑制。2．依賴性：連續(xù)用藥，會(huì)發(fā)生依賴性，突然停藥可出現(xiàn)戒斷癥狀。3.急性中毒：過量可致昏迷和呼吸抑制。用氟馬西尼解毒（為BZ-R拮抗藥）。第39頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月注意事項(xiàng)：1.避免與乙醇及其它中樞抑制藥同用2.嚴(yán)重肝病患者及晚期孕婦慎用。妊娠前3月忌用3.腎功能不全者慎用4.避免長期使用。第40頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月

巴比妥類為普遍性中樞抑制藥，劑量由小到大，相繼出現(xiàn)鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥、麻醉及呼吸麻痹等作用。巴比妥類第41頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月【藥物分類】屬較古老傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜催眠藥，中樞非特異性藥。長效苯巴比妥6-8h原型經(jīng)腎排出中效戊巴比妥3-6h主要肝內(nèi)破壞異戊巴比妥短效司可巴比妥2-3h主要肝內(nèi)破壞超短效硫賁妥1/4h全部肝內(nèi)破壞1.藥物作用的快慢、強(qiáng)度與脂溶性有關(guān)：脂溶性大→易透過血腦屏障→作用快而強(qiáng)2.藥物維持時(shí)間長短與藥物消除的方式有關(guān)。第42頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月1.鎮(zhèn)靜、催眠作用

特點(diǎn):⑴縮短FWS，久用停藥易“反跳”；⑵不易喚醒，有后遺反應(yīng)；⑶成癮性，耐受性較大；⑷引起麻醉；⑸毒性大，安全范圍小。2.抗驚厥、抗癲癇(長效類)3.麻醉和麻醉前給藥（短效、超短效類）靜脈麻醉和誘導(dǎo)麻醉，用硫噴妥鈉；【應(yīng)用】第43頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月【不良反應(yīng)】1．副作用：次晨出現(xiàn)頭昏、乏力、精神不振、嗜睡等后遺反應(yīng)。2．肝藥酶誘導(dǎo)作用3．耐受性和依賴性：停藥后出現(xiàn)戒斷癥狀。4．急性中毒：深度昏迷、呼吸抑制、反射減弱或消失、血壓下降。第44頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月苯二氮類與巴比妥類的比較

巴比妥類苯二氮類縮短REM++++后遺作用++±麻醉作用有無安全度較小大依賴性較重較輕第45頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月其他鎮(zhèn)靜催眠藥

水合氯醛（Chloralhydrate）

最早治療失眠藥物之一。

白色或無色結(jié)晶，易溶于水，溶液口服。優(yōu)點(diǎn)：服后15min即可入睡，NREM2,3期延長，

不縮短REM,維持6～

8h。缺點(diǎn)：胃刺激，服用不方便，久用耐受、依賴成癮。用途：少用于安眠藥，可用于小兒高熱、子癇、破傷風(fēng)所致驚厥。第46頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月H1受體拮抗劑異丙嗪、苯海拉明等具有中樞抑制作用。副作用小，依賴性和成癮性小，兒科傾向應(yīng)用。第47頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物的具體應(yīng)用1.入睡難而睡后能睡好者，用短效的三唑侖，勞拉西泮2.清晨早醒者，用長效的氟西泮，不宜選用短效和抗組胺藥3.清晨早醒感覺不安和驚慌者，選用抗抑郁藥4.焦慮對(duì)失眠影響大的，配合長效抗焦慮藥5.司機(jī)，大型機(jī)器操作者，高空作業(yè)者使用時(shí)加倍注意。第48頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月二、睡眠呼吸暫停綜合征臨床表現(xiàn)：頻繁的周期性呼吸暫停，缺氧導(dǎo)致患者睡眠中斷。目前病因和發(fā)病機(jī)制不明確，無可靠的藥物減肥可改善病情第49頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月三、發(fā)作性睡病臨床表現(xiàn)：白天發(fā)生“不可抗拒”的睡眠發(fā)作，持續(xù)5-30分鐘，有時(shí)出現(xiàn)：“猝倒”、睡眠麻痹、入睡前幻覺等藥物：右旋苯丙胺、哌甲酯，三環(huán)類抗抑郁藥第50頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月四、夢(mèng)游癥臨床表現(xiàn):睡眠中靜坐，起床，眼睛睜開，行動(dòng)協(xié)調(diào)，自言自語。任其自然，會(huì)回到床上睡下。有一定家族史，常與遺尿伴發(fā)藥物治療：夢(mèng)游多發(fā)生在NREM-S4期，BZ類藥物首選第51頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月五、夜驚、夢(mèng)魘與噩夢(mèng)夜驚—多見于兒童，入睡后15-30分鐘突然驚起，哭喊驚叫，意識(shí)朦朧，大汗淋漓，呼吸困難，手足亂動(dòng)甚至顫抖。發(fā)生于NREM-S第3或4期，BZ類藥物有效夢(mèng)魘與噩夢(mèng)分別是NREM-S和REM-S現(xiàn)象，一般沒有不良后果，不需特殊治療。第52頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月第三節(jié)疼痛的藥物治療第53頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月

