護理差錯失誤與防范

護理差錯、失誤與防范◎護理事故相關(guān)概念◎護理差錯的特點◎護理失誤、意外案例分析與教訓◎護理失誤與意外的防范護理差錯、失誤與防范護理事故相關(guān)概念護理事故

凡在護理工作中，由于護理人員的過失，造成傷病員死亡、殘廢、組織器官損傷并導致功能障礙者，屬于護理事故。由于病員及其家屬不配合診治為主要原因而造成不良后果，或發(fā)生難以避免的并發(fā)癥均不屬于護理事故。護理事故相關(guān)概念在護理工作中，因責任心不強，違反醫(yī)院規(guī)章制度、護理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，或技術(shù)操作不熟練而發(fā)生差錯，致使治療時間延長或治療效果受到影響，從而增加了病人的痛苦，但無嚴重不良后果，尚未構(gòu)成醫(yī)療事故的行為。護理差錯護理事故相關(guān)概念護理意外

由于病情或病員體質(zhì)特殊而發(fā)生難以預料和防范的不良后果者，稱為護理意外。護理事故相關(guān)概念護理糾紛

凡未定性或已定性的護理問題，醫(yī)院與患者極其家屬之間發(fā)生糾葛，對發(fā)生的原因、情節(jié)、責任、過失等有不同看法，在未作出結(jié)論之前，稱為護理糾紛。

△護理差錯的80%因素是藥物治療，而且與違章操作、不執(zhí)行常規(guī)制度有直接關(guān)系。

△護理差錯與醫(yī)療差錯有很強的不可分性。有些護理差錯本身也是醫(yī)療差錯，有些護理差錯的發(fā)生，正是以醫(yī)療失誤為誘因的?！髯o理差錯有明顯的重復性，因此也帶有一定的隨機性，存在著隨機變量因素，認識這一規(guī)律性，我們就可以用概率進行分析，進而采取有效的防范措施。

△護理差錯的發(fā)生，受工作程序各環(huán)節(jié)因素的影響，受整體質(zhì)量狀況的影響。護理差錯常常表現(xiàn)為環(huán)節(jié)質(zhì)量失控。

△在一般的護理差錯中，潛在著較多的危險因素，同是打錯針、發(fā)錯藥，有的可以只是一般缺點，有的可能給病人帶來嚴重后果。護理差錯的特點醫(yī)生把52床癲癇病人口服藥錄硝安定1mg開成10mg，護士發(fā)現(xiàn)后匯報醫(yī)生，及時糾正，未發(fā)生差錯。因為此類藥物不常用，我們護士對劑量不熟悉，希望醫(yī)生遇到此類病人開藥時一定要細心，以免發(fā)生差錯，引起糾紛。我科一老年女性患者因竇性心動過緩及傳導阻滯需進行阿托品試驗，床位醫(yī)生向一名新進院護士傳達口頭醫(yī)囑，該護士執(zhí)行口頭醫(yī)囑靜推阿托品3.5mg后患者出現(xiàn)視物模糊、口干、小便困難等不良反應(yīng)。護士盲目執(zhí)行口頭醫(yī)囑、超常規(guī)用藥存在安全隱患。醫(yī)生在開醫(yī)囑時，查詢了新藥的說明書，點擊保存后，護士處理醫(yī)囑時發(fā)現(xiàn)是粉劑，查詢后避免了給藥錯誤醫(yī)師將37床自備口服藥醫(yī)囑開在27床上，護士發(fā)藥時經(jīng)核對發(fā)現(xiàn)，避免了錯服用高血壓病人明日手術(shù)醫(yī)囑開出后，醫(yī)生將所有降壓藥今日停掉，病人今晚及明晨降壓藥沒有口服，有時血壓升高，影響手術(shù)進行，同時血壓升高，存在危險。1、責任護士未充分關(guān)注分管病人的各項治療護理。2、醫(yī)生對分管病人治療未充分關(guān)注到，未意識到降壓藥的重要性。12床周超醫(yī)囑強的松10mg口服發(fā)藥，護士發(fā)藥時發(fā)現(xiàn)患者身邊有自備的強的松同時在吃，及時查清后病人未服兩次藥醫(yī)生開醫(yī)囑時忘記已經(jīng)開藥給病人，醫(yī)囑開成了發(fā)藥醫(yī)囑產(chǎn)房內(nèi)2個產(chǎn)婦分娩，有一個嬰兒需要會診，兒科醫(yī)生會診時看的是該嬰兒，產(chǎn)科醫(yī)生寫錯會診單（寫成另一個嬰兒的），兒科醫(yī)生開錯住院證，不需會診的家屬辦來住院證抱嬰兒，助產(chǎn)士發(fā)現(xiàn)后及時改正。護理差錯范圍◆不遵守值班制度，擅離職守，病人病情變化未及時發(fā)現(xiàn)或未按規(guī)定及時參與搶救危重病人。◆對急救器材藥品保管不善，影響搶救工作進行者。

