慢病管理知識(shí)培訓(xùn)

慢病綜合防治技術(shù)寧鄉(xiāng)縣疾病預(yù)防控制中心

熊靈芝

慢病綜合防治技術(shù)2我縣慢病管理工作中存在的問題12014年慢病綜合防治工作要求3主要內(nèi)容一、我縣慢病管理工作中存在的問題個(gè)人基本信息填寫不真實(shí)；更新不及時(shí)；門診醫(yī)生沒有參與建檔工作；沒有明確建檔對(duì)象。（建檔對(duì)象為轄區(qū)內(nèi)常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民）居民健康檔案存在的問題:老年人健康管理存在的問題中醫(yī)辨識(shí)不規(guī)范；體檢表填寫不規(guī)范；（項(xiàng)目填寫不齊、血壓值，沒有按要求填偶數(shù)，視力值填的視力表上沒有的數(shù)值、還有的前后矛盾）已經(jīng)死亡的老年人未及時(shí)進(jìn)行轉(zhuǎn)歸；健康體檢集中在下半年，時(shí)間緊，數(shù)據(jù)上傳緩慢。高血壓病人、糖尿病人管理存在的問題任務(wù)沒有按時(shí)完成；2013年慢病任務(wù)完成情況表.doc隨訪時(shí)間間隔不規(guī)范；隨訪記錄填寫不規(guī)范；隨訪記錄與體檢表矛盾；隨訪記錄表空項(xiàng)較多；電話空號(hào)、錯(cuò)號(hào)多；二、慢病綜合防治技術(shù)1、慢性疾病的危害。

2、居民健康檔案及慢病管理要求。3、老年人健康管理服務(wù)規(guī)范。4、高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范。5、糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范。中國慢性病現(xiàn)患情況

高血壓患者2002年1.6億；估計(jì)糖尿病患者4000多萬；心?；颊?00萬；腦卒中患者700萬，年新發(fā)200萬；我國每年癌癥發(fā)病200萬，死亡150萬。湖南省人群高血壓流行趨勢(shì)

標(biāo)化后,高血壓患病率10年上升了73%，其中城市上升了90.4%，農(nóng)村上升了55.5%。標(biāo)化率（%）高血壓的危害

高血壓導(dǎo)致心腦血管疾病的相對(duì)危險(xiǎn)高達(dá)3-4倍。有研究表明：23.7%的急性冠心病歸因于高血壓，我國腦卒中發(fā)生危險(xiǎn)的40%～50%歸因于高血壓?！叭摺保夯疾÷矢?、致殘率高、死亡率高。可防、可治，預(yù)防效果優(yōu)于單純治療糖尿病流行現(xiàn)狀中國人的糖尿病患病率粗標(biāo)準(zhǔn)化的總體男女糖尿病流行現(xiàn)狀20至＜3030至＜4040至＜5050至＜6060至＜70≥70中國人的年齡與糖尿病患病率總糖尿病患病率（%）男女年齡（歲）這項(xiàng)研究使用了一個(gè)有全國代表性的樣本，其中包括來自中國14個(gè)省市，年齡≥20歲的46239名成年人。糖尿病的危害糖尿病并發(fā)癥患病情況并發(fā)癥：超過1/3的新診斷糖尿病患者隨著患者年齡的增長(zhǎng)病程的延長(zhǎng)而增高病程0-6年的患者視網(wǎng)膜病變患病率約34%病程7-13年為75%病程14年以上約77%大血管和微血管并發(fā)癥最常見53%的城市2型糖尿病患者77%住院冠心病患者同時(shí)合并血糖異常居民健康檔案的內(nèi)容個(gè)人基本信息健康體檢重點(diǎn)人群健康管理服務(wù)記錄其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄信息采集方式多元化

檔案建立主體

全員化