疼痛

疼痛是一種復(fù)雜的主觀感覺，是機(jī)體受到傷害后發(fā)出的一種保護(hù)反應(yīng)，常伴有不愉快的情緒反應(yīng)。第54頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月疼痛分類(痛覺沖動(dòng)發(fā)生部位)軀體痛:

身體表面和身層組織痛覺感受器受到傷害性刺激引起。例如：刀傷，燒傷，手術(shù)疼痛。內(nèi)臟痛

內(nèi)臟器官、體腔壁漿膜、盆腔組織等部位感受裝置受到炎癥、壓力、摩擦、牽拉等刺激所致疼痛。如：闌尾炎，胃潰瘍，十二指腸潰瘍。神經(jīng)痛

神經(jīng)系統(tǒng)損傷、腫瘤壓迫或浸潤神經(jīng)所致疼痛第55頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月疼痛的分類及后果銳痛或快痛

鈍痛或慢痛定位清楚，尖銳、戰(zhàn)傷、心梗、嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、晚期癌癥

不明確，牙痛、頭痛神經(jīng)痛、肌肉痛、關(guān)節(jié)痛、腹痛、痛經(jīng)、感染性炎癥疼痛會(huì)產(chǎn)生：情緒反應(yīng)：痛苦，焦慮、緊張、恐懼；生理功能紊亂（心血管、呼吸、睡眠等）、休克等第56頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月疼痛的產(chǎn)生及致痛遞質(zhì)

不良刺激→神經(jīng)末梢→興奮性遞質(zhì)（P物質(zhì)、谷氨酸、前列腺素、緩激肽、組胺等）→相應(yīng)受體→中樞→疼痛中樞性遞質(zhì)：谷氨酸→突觸后膜的NMDA-R(N-甲基-D-天冬氨酸受體)和AMPA–R(氨基羧甲基噁唑丙酸受體)→痛覺信號(hào)→下一級(jí)N元→疼痛P物質(zhì)(SP):將疼痛信號(hào)擴(kuò)散→疼痛外周遞質(zhì)：前列腺素、緩激肽、組胺等→痛覺感受器→疼痛第57頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月緩解疼痛藥物按用途分類中樞神經(jīng)鎮(zhèn)痛藥(成癮性鎮(zhèn)痛藥,麻醉性鎮(zhèn)痛藥):

作用于CNS,選擇性抑制或消除痛覺.減輕由疼痛引起的緊張、焦慮等情緒,不影響意識(shí).鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)大,多用于劇痛，反復(fù)用易成癮.