◆因護理不周發(fā)生小面積燙傷、褥瘡,短時間內(nèi)可治愈者。

◆二級以上護理病人\患兒，由于護理不周引起墜床、摔倒但無不良后果者。

◆備皮不合格，致使手術(shù)延期者。

◆重要引流管脫落，影響治療觀察者。

◆傷口或體腔內(nèi)留置紗布、引流條（管），未按規(guī)定時間取出，無不良后果者。

◆助產(chǎn)過程，由于保護不力，致使會陰撕裂II度以上者。

◆嬰兒發(fā)生II度紅臀或腋下感染者。

◆書面或口頭交接班，遺漏重要病情觀察、特殊檢查、治療、手術(shù)者。

◆特殊檢查前準備不充分或發(fā)生錯誤，致使延誤檢查或使檢查中斷者。臨床護理術(shù)前一日腸道準備服用瀉藥后未解大便，責任護士及晚夜班護士未觀察，直至手術(shù)室接病人時已無法彌補。一位茄患者聾突然允出現(xiàn)的呼吸遺困難鵝，欲失予呼耽吸囊覺輔助蘿呼吸旦時，茂發(fā)現(xiàn)慚搶救休車內(nèi)趴呼吸濱氣囊蜻的面佛罩不孔在。凳當班秘護士豆馬上音到鄰族居科肅室借癢用本月惕搶救龍車內(nèi)駕備用逆葡萄匆糖酸黑鈣5支的湖標識顛處全煌放的房誠是濃毒鈉5支；橡若搶翠救病獨人時鹽護士臺不仔槐細核匠對很惜容易板拿錯競，存孫在安桑全隱談患。搶救微車內(nèi)厘的葡其萄糖改酸鈣捉過期風，護當士換瞞藥時壞誤將早濃鈉猴放入叫葡萄頓糖酸狼鈣標才識處施；●未按經(jīng)規(guī)定宜做過遺敏試園驗而宇用藥街，但時未引播起過罪敏反僻應(yīng)者甜?！駥⑦^右期變絮質(zhì)藥緒液注炮入病寇人體賢內(nèi),但未化造成圈不良宗后果會者。●用錯太藥物廳：包敬括用圓錯劑農(nóng)型、豪劑量灶、濃匆度、閥部位箭、方則法等梁，但鋤無不勿良后邊果者樣。●延誤析用藥滑時間疲（抗諒生素甚、激雕素等斤）或飽提前2小時墾以上湊使用千者?！耢o脈聽注射伙高濃這度或記刺激族性藥暗物，臂引起舉局部月炎癥抄但無顯不良聚后果削者?！裣究畈粐烙?，引轟起局鍛部感御染,經(jīng)處扒理炎訴癥短目期消材退者篇?！褡⑸漯z部位碗選擇橡不當勝，或純針刺冷過深跌等原捷因，茶以致侄刺傷叔神經(jīng)省，引路起一對過性箭功能拴障礙毒無不燦良后趨果者諒。●輸血窮時，洗因工肺作不疤細致休致使些血液烏污染槐，損眠失血禾液，孫影響筑治療遷者?！癯檠螘r錯斧人、挽錯量趟、漏苗人、神漏項災、延受誤檢法查時儲間者嚴。●損失灘、丟襯失重途要血迷標本敵。護理灰差錯斑范圍藥物樓治療3月18日查床搶救代車藥寒品發(fā)節(jié)現(xiàn)乳天酸鈉臨過期2天六合泥人民課醫(yī)院20讓12異.2刷.月13名腦例外科轉(zhuǎn)病人糕同時匹發(fā)生撐輸液舅反應(yīng)六合愧人民懷醫(yī)院20嗎12胖.3月病肝人楊款先生今掛了相一半繼自已烤發(fā)現(xiàn)蟻使用孕過期4個月堅葡萄梁糖液,▲主要傲器械歡準備雁不全登，影播響手有術(shù)、丟檢查道治療她者?！窗醋?guī)定袍更換期消毒塑液,培養(yǎng)咱有細算菌生辰長，搖但未患引起過不良火后果雨者?！中g(shù)諒中因升護理寬工作后的原倉因，及手術(shù)蒼器械泥敷料瞎查對兼不清謝，影瘋響手榆術(shù)過宏程30分鐘徒以上監(jiān)者?！中g(shù)洗病人衡體位壤擺置恰不當聾或?？匙o不炎妥，廣使受匆壓局寧部麻璃痹或膚發(fā)生舒褥瘡僻，短紹期內(nèi)御恢復筋者。▲將過數(shù)期物表品或者未消標毒物委品做碌滅菌健物品亞發(fā)出獎?！鵁岑熤兴l(fā)生廈小面間積II度以架下燙兇傷，埋短期勁內(nèi)恢翅復正銜常者比。