黃寶勝第六章肌松監(jiān)測(cè)儀器

緒術(shù)中應(yīng)用肌松藥的目的:主要用于全麻氣管插管的誘導(dǎo)和維持，保證手術(shù)平穩(wěn)，避免術(shù)中體動(dòng)，影響手術(shù)。肌松效應(yīng)監(jiān)測(cè)的定義使用肌松藥后，對(duì)神經(jīng)肌肉阻滯性質(zhì)和效能進(jìn)行監(jiān)測(cè)。作用保證手術(shù)期間獲得良好的肌松效果準(zhǔn)確掌握應(yīng)用后的恢復(fù)情況防止術(shù)后因殘余肌松而抑制呼吸目前一頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)客觀上：

肌松藥物作用變異性很大藥理學(xué)差異：長(zhǎng)效-短效患者的差異：肝腎功能年齡性別身體的組成伴發(fā)疾病麻醉方法:吸入與靜脈麻醉等藥物相互作用目前二頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)肌松藥物作用安全隱患

更加集中地體現(xiàn)在“恢復(fù)階段”．．．１.臨床上殘余肌松現(xiàn)象普遍存在；２.術(shù)后病人常常主訴：麻醉恢復(fù)期“頻死感”；３.成為麻醉恢復(fù)早期并發(fā)癥的常見(jiàn)原因之一。目前三頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)72例患者送到恢復(fù)室后，16例患者（22%）TOF恢復(fù)小于60%，30例患者（42%）恢復(fù)小于70%麻醉結(jié)束時(shí)，50例患者予新斯的明2.5mg拮抗,其中10例患者（20%）回到恢復(fù)室時(shí)四個(gè)成串刺激恢復(fù)小于60%恢復(fù)室中的肌松殘余目前四頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)盡管常規(guī)給予肌松拮抗藥物肌松殘余作用還是時(shí)有發(fā)生：C.McCAULetal.Br.J.Anaesth.2002;89:766-769使用阿曲庫(kù)銨的患者拔管時(shí)65%TOF<0.7.R.APPELBOAMetal.Br.J.Anaesth.2003;90:523.

使用阿曲庫(kù)銨的患者回到恢復(fù)室36%TOF<0.8.MR.G?TKEetal.ActaAnaesthesiol.Scand.2002;46:207-213.

使用羅庫(kù)溴銨的患者拔管時(shí)16.7%TOF<0.8.JG.LAFFEYetal.Br.J.Anaesth.2003;90:48-52.26/40(65%)患者TOF<0.7AH.HAYESetal.Anaesthesia2001;56:312-318.

維庫(kù)溴銨，阿曲庫(kù)銨，羅庫(kù)溴銨拮抗后49%TOF<0.8.目前五頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)第六章肌松監(jiān)測(cè)儀器第一節(jié)：肌松監(jiān)測(cè)基本原理第二節(jié)EMG型肌松監(jiān)測(cè)儀第三節(jié)MMG型肌松自動(dòng)監(jiān)測(cè)儀第四節(jié)肌松監(jiān)測(cè)中的注意事項(xiàng)目前六頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)第一節(jié)：肌松監(jiān)測(cè)基本原理基本原理：常采用電刺激運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，使其所支配部位的肌肉產(chǎn)生收縮與肌電反應(yīng)，通過(guò)傳感元件檢測(cè)此反應(yīng)，經(jīng)過(guò)放大和分析處理，所得檢測(cè)結(jié)果，即表示神經(jīng)肌肉阻滯程度。分兩類(lèi)（1）MMG型肌松監(jiān)測(cè)儀：直接或間接檢測(cè)肌肉收縮力（2）EMG型肌松監(jiān)測(cè)儀：檢測(cè)誘發(fā)肌肉復(fù)合動(dòng)作電位目前七頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)肌松監(jiān)測(cè)儀優(yōu)點(diǎn)將肌松的程度與性質(zhì)變?yōu)閿?shù)量化指標(biāo)，直觀精確，不受人為影響。肌松監(jiān)測(cè)儀缺點(diǎn)人機(jī)連接較為復(fù)雜，連接界面受干擾因素較多。目前八頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)一、電刺激參數(shù)

