胎心監(jiān)護基本知識第九版婦產(chǎn)科學(xué)

胎心電子監(jiān)護的應(yīng)用海淀區(qū)婦幼保健院朱麗業(yè)目前一頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點胎心監(jiān)護發(fā)展歷史1.胎心監(jiān)護技術(shù)的發(fā)展2.圖形解讀的發(fā)展3.指南體系的修訂目前二頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點胎心監(jiān)技術(shù)護發(fā)展歷史——

聽數(shù)胎心音監(jiān)護法1650年法國人Marsac提出，胎兒在子宮內(nèi)有胎心音存在。1818年法蘭西的瑞士醫(yī)生Mayor用耳朵直接從腹部聽到胎心音。1819年法國人Laennec發(fā)明了木制鐘式聽診器。1821年用于臨床監(jiān)聽胎心音，于是對胎心音有了進一步了解，為后來的胎心監(jiān)護發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。1822年Kergaradee發(fā)表論文，闡述用聽診器診斷妊娠及觀察胎兒異常，遂使胎心音聽診在歐美普及開來。1833年Kennedy的《胎心音聽診》一書出版，比較詳細地闡述了胎心音聽診的方法及臨床意義，并提出胎頭或臍帶受壓會影響胎心率，第一個明確指出宮縮后FHR下降是危險征兆。胎心監(jiān)護的發(fā)展可大致分為兩個階段。目前三頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點胎心監(jiān)護技術(shù)發(fā)展歷史——聽數(shù)胎心音監(jiān)護法1893年Winkel提出胎兒窘迫標(biāo)準(zhǔn)是FHR>160bpm為心動過速，F(xiàn)HR<100bPm為心動過緩以及胎心率不規(guī)律和胎便出現(xiàn)等。1917年DavidHills發(fā)明頭部聽診器聽FHR（芝加哥）1933年WilliamKennedy(英、產(chǎn)科醫(yī)生)首次提出胎兒窘迫名詞，認(rèn)為晚期減速與胎兒預(yù)后差有關(guān)，同時正確提出胎頭受壓與心動過緩有關(guān)目前四頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點胎心監(jiān)護技術(shù)發(fā)展歷史——聽數(shù)胎心音監(jiān)護法在以后的很多年里，聽診FHR成為指導(dǎo)產(chǎn)科臨床的重要依據(jù)，并發(fā)揮了重要作用。但是，隨著科學(xué)的發(fā)展及經(jīng)驗的積累，發(fā)現(xiàn)聽診不能滿足現(xiàn)代優(yōu)生的要求，這是因為:①單純靠間斷聽診，無法得到長時間連續(xù)不斷的動態(tài)資料及細微變化;②由于聽診時間不同，或醫(yī)生聽數(shù)有誤，會造成人為的錯誤;③宮縮時因子宮肌層聲阻抗增加，聽不到胎心音。于是，聽數(shù)胎心音監(jiān)護法受到了新的挑戰(zhàn)。

目前五頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點胎心監(jiān)護技術(shù)發(fā)展歷史——胎心率電子儀器監(jiān)護法1906年Gremer首先經(jīng)腹壁記錄到胎兒心電，但未用于產(chǎn)科臨床。1923年Schaeffer用胎心音電子裝置對產(chǎn)婦進行連續(xù)的心音觀察。1957年EdwardHon進行胎兒心電圖的研究，闡述了胎心率變化與宮縮的關(guān)系，開創(chuàng)了以腹壁誘導(dǎo)胎兒心電法監(jiān)測FHR的方法。