門診科室住院部家庭病床科室預(yù)防保健科室鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員入戶建檔門診建檔住院建檔義診咨詢建檔健康教育建檔健康體檢建檔預(yù)防接種建檔孕產(chǎn)婦管理建檔居民醫(yī)保繳納點(diǎn)建檔居民健康檔案—建立對(duì)一畢般復(fù)蓋診填膀?qū)懡友\記吃錄和/或其柜它應(yīng)費(fèi)記錄墓的項(xiàng)左目，塌并補(bǔ)輸充或螞更新剃個(gè)人雙健康糠檔案抗中的異長(zhǎng)期灰性健拔康問嫌題目伶錄或感暫時(shí)夸性健得康問掉題目戲錄。殼接診蛋完畢劃，由災(zāi)接診沫醫(yī)生隙將復(fù)郵診記站錄發(fā)趨送至絲式公衛(wèi)嗓，這辣樣工屑委辦敵的人栗員就置能在藍(lán)系統(tǒng)綱里面凍進(jìn)行陸更新析。對(duì)重藍(lán)點(diǎn)管告理人術(shù)群，揮由責(zé)呢任醫(yī)火生填念寫居架民個(gè)痰人健滲康檔輝案中涌的接榆診記艦錄或轟相應(yīng)塊的隨精訪表扁，并墨補(bǔ)充努或更際新個(gè)炕人健頌康檔務(wù)案中燦的長(zhǎng)底期性紀(jì)健康釘問題鼻目錄逐或暫形時(shí)性聞健康坊問題鍛目錄膝。接訪診完紛畢，話由責(zé)戒任醫(yī)葡生將比接診愿記錄朱發(fā)送瓶至公事衛(wèi)?；鶎訕俞t(yī)療衛(wèi)生晌機(jī)構(gòu)上門損服務(wù)服葬務(wù)穩(wěn)地艦點(diǎn)日鋼常運(yùn)復(fù)策診哈或挎隨陳訪更者服浩務(wù)結(jié)對(duì)象檔打案進(jìn)更周新年度駐復(fù)診綱或周松期性烈健康妖檢查一販般綿人交群遲上門覺服演務(wù)重點(diǎn)乓管理翅人群痛隨訪居民亞健康急檔案倍－更壁新對(duì)年征檢者讀接診戒醫(yī)生名或責(zé)肯任醫(yī)疫生應(yīng)儉根據(jù)船年檢劫表的睡內(nèi)容臨，為幣就診怒者進(jìn)挨行檢戲查，桶并填祥寫新爺一年概度的閑健康張管理趁年檢斤表，扛同時(shí)謀，根保據(jù)情碑況補(bǔ)奴充或哈更新鼓居民表個(gè)人競(jìng)健康朗檔案每中的挖長(zhǎng)期凍性健綠康問潤(rùn)題目期錄或翻暫時(shí)執(zhí)性健伸康問勵(lì)題目惠錄。振接診紫完畢斯，由板接診脫醫(yī)生牛或責(zé)撤任醫(yī)呀生將侄接診餃記錄豬發(fā)送特至公健衛(wèi)?？己顺踔笜?biāo)健康神檔案圍建檔撥率=建檔貓人數(shù)/轄區(qū)懂內(nèi)常僚住居容民人學(xué)數(shù)×1逼00組%電子候健康昂檔案舉建檔話案率=建立款電子障健康嘗檔案刻人數(shù)/轄區(qū)轟內(nèi)常住甜居民亞人數(shù)×1眠00趁%健康現(xiàn)檔案絡(luò)合格勻率=抽查謙填寫街合格景的檔辰案份愈數(shù)/抽查渴檔案柳總份楊數(shù)×1監(jiān)00汗%健康爺檔案銜使用艷率=抽查陡檔案臘中有歪動(dòng)態(tài)滾記錄擋的檔荒案份亞數(shù)/抽查夏檔案總份件數(shù)×1再00膠%初次宗建檔閱要按堪照《國家伶基本標(biāo)公共員衛(wèi)生磚服務(wù)任規(guī)范?。?0矩11年版需）》有關(guān)薦要求瘦填寫陷相關(guān)瀉內(nèi)容句，重留點(diǎn)填脊寫居爽民健貸康檔鹿案封毒面各規(guī)項(xiàng)內(nèi)代容，摸個(gè)人荒基本紅信息噸表各退項(xiàng)內(nèi)岸容，陜健康捕體檢透表中覺的一扛般狀秧況、櫻生活柄方式開、臟戚器功甚能、選查體資、現(xiàn)輔存主珍要健真康問跨題、筋主要藏用藥詢情況蓬等內(nèi)防容。居民真健康池檔案代的作慢用管理什：依伶據(jù)《國家可基本鼓公共箏衛(wèi)生羞服務(wù)孫規(guī)范》、《全國梅慢性匹病預(yù)洗防控企制工耗作規(guī)摔范》、省百市有浙關(guān)精譽(yù)神進(jìn)師行?？蒲屑蓿鹤愿咧鳌⒚锱浜侠ι霞?jí)弦做好筋科研毀調(diào)查診斷絞分析供：向色預(yù)防皇控制娘、臨稈床治攻療提話供依熊據(jù)?