代表藥：嗎啡外周神經(jīng)鎮(zhèn)痛藥(解熱痛抗炎藥)

抑制體內(nèi)前列腺素的生物合成，鎮(zhèn)痛作用較弱，同時(shí)兼有解熱、抗炎作用。用于各種鈍痛,無成癮性。代表藥：阿司匹林局麻藥和抗抑郁藥第58頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月臟器平滑肌絞痛－抗膽堿藥，血管痙攣引起的心絞痛－擴(kuò)張血管藥，炎癥發(fā)燒慢性鈍痛－非甾體類抗炎藥，劇痛,銳痛－強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥,麻醉性鎮(zhèn)痛藥抗抑郁藥－在非抑郁癥時(shí)有鎮(zhèn)痛作用卡馬西平－抗癲癇藥，治療三叉神經(jīng)痛麥角胺－治療偏頭痛

治療疼痛藥物的選擇-對(duì)癥治療第59頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月用藥原則1.必須查明病因，尤其是急腹癥疼痛者，禁用強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥2.輕、中度疼痛，盡量選用非麻醉性鎮(zhèn)痛藥3.劇烈疼痛，可用麻醉性鎮(zhèn)痛藥，由內(nèi)臟或血管平滑肌痙攣引起的疼痛應(yīng)配伍解痙藥4.對(duì)麻醉性鎮(zhèn)痛藥嚴(yán)加控制。第60頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月

1.癌痛鎮(zhèn)痛三階梯療法

為達(dá)到“使癌癥病人不痛”的目標(biāo)癌痛治療三階梯方法就是對(duì)癌痛的性質(zhì)和原因作出正確的評(píng)估后，根據(jù)癌癥病人疼痛程度和原因適當(dāng)選擇相應(yīng)的鎮(zhèn)痛藥。

輕度疼痛解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥（阿司匹林、布洛芬、消炎痛）中度疼痛弱阿片類（可待因、曲馬朵等）重度疼痛強(qiáng)阿片類（嗎啡、二氫埃托啡、度冷丁等）

在用藥過程中盡量選擇口服給藥途徑；有規(guī)律按時(shí)給藥而不是按需（只在痛時(shí)）給藥，劑量個(gè)體化，需要時(shí)可加輔助藥物，如解痙藥、精神治療（抗抑郁藥或抗焦慮藥），還可采用針灸止痛，嚴(yán)重骨腫疼痛尚可采用放射治療。第61頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月2.術(shù)后疼痛；疼痛不嚴(yán)重的，口服可待因合并阿司匹林藥物疼痛嚴(yán)重的，給予嗎啡但不能過量。48小時(shí)后不需再用。3.心絞痛：血壓正常者，肌肉注射嗎啡，血壓過低者，注射噴他佐辛。第62頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月4.神經(jīng)性疼痛三叉神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)痛不伴有交感神經(jīng)障礙者，抗驚厥藥苯妥英鈉、卡馬西平有效；外傷性神經(jīng)痛，抗交感神經(jīng)藥(胍乙啶、可樂定)周圍神經(jīng)損傷后疼痛—抗抑郁藥(丙咪嗪，阿米替林）5.慢性疼痛---常伴有抑郁癥狀，用抗抑郁藥第63頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月6.其它類疼痛創(chuàng)傷后疼痛—靜脈直接給于麻醉性鎮(zhèn)痛藥頭顱創(chuàng)傷性疼痛禁用嗎啡嚴(yán)重?zé)齻摺走x哌替啶產(chǎn)痛—哌替啶第64頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月歷史嗎啡來源于罌粟。幾千年前，在古希臘、埃及、羅馬的史書就有記載。人們將嗎啡稱為“上帝自備之藥”。1803年德國F·澤爾蒂納首次從阿片中分離出了嗎啡，奠定了嗎啡的現(xiàn)代藥理學(xué)基礎(chǔ)。這是個(gè)里程碑，使得將天然產(chǎn)物衍化成標(biāo)準(zhǔn)化藥物成為可能。至今，它仍被用作為強(qiáng)效鎮(zhèn)痛的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照藥。