1960年以后，EdwardHon、CaldeyoBareia、Hammacher等競相報告有關(guān)胎心率圖的研究。1964年超聲多普勒(Doppler)效應(yīng)被用于婦產(chǎn)科臨床，在檢測FHR方面取得成功，這為胎兒監(jiān)護儀的普及提供了技術(shù)件。1965年EdwardHon應(yīng)用胎兒頭皮電極成功，成為胎兒直接心電監(jiān)護(內(nèi)監(jiān)護)的驅(qū)者，該方法為FHR監(jiān)護的理論研究創(chuàng)造了科學(xué)條件。目前六頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點胎心監(jiān)護技術(shù)發(fā)展歷史——胎心率電子儀器監(jiān)護法1968年第一次歐洲圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)會在柏林召開，對胎兒監(jiān)護(胎心率電子監(jiān)護儀)進行了討論與肯定。1971年11月及1972年3月分別召開了胎兒監(jiān)護儀規(guī)格化及用語統(tǒng)一化的國際會議，從此大批通用胎兒監(jiān)護儀投放市場，普及于各發(fā)達國家。進入20世紀(jì)70一80年代，因集成電路及電腦技術(shù)的發(fā)展，使檢拾胎心信號的方法、自動分析及儀器的自動控制更加理想，且形成了一套完整的臨床應(yīng)用理論，胎心率電子監(jiān)護逐步代替了傳統(tǒng)的聽診方法。胎兒監(jiān)護儀成為產(chǎn)科工作不可缺少的儀器。在發(fā)達國家中，有的?？漆t(yī)院己達到每張產(chǎn)科床配有一臺胎兒監(jiān)護儀，或設(shè)有胎兒監(jiān)護中心，以便確保對所有孕產(chǎn)婦隨時進行監(jiān)護。我國在20世紀(jì)70年代末引進使用胎兒監(jiān)護儀，胎心率電子監(jiān)護正逐漸向更基層的醫(yī)院普及。目前七頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點圖形解讀的發(fā)展1958年：美國華裔科學(xué)家EdwardHon發(fā)明了連續(xù)胎心率（FHR）描記的技術(shù)，并總結(jié)出了3種主要的減速類型——早期減速、變異減速和晚期減速1966年：CaldeyroBareia首次提出了FHR的基線變異類型，并提出了長變異和短變異的概念1966年：Hammaeher首次提出了晚期胎心減速的發(fā)生與新生兒Apgar低評分及死產(chǎn)的發(fā)生顯著性相關(guān)1969年：

Hammaeher進一步提出FHR的加速是胎兒狀況良好的提示，以及FHR基線變異性與胎兒窘迫有關(guān)目前八頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點指南體系的發(fā)展（國際）1980年；FIGO首次發(fā)布了關(guān)于胎心監(jiān)護的相關(guān)指南1997年：美國國家兒童健康和人類發(fā)展研究院（NICHD）組織了專家團隊對胎心監(jiān)護圖形的解讀制定了標(biāo)準(zhǔn)2008年：NICHD、美國婦產(chǎn)科學(xué)會（ACOG）及美國母胎醫(yī)學(xué)學(xué)會進一步修訂并發(fā)布2009年：美國家庭醫(yī)生協(xié)會在其產(chǎn)科高級生命支持體系（ALSO）中提出胎心監(jiān)護的DRCBRAVADO綜合解讀方法2010年10月：ACOG更是依據(jù)這一指南發(fā)布了產(chǎn)時胎兒心電監(jiān)護的臨床處理指南目前九頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點指南體系的發(fā)展（中國）《電子胎心監(jiān)護應(yīng)用專家共識》

中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會

（中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2015年7月第18卷第7期）目前十頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點1.監(jiān)測方法胎心探頭、壓力探頭電子線路、計算機處理、顯示胎心率、宮縮曲線打印輸出、存儲等記錄目前十一頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點1、宮縮壓探頭連接胎監(jiān)儀器后開機，先按一次宮縮壓力讀數(shù)（TOCO）復(fù)位（歸零）按鈕。

2、將宮縮壓探頭綁在孕婦腹部宮底位置，調(diào)整綁帶松緊度（建議由松到緊），使宮縮壓力讀數(shù)（TOCO）顯示在50左右。注意需

要以孕婦靜臥無宮縮無胎動的狀態(tài)下為準(zhǔn)。

3、不再調(diào)整綁帶，在孕婦靜臥無宮縮無胎動的狀態(tài)下，再一次按下宮縮壓力讀數(shù)（TOCO）復(fù)位（歸零）按鈕。即可開始正常宮縮監(jiān)護。

目前十二頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點1.優(yōu)點：監(jiān)測子宮活活動，證實周期性改變易使用、無害、任何時候可用2.缺點：不如內(nèi)監(jiān)護準(zhǔn)確：無法評估基準(zhǔn)線變異（機器噪音或錯誤訊號會被計算進去）母親分娩時移動不方便母親肥胖時，傳遞信號較困難耦合劑干燥時，信號會丟失目前十三頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點二、胎心監(jiān)護的生理學(xué)基礎(chǔ)目前十四頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點1.胎心率足月胎兒平均胎心基線率140bpm健康胎兒在140bpm上下20－30bpm波動早期妊娠：可能比140bpm高妊娠20W：155bpm妊娠30W：144bpm妊娠中期后，隨副交感神經(jīng)成熟，胎心逐漸下降目前十五頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點