（一）、刺激電壓與電流強(qiáng)度：神經(jīng)刺激器輸出的電壓限制在300～400mV，常用100～150mV。輸出的最大刺激電流60～80mA，一般常用20～50mA，刺激電流大小與病人皮膚電阻有關(guān)。目前九頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)刺激電流根據(jù)神經(jīng)刺激器輸出刺激電流大小，分為超強(qiáng)刺激與亞強(qiáng)刺激。超強(qiáng)刺激電流是指引起神經(jīng)肌肉最大誘發(fā)反應(yīng)的刺激電流。在使用肌松藥前進(jìn)行確定，從2～10mA開(kāi)始，按2～5mA遞增，直到誘發(fā)的肌肉收縮或肌電反應(yīng)不再增加時(shí)輸出的刺激電流值。常用約40～60mA作為術(shù)前的參照值。亞強(qiáng)刺激是指刺激電流小于超強(qiáng)刺激，且不引起神經(jīng)肌肉最大反應(yīng)的刺激電流強(qiáng)度一般為20～30mA。目前十頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)（二)、刺激電流輸出方式有兩種：自動(dòng)校準(zhǔn)輸出和手控校準(zhǔn)輸出。在使用肌松藥前，先進(jìn)行參照值的校準(zhǔn)，參照值計(jì)為100%儀器自動(dòng)校準(zhǔn)一般為超強(qiáng)刺激值，記錄應(yīng)從開(kāi)始后至少8～10分鐘后測(cè)定單一的神經(jīng)刺激器，只有刺激電流輸出線路，無(wú)測(cè)量電路，不能進(jìn)行參照值自動(dòng)校準(zhǔn)，刺激電流等參數(shù)或是固定的或是手控調(diào)節(jié)，刺激反應(yīng)用目測(cè)觸摸。手控輸出刺激電流可為超強(qiáng)刺激，也可為亞強(qiáng)刺激。目前十一頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)(三）、刺激脈沖參數(shù)神經(jīng)肌肉傳遞（NMJ）功能監(jiān)測(cè)的主要方法刺激脈沖波形：?jiǎn)蜗蚍讲ù碳っ}沖數(shù)量：?jiǎn)蝹€(gè)或成串刺激脈沖頻率：從0.1Hz開(kāi)始直至30～200Hz。在0.1～50Hz范圍內(nèi)，刺激頻率越快，肌肉收縮程度越大，肌肉疼痛也越重；刺激脈沖持續(xù)時(shí)間：常用0.2～0.3ms，時(shí)間與神經(jīng)肌肉反應(yīng)強(qiáng)度成正比；刺激脈沖間隔時(shí)間:使神經(jīng)肌肉接頭功能恢復(fù)正常，視頻率而定。目前十二頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)肌松藥作用機(jī)制

神經(jīng)肌肉接頭神經(jīng)－肌肉興奮傳遞是通過(guò)軸突末端釋放乙酰膽堿，作用于肌膜上的乙酰膽堿受體改變其離子通道，引起膜的電位變化使肌膜去極化，進(jìn)而觸發(fā)了興奮－收縮耦聯(lián)，引起肌纖維收縮。目前十三頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)肌松藥作用機(jī)制競(jìng)爭(zhēng)性阻滯

非去極化肌松藥與去極化肌松藥兩類(lèi)肌松藥的分子都具有與乙酰膽堿相似的結(jié)構(gòu)，均可與乙酰膽堿競(jìng)爭(zhēng)受體上α蛋白亞基的乙酰膽堿結(jié)合部位，所不同的是結(jié)合后產(chǎn)生的阻滯方式不同。非去極化肌松藥與受體結(jié)合后受體的構(gòu)型即不發(fā)生改變，離子通道不開(kāi)放，就不能產(chǎn)生去極化，從而阻滯了神經(jīng)肌肉興奮傳遞。去極化肌松藥與受體結(jié)合后可使受體構(gòu)型改變，離子通道開(kāi)放而去極化，但終板的持續(xù)去極化阻滯了正常的神經(jīng)肌肉興奮傳遞。目前十四頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)二、電刺激方式（一）、單次顫搐刺激