護理館差錯犬范圍技術(shù)進操作有一承套腹屈腔鏡坊器械峽未滅瞞菌就帳放在涉無菌冰間。毫準備誕器械欣時及恨時發(fā)想現(xiàn)末順使用夜班遲人員套拿過悼去準遣備滅毯菌的虜，第伶一鍋腎末放料下，擊放在欺車子垂上可謹能被爽工員忌拿進脫了無或菌間惜。一關(guān)僑節(jié)鏡臭下韌念帶修覽復手思術(shù)病功人術(shù)貫后骶述尾部欣有發(fā)倚紅現(xiàn)他象病人耽手術(shù)宜時間泊長。術(shù)中潮大量呢生理惑鹽水桐持續(xù)倒沖洗順切口糾，且攝此病脂人不恢同于字同類安手術(shù)慚病人歷，術(shù)戶中不皺適于渴貼保能護巾議引流饒沖洗閣液，滔致病練人骶灰尾部幫一直經(jīng)處于怎潮濕挖環(huán)境邪。病人陪做熱誤療時泄，熱俱療儀蔑突然殊發(fā)生樂故障烏，護鎮(zhèn)士立擴即匯駛報后即勤維咐修。與維修饞人員珍到場叛維修旨時，巡壽被電羨倒，罩手指瞞有一怪塊頓償時變羅焦。插護士塑和病口人受悲到驚絮嚇，姿對做早熱療芽有心誰理陰密影20個12年我秋院差錯12例（占11盛.2荒2%）：五區(qū)1例（局接錯愈輸液黨）八區(qū)1例（胳在輸惑液側(cè)濱肢體討抽血沫，導柱致檢努驗結(jié)蔥果是蠟危急現(xiàn)值）九區(qū)1例（岡泵入勇善寧宵將4m母l/窮h設(shè)置倚成40嚼m(xù)l蛇/h）十六滾區(qū)1例（撿抽錯垂血常慣規(guī)標診本）十七判區(qū)1例（旺藥物少外滲眉）；十八叫區(qū)1例（圖漏發(fā)旗口服屋藥）跪；二十北區(qū)1例（稠藥物旱外滲筑）；二十露一區(qū)1例（巡壽陰道與內(nèi)遺臘漏布智）碎；IC拔U1例（渴更換叉氣管籮插管旺系帶沈時不還慎剪舌斷氣串管套街囊導炸管）籮；新區(qū)汁急診1例（暈藥物坡外滲坑）；急診蒜室2例（定皮試統(tǒng)錯誤便、輸冠液錯醒誤）甚。管道備脫落22例（占20桐.5裝6%）：五區(qū)1例（刷胃管碰）；六區(qū)1例（尸胃管慮）；七區(qū)1例（懶導尿幟管）鋪；八區(qū)1例（雪靜脈揉鎮(zhèn)痛葡泵）逼；九區(qū)4例（1例導圓尿管將，1例腹?jié)L腔引際流管租，2例胃祝管）十區(qū)2例（宗胃管丘、腹萌腔引廈流管劫和尿派管）筐；十五祖區(qū)1例（先膀胱據(jù)造瘺刺管）佳；十七婚區(qū)1例（燭胃管顆及鼻梅空腸剝營養(yǎng)滋管）早；十八眠區(qū)1例（蓋胃管市）；二十頑七區(qū)1例（澆股靜嚼脈置關(guān)管兩靠次意崖外拔潑管）解；IC撇U5例（過氣管丹插管秤）；十六缺區(qū)2例（猶腹腔遍引流綠管）還，1例（刺胸腔賓引流蘿管）墜床4例（占3.熟74少%）：十一慈區(qū)3例六區(qū)1例其他1例（占0.始93春%）：九區(qū)1例患技者家掉屬被接頭皮堡針刺某傷跌倒11例（10腳.2霜8%）：三區(qū)1例十區(qū)1例十六掉區(qū)2例十七誦區(qū)1例二十改六區(qū)2例二十扛七區(qū)4例壓瘡57例（53椒.2泛7%）四區(qū)1例（炸院內(nèi)鼠發(fā)生損）十區(qū)1例（老院內(nèi)硬發(fā)生棟）新區(qū)此急診2例（名院內(nèi)側(cè)發(fā)生烘）其他江為帶喉入壓射瘡。20功13年一船季度共上卡報不闖良事謠件32例1、壓桿瘡15例（旦占46匹.8羞%）：烘五區(qū)2例；坑八區(qū)3例；賞十六囑區(qū)1例；徒十七報區(qū)1例；煮十九沫區(qū)2例；偉二十萌六區(qū)2例；回二十南七區(qū)3例；IC水U1例；疊全部辭為帶決入壓蔑瘡。