起搏點：

右心房心室控制心率較低完全或部分傳導(dǎo)組滯，心率可在正常以下（典型完全傳導(dǎo)阻滯時，胎心可在50-60bpm）

胎心變異性：采用多普勒或ECG記錄曲線來判別胎心率短期的改變，稱為變異性?！R床上判斷預(yù)后有重要性。（每搏及較長時間（1分鐘內(nèi)）的改變是由于大腦皮層和腦干部心血管調(diào)節(jié)中樞相互影響的結(jié)果）目前十六頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點2.胎心率的調(diào)節(jié)1.神經(jīng)系統(tǒng)自動調(diào)節(jié)作用（最主要）心臟調(diào)節(jié)神經(jīng)：

起源延髓（相當(dāng)于呼吸中樞）交感神經(jīng)興奮

去甲腎上腺素釋放心率上升、收縮力增加、輸出量增加副交感神經(jīng)（主要為迷走）興奮乙酰膽堿釋放胎心率下降目前十七頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點

2.直接或間接影響因素：激素、血容量、臍血流主要激素：腎上腺素、去甲、前列腺素、促甲狀腺素釋放激素、血管緊張肽原酶、加壓素等

No和：腺苷能影響胎兒血循環(huán)臍血流流速：

360ml/minor120ml/min/kg（足月、未臨產(chǎn)）影響：

發(fā)熱、貧血、體位、纏繞

2.胎心率的調(diào)節(jié)目前十八頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點三、EFM圖形的術(shù)語和定義

目前十九頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點1.胎心率基線1、定義：指任何10分鐘內(nèi)胎心率平均水平（除外胎心加速、減速和顯著變異的部分），至少觀察2分鐘以上的圖形，該圖形可以是不連續(xù)的2、分類：

1.正常胎心率基線110-160次/分2.胎兒心動過速：胎心基線>160次/分3.胎兒心動過緩：胎心基線<110次/分目前二十頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點1.胎心率基線

胎心率水平至少保持10min大體不變才能確定基礎(chǔ)胎心率，若發(fā)生變化，而變化也需持續(xù)10min以上才認(rèn)可為新的基礎(chǔ)胎心率。目前二十一頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點正常范圍胎心率典型正常胎心率，基線約140bpm，振幅變異在12~14bpm伴胎動有加速現(xiàn)象。

目前二十二頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點胎兒心動過速胎心率基線>160次/分目前二十三頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點胎兒心動過速的臨床意義：

(1)孕期FHR過速：大多無重要意義未成熟兒：迷走神經(jīng)未發(fā)育成熟

腹部觸診：一般持續(xù)時短

母體發(fā)熱

母體使用阿托品類藥物

母體貧血（2）分娩期FHR過速：窘迫信號，需重視！窘迫阿托品感染貧血（急性、早剝等）仰臥位低血壓目前二十四頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點胎兒心動過緩胎心率基線<110次/分目前二十五頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點胎兒心動過緩的臨床意義（1）孕期FHR過緩：偶見

100-110bpm——一般無不良后果;<100bpm——考慮先心?。?）分娩期FHR過緩（尤其在二產(chǎn)程，輕度下降不伴減速，一般無危險）窘迫麻醉及藥物母體低溫先心病

（3）診斷胎兒宮內(nèi)窘迫：

<110bpm，逐漸下降

<110bpm，變異減少，晚減

<100bpm，持續(xù)3-5分鐘以上目前二十六頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點基線變異FHR變異：指每分鐘胎心率自波峰到波谷的振幅改變。是胎兒交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)相互調(diào)節(jié)的結(jié)果。

胎心基線變異表示胎兒有一定的儲備能力，胎兒健康的表現(xiàn)。包括振幅和變異頻率。振幅：基線上下擺動的振幅高低，即從胎心率曲線擺動的最高點到最低點的垂直距離。正?；€變異振幅在6-25bpm。

頻率：監(jiān)護1分鐘內(nèi)心率變異擺動的小峰次數(shù)，正?；€變異頻率在大于或等于6次/分

FHR基線變平即變異消失，表示胎兒儲備能力的喪失。

目前二十七頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點基線變異分類1.變異消失：振幅波動完全消失2.微小變異：振幅波動≤5次/分3.中等變異（正常變異）：振幅波動6-25次/分；4.顯著變異：振幅波動>25次/分A：變異消失B：微小變異（小于5次/分）C，D：中等變異E：顯著變異目前二十八頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點

基線變異性（微小變異）減少或消失臨床意義：主要是缺氧——中樞神經(jīng)損害（也有心肌缺氧致）其它：早產(chǎn)（<32W)鎮(zhèn)靜、麻藥、MgSO4、副交感神經(jīng)阻斷劑目前二十九頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點變異增加的臨床意義臍帶受壓：臍靜脈受壓回心血下降FHR代償性上升臍動脈受壓壓力上升壓力感受器刺激迷走神經(jīng)反射FHR下降（是胎兒宮內(nèi)缺氧的早期記錄）目前三十頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點顯著變異多發(fā)生于分娩時臍帶因素造成的急性胎兒窘迫。妊娠期臍帶受壓也可以出現(xiàn)這種圖形。振幅變化非常大，一般在25bpm~30bpm目前三十一頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點怎么通過變異診斷胎兒宮內(nèi)窘迫？