單次刺激頻率為0.1～1.0Hz刺激電流40～65mA脈沖寬度0.3ms間隔10～20秒需進(jìn)行用藥前的參照值校準(zhǔn)優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單，病人不適感輕、可做反復(fù)測(cè)試。缺點(diǎn)是敏感性較差，不能判斷神經(jīng)肌肉阻滯性質(zhì)。目前十五頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)（二）、強(qiáng)直刺激（TS）連續(xù)刺激持續(xù)時(shí)間5秒刺激頻率為30、50、100、200Hz（多用50Hz）刺激電流50～60mA間隔時(shí)間至少6～10分鐘，不宜連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)對(duì)非去極化藥物有強(qiáng)直后衰減和強(qiáng)直后易化現(xiàn)象對(duì)去極化藥物無(wú)強(qiáng)直后衰減和強(qiáng)直后易化現(xiàn)象目前十六頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)發(fā)生衰減的機(jī)制正常情況下，強(qiáng)直刺激使在神經(jīng)末梢的Ach大量釋放減少致減慢釋放速度，而接頭前膜Ach受體可與釋放的Ach結(jié)合，迅速增加合成、動(dòng)員、補(bǔ)充Ach的釋放非去極化藥物作用部位在接頭前膜，使Ach受體正反饋效應(yīng)受阻，同時(shí)占領(lǐng)接頭后膜的Ach受體，使釋放大大減少的Ach結(jié)合機(jī)會(huì)更少，出現(xiàn)Ach的耗竭，導(dǎo)致對(duì)強(qiáng)直刺激不能保持出現(xiàn)衰減衰減的大小與強(qiáng)直刺激的頻率、刺激持續(xù)時(shí)間、重復(fù)強(qiáng)直刺激之間的間隔時(shí)間以及非去極化阻滯的程度有關(guān)。對(duì)于去極化藥物，也有乙酰膽堿大量釋放，但是不影響接頭前膜的Ach受體正反饋效應(yīng)，動(dòng)員、補(bǔ)充速度顯著增快，所以能維持強(qiáng)直刺激而不出現(xiàn)衰減現(xiàn)象目前十七頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)強(qiáng)直刺激后易化現(xiàn)象部分非去極化藥物阻滯在應(yīng)用強(qiáng)直刺激后，Ach合成、動(dòng)員及消除顯著加快，使肌肉顫搐反應(yīng)幅度超過(guò)強(qiáng)直前一倍，稱(chēng)為強(qiáng)直后易化現(xiàn)象（PTF）易化的程度和持續(xù)時(shí)間取決于神經(jīng)肌肉阻滯程度易化一般持續(xù)時(shí)間約60秒鐘去極化藥物沒(méi)有衰減就不存在易化現(xiàn)象目前十八頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：比單次刺激更敏感地反應(yīng)肌肉阻滯程度，監(jiān)測(cè)肌肉阻滯性質(zhì)，區(qū)分去極化與非去極化60%受體被占領(lǐng)時(shí)就會(huì)出現(xiàn)衰減現(xiàn)象缺點(diǎn)：易引起受刺激部位疼痛，清醒病人不易接受，恢復(fù)時(shí)間比較長(zhǎng)，至少間隔6～10分鐘不宜做連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。在阻滯后恢復(fù)的中晚期，刺激可拮抗藥物的肌松作用，會(huì)混淆掩蓋恢復(fù)速度目前十九頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)（三）、四個(gè)成串刺激（TOF）刺激頻率2Hz（每0.5秒一次）連續(xù)四次超強(qiáng)刺激組合成一組刺激時(shí)間2秒脈沖寬度0.2～0.3ms刺激電流40～60mA間隔時(shí)間10～30秒(一般12秒)給藥前進(jìn)行參照值校準(zhǔn)TOF的T4/T1稱(chēng)為T(mén)R(TOF比率)，正常T4/T1=1.0=100%目前二十頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)觀察內(nèi)容4個(gè)成串刺激引起4個(gè)肌顫搐，分別為T(mén)1、T2、T3和T4。用TOF刺激可以觀察肌顫搐的收縮強(qiáng)度和各次肌顫搐之間是否依次出現(xiàn)衰減，觀察衰減情況和計(jì)算TR值可以確定肌松藥阻滯特性及評(píng)定肌松作用消失順序阻滯程度（%）波形T4消失75～80T3消失80～90T2消失90以上T1消失100目前二十一頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：1.區(qū)分肌松藥性質(zhì)2.TOF恢復(fù)到0.9作為NMJ恢復(fù)的指標(biāo)或拔管指標(biāo)3.可連續(xù)動(dòng)態(tài)的定量監(jiān)測(cè)4.清醒患者可耐受缺點(diǎn)：是敏感性不如強(qiáng)直刺激目前二十二頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)（四）、強(qiáng)直刺激后計(jì)數(shù)（PTC）有些組織如膈肌對(duì)肌松藥的敏感性較外周肌肉為低，當(dāng)處于深度非去極化阻滯時(shí)，盡管外周肌肉對(duì)單次顫搐刺激和TOF刺激反應(yīng)已完全消失，但手術(shù)中出現(xiàn)強(qiáng)刺激時(shí)膈肌仍有活動(dòng)，以致觸發(fā)病人呃逆、嗆咳等沖動(dòng)，甚至自主呼吸此時(shí)的單次顫搐刺激或TOF均為0，同時(shí)兩者對(duì)0以下更深的神經(jīng)肌肉阻滯無(wú)法評(píng)估。在此情況下進(jìn)行強(qiáng)直刺激后計(jì)數(shù)（PTC）目前二十三頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)基本方法：條件：TOF與單次顫搐刺激監(jiān)測(cè)為0的無(wú)反應(yīng)期先給頻率1Hz的單次顫搐刺激60秒，繼之用50Hz強(qiáng)直刺激5秒，停頓3秒。