2、跌直倒3例（欣占9.逢4%）：莫十六位區(qū)1例；喊老區(qū)饒急診1例；茅二十鞭七區(qū)1例。3、差遭錯3例（9.奪4%）：擴十六宿區(qū)1例（座發(fā)錯鳴藥）茂；老奪區(qū)急穗診1例（禾做錯誼皮試匹）；府二十描一區(qū)1例（艱嬰兒拘床位積放錯腹）。4、管銀道脫科落4例（丑占12娘.5混%）：蜻新區(qū)炕急診1例（戒中心疾靜脈扣導管填）；IC半U1例（壘股靜把脈置職管）品；三偉區(qū)1例（城腦室繡引流盆管）令；六桶請1例（屯導尿挪管）者。5、輸撈液反究應(yīng)4例（質(zhì)占12撞.5欣%）：希老區(qū)國急診1例（柔果糖交）；礦六區(qū)1例（拌左氧薪氟沙圓星）咬；七固區(qū)1例（取先舒吹）；燈九區(qū)1例（我左氧胃氟沙獄星）戚。6、輸扎血反肚應(yīng)3例（耀占9.名4%）：憂五區(qū)2例（郊發(fā)熱梳）；競九區(qū)1例（痛全身葵散在于皮疹瞧）。男性但，２必１歲士，直遷腸息撈肉進硬行息騎肉結(jié)泰扎切灶除術(shù)憶。因浮息肉絹基底住部較祖寬（葬約０.６厘通米）傍，術(shù)鉗后醫(yī)澡囑特旺別交豬代“特注意叨觀察辨有無孝術(shù)后凈出血判”．忙上午糕１１序時返伙回病闊房，稱下午井安靜釣入睡供，晚纏６時梯病人擇進少頓量流紐奉質(zhì)飲跌食，船晚８抗時自撞感左害下腹靜脹痛國，便潑意急誰，當晶即去缸廁所訴，病岡人發(fā)沫現(xiàn)排逐鮮紅范色血睡樣便燭，量絨不清沖，晚10時，桃病人握第二拜次去皆廁所爸，又許排出魯鮮紅炎色血夠樣便東，量獄較多摩，自鋸覺心匹慌、建乏力銳，回央床。墓晚12時前司又有指兩次沃去廁浸所，隨均為杏鮮紅掠血便舊。因捎未見多值班摩護士木查房褲，無暑法報月告病婚情，善加之活自己寺認為等“不掌會有讓多大崇問題猜”而助未驚哨動病竊友。啞直到來第五呆次去否廁所違，昏堪倒在捧廁所貴里。票經(jīng)其董他病模人發(fā)掛現(xiàn)報盤告后丸，醫(yī)樂護人形員才當趕到船，進突行搶脊救。帝當時槐，病旬人面痕色蒼效白，罵四肢辭濕冷帆、血下壓80煮/6集0毫米泥汞柱篩。心帖率11甩0次/分，腐立即嫌給氧富，輸昂血補在液。紹經(jīng)輸澤血60在0毫升失，補臭液50胞0毫升酷后，偷血壓滅升至10鼻7/桂80，立丈即進脫行2次手臨術(shù)探搖查，界發(fā)現(xiàn)軍息肉恭結(jié)扎舞線已而脫落茄。經(jīng)貴再次老結(jié)扎侍止血,術(shù)后布經(jīng)過徐良好帥，住映院13天出銷院。討論幫：1、認通真執(zhí)闊行醫(yī)燭囑2、堅丘持按吩分級抖護理排要求群查房3、提析高值夫班交醒接質(zhì)點量護理仰差錯于、失磚誤案踢例分財析與啦教訓案例裹1：王直腸附息肉辯術(shù)后纖出血叉性休周克病情疏觀察護理允差錯周、失輸誤案韻例分姻析與梨教訓新生休兒，勾男性匆，體遣重23乞00克，對吸吮政能力炕差，我產(chǎn)后季第三隔天下見午當遭班護州士在京下班醬前30分鐘它，按閃醫(yī)師債口頭籠醫(yī)囑烘為患窩兒用脈熱水墾袋保紗溫。典從熱戚水瓶鄉(xiāng)豐中將泄開水忽倒入如熱水梨袋后奇，未韻測水飲溫，斜也未床檢查填有無倉漏水蠢現(xiàn)象弓，用視毛巾彎包好凡后即席放在牲患兒他右側(cè)挑腰部范，交考班時貝也未盯向下同班護播士交種代。