胎兒睡眠周期：標(biāo)準(zhǔn)1h以上（既無胎動，變異<5bpm）胎盤功能下降：細變異減少，宮縮時FHR減速。（先胎動及加速下降——細變異減少。反之，認(rèn)為細變異減少，而胎動可，加速亦可，則是錯誤。）變異減少到消失時間不一：胎兒條件，缺氧原因不一。普遍：細變異消失24-48h無治療——死亡目前三十二頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點3、胎心加速指基線胎心率突然顯著增加，開始到波峰時間<30秒（從胎心率開始加速至恢復(fù)到基線胎心率水平的時間為加速時間）妊娠≥32周胎心加速標(biāo)準(zhǔn)：胎心加速≥15次/分，持續(xù)時間＞15秒，但不超過2分鐘妊娠＜32周胎心加速標(biāo)準(zhǔn)：胎心加速≥10次/分，持續(xù)時間＞10秒，但不超過2分鐘延長加速：加速時間持續(xù)≥2分鐘，<10分鐘，胎心加速≥10分鐘則考慮胎心率基線變化目前三十三頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點3.胎心加速胎心率基線暫時增加15bpm以上，持續(xù)時間超過15s，稱為加速。目前三十四頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點延長加速胎兒情況良好時，給予較持久的刺激，加速有可能個橫跨幾個宮縮周期，稱延長加速目前三十五頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點

早期減速變異減速晚期減速胎心減速目前三十六頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點辨別減速圖形的步驟

減速指伴隨宮縮出現(xiàn)的暫時性胎心率減慢，依出現(xiàn)的時間、形狀以及持續(xù)長短分為數(shù)種類型。目前三十七頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點4.早期減速指伴隨宮縮出現(xiàn)的減速，通常是對稱地、緩慢地下降到最低點再恢復(fù)到基線，開始到最低點的時間≥30秒，減速的最低點常與宮縮的峰值同時出現(xiàn)。一般來說，減速的開始、最低點、恢復(fù)和宮縮的起始、峰值和結(jié)束同步

目前三十八頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點4.早期減速——早期減速圖形目前三十九頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點4.早期減速——早期減速實例圖中的typeo-dip圖形（Overshoot波形）是伴隨胎動而發(fā)生的加速后的減速。即伴隨胎動出現(xiàn)了加速，而胎動瞬間壓迫了臍帶，當(dāng)臍動脈的血流也被壓迫時，大動脈（主動脈弓）及頸動脈竇的壓力增加，通過壓力感受器的反射機制緊接著加速之后又出現(xiàn)了減速，因此表明交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)均正常。此為胎兒良好的表現(xiàn)。目前四十頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點4.早期減速胎兒頭部受壓（宮縮、宮頸、骨盆）顱內(nèi)壓暫時上升腦血流量下降局部缺氧迷走N刺激FHR下降臨床意義：僅見于頭先露，且已破水，常出現(xiàn)在宮口開大，6cm左右，一般對胎兒無害，若漸加重，下降幅度>50-80bpm或頻發(fā)于產(chǎn)程早期——考慮窘迫目前四十一頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點5.變異減速定義：指突發(fā)的、顯著的胎心率急速下降，開始到最低點時間＜30s，胎心率下降≥15次/min，持續(xù)時間≥15s，但＜2min。當(dāng)變異減速伴隨宮縮，減速的起始、深度和持續(xù)時間與宮縮之間無規(guī)律特點：減速程度、時間、幅度不等減速前后常伴一過性FHR加速——Overshoot波形，F(xiàn)HR曲線常為“U”型，每次圖形可不同原因：主要是臍帶受壓引起，屬三種減速中最常見臨床意義：分娩中有50%出現(xiàn)、多為短暫、可矯治，無意義

目前四十二頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點5.變異減速輕度變異減速：持續(xù)時間＜60秒，下降幅度＜60次/分重度變異減速：持續(xù)時間≥60秒，小于2分鐘，下降幅度＞60次/分目前四十三頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點5.變異減速產(chǎn)時監(jiān)護常見圖形，一般不能診斷缺氧，應(yīng)作為注意觀察的對象。目前四十四頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點5.變異減速頻發(fā)重度變異減速，是胎兒缺氧的表現(xiàn)目前四十五頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點特殊類型變異減速-棘波減速圖形伴隨胎動發(fā)生，呈V字型的瞬時胎心減慢的圖形。這是胎動引起臍帶受壓，出現(xiàn)瞬時迷走神經(jīng)反射而造成的。目前四十六頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點6.晚期減速