再改用頻率1Hz的單次顫搐刺激16次，記錄強(qiáng)直刺激后的單一顫搐反應(yīng)次數(shù)目前二十四頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)特點(diǎn)結(jié)果：PTC數(shù)目越少，表示阻滯程度越深。優(yōu)點(diǎn)：可監(jiān)測(cè)TOF和單次顫搐刺激不能檢測(cè)的深度神經(jīng)肌肉阻滯。缺點(diǎn)：PTC要每隔6分鐘檢測(cè)一次，以利于神經(jīng)肌肉接頭恢復(fù)及避免兩次PTC間相互影響，不能監(jiān)測(cè)連續(xù)的動(dòng)態(tài)過(guò)程。由于強(qiáng)直刺激會(huì)影響去極化神經(jīng)肌肉阻滯的恢復(fù)過(guò)程，也不能應(yīng)用于去極化阻滯的監(jiān)測(cè)。目前二十五頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)（五）、雙重爆發(fā)刺激（DBS）兩組短暫的強(qiáng)直刺激組成兩組間的間隔時(shí)間為750ms各組中脈沖間隔時(shí)間為20ms刺激脈沖寬度0.2ms超強(qiáng)刺激電流50mA亞強(qiáng)刺激電流20～30mA目前二十六頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)原理主要用于神經(jīng)肌肉非去極化阻滯后，TOF已不能檢測(cè)出衰減的恢復(fù)期時(shí)，監(jiān)測(cè)殘余非去極化阻滯?；謴?fù)正常情況下，肌肉對(duì)DBS中兩組短強(qiáng)直刺激反應(yīng)強(qiáng)度相等。神經(jīng)肌肉存在非去極化阻滯時(shí)，第二組短強(qiáng)直刺激反應(yīng)出現(xiàn)衰減，根據(jù)衰減程度即可判斷殘余阻滯目前二十七頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)分類(lèi)依兩組短強(qiáng)直刺激所含刺激脈沖數(shù)目不同分類(lèi)DBS4，4兩組各含有4個(gè)刺激脈沖DBS4，3第一組含有4個(gè)刺激脈沖，第二組含有3個(gè)刺激脈沖DBS3，3兩組各含有3個(gè)刺激脈沖DBS3，2第一組含有3個(gè)刺激脈沖，第二組含有2個(gè)刺激脈沖目前二十八頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)特點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：主要是顯著提高了殘余神經(jīng)肌肉阻滯的檢出率。如經(jīng)DBS3，3、DBS3、2檢測(cè)無(wú)衰減，余下的殘余阻滯無(wú)臨床意義。同時(shí)DBS后NMT恢復(fù)正常時(shí)間亦較強(qiáng)直刺激縮短很多，兩次DBS之間只需間隔15～20秒即可。缺點(diǎn)：主要是對(duì)清醒病人所致不適感重于TOF。目前二十九頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)第二節(jié)EMG型肌松監(jiān)測(cè)儀EMG型肌松自動(dòng)監(jiān)測(cè)儀:刺激神經(jīng)，所支配區(qū)域肌肉產(chǎn)生收縮，由此可檢測(cè)出肌肉收縮的復(fù)合動(dòng)作電位EMG型肌松自動(dòng)監(jiān)測(cè)儀的基本結(jié)構(gòu)主要由刺激器、刺激電極、測(cè)量電極、放大器、CPU處理單元、顯示器、打印機(jī)、電源等部分組成目前三十頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)因檢測(cè)動(dòng)作電位，傳感器為測(cè)量電極目前三十一頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)步驟刺激電流:由CPU控制或手動(dòng)選擇，一般在0～70mA之間刺激電極（放置在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)部位）通過(guò)人體測(cè)量電極（放置在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)所支配的肌肉部位）拾取肌電反應(yīng)信號(hào)，經(jīng)放大處理后送往CPUCPU通過(guò)對(duì)產(chǎn)生的誘發(fā)電位信號(hào)的振幅高度和積分面積進(jìn)行數(shù)據(jù)處理（后者相對(duì)穩(wěn)定，干擾較少）后，傳送到顯示器和打印機(jī)顯示檢測(cè)結(jié)果目前三十二頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)刺激電極與測(cè)量電極特點(diǎn)兩類(lèi)表面電極：一種為導(dǎo)電橡膠電極，可重復(fù)使用；一種為一次性預(yù)涂電膏型氯化銀電極，使用最為廣泛。針型電極：一般放置在皮下，不能直接接觸神經(jīng)干目前三十三頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)電極置放位置刺激電極腕部、肘部尺神經(jīng)經(jīng)常選作刺激部位，其次為腕部正中神經(jīng)，脛后神經(jīng)、腓神經(jīng)、面部運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。通過(guò)與肌松自動(dòng)監(jiān)測(cè)儀電流輸出電路相連。測(cè)量電極放在上述運(yùn)動(dòng)神經(jīng)所支配的肢端或肌肉上。目前三十四頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)目前三十五頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)是：受檢部位或肢端不需要特殊固定，很少受位移影響；人機(jī)連接簡(jiǎn)單；受干擾因素影響小，檢測(cè)結(jié)果比較穩(wěn)定。缺點(diǎn)是：不能直接反映肌肉收縮力，易受高頻電器干擾。目前三十六頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)第三節(jié)MMG型肌松自動(dòng)監(jiān)測(cè)儀分類(lèi)：直接監(jiān)測(cè)肌肉收縮力型肌松監(jiān)測(cè)儀