嗎啡（morphine）第65頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月嗎啡從阿片中提煉，味苦、微細(xì)的白色針狀結(jié)晶粉末(嗎啡在阿片生物堿中含量最高，約為10％，為阿片鎮(zhèn)痛的主要成分。)嗎啡制劑：片劑：5mg/片注射劑：10mg/mL第66頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月機(jī)制：嗎啡與不同腦區(qū)的阿片受體結(jié)合，模擬內(nèi)源性阿片肽，阻斷痛覺傳導(dǎo)，產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)痛作用。內(nèi)源性抗痛系統(tǒng)腦啡肽神經(jīng)元釋放出阿片肽，結(jié)合阿片受體【嗎啡作用機(jī)制】第67頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月

(+)脊髓膠質(zhì)區(qū)、丘腦內(nèi)側(cè)、腦室及導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)阿片R

(+)邊緣系統(tǒng)、藍(lán)斑核阿片R鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、欣快(+)中腦蓋前核阿片R縮瞳(+)延腦孤束核阿片R鎮(zhèn)咳、呼吸抑制阿片受體興奮后產(chǎn)生的效應(yīng)第68頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月【嗎啡藥理作用】1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用，三鎮(zhèn)一抑制鎮(zhèn)痛：強(qiáng)大，對(duì)各種疼痛有效鎮(zhèn)靜：消除緊張/恐懼/焦慮/欣快鎮(zhèn)咳：抑制咳嗽中樞，依賴性，可代因代之第69頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月抑制呼吸小劑量：呼吸變慢而深大劑量：呼吸慢而淺，致死主因機(jī)理：作用于腦干臂旁核的阿片受體，降低中樞對(duì)CO2的敏感性，抑制延髓腦橋呼吸調(diào)整中樞搶救：人工呼吸、給氧；給納洛酮第70頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月催吐：興奮延髓催吐化學(xué)感受區(qū)而引起惡心嘔吐縮瞳：①興奮動(dòng)眼神經(jīng)，使副交感神經(jīng)支配的瞳孔括約肌②興奮中腦蓋前核阿片受體中毒指標(biāo)：針尖樣瞳孔2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮作用第71頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月中樞的其他作用：抑制促性腺激素釋放激素、促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素的釋放增加催乳素、生長激素和抗利尿激素釋放2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用第72頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月興奮胃腸道平滑肌胃竇張力增加，排空延遲大、小腸靜息張力增加，向腔內(nèi)收縮，使推進(jìn)行蠕動(dòng)減弱增加回盲瓣、肛門括約肌張力，抑制消化腺分泌止瀉、便秘。3、外周神經(jīng)系統(tǒng)第73頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月興奮膽囊括約?。涸黾幽懩覊毫?，導(dǎo)致上腹部不適，甚至膽絞痛。降低子宮對(duì)催產(chǎn)素敏感性，導(dǎo)致產(chǎn)程延長。興奮膀胱括約肌，導(dǎo)致尿潴留。大劑量興奮支氣管平滑肌，誘發(fā)/加重哮喘。第74頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月