定義：伴隨宮縮出現(xiàn)的減速，通常是對稱地、緩慢地下降到最低點再恢復(fù)到基線，

開始到最低點的時間≥30s，減速的最低點通常延遲于宮縮峰值。一般來說，減速的開始、最低點和恢復(fù)分別落后于宮縮的起始、峰值及結(jié)束

原因：（胎盤功能正常）宮縮強、低血壓、早剝子宮血流驟減缺氧迷走N刺激FHR下降（胎盤功能不正常）妊高征、過期、IUGR、嚴(yán)重心血管病胎兒慢性缺氧心肌缺氧FHR下降目前四十七頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點晚期減速圖形目前四十八頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點晚期減速

目前四十九頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點6.晚期減速

臨床意義：

原因是缺氧致迷走N亢進和/或?qū)π募〉囊种扑?/p>

多出現(xiàn)伴胎盤功能不良

判斷：結(jié)合宮縮強弱、產(chǎn)程進展

宮縮正常+LD頻發(fā)+產(chǎn)程早期——嚴(yán)重宮縮正常+LD頻發(fā)+基線過緩——嚴(yán)重宮縮正常+LD頻發(fā)+變異消失——嚴(yán)重宮縮正常+LD偶發(fā)+宮口開大——無大害目前五十頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點7.延長減速定義：指明顯的低于基線的胎心率下降，減速≥15次/min，從開始到恢

復(fù)到基線持續(xù)≥2min但＜10min，如果減速超過10min，是基線改變原因：嚴(yán)重變異減速、晚減發(fā)展臍帶脫垂強直性宮縮

仰臥位綜合征藥物（麻醉藥品、MgSO4等）胎頭下降過速、陰道檢查等臨床意義：嚴(yán)重變異減速、晚減發(fā)展嚴(yán)重時間久一過性良好臍帶因素多見立即終止

目前五十一頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點延長減速圖形子宮過度刺激造成的延長減速，在子宮高張緩解后，胎心率恢復(fù)目前五十二頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點8.反復(fù)性減速指20分鐘觀察時間內(nèi)，≥50%的宮縮均伴發(fā)減速目前五十三頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點9.間歇性減速指20分鐘觀察時間內(nèi)，＜50%的宮縮伴發(fā)減速目前五十四頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點10.正弦波形胎心率基線呈現(xiàn)平滑的類似正弦波樣擺動，頻率固定，3-5次/分，持續(xù)≥20分鐘目前五十五頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點11.宮縮正常宮縮（normaluterineactivity）：≤5次/10min宮縮，觀察30min，取平均值宮縮過頻（tachysystole）：＞5次/10min宮縮，觀察30min取平均值，當(dāng)宮縮過頻時應(yīng)記錄有無伴隨胎心率變化目前五十六頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點臍帶繞頸監(jiān)護圖-變異減速臍帶繞頸，隨胎兒下降而逐漸拉緊，此時影響臍血流，出現(xiàn)變化減速，并可能發(fā)展為遲發(fā)減速。目前五十七頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點臍帶繞頸監(jiān)護圖-晚期減速目前五十八頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點Overshoot波形（代償性加速）目前五十九頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點Overshoot波形（代償性加速）

變化減速的前后出現(xiàn)一時性心率上升，也有人稱為變化加速。這是臍帶受壓、胎兒血液循環(huán)急劇變化時，為進行代償而發(fā)生的交感神經(jīng)反應(yīng)。這種加速機制與胎動引起的加速有區(qū)別，是暫時性低血壓的一種反射。若臍帶循環(huán)障礙反復(fù)發(fā)生，胎兒缺氧逐漸加重，這些伴隨減速的加速或增大或消失，皆為判斷變化減速嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一。目前六十頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點“雙肩峰”變異減速的前后出現(xiàn)一過性胎心率上升，稱為代償性加速，也稱為變異加速。這是臍帶受壓、胎兒血液急劇變化時，進行代償而發(fā)生的交感神經(jīng)反應(yīng)，亦稱為“尖峰（overshoot）”或“雙肩峰（shoulder）”波形。這種加速的機制與胎動引起加速的機制有區(qū)別，它是暫時性低血壓的一種反射，而胎動引起的加速使交感神經(jīng)直接受到刺激。若反復(fù)發(fā)生臍帶循環(huán)障礙，胎兒缺氧逐漸加重，這些伴隨減速的加速或增大或消失，皆為判斷變異減速嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一。