；睢杂谩宰儭愿吕夏觎o人健荒康管建理服豎務(wù)規(guī)跟范老年首人及赴其主蠢要健何康問隔題服務(wù)趕內(nèi)容債、操長(zhǎng)作流舒程體檢墻技術(shù)那規(guī)范體檢年結(jié)果菊評(píng)估由（單啦項(xiàng)、鑄綜合民）分類歪及處寸理健康沉教育神與指餃導(dǎo)骨質(zhì)螺疏松跌倒每年需為老掏年人攔提供1次健絞康管柏理服松務(wù)答包括慮生活攜方式透和健絮康狀儲(chǔ)況評(píng)杠估、適體格寸檢查關(guān)、輔粘助檢竿查和爹健康喊指導(dǎo)（一常）生藝活方裁式和欺健康墳狀況孫評(píng)估通過劣問診報(bào)及老課年人吳健康干狀態(tài)霉自評(píng)狼了解辱其基熱本健頂康狀材況、慕體育糠鍛煉蹈、飲蒸食、剛吸煙霉、飲獄酒、么慢性撐疾病倍常見慰癥狀桶、既贏往所踏患疾譽(yù)病、擱治療襖及目抹前用聽藥和滴生活案自理白能力樸等情絡(luò)況。（二像）體隊(duì)格檢攀查體溫允、脈量搏、盒呼吸址、血碌壓、誤身高呆、體避重、果腰圍前、皮梯膚、香淺表抵淋巴徒結(jié)、偵心臟垂、肺清部、葉腹部幅等常夜規(guī)體牛格檢忙查；對(duì)口叨腔、睬視力讀、聽藝力和殼運(yùn)動(dòng)筐功能串等進(jìn)右行粗伯測(cè)判揀斷。（三槽）輔狐助檢轎查包括蘿血常喊規(guī)、姿尿常編規(guī)、猛肝功壯能（阿血清扛谷草菠轉(zhuǎn)氨吸酶、讓血清揚(yáng)谷丙招轉(zhuǎn)氨僻酶和羽總膽東紅素緒）、殊腎功產(chǎn)能（紗血清算肌酐吐和血叼尿素丸氮）世、空北腹血鬼糖、頓血脂洗和心痕電圖府檢測(cè)冰。（四砌）健寬康指潤(rùn)導(dǎo)告知痛健康厘體檢紋結(jié)果動(dòng)并進(jìn)誕行相妥應(yīng)健僅康指漏導(dǎo)。1.薯對(duì)發(fā)克現(xiàn)已窗確診吸的原棗發(fā)性條高血種壓和Ⅱ型糖魂尿病殖等患代者納休入相溫應(yīng)的宗慢性淹病患冰者健杜康管乒理。2.情對(duì)體社檢中陡發(fā)現(xiàn)米有異板常的牙老年摘人建廢議定蒼期復(fù)安查。3.提進(jìn)行盾健康湖生活仗方式醋以及攜疫苗曉接種蘆、骨譽(yù)質(zhì)疏州松預(yù)拍防、泰防跌餅倒措襯施、墊意外攪傷害丑預(yù)防和自壓救等防健康煮指導(dǎo)旦。4.弱告知本或預(yù)怒約下眼一次收健康臉管理喝服務(wù)曲的時(shí)黨間。需急教診轉(zhuǎn)婦診的贈(zèng)情況心率>1樓60次/分或<4座0次/分；收縮麻壓≥18殊0m環(huán)mH嘉g和/或舒俗張壓艱≥11道0m燥mH團(tuán)g；空腹煙血糖晝≥16丟.7或＜2.笑8m勉mo沙l/侮L；癥狀自及心遣電圖沉懷疑貞急性淋冠脈閑綜合盒征；其他嘉無法拔處理減的急琴癥健康爸咨詢肯與指炸導(dǎo)健康湊飲食戶指導(dǎo)戒酒械指導(dǎo)戒煙掏指導(dǎo)肥胖虎指導(dǎo)心理利健康誤指導(dǎo)心血壩管疾顫?。ㄖ霉谛睦。┐蚋呶Ｆ慈巳号阒笇?dǎo)骨質(zhì)幼疏松鬧指導(dǎo)自救股指導(dǎo)跌倒池預(yù)防托指導(dǎo)服務(wù)詞要求（一分）開海展老恩年人久健康像管理饑服務(wù)狡的鄉(xiāng)殿鎮(zhèn)衛(wèi)冷生院襲和社箭區(qū)衛(wèi)全生服炸務(wù)中碼心應(yīng)救當(dāng)具柱備服蛙務(wù)內(nèi)會(huì)容所沸需的泛基本徐設(shè)備賊和條輪件。（二政）加妨強(qiáng)與陣村（臣居）冒委會(huì)消、派奔出所緣瑞等相西關(guān)部居門的再聯(lián)系沾，掌紡握轄摘區(qū)內(nèi)坐老年趁人口豪信息婦變化滋。加葡強(qiáng)宣超傳，黎告知妙服務(wù)布內(nèi)容寬，使毅更多賞的老頑年人固愿意衡接受汁服務(wù)遙。（三榴）每筆次健綠康檢挖查后排及時(shí)碰將相屢關(guān)信普息記戶入健楊康檔參案。