厚前后趨夜班匯護士值都曾垃為患衫兒換沾尿布莫，查軟房時傷也曾修發(fā)現(xiàn)羽患兒饅哭鬧殃不安述，但段未引別起注斗意，值次日雪上午8時為預患兒掠洗澡繳時才型發(fā)現(xiàn)袖患兒詢背后愈有一客漏水爭熱水烘袋，技漏水峽浸濕胳了胸拉背腰租部，附胸背提、左搖肘及香背部竹燙傷零，占器體表健面積衫的3.瓣5%，II擁I°燙傷諷（I°、II迎°為2%，II擋I°為3.平5%）。葉經(jīng)植彈皮方富治愈秩。討論映：1、有冬章不鍬循，寸未按條常規(guī)吊要求鹿測水而溫和撇檢查環(huán)是否晝漏水私。2、沒鎮(zhèn)有將舟使用撒熱水促袋的攜問題刃列入森交班六內(nèi)容送。3、不熔重視軍床頭瞇護理緊主動泊觀察殃病情狂。病情干觀察病例歇2：趨新生民兒熱盼水袋沙燙傷一位4月大磁心衰煩患兒2小時目內(nèi)輸獵入13著0m板l液體它，其讓中包購括一泰瓶50薪ml免疫旦球蛋森白年輕閑護士竹為一疼名腸攏切除餅術(shù)后緞病人驅(qū)更換剃胃腸蜻減壓破負壓個引流索器時客未及但時打販開引誘流管岡夾子竄，被悟護士悶長巡焰視時瘋及時擁發(fā)現(xiàn)患者拴，男擦性，77歲。料診斷虎為（1）腦增血栓欲形成腫后遺藏癥，巧左側(cè)沾偏癱桿；（2）高虛血壓鬧病。遼入院頂后，照給予倒二級璃護理詞，留攔陪人族。某浸日晚巧，陪船人上給好床賀檔后李去買漆水果倡。醫(yī)折護人惑員查襖房時謝，見龜病人少安靜僵臥床研，并變已上持床檔有，未益再進誘行檢鄰查床燃檔安瞧裝是判否穩(wěn)讀妥，2小時溝后，查陪人浙回病抱房，帽發(fā)現(xiàn)云病人存已墜限床。洋患者抓自訴孩右肩庸有壓宏痛，遼經(jīng)X線照橋片為允右肱唉骨外魂踝骨國折，停經(jīng)骨蝦科會麻診，瀉給予斥夾板被固定晃，消絨炎止兇痛等幕治療虜，1月余昌出院窄。護理襖差錯雄、失忌誤案閘例分西析與竟教訓病例堆1：鉗床檔畢安裝葉不當啞致重晶癥病型人墜茅床骨放折生活吐護理墜床岡、跌灶倒及吐其他患者述，女冬性，64歲，天擬診非高血忠壓危布象入殺院。龜入院超后經(jīng)俗腰穿私證實躺為腦失溢血讀、高壁血壓浴三期貓，經(jīng)旺積極聯(lián)搶救侄，病戶情有極神志仗模糊藝轉(zhuǎn)為喇清醒包，問門話對擾答正某常，的四肢男活動謎自如驢，血潑壓逐月漸平瘡穩(wěn)。懼一日翻，于巷輸液溜過程鞋中，它因無軟人協(xié)憤助解竄小便唐，床攏邊亦駝無便蜓器，播便自辜己下寒床入忙廁而腿摔倒扭。被榮發(fā)現(xiàn)超后將嚼患者孩抬回伸病床以，自瞎訴因舒頭昏飼倒地針，當俘即采澇用脫通水、借止血耍等治粱療，商但病灘人由盟神志刷清醒蔬轉(zhuǎn)為矮模糊吧，繼闖而嗜休睡，植瞳孔荷左>右，礙血壓男逐漸徑上升陶，病間情不載斷惡爆化，炭經(jīng)多找方搶嗚救無魔效，3天后烤死亡蹄。護理特差錯允、失新誤案雷例分算析與誤教訓生活夫護理病例爐2：旨腦溢武血病蜂人自忍行入飛廁加牧重病隙情死話亡墜床比、跌紹倒及扔其他患者饞，男飽性，20歲，膽因大白葉性繞肺炎朽入院乎。住英院后園按常羅規(guī)治蘋療，穴夜間銅突然哲病情怎惡化用，出僑現(xiàn)中晃毒性涼休克廳、心削肌炎魔等癥榮狀，債改為尸專人遠護理什，經(jīng)感抗感速染等限各種凝治療慈，數(shù)蛇日后晝，病獵情逐聾漸穩(wěn)樣定，班改一卵級護即理，看由于惑護士鵝業(yè)務(wù)牽不熟幻玉，擅堅自扶端患者皂入廁校，誘愈發(fā)心嫌力衰屬竭，慮心跳貪、呼紗吸停噴止，教經(jīng)搶遙救無業(yè)效死虜亡。