目前六十一頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點是產(chǎn)程中,特別是第二產(chǎn)程中常見圖形:

(1)尾部延長的減速:伴隨宮縮發(fā)生的ED、LD及VD,均可因胎兒缺氧或缺氧加重而尾部延長。在這些圖形中,LD本來就是缺氧的代表圖形,ED及VD因為返回FHR基線時間延遲,特別是形成了緩慢回升的LD成分,因此也成為胎兒缺氧圖形。如經(jīng)母體翻身后減速圖形好轉(zhuǎn)或消失,危機便可解除。否則均是胎兒缺氧的表現(xiàn)。

(2)融合減速:融合減速是指伴隨宮縮的減速(一般是LD),未能在下一次宮縮前,完全回升到原基線,而與下一次減速相連接的圖形。此圖形多見于胎兒娩出期,說明臍帶受壓及胎兒缺氧,應(yīng)急促娩出胎兒。(3)終末減速或終末心動過緩:是指胎兒娩出前,正常FHR急速下降,并持續(xù)在低水平,而且波動較小的圖形(見圖4)。如在數(shù)分鐘內(nèi)(不超過10min)分娩結(jié)束,便稱終末減速(terminaldeceleration),這種情況,對胎兒Apgar評分影響不大。如減速時間超過10min,則為終末心動過緩(terminalbradycardio)是胎兒危機的表現(xiàn)。究其原因,大多是由臍帶受壓所致。實際上,在第二產(chǎn)程末,臍帶已經(jīng)進入骨盆,臍帶有不同程度的受壓是難免的。其處理原則是應(yīng)盡速娩出胎兒。

(4)宮縮過強與PD:在滴注催產(chǎn)素催產(chǎn)、引產(chǎn)時,常因滴入量大而招致宮縮過強而發(fā)生PD。停滴或減緩滴數(shù),PD消失。重要的是,這就是被稱之為“催產(chǎn)素宮縮試驗假陽性率太高”的根源。實際并非胎兒缺氧,系人為因素所致。

目前六十二頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點四、胎心監(jiān)護結(jié)果判讀目前六十三頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點電子胎心監(jiān)護應(yīng)用專家共識

中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會

中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2015年7月第18卷第7期

電子胎心監(jiān)護（electronicfetalmonitoring，EFM）作為一種評估胎兒宮內(nèi)狀態(tài)的手段，其目的在于及時發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧，以便及時采取進一步措施。目前EFM已越來越廣泛地應(yīng)用于全國各級助產(chǎn)醫(yī)療機構(gòu)。正確解讀胎心監(jiān)護圖形對減少新生兒驚厥、腦性癱瘓的發(fā)生，降低分娩期圍產(chǎn)兒死亡率，預(yù)測新生兒酸中毒以及減少不必要的陰道助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)術(shù)等產(chǎn)科干預(yù)措施非常重要目前六十四頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會組織全國專家在綜合國內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域最新文獻資料的基礎(chǔ)上，結(jié)合美國國家兒童保健和人類發(fā)育研究所（NationalnstituteofChildHealthandHumanDevelopment，NICHD）、美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists，ACOG）等提出的相關(guān)指南進行了多次討論，在廣泛征求意見的基礎(chǔ)上編寫了本專家共識，旨在對規(guī)范和指導(dǎo)全國婦產(chǎn)科醫(yī)生對EFM的理解和應(yīng)用。

目前六十五頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點一、EFM圖形的術(shù)語和定義

對EFM圖形的完整的描述應(yīng)包括5個方面，即基線、基線變異、加速、減速及宮縮。另外，由于正弦波形有著非常特殊的臨床意義，往往預(yù)示胎兒已存在嚴(yán)重缺氧，常見于胎兒重度貧血、胎母輸血的病例，需要特別引起重視。

目前六十六頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點二、產(chǎn)前EFM（一）產(chǎn)前EFM的指征和頻率

1.低危孕婦：目前尚無明確證據(jù)表明，對低危孕婦（無合并癥及并發(fā)癥的孕婦）常規(guī)進行產(chǎn)前EFM能夠降低胎死宮內(nèi)等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險，故不推薦低危孕婦常規(guī)進行EFM。但是，當(dāng)?shù)臀Ｔ袐D出現(xiàn)胎動異常、羊水量異常、臍血流異常等情況時，應(yīng)及時進行EFM，以便進一步評估胎兒情況。