蓋具體芒內(nèi)容棚詳見狐《城悟鄉(xiāng)居胖民健場(chǎng)康檔佳案管肚理服螺務(wù)規(guī)雙范》肥健康狡體檢羅表。陸對(duì)于膛已納令入相爬應(yīng)慢稀病健設(shè)康管流理的爪老年免人，興本次捧健康壓管理日服務(wù)坦可作禿為一射次隨娘訪服喉務(wù)。（四霧）積扭極應(yīng)驕用中俊醫(yī)藥宏方法笨為老喪年人塌提供倡養(yǎng)生捉保健蜜、疾壇病防廈治等庫健康河指導(dǎo)監(jiān)?？己嘶谥笜?biāo)老年勿人健崇康管病理率＝接太受健鬼康管攏理人漠?dāng)?shù)/年內(nèi)蓮轄區(qū)蛇內(nèi)65歲及岡以上艙常住精居民或數(shù)×1抹00％。健康喘體檢款表完悄整率＝抽華查填任寫完輝整的少健康絞體檢蒙表數(shù)/抽查浮的健邊康體單檢表換數(shù)×1米00％。高血性壓患襪者健提康管董理服顯務(wù)內(nèi)須容高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范（一隨）服巧務(wù)對(duì)塌象（二惕）服失務(wù)內(nèi)李容（三將）服牙務(wù)流碗程（四截）服予務(wù)要問求（五糕）考證核指貫標(biāo)（六緊）附餡件篩查隨訪訊評(píng)估分類離干預(yù)健康承體檢患者為隨訪息流程患者低隨訪舍服務(wù)恩記錄齒表高血外壓篩柏查流前程（一笑）篩釘查高危寨人群烘篩查高血輝壓的票早期司發(fā)現(xiàn)傾及途洲徑篩查夜對(duì)象:轄區(qū)閱內(nèi)35歲及捉以上蔽常住饒居民爭(zhēng)，包壟括居階住半杰年以笛上的慶戶籍燥及非奴戶籍懲居民召。篩查朋途徑近與發(fā)拌現(xiàn)渠菠道篩查簡(jiǎn)途徑每年姐在其乘第一唱次到頌鄉(xiāng)鎮(zhèn)蠢衛(wèi)生識(shí)院、巷村衛(wèi)隔生室甲、社竭區(qū)衛(wèi)枯生服華務(wù)中痛心（蘇站）多就診辜時(shí)為虎其測(cè)睜量血柿壓。高血擴(kuò)壓高再危人已群與粉患者嘴其它拴發(fā)現(xiàn)插渠道機(jī)會(huì)毫性篩乘查：就醫(yī)屯血壓寄測(cè)量均與社秘區(qū)血賓壓測(cè)只量點(diǎn)珍血壓綱測(cè)量貧。重點(diǎn)擊人群拐篩查嘩：醫(yī)療胖機(jī)構(gòu)35歲及絨以上鋸首診券測(cè)壓捐制度真的實(shí)皇施。健康離體檢禾：從業(yè)點(diǎn)人員匯健康卡體檢撿、職弊工健虎康檢季查。居民安健康市建檔收集訴社區(qū)寶內(nèi)已燃確診錘患者聞信息：利用儲(chǔ)家庭籌訪視星等機(jī)寸會(huì)收嬌集不在塊社區(qū)乎確診似的患貼者信約息。高危抬人群拍篩查枯標(biāo)準(zhǔn)具有腸下列州一項(xiàng)符及以欠上危蘆險(xiǎn)因急素者洋，視堪為高建危人洪群：正常復(fù)高值舅血壓燙：收豎縮壓13停0～13瓣9m進(jìn)mH崖g或舒勢(shì)張壓85～89我mm啞Hg；超重群且中滋心性珍肥胖象：BM鋤I≥冰24外k莖g/覆m2和腰濾圍男酸性≥90牽cm，纖女性欲≥85謙cm；血脂見異常陜：TC絹≥5姥.1朋8或TG床≥覽2取.2寨6m蒙mo嘗l/榨L；空腹風(fēng)血糖村受損捧：6.形1m衰mo隱l/縣L≤渴FB羊G＜7.雄0m挨mo烏l/過L。（一長(zhǎng)）篩缸查1.對(duì)轄泡區(qū)內(nèi)35歲及吹以上游常住析居民非，包括北居住晝半年頌以上王的戶直籍及呢非戶依籍居崇民。每年倡在其密第一懷次到段鄉(xiāng)鎮(zhèn)旁衛(wèi)生胳院、個(gè)村衛(wèi)瀉生室燈、社幼區(qū)衛(wèi)輸生服詞務(wù)中燙心（停站）柔就診膝時(shí)為廳其測(cè)蘋量血載壓。2.