加速度肌松監(jiān)測(cè)儀一、直接監(jiān)測(cè)肌肉收縮力型肌松監(jiān)測(cè)儀原理：當(dāng)電刺激外周運(yùn)動(dòng)神經(jīng)時(shí)，該神經(jīng)所支配的肌肉產(chǎn)生收縮，在肌松藥影響下，由于神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)阻滯的存在，肌肉收縮力就會(huì)降低。因此在手術(shù)中，用不變的、強(qiáng)度足夠大電流刺激神經(jīng)，使用肌力傳感器檢測(cè)所支配肌肉的收縮力就可知道神經(jīng)肌肉的松弛程度目前三十七頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)結(jié)構(gòu)與EMG型肌松監(jiān)測(cè)儀基本相似主要區(qū)別是傳感元件為肌力傳感器，它的作用是把肌肉收縮力的變化轉(zhuǎn)變成電信號(hào)肌力傳感器為應(yīng)變電阻，固定在被測(cè)肢端（如前臂），大拇指運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的力量（收縮力）作用于應(yīng)變?cè)?，使電阻值發(fā)生相應(yīng)改變，通過(guò)斯通電橋電路轉(zhuǎn)換成電信號(hào)，經(jīng)放大處理、CPU分析處理得出一個(gè)量化的指標(biāo)目前三十八頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)注意事項(xiàng)不能受肢體移位或自主運(yùn)動(dòng)的干擾，同時(shí)要保證受檢肢端與應(yīng)變?cè)拈L(zhǎng)軸關(guān)系，否則會(huì)影響監(jiān)測(cè)結(jié)果的真實(shí)性。因此應(yīng)用前需要對(duì)受檢肢體進(jìn)行良好的固定。還需要在被測(cè)肢端加上一定的前負(fù)荷，如拇指一般加200～300g，作為靜息張力，使肌肉收縮前處于等長(zhǎng)狀態(tài)。前負(fù)荷較低或無(wú)前負(fù)荷時(shí)，可使肌肉產(chǎn)生的收縮力減弱，降低準(zhǔn)確性目前三十九頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：能直接反應(yīng)受檢部位肌肉的收縮力缺點(diǎn)：設(shè)備比較復(fù)雜，人機(jī)連接比較繁瑣，受影響因素較多，檢測(cè)結(jié)果不夠穩(wěn)定。目前四十頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)新方法：