目前六十七頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點2.高危孕婦：對于高危孕婦（母體因素，如妊娠期高血壓疾病、妊娠合并糖尿病、母體免疫性疾病、有胎死宮內(nèi)等不良孕產(chǎn)史等；胎兒因素，如雙胎妊娠、胎兒生長受限、羊水偏少、胎動減少、臍血流異常等），EFM可從妊娠32周開始，但具體開始時間和頻率應(yīng)根據(jù)孕婦情況及病情進行個體化應(yīng)用：如患者病情需要，EFM最早可從進入圍產(chǎn)期（妊娠28周）開始。另外，鑒于我國新生兒救治技術(shù)的飛速進展，在妊娠28周前，開始EFM的時間應(yīng)以新生兒可能存活、且患者及家屬決定不放棄新生兒搶救為前提，同時應(yīng)告知患者及家屬，對于這個時期的胎兒，EFM解讀存在較大誤差。醫(yī)護人員應(yīng)認(rèn)識到，這個時期的胎兒由于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚不完善，故其EFM的特點有別于足月兒。但目前尚缺乏更多明確指導(dǎo)臨床醫(yī)師如何判讀這部分監(jiān)護圖形的相關(guān)研究。

目前六十八頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點

判讀電子胎兒監(jiān)護圖形的基本要點

基線變異加速減速宮縮無宮縮---NST有規(guī)律宮縮---CST---OCT目前六十九頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點無應(yīng)激試驗（non-stresstest，NST）1.NST的原理：在胎兒不存在酸中毒或神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善的情況下，胎動時會出現(xiàn)胎心率的短暫上升，預(yù)示著正常的自主神經(jīng)功能。無反應(yīng)最常見的情況是胎兒睡眠周期所致，但也可能與胎兒神經(jīng)系統(tǒng)抑制（如酸中毒）有關(guān)。

目前七十頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點2.NST的方法孕婦取坐位或側(cè)臥位，一般20min。由于胎兒存在睡眠周期，NST可能需要監(jiān)護40min或更長時間。研究顯示，聲震刺激所誘導(dǎo)的胎心加速能可靠地預(yù)測胎兒正常酸堿平衡狀態(tài)，減少40%的NST無反應(yīng)型的出現(xiàn)，并且能減少達到NST反應(yīng)型的監(jiān)護時間，同時不會影響胎兒酸中毒的發(fā)現(xiàn)。

目前七十一頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點NST的結(jié)果判讀及處理（參照2007年加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會SOGC）

第9版婦產(chǎn)科學(xué)目前七十二頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點3.NST的相關(guān)定義（1）正常NST（NST反應(yīng)型）：指監(jiān)護時間內(nèi)出現(xiàn)2次或以上的胎心加速。妊娠32周前，加速在基線水平上≥10次/min、持續(xù)時間≥10s已證明對胎兒正常宮內(nèi)狀態(tài)有足夠的預(yù)測價值。在NST圖形基線正常、變異正常且不存在減速的情況下，NST監(jiān)護達到反應(yīng)型標(biāo)準(zhǔn)即可停止，不需持續(xù)監(jiān)護至滿20min。（2）異常NST（NST無反應(yīng)型）：指超過40min沒有足夠的胎心加速。研究顯示，妊娠24~28周，約50%的NST為無反應(yīng)型；妊娠28~32周，約15%的NST為無反應(yīng)型。

目前七十三頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點對NST無反應(yīng)型圖形的處理應(yīng)該根據(jù)監(jiān)護圖形的基線、變異、有無減速、是否存在宮縮以及是否應(yīng)用可能對監(jiān)護圖形產(chǎn)生影響的藥物（如硫酸鎂，并結(jié)合孕周、胎動及臨床情況等決定復(fù)查監(jiān)護，或者采用宮縮應(yīng)激試驗或超聲等方法對胎兒宮內(nèi)狀態(tài)進行進一步評估。

目前七十四頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點4.NST圖形中減速的處理

50%的NST圖形中可能觀察到變異減速。當(dāng)變異減速類型為非反復(fù)性，且減速時間＜30s時，通常與胎兒并發(fā)癥無關(guān)，不需產(chǎn)科干預(yù)。對于反復(fù)性變異減速（20min內(nèi)至少3次），即使減速時間＜30s，也提示胎兒存在一定危險。如NST圖形中減速持續(xù)1min以上，胎死宮內(nèi)的風(fēng)險將顯著增加，是否終止妊娠，應(yīng)取決于繼續(xù)期待的利弊風(fēng)險評估。