心血管系統(tǒng)擴(kuò)張外周阻力血管及容量血管，導(dǎo)致體位性低血壓顱內(nèi)血管擴(kuò)張，增加顱內(nèi)壓擴(kuò)血管機(jī)理：抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞促組胺釋放，擴(kuò)張血管抑制呼吸中樞，使體內(nèi)CO2升高。3、外周神經(jīng)系統(tǒng)第75頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月1）抑制免疫抑制淋巴細(xì)胞增殖抑制HIV蛋白誘導(dǎo)的免疫反應(yīng)2）促組胺釋放擴(kuò)張皮膚血管→臉、頸、胸前皮膚發(fā)紅其他系統(tǒng)第76頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月【嗎啡臨床應(yīng)用】1.鎮(zhèn)痛:各種劇痛膽絞痛、腎絞痛等需與解痙藥合用心梗引起的疼痛，血壓不低可使用第77頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月2.心源性哮喘機(jī)制：①擴(kuò)血管，降低外周阻力②鎮(zhèn)靜，消除患者緊張情緒，降低氧耗③抑制呼吸，降低呼吸中樞對(duì)CO2的敏感性，緩解急促的淺表呼吸注意：休克、昏迷及嚴(yán)重肺功能不全者禁用第78頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月3.止瀉用阿片酊等復(fù)方制劑，急慢性消耗性腹瀉，細(xì)菌感染者同時(shí)應(yīng)用抗生素民間也有用“大煙殼”治療嚴(yán)重腹瀉引起脫水、電解質(zhì)紊亂。第79頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月4.咳嗽作用強(qiáng)大，但是成癮性強(qiáng)，一般不用。第80頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月【不良反應(yīng)】1.一般反應(yīng)惡心、嘔吐、便秘、排尿困難、膽絞痛、眩暈（血壓下降）、呼吸抑制、嗜睡等2.耐受性及依賴性①耐受性增大劑量②精神依賴性（習(xí)慣性）③身體依賴性（成癮性）－戒斷綜合征第81頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月戒斷綜合癥狀

SYMPTOMSOFWITHDRAWAL腹瀉出汗抑郁震顫衰弱肌痙攣寒戰(zhàn)渴求藥物頭痛、第82頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月脫癮替代遞減療法：美沙酮或二氫埃托啡抑制籃斑核放電：可樂定對(duì)癥治療：止痛、止瀉…康復(fù)治療納曲酮成癮的治療也有成癮性哦！第83頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月3.急性中毒表現(xiàn)：昏迷、呼吸抑制，瞳孔極度縮小，血壓降低。(致死原因)救治：人工呼吸，吸氧藥物：尼可剎米，納洛酮第84頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月【禁忌證】診斷未明確的急腹痛×第85頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月【禁忌證】分娩止痛、哺乳期婦女止痛××第86頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月【禁忌證】支氣管哮喘、肺源性心臟病××第87頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月【禁忌證】顱腦損傷及顱內(nèi)壓升高患者肝功能嚴(yán)重減退××第88頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月哌替啶（度冷丁，Dolantin）【特點(diǎn)】1.鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用時(shí)間比嗎啡短，鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的1/10；抑制呼吸作用似嗎啡，成癮性小于嗎啡；無鎮(zhèn)咳、縮瞳作用；4.無止瀉、致便秘作用；5.不延緩產(chǎn)程。第89頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月1.劇痛：如術(shù)后、創(chuàng)傷、燒傷、晚期癌痛等；2.代替嗎啡用于心源性哮喘3.麻醉前給藥：可消除患者手術(shù)前緊張、恐懼情緒，減少麻醉藥用量。4.人工冬眠：與氯丙嗪、異丙嗪合用于人工冬眠療法?！居猛尽康?0頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月1.p.o與注射均有效2.鎮(zhèn)痛：強(qiáng)度與持續(xù)時(shí)間與嗎啡相當(dāng)；耐受性與成癮性產(chǎn)生較慢；戒斷癥狀略輕且易于治療。3.多次用藥有明顯鎮(zhèn)靜作用。4.抑制呼吸、縮瞳、便秘及收縮膽道平滑肌比嗎啡弱。5.適用于創(chuàng)傷、手術(shù)及晚期癌癥所致劇痛，也用于戒毒。t1/235h。美沙酮第91頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月第四節(jié)癲癇的藥物治療第92頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月

癲癇（epilepsy）是大腦神經(jīng)元突發(fā)性異常放電，向周圍擴(kuò)散，導(dǎo)致短暫的大腦功能障礙引起臨床癥狀發(fā)作的一種慢性疾病。

表現(xiàn)：突發(fā)、短暫、反復(fù)發(fā)作（運(yùn)動(dòng)、感覺、意識(shí)、精神等腦功能紊亂）

原發(fā)性：（病因未明）

繼發(fā)性：腦瘤、腦寄生蟲、腦血管畸形、腦外傷等所致

要點(diǎn)：腦部存在病灶，異常高頻放電，病灶所處部位，放電侵犯區(qū)域大小，決定臨床發(fā)作類型及癥狀輕重。第93頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月正常腦細(xì)胞異常高頻放電病灶藥物作用抑制放電穩(wěn)定膜、抑制放電擴(kuò)散（主要的）第94頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月.