對(duì)第引一次腸發(fā)現(xiàn)蛇收縮斧壓≥14遙0m罩mH雁g和（治或）梳舒張扇壓≥90同mm延Hg的居墨民在鳥去除斃可能川引起宇血壓宰升高睜的因大素后白預(yù)約施其復(fù)值查，均非同冠日3次血立壓高燙于正彩常，玩可初導(dǎo)步診唉斷為估高血撇壓。魯如有睜必要蚊，建富議轉(zhuǎn)它診到放上級(jí)勇醫(yī)院宗確診兩，2周內(nèi)而隨訪硬轉(zhuǎn)診四結(jié)果透，對(duì)標(biāo)已確布診的饅原發(fā)隱性高宋血壓背患者勉納入蟻高血借壓患卵者健序康管域理。稱對(duì)可劉疑繼路發(fā)性貨高血國壓患方者，瞎及時(shí)革轉(zhuǎn)診回。3.建議時(shí)高危丘人群寸每半割年至醉少測(cè)午量1次血慕壓，常并接碰受醫(yī)步務(wù)人波員的殖生活纏方式幸指導(dǎo)駐。（二生）隨籮訪評(píng)框估對(duì)原羅發(fā)性吳高血造壓患始者，際每年斗要提象供至溜少4次面繳對(duì)面希的隨盯訪。（1）測(cè)皺量血扎壓并布評(píng)估焰是否緒存在昆危急光情況柏，如例出現(xiàn)術(shù)收縮厚壓≥18踏0m盤mH眾g和（朵或）率舒張茅壓≥11各0m晝mH攔g；意玩識(shí)改汗變、麻劇烈紅頭痛較或頭麥暈、籮惡心饅嘔吐惜、視慎力模段糊、際眼痛門、心俯悸、義胸悶搬、喘窄憋不奸能平途臥及頭處于煩妊娠衫期或辛哺乳晝期同倘時(shí)血?jiǎng)倝焊哔\于正哲常等衛(wèi)危急注情況漫之一噴，或丟存在用不能妹處理嗎的其紗他疾瞇病時(shí)步，須柿在處今理后漢緊急盟轉(zhuǎn)診煮。對(duì)繡于緊串急轉(zhuǎn)紡診者車，鄉(xiāng)同鎮(zhèn)衛(wèi)占生院券、村輩衛(wèi)生傳室、涉社區(qū)始衛(wèi)生韻服務(wù)譽(yù)中心關(guān)（站橋）應(yīng)指在2周內(nèi)暢主動(dòng)億隨訪盛轉(zhuǎn)診腹情況猶。（2）若討不需鐵緊急課轉(zhuǎn)診驗(yàn)，詢勞問上首次隨奮訪到梢此次該隨訪賽期間延的癥閑狀。（3）測(cè)膛量體牙重、險(xiǎn)心率糠，計(jì)浙算體駛質(zhì)指鉤數(shù)（BM鞠I）。（4）詢啊問患稍者疾狀病情霉況和插生活月方式督，包君括心殺腦血翠管疾謝病、劉糖尿割病、雪吸煙底、飲值酒、留運(yùn)動(dòng)付、攝益鹽情棟況等瓦。（5）了邀解患劃者服沫藥情趣況。（三黨）分辨類干好預(yù)1、首診光測(cè)量球血壓塘制度腐的建普立（1）對(duì)捧就診環(huán)的35歲及己以上門診廣首診干病人進(jìn)行忙血壓抽測(cè)量梨，并散將測(cè)屢量結(jié)烘果記為錄于伏門診黃測(cè)量閥血壓王登記蔽本。（2）向諸就診查者說譽(yù)明血凈壓狀奏況，蜻增加植群眾易對(duì)高墊血壓卸的知噸曉率宏。（3）倡浮導(dǎo)健崗康生痕活方墻式，腹定期尚監(jiān)測(cè)農(nóng)血壓呼，告比知高酒血壓諒是可桶以預(yù)梳防的莫。（三地）分怪類干鎖預(yù)2、高受危人繭群的損管理伴與干寨預(yù)將檢窄出的禿高危近人群挖登記雕造冊(cè)高。有歷條件嗽的地滅區(qū)可柜建立籍高危悼人群煙信息念庫，漲進(jìn)行禿定期綱隨訪臺(tái)和管困理；通過焦社區(qū)件門診皺、上私門隨箭訪等撥途徑根，給掃予個(gè)改體化讀生活片方式熄指導(dǎo)握，開叫具“吐高血萍?jí)航」目到堂杂帨\方”悶，定權(quán)期監(jiān)已測(cè)血續(xù)壓，成針對(duì)妖危險(xiǎn)姿因素候?qū)嵤┸壐深A(yù)犯。（三陽）分尚類干該預(yù)3、高駛血壓例患者幟干預(yù)根據(jù)搏患者酬血壓持控制銅情況剪和臨胸床表叮現(xiàn)，遵進(jìn)行也評(píng)估區(qū)和分遷類干圍預(yù)。血壓表控制軋滿意歪、無賓藥物即不良賓反應(yīng)魄、無些新發(fā)爐并發(fā)壟癥或?qū)幵忻薏l(fā)許癥無勉加重款者，估預(yù)約撕進(jìn)行成下一宣次隨如訪時(shí)神間。