護理河差錯在、失卵誤案效例分導析與塞教訓病例竄3：濾心肌攏炎病嚷人下萍床致湖心力修衰竭擱死亡生活晉護理墜床原、跌妙倒及校其他截癱隙患者輕發(fā)生淋褥瘡顱骨坐牽引筐枕部媽壓瘡墊紙售遺在戴患者貢身下瘦發(fā)生它褥瘡約束貨不當掘發(fā)生輸褥瘡護理賭差錯僵、失晃誤案招例分窩析與蒸教訓生活緞護理褥圍瘡護理宮差錯符、失邀誤案挺例分來析與匆教訓病員,女，76歲。棉咳嗽謹、憋兼氣及脹發(fā)熱2個月件入院稼。初振步診惕斷為駛慢性怕支氣砍管炎話并發(fā)祥感染抱，肺送心病亂及肺葡氣腫肺。入稀院后械由護拉士甲吐為其姻靜脈側(cè)輸液睬。甲郊在患互者右泡臂肘聞上3厘米糊處扎拌上止最血帶始，當為完成揪靜脈促穿刺創(chuàng)固針琴頭納后，叨由于快病人諒的衣拍袖滑草下來院將止蝴血帶換蓋住翻，所停以忘暢記解起下止柿血帶雹。隨源后甲胖要去將給自爛己的啊孩子攤喂奶捐，交某護士鋪乙繼末續(xù)完希成醫(yī)監(jiān)囑。美乙先凡靜脈炒推注部藥液阿，然復后接尼上輸侍液管袖進行風補液他。在歌輸液期過程蕩中，賭病人昆多次合提出膽“手憶臂疼廢及滴礙速太賺慢”逆等，祖乙認每為疼遵痛是素由于辟四環(huán)康素刺脊激靜炭脈所賊致，為并解攝釋說友：“撞因為各病情肯的原誕因，蒙靜脈威點滴丘的速約度不緩宜過房誠快”柴。經(jīng)寄過6個小贈時，落輸完釘了50枝0毫升鋤液體旨，由鉛護士紀丙取盈下輸釘液針途頭，莖發(fā)現(xiàn)怕局部剃輕度踐腫脹癢，以然為是萄少量病液體惹外滲泄所致訊，未妹予處留理拴。靜豬脈穿系刺9個半數(shù)小時臂后，向因病笛員局峽部疼槳痛而宏做熱蜘敷時憑，家蠟屬才迫發(fā)現(xiàn)睬止血褲帶還蘋扎著香，于漿是立矮即解妹下來們并報卻告護咳士乙折，乙產(chǎn)查看智后囑吵繼續(xù)險熱敷訴，但攏并未燥報告護醫(yī)生聽。止血迫帶松璃解后4個小氏時，燙護士慮乙發(fā)慶現(xiàn)病豬人右哪前臂崗掌側(cè)長有2×快2厘米演水泡慣兩個泊，誤認乘為是廁熱敷援引起魔的燙饞傷，哀仍未馬報告嗓和處賤理。月又過災了6個小析時，箭右前急臂高限度腫脹，朱水泡特增多迫而且蜻手背連發(fā)紫段，護甚士乙序才向諷醫(yī)生揮和院筆長報港告。掃院長趴組織蘇會診腳決定轉(zhuǎn)上同級醫(yī)戰(zhàn)院，匙因未堂聯(lián)系勿到救喇護車郊暫行菊對癥臺處理冷。兩坦天后厲，病歡人右采前臂古遠端2／3已呈搬紫色叨，只賣好乘披拖拉終機送通往上棉級醫(yī)旨院。記為等莖待家交屬意吼見，清轉(zhuǎn)院足后第芒三天胡才行右上昏臂中項下1／3截肢作術(shù)。墳術(shù)后壟傷口同愈合題良好產(chǎn)。但引因病喬人年葵老體央弱加核上中志毒感燈染引起忘心、米腎功賴能衰烤竭，既于術(shù)櫻后一京周死供亡。卵經(jīng)醫(yī)委療事融故鑒縮慧定委免員會恐鑒定僵，結(jié)柄論為一級夜醫(yī)療單責任右事故裹。處理癢：（1）護扮士甲輩給予斗行政偏降職還處分冬；（2）護譯士乙擴給予頑行政絞記過刑處分扛；（3）院脆長給劇予行喚政警竿告處鮮分；偉（4）將盈本次診事故命通報兔本地赤區(qū)各生縣醫(yī)睜院；勇（5）免去病雞人全邊部住室院費漫，并栗給家系屬一輕次性僚補償50嬌00真00元。護理府基本新技術(shù)病例黨1：充輸液巡壽后止慘血帶澆未松代解致抗患者哲截肢護理怎差錯道、失論誤案涉例分江析與勇教訓患者閉彭某5床與永譚某15床患萍者面漂貌相團似，護班獵護士譽未經(jīng)恢查對稿病房珠、床犁號和賴姓名，意誤將毅譚某乖的80萬單腎位青裝霉素公給彭某帥注射否，半修分鐘站后訴攀局部階劇痛汽、胸痛坡、氣廁緊、筑心慌承，并沃出現(xiàn)牧四肢擠抽動沿等過穗敏反應(yīng)奏。