癲癇發(fā)作的類型

分類主要特點(diǎn)部分性發(fā)作

單純部分性發(fā)作有運(yùn)動(dòng)、感覺及自主神經(jīng)癥狀，無意識(shí)障礙復(fù)雜部分性發(fā)作出現(xiàn)意識(shí)障礙和精神癥狀等繼發(fā)性全身發(fā)作部分性發(fā)作發(fā)展至全身性發(fā)作全身性發(fā)作大發(fā)作（危險(xiǎn)?。┤黻嚁佇猿榇?，意識(shí)喪失

(強(qiáng)直-痙攣性發(fā)作)小發(fā)作（失神發(fā)作）典型發(fā)作/非典型發(fā)作，突然知覺喪失，動(dòng)作中斷其他肌陣攣發(fā)作，強(qiáng)直發(fā)作，失張力發(fā)作癲癇持續(xù)狀態(tài)（兇險(xiǎn)?。┓磸?fù)或持續(xù)發(fā)作３０分鐘以上，意識(shí)喪失不能分類的發(fā)作第95頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月抗癲癇藥的作用機(jī)制抑制病灶神經(jīng)元過度放電作用于病灶周圍正常神經(jīng)組織，以遏制異常放電向周圍組織的擴(kuò)散。上述效應(yīng)的基礎(chǔ)可能與增強(qiáng)腦內(nèi)GABA介導(dǎo)的抑制作用有關(guān)，如苯二氮類和苯巴比妥，也可能與干擾Na+、Ca2+、K+等陽離子通道有關(guān)，如苯妥英鈉。第96頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月苯妥英納(phenytoinsodium，PHT；）又名大侖丁，（dilantin)體內(nèi)過程及作用特點(diǎn)：1、起效慢

單次約12小時(shí)達(dá)峰，連續(xù)用藥6~10天達(dá)穩(wěn)態(tài)血濃。2、個(gè)體差異大

吸收慢且不規(guī)則，制劑生物利用度顯著不同。最好臨床監(jiān)控下給藥，劑量個(gè)體化。3、無中樞抑制（治療量）

過量可致興奮，治療期間不影響病人學(xué)習(xí)。4、不影響智力發(fā)育。第97頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月【臨床應(yīng)用】1、癲癇大發(fā)作、單純部分性發(fā)作效果好（首選），小發(fā)作無效（由于興奮小腦，可誘發(fā)）2、治療外周神經(jīng)痛、三叉神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、舌咽神經(jīng)痛（機(jī)理、膜穩(wěn)定作用）。3、抗心律失常，特別是強(qiáng)心苷中毒（首選）。第98頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月1、局部刺激：胃腸道反應(yīng)，靜注可致靜脈炎（少用）。2、齒齦增生：結(jié)締組織增生所致。經(jīng)常按摩齒齦。3、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：主要小腦前庭功能障礙（眼球震顫、眩暈、共濟(jì)失調(diào)等）停藥3~6個(gè)月消退。大劑量有昏迷等中毒表現(xiàn)。4、過敏反應(yīng)：粒細(xì)胞↓，血小板↓，再障，肝功能損害。5、妊娠禁用（致畸）6、骨骼系統(tǒng)：佝僂病、骨軟化病。VD預(yù)防7、其他：男性乳房增大，女性多毛、淋巴結(jié)腫大等。【不良反應(yīng)及注意】第99頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月