對(duì)第測(cè)一次鏟出現(xiàn)口血壓抱控制障不滿銷意，瓣即收礦縮壓周≥14墾0m鍬mH故g和（筑或）以舒張蜜壓≥90范mm爐Hg，或柔藥物衡不良惑反應(yīng)柳者，盲結(jié)合藥其服蔥藥依腔從性國，增仔加現(xiàn)數(shù)用藥振物劑繁量、碎更換米或增狂加不醬同類綢的降牌壓藥愚物，2周時(shí)蚊隨訪止。對(duì)連概續(xù)兩唇次出流現(xiàn)血浪壓控釋制不斷滿意斬或藥魔物不泳良反民應(yīng)難舍以控奶制以次及出澡現(xiàn)新傭的并根發(fā)癥訪或原吧有并饒發(fā)癥盒加重怨者，催轉(zhuǎn)診戰(zhàn)到上觀級(jí)醫(yī)電院，2周內(nèi)怒主動(dòng)芝隨訪紀(jì)轉(zhuǎn)診詞情況低。對(duì)患呢者進(jìn)方行有桿針對(duì)賴性的溪健康遮教育識(shí)，制塵定生竿活方叫式改暑進(jìn)目脅標(biāo)并秤在下窄一次笨隨訪步時(shí)評(píng)桃估進(jìn)矩展，韻告訴宴患者紐奉出現(xiàn)貨哪些磨異常液時(shí)應(yīng)賊立即使就診聲，堅(jiān)番持終旨生治何療的懷必要辛性，壺正確撇認(rèn)識(shí)壩高血驚壓藥拌物的你療效陸和副嶺作用艘。（四窩）健工康體煮檢對(duì)原師發(fā)性含高血忙壓患掃者，咸每年嚷進(jìn)行1次較置全面級(jí)的健零康檢撇查，潮可與織隨訪梢相結(jié)利合。兄內(nèi)容逮包括芝體溫斜、脈傍搏、批呼吸食、血綁壓、提身高捧、體萌重、瞧腰圍瞇、皮鑒膚、蠻淺表稻淋巴弄結(jié)、狂心臟酬、肺織部、安腹部頌等常斑規(guī)體重格檢森查，彩并對(duì)肥口腔避、視告力、墾聽力友和運(yùn)償動(dòng)功拖能等稀進(jìn)行梳粗測(cè)嫌判斷回。具排體內(nèi)子容參循照《城鄉(xiāng)震居民泳健康祥健康傲檔案焰管理?xiàng)澐?wù)鳥規(guī)范》健康團(tuán)體檢瘦表?？己怂笜?biāo)高血名壓患導(dǎo)者健緩康管皺理率=年內(nèi)患已管照理高漠血壓綢人數(shù)/年內(nèi)饑轄區(qū)埋內(nèi)高奴血壓鴿患者炮總?cè)丝緮?shù)×1劈燕00％。注：爸轄區(qū)芬高血憶壓患匙病總藏人數(shù)轉(zhuǎn)估算崗：轄撲區(qū)常條住成柏年人潤(rùn)口總尤數(shù)×成年鄰人高瀉血壓爐患病思率（姥通過徒當(dāng)?shù)赜餍衅娌W(xué)遠(yuǎn)調(diào)查能、社扁區(qū)衛(wèi)往生診黎斷獲肆得或辱是選業(yè)用本府?。鐓^(qū)、遼市）夸或全山國近咳期高傭血壓掉患病籍率指坦標(biāo)）謀。高血碑壓患特者規(guī)仆范管總理率=按照己規(guī)范郊要求堡進(jìn)行賭高血除壓患砍者管鋪理的乘人數(shù)/年內(nèi)儲(chǔ)管理味高血洋壓患翻者人交數(shù)×1霸00％。管理宿人群友血壓趴控制旅率=最近匆一次梯隨訪橋血壓往達(dá)標(biāo)創(chuàng)人數(shù)/已管龜理的蠅高血遵壓人沙數(shù)×1輝00％。2型糖鋤尿病旬患者象健康即管理華服務(wù)纏規(guī)范糖尿穿病患搏者的闖篩查糖尿陽病高怎危人旋群管低理糖尿與病患宇者的喜隨訪側(cè)管理分類蛋評(píng)估健康否體檢非藥宰物治收療目的早診灣斷、掀早治林療和引及早麗納入獻(xiàn)管理盡早域通過敬行為組干預(yù)濕和藥逮物治扁療有跨效控枯制血渴糖水帳平”最大遷限度譽(yù)地減粱少或塊延緩雖糖尿揀病的蟻并發(fā)括癥發(fā)旺生對(duì)工科作中互發(fā)現(xiàn)”的2箏型糖屬尿病蠟高危聞人群挑進(jìn)行播有針危對(duì)性濟(jì)的健飽康教惠育，疾建議笛其每秒年至為少測(cè)狐量1枕次空銳腹血煉糖，乎并接勉受醫(yī)作務(wù)人壩員的雞健康存指導(dǎo)剛！發(fā)現(xiàn)部渠道高危認(rèn)人群堡篩查稠：對(duì)符吧合高卷危人授群條囑件的答對(duì)象迫進(jìn)行圈血糖雹篩查月。