經(jīng)男注射0.決1%腎上撥腺素1毫升直、非吳那根25毫克沫，靜邪脈推瓶注維意生素C5閣00毫克震加葡護萄糖您液10脹0毫升趣等措繩施，系半小羨時后盤過敏剃癥狀孫消失役。護理炕基本配技術(shù)病例誕2：鎮(zhèn)給病片人錯帶注青如霉素竊致過筍敏反攤應(yīng)1八區(qū)34床劉薦學忠濱病人臟普魯雷卡因接皮試陜陽性慚交接茄單上帽寫陰微性，軋病人寄用藥應(yīng)后皮兔膚出旺現(xiàn)了伏皮疹鉗。2.女病棒人導慚尿發(fā)攝生導漏尿管竟放在豎陰道授內(nèi)，道入手箭術(shù)室幕后術(shù)巨中膀戚胱膨臭脹。核影響辰手術(shù)社。八區(qū)1例（要在輸儲液側(cè)球肢體悠抽血回，導葉致檢領(lǐng)驗結(jié)廢果是革危急燭值）九區(qū)1例（坐泵入鼻善寧蛋將4m已l/奪h設(shè)置飲成40任ml因/h）十六煮區(qū)1例（坦抽錯林血常杯規(guī)標瓶本）20蠻08年3月16日晚關(guān)，北春京市80歲的蘿王老革太太亞因“呼之彩不應(yīng)大半小嬌時”上被送撲往某疾醫(yī)院疫急診肉治療隙，當吐晚癥戴狀加貧重。魯醫(yī)生捆安排茄護士唐給患帳者注繡射鹽愛酸胺身碘酮矩注射案液，己并囑望咐護消士要灘慢推岡，推籠十分遣鐘。20圓08年3月17日凌功晨兩御點零鞋五分孝，一龜名護刮士開木始給屑王老渴太太巴推藥腿，此株時有敏其他記患者便叫護既士，帶于是謝該護廳士放麥下注絹射器激離去炭。隨袍后另虎外一團個護啞士拿腿起注蒙射器飄繼續(xù)紙注射錫，兩夏名護麥士注技射完閉液體霸時間電共計咳五分銜鐘。兆注射銅完畢朵后，島王老紫太太蒼經(jīng)搶粗救無護效死鋸亡。導王老喜太太尋的家全屬認嶄為醫(yī)嘴院存叫在過杰錯，悶遂請礙求法耳院判廉決醫(yī)在院賠鵝償各鑼類損深失共夕計25萬余麥。護理意差錯鈔、失扣誤案蔬例分費析與包教訓護理奇基本拾技術(shù)病例憂3：仗注射妖速度瘦過快逼致八賊旬老博太死把亡據(jù)【醫(yī)療汪糾紛耕律師研網(wǎng)消息】：5月26日，成全國舅“十大律忘師名盤人”薯宋中退清律肅師代理原類告高逃秀云描訴兗劈燕礦集撐團有限公陽司第再二醫(yī)門院輸欺入變費質(zhì)（惱含絮康狀物概）藥期物奧擠迪金承致使老人忙陷入響亞植晴物狀被態(tài)一臣案，急被鄒猜城市西人民織法院找一審考判決醫(yī)院釀賠償檢殘疾碧賠償勵金、鑰護理賤費、杯醫(yī)療呼費、伙食竄補助候費、抵精神益損害純撫慰餡金等克各項奴損失13盼31漁39攜.2逆8元。吳宋律稼師認挪為，咸損害斯發(fā)生的鋸直接響原因象是實些習護憂士違總規(guī)獨奴立操驅(qū)作輸液鵝，并贈冒簽貍護士贊呂某贊的姓瞞名；活該醫(yī)橡院沒有崖嚴格責執(zhí)行忽護理挨“三杠查七霉對”省制度冤，被告方恐存在澤過錯渡。因洪此，仰對原活告高供秀云愿受到耽的損害，糕被告茶應(yīng)負肅主要嚷賠償牙責任甩。護理針差錯培、失頁誤案雖例分罷析與蔑教訓病例饞4：演實習眼護士叉違規(guī)痕獨立奸操作徐輸液護理崖基本體技術(shù)4月10日一闊借用往護士羊?qū)?床的腹醒腦泊靜當染作6床的宏醒腦抱靜給咱換上瀉了。近半改月來膨我科紛發(fā)藥捷屢屢百出現(xiàn)值缺陷深：8床首豈次加奶倍量貪執(zhí)行搬不及炮時，37床發(fā)插錯藥戚家屬患發(fā)現(xiàn)童，15瓦+、26床晚怪間未賓發(fā)藥艦當事類人發(fā)盆現(xiàn)主繭動匯券報。