卡馬西平（Carbamazepine）又名酰胺咪嗉作用特點(diǎn)：30年前開始用于治療三叉神經(jīng)痛：對(duì)中樞性疼痛癥（三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛）其療效優(yōu)于苯妥英鈉臨床應(yīng)用證明，是一種有效的廣譜抗癲癇藥。對(duì)大發(fā)作、復(fù)雜部分性發(fā)作都有效。小發(fā)作（失神性發(fā)作）效果差。對(duì)鋰鹽無效的躁狂癥有效。第100頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月

不良反應(yīng)：頭昏、眩暈、眼球震顫，共濟(jì)失調(diào)。嚴(yán)重不良反應(yīng)，有骨髓抑制、過敏反應(yīng)（肝損傷）、心律失常等。有條件監(jiān)測血濃，調(diào)整劑量。第101頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月

苯巴比妥

對(duì)大發(fā)作效好，可作首選藥之一，對(duì)精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作，部分發(fā)作有效，但對(duì)小發(fā)作無效。本品中樞抑制作用較強(qiáng)，不作長期維持用藥。

撲米酮（primidone）

中間代謝產(chǎn)物有苯巴比妥、苯乙基丙二酰胺，三者都具抗癲癇活性。臨床主要用于不能耐受苯妥英鈉或苯巴比妥的大發(fā)作，對(duì)小發(fā)作無效。第102頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月乙琥胺（ethosuximide）

小發(fā)作（失神性發(fā)作）首選藥，對(duì)其他癲癇無效，主要不良反應(yīng)：粒細(xì)胞↓丙戊酸鈉（SodiumValproate）

屬廣譜類抗癲癇藥，尤對(duì)小發(fā)作效好，但因有肝毒性，不作首選。苯二氮卓類

地西泮癲癇持久狀態(tài)首選（iv）。硝西泮(nitrazepam)

氯硝西泮（clonazepam）艸主要用于小發(fā)作，但引起嗜睡，不作首選第103頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月抗癲癇新藥1.非爾氨脂—消化道吸收，可抑制癲癇的誘導(dǎo)發(fā)作，對(duì)部分性發(fā)作及Lennox-Gastaut癥狀有效。常見不良反應(yīng)：頭痛，惡心，消化不良，嗜睡2.加巴噴丁—對(duì)部分及全身性強(qiáng)直性痙攣發(fā)作有效。安全度較高，對(duì)肝腎功能不好者適用3.拉莫三嗪—用于難治性癲癇的合并用藥。不良反應(yīng)少，與丙戊酸鈉合用只需服半量第104頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月抗癲癇新藥4.托吡酯（TPM）—用于單純或復(fù)雜部分性發(fā)作，對(duì)頑固性癲癇發(fā)作效好，亦用于全身強(qiáng)直性發(fā)作。5.奧卡西平（OCBZ）--卡馬西平的酮基衍生物，但比卡馬西平具有較好耐受性和更小的肝藥酶誘導(dǎo)作用。第105頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床用藥原則1.劑量—藥物選定后，自小劑量開始，逐漸增加至有效控制發(fā)作而不出現(xiàn)不良反應(yīng)。2.藥物合用—?jiǎng)┝繂我挥盟?.規(guī)則用藥—督促病人堅(jiān)持長期遵囑服藥，切勿隨意停藥。4.藥物更換—應(yīng)在原藥物上加用新藥，當(dāng)達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度時(shí)逐漸減少及停用原有藥物。5.停藥原則—完全停止發(fā)作3-5年，腦電圖檢查無癇性放電方可考慮停用，1-2年內(nèi)逐漸停藥6.不良反應(yīng)檢測—定期進(jìn)行血常規(guī)、肝功能等檢查第106頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月第五節(jié)偏頭痛的藥物治療第107頁，課件共122頁，創(chuàng)作于2023年2月偏頭痛定義反復(fù)發(fā)作的一側(cè)搏動(dòng)性頭痛病因及發(fā)病機(jī)制血管學(xué)說遺傳、內(nèi)分泌、代謝神經(jīng)血管學(xué)說神經(jīng)