機(jī)會(huì)漢性篩介查：通過沃問診筒、檢儉測(cè)血伴糖，繡在就泄診者暢中發(fā)跑現(xiàn)或泰診斷奸糖尿稠病患舊者。建立柔健康挖檔案峽：通過規(guī)以往角建立徹的人花群健皂康檔敞案，涼收集降糖尿梯病患南者。健康懸體檢夸：通過從業(yè)連人員扔健康坡體檢蹦、職膊工健掛康檢刑查檢涂出糖侮尿病潮患者仰。主動(dòng)控檢測(cè)昌：通過邀健康勾教育席，促畢使居段民主鴿動(dòng)檢今測(cè)血細(xì)糖，榮發(fā)現(xiàn)百糖尿攔病患容者。收集胡社區(qū)食確診恐患者躬信息：利用哈家庭畫訪視社等機(jī)絡(luò)會(huì)，孫收集啦不在窮社區(qū)據(jù)確診井的糖帥尿病困患者把。篩查騰方法空腹留血漿埋葡萄啞糖（FP譯G）空腹評(píng)血漿交葡萄為糖(F渡PG植)水平咸≥7.寶0m雁mo毫l/盒L是診諒斷糖港尿病賭的指奸標(biāo)。概如果FP陶G﹤籌7.學(xué)0mm縫ol床/L并爹高度箏懷疑用糖尿摟病，消要進(jìn)蝴行OG堅(jiān)TT確診霧?？诜闫咸蜒盘悄吞屏吭嚧篁?yàn)（OG借TT）晨7～9時(shí)開藍(lán)始，鬧受試強(qiáng)者空護(hù)腹取隨血后景，口員服溶飽于20轉(zhuǎn)0～30仔0m剩l水內(nèi)萍的無扭水葡鼓萄糖75漠g,如用1分子儀水葡激萄糖暢則為82材.5隱g；兒釋童則滋予每友公斤萍體重1.機(jī)75貪g，總量量不躺超過75晝g，糖刑水在5分鐘瞧內(nèi)服乞完。從服到第一漢口糖團(tuán)開始法計(jì)時(shí)憐，2小時(shí)跟取血運(yùn)。糖尿校病高擊危人投群界武定標(biāo)脆準(zhǔn)：年齡心≥45歲，BM利I≥農(nóng)24，以等往有蠟糖耐窗量低寇減（IG限T）或徹空腹澡血糖骨受損座（IF待G）者形；有糖務(wù)尿病滋家族治史者劇；有高虜密度盲脂蛋匪白膽及固醇蜘降低劫（HD宏L-鏟C）和亞（或極）高糖甘油角三酯認(rèn)血癥像（TG）者棚；有高繳血壓務(wù)和（約或）執(zhí)心腦換血管軌病變美者；年齡挖≥30歲的饒妊娠插婦女挪；有泡妊娠讓糖尿含病史嶄者；蓬曾經(jīng)傘分娩畫巨大旗胎兒萬的婦蠻女；姿有不省能解閉釋的騙滯產(chǎn)拒者；黑有多浩囊卵恰巢綜英合征隨的婦丑女；常年兔不參義加體甲力活夕動(dòng)者疫；使用湊一些浙特殊膊藥物拋者，清如糖勉皮質(zhì)鋒激素改、利組尿劑等。高危之人群救管理高危質(zhì)人群途管理類內(nèi)容（1）開艘展健化康教播育活級(jí)動(dòng)，固宣傳釀糖尿柳病預(yù)斷防等刃相關(guān)因知識(shí)禍，讓快高危違人群鄰知曉溝自身城存在坑的糖飛尿病妻危險(xiǎn)車因素概，了紀(jì)解危市險(xiǎn)因鏡素和銹疾病斷的關(guān)礎(chǔ)系。（2）為境高危去人群尼提供遵合理娃膳食侍、運(yùn)沫動(dòng)、燃控制趨體重江、戒斯煙等適生活鄙方式牌指導(dǎo)剖。（3）每湊年至卡少檢膨測(cè)1次空很服血絡(luò)糖和1次餐俯后2小時(shí)尚血糖食。①血皇糖值吊正?；枵?，初每年摧監(jiān)測(cè)1次血視糖。②血坑糖值吹為糖遠(yuǎn)調(diào)節(jié)吉受損址者，倍告訴紙患者螺患糖鑄尿病和的危漏險(xiǎn)性媽較高活，3個(gè)月隨訪研。③血助糖值敗高于近正常絹者，俱去除氣可能獨(dú)引起捉血糖把升高航原因憲后3天內(nèi)復(fù)查和，如羨果再充次測(cè)貝量血腰糖結(jié)債果仍交然高酷于正溜常，汁建議搜并協(xié)挎助患紗者向勇上級(jí)皮醫(yī)院湖轉(zhuǎn)診蔥，在2周內(nèi)隨訪厲，若歇未被府確診恥，囑損其3個(gè)月酸后再測(cè)1次血頁糖。糖尿衣病患巖者的幕隨訪眼管理服務(wù)挑對(duì)象既：轄欄區(qū)內(nèi)做35譜歲及帆以上Ⅱ型糖百尿病朽患者隨訪扯管理遮的目無的掌握穩(wěn)血壓久、血襯糖、范行為榴危險(xiǎn)彈因素叉以及會(huì)并存招相關(guān)鼓疾病泡的變?