本月啦我科食發(fā)生猶一例摘治療乏班將解肝氨客貼成稱了腎系氨，亭責任渣班換怒水時畫發(fā)現(xiàn)尋，及熱時避送免了號差錯候發(fā)生球。在乳混房癌慈術(shù)后礎(chǔ)一月奸余的亮患者輝患肢技輸液奏，易師導致病患肢屬水腫雙。（獵患者煎輸液艘液體覽多，慚輸液拘時間昆超過24小時惕，健起側(cè)肢繪體血列管條矮件差寶寶屆出院粉時，汪主班慕護士屈將寶拳寶卡冤發(fā)錯健。本月弱發(fā)生陜一例撇鎖骨功骨折拐引起腰糾紛年，嬰猜兒護躲理記觀錄及母產(chǎn)時殃記錄浮上有軌描述怎肩娩攻出困揪難，城并與薪產(chǎn)婦似交待刻不能格游泳犧，但瘋沒有西在交拌接單論上注瞎明，昂沒有律向護腦士交賴班，撕嬰兒宰沒有慚游泳坊，家屠屬提嬌出意隨見，鉆嬰兒藝洗澡旬時動產(chǎn)作不挎輕柔劃，沒票有采孕取相盈應(yīng)的棋防范生措施紛。存虎在隱銳患。4月25日，針治療丘班將殃頭孢宵唑啉站鈉皮饑試液10副0m暈l配成25丙0m雨l，稀理釋了2.骨5倍，肝素之稀釋繳液用纏滅滴肅靈25誕0m漏l配制省后，勸核對倚時查第出,因滅煙滴靈供與生予理鹽牲水外皇包裝魯相似萄，新沫進護戒士將抱滅滴殃靈誤青認成致生理化鹽水吧。護士悲執(zhí)行五操作五過程臥中中我途停錦止護理情觀察穿不仔壁細護士沾知識育缺乏責任許性不禿夠違反繼規(guī)章殿制度威及操驕作常摩規(guī)成因透分析護理礦風險倚識別護理添人員制度希和常涌規(guī)管理庭問題護理撞技術(shù)患者賞自身環(huán)境健、設(shè)務(wù)備護理讓風險身識別業(yè)務(wù)險素質(zhì)密方面工作譽態(tài)度勝任菊工作視程度競（知屋識、巴素質(zhì)扒、能姨力）護理奏風險展識別護理翻人員不嚴麥格執(zhí)夫行規(guī)非章制恥度不落愚實等哀級護剝理制車度未落亂實護幕理常霸規(guī)缺乏庭工作子程序思、各緒班職部責護理虜風險稀識別制度菜和常蛇規(guī)制度軋補充伐修訂蕉、關(guān)墻鍵流董程落毫實？有效徒的管疑理預攜案、靈流程辭、規(guī)漲范、鑄程序啊？定時常識別隆，分嫩析高刷風險冰因素告？制度經(jīng)管理橋的誤巴區(qū)--牙-出問其題才哲重視護理雖風險也識別管理監(jiān)問題跨科狀收治避病人捏，技基術(shù)不列熟練新技曠術(shù)的坑應(yīng)用趴（如PI掙CC技術(shù)番）不認柄真執(zhí)蛇行護研理操灑作常押規(guī)不熟舟悉專歌科儀澆器操宰作程屬序?qū)ψo扇理技掌術(shù)操霧作中設(shè)的安澇全隱臟患缺宏乏預洞見性護理辣風險縣識別護理嗓技術(shù)環(huán)境--據(jù)-地面概濕滑意、地殖面不籃平等無床穿檔、伶暖瓶詞放置叫位置貞、呼夜叫器喝性能前等輸液源器質(zhì)針量（駕針頭址、管協(xié)路）導尿廊管質(zhì)期量呼吸諸機護理府風險憑識別環(huán)境或，設(shè)菜備節(jié)假咐日、透三休成時間鉗（人簽少）病情民突然租變化幅，尤域其是糕家屬漠首先幻玉發(fā)現(xiàn)值班街時間茂請進陽修、盜實習旗人員柏代崗病人阻或家爆屬已因有不凍滿醫(yī)療芒、護磁理或上支持植系統(tǒng)密出過砍差錯醫(yī)療之意外刪或嚴江重并疼發(fā)癥病人既瀕危洞或突曲然死久亡高危疏時段高?？v人員新上億崗護象士何輪轉(zhuǎn)揀護士借幫滑忙護墾士償能各力差驢護士帶情鳥緒上創(chuàng)班護辜士進修銅護士區(qū)實渾習護剖士未注阻冊護略士酒后股（控折制能虜力