；龠M(jìn)珍健康綁行為跨和規(guī)麥范治忘療促進(jìn)怨血壓花和血壩糖的竊有效揉控制充分鑒發(fā)揮谷綜合院性醫(yī)爺院和想社區(qū)控衛(wèi)生遙服務(wù)乓機(jī)構(gòu)案各自愉的優(yōu)丘勢(shì)，萌使患咱者既撿可得毯到有盛效的司治療抖和照己顧，閃又能猜減輕飽就醫(yī)條負(fù)擔(dān)對(duì)確雖診的2型糖婆尿病留患者塘，每粗年提火供4次免土費(fèi)空你腹血厚糖檢蝴測(cè)，浪至少踩進(jìn)行4次面幻玉對(duì)面玩隨訪吊。（1）測(cè)裕量空花腹血談糖和叔血壓畫，并事評(píng)估姐是否宵存在爺危急如情況豈，如程出現(xiàn)研血糖?！?6蠟.7借mm睬ol勤/L或血息糖≤3.室9m較mo推l/農(nóng)L；收弓縮壓恒≥18莊0m萍mH液g和/或舒儀張壓妹≥11嗽0m時(shí)mH留g；有待意識(shí)螺或行熟為改搜變、瓶呼氣隨有爛運(yùn)蘋果撐樣丙登酮味掌、心蛇悸、娛出汗呼、食希欲減嘆退、谷惡心告、嘔慚吐、饑多飲鎮(zhèn)、多嚷尿、文腹痛而、有剛深大辜呼吸醉、皮傭膚潮碧紅；蜜持續(xù)勵(lì)性心各動(dòng)過待速（割心率五超過10棕0次/分鐘員）；旅體溫獵超過39攝氏抓度或?qū)衅涔鹚暮掏话l(fā)磨異常貢情況蛾，如揉視力夕突然顏驟降您、妊棚娠期頑及哺猶乳期閣血糖悔高于艙正常合等危痕險(xiǎn)情自況之喂一，傳或存額在不律能處砍理的劍其他搭疾病魄時(shí)，哪須在粒處理究后緊嚴(yán)急轉(zhuǎn)阿診。肥對(duì)于存緊急烘轉(zhuǎn)診逐者，健鄉(xiāng)鎮(zhèn)態(tài)衛(wèi)生日院、斑村衛(wèi)瞞生室撓、社絮區(qū)衛(wèi)蒜生服雕務(wù)中鬧心（晌站）罰應(yīng)在2周內(nèi)果主動(dòng)億隨訪歐轉(zhuǎn)診譜情況駝。（2）若濕不需爐緊急矛轉(zhuǎn)診薯，詢副問上陽次隨聞訪到領(lǐng)此次涼隨訪號(hào)期間勤的癥待狀。（3）測(cè)削量體因重，挪計(jì)算稍體質(zhì)島指數(shù)炊（BM限I），盒檢查疲足背附動(dòng)脈暈搏動(dòng)楊。（4）詢性問患才者疾憲病情項(xiàng)況和駕生活生方式槳，包冬括心筍腦血嚼管疾秒病、致吸煙禁、飲財(cái)酒、謠運(yùn)動(dòng)僻、主涉食攝舒入情撇況等鼻。（5）了桂解患留者服剛藥情擁況。（三珍）分名類干批預(yù)（1）對(duì)哥血糖詠控制責(zé)滿意媽（空著腹血與糖值<7內(nèi).0膠mm欠ol冤/L），犬無藥化物不肌良反瓜應(yīng)、屬無新懷發(fā)并臘發(fā)癥祥或原辭有并突發(fā)癥運(yùn)無加宴重的輩患者丙，預(yù)康約進(jìn)觸行下逆一次丹隨訪趕。（2）對(duì)劉第一織次出儲(chǔ)現(xiàn)空展腹血槐糖控宜制不恰滿意研（空體腹血蓬糖值短≥7.潔0m形mo戒l/召L）或敵藥物拿不良桂反應(yīng)因的患鎮(zhèn)者，揪結(jié)合傍其服閃藥依常從情吉況進(jìn)晚行指探導(dǎo)，舍必要組時(shí)增芒加現(xiàn)支有藥葛物劑絞量、腳更換施或增坑加不乞同類亂的降勻糖藥婆物，2周內(nèi)肥隨訪襯。（3）對(duì)柱連續(xù)蜻兩次圖出現(xiàn)升空腹元血糖胳控制千不滿怪意或手藥物禮不良庸反應(yīng)棉難以寫控制湯以及帳出現(xiàn)足新的顏并發(fā)卸癥或蔬原有谷并發(fā)疑癥加這重的裹患者烤，建晉議其象轉(zhuǎn)診語到上刷級(jí)醫(yī)紀(jì)院，2周內(nèi)盜主動(dòng)晌隨訪堤轉(zhuǎn)診哄情況都。（4）對(duì)凱所有達(dá)的患糠者進(jìn)龍行針石對(duì)性歡的健抬康教年育，尼與患伯者一聚起制撿定生尋活方拔