目前七十五頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點NST出現(xiàn)延長減速孕期PD圖形的發(fā)生原因可有以下幾種:(1)迷走神經(jīng)暫時占優(yōu)勢:FHR基線的維持是靠植物神經(jīng)調(diào)節(jié)的結(jié)果,但比較而言,至妊娠晚期時易出現(xiàn)迷走神經(jīng)優(yōu)勢,恰在某一段時間內(nèi),交感神經(jīng)暫時被迷走神經(jīng)所抑制發(fā)生PD,往往不經(jīng)處理便可自行回升,并隨后出現(xiàn)明顯的胎動及加速,因而不是缺氧。(2)仰臥位低血壓綜合征:處理或驗證此種原因的最好方法是令孕婦翻身,危急圖形可經(jīng)翻身瞬間消失,因為翻身不僅可以消除臍帶受壓,而且有可能立刻緩解被壓的母體大血管或胎盤,胎兒血循環(huán)得以恢復(fù)。(3)胎兒缺氧(胎兒生長受限及羊水過少等):在胎兒缺氧的情況下,減速也是胎兒對低氧的一種保護機制。除及時令母體翻身、吸氧、補充液體外,如胎兒能存活可考慮剖宮產(chǎn)。(4)胎兒心臟房室傳導(dǎo)阻滯或先天性心臟病。應(yīng)該用胎兒心電圖或M型超聲心動圖檢查。目前七十六頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點仰臥位低血壓綜合征對監(jiān)護圖型的影響目前七十七頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點正常NST

目前七十八頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點睡——醒圖A：睡眠期，胎心基線140bpm左右；振幅變異>4bpm~6bpm；不出現(xiàn)加速或減速，不典型NST圖B：覺醒期，胎心基線145bpm；振幅變異10bpm；胎動及加速明顯；不出現(xiàn)減速，正常NST目前七十九頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點鎮(zhèn)靜藥對監(jiān)護圖影響圖A：用藥前監(jiān)護，胎動及加速活躍。圖B：注用安定或苯巴比妥后30分鐘記錄呈明顯靜止?fàn)顟B(tài)，細變異減少。自娩兒評9分，未見產(chǎn)科異常。對于用藥后行NST而呈無反應(yīng)型的孕婦，原則尚不可結(jié)論為胎兒低氧。目前八十頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點正弦型

特征：無胎動反應(yīng)的基礎(chǔ)上，基線率110-160bpm擺動，振幅5-10bpm，周期2-5cpm，細變異消失，基本周期一致特點：波形連續(xù)、反復(fù)出現(xiàn)圓滑一致、細變異消失，振幅小者5-15bpm，振幅大者30-50bpm，同期變異比較一致（3-5次/分）持時10分鐘以上（中樞N控制紊亂）臨床意義：胎兒嚴(yán)重缺氧目前八十一頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點

正弦波形目前八十二頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點正弦圖形在無胎動反應(yīng)的基礎(chǔ)上，基線率保持在正常范圍內(nèi)規(guī)律的擺動，其振幅變化一般在5bpm~15bpm，周期2~5cpm，短變異消失，故基線顯得圓滑一致。此圖形多發(fā)生在產(chǎn)前無宮縮時，持續(xù)時間在在10分鐘以上，被認(rèn)為是胎兒缺氧的表現(xiàn)。RH血型不合、貧血、胎兒水腫、過期妊娠、妊高癥、糖尿病及無腦兒等。目前八十三頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點正弦波診斷注意如果確診為正弦波,則應(yīng)急行剖宮產(chǎn)術(shù)。但是,真正的正弦波非常少見,要避免因假正弦波而誤行手術(shù)。因此,要特別注意以下問題:(1)辨別波形的真?zhèn)?所用儀器的性能不良、操作儀器的技術(shù)不佳及對圖形的分析能力不高等,均是假正弦波的根源。(2)排除因鎮(zhèn)靜麻醉藥使變異消失的影響。(3)要動態(tài)觀察,因為在出現(xiàn)真正的正弦波前,應(yīng)有其他缺氧圖形出現(xiàn),例如LD及重VD等。不可任意取一段近似圖形定為正弦波而誤導(dǎo)處理目前八十四頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點不典型NST（NST可疑型）

探頭位置不妥，曲線不滿意，波動大而亂。目前八十五頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點胎兒心率不齊目前八十六頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點目前八十七頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點常用藥物對胎心監(jiān)護的影響硫酸鎂(magnesiumsulfate)：降低基線與變異，抑制加速，特別是早產(chǎn)胎兒，嗎啡(morphine)：降低加速的頻率，倍他米松(betamethasone)：減少變異，給藥后24～48h可影響生物物理評分，布托啡諾(butorphanol)：可引起一過性正弦波樣改變，納布啡(nalbuphine)：可減少加速頻率及變異?？煽ㄒ?cocaine)：增強子宮收縮，無特異性的胎心率變化波形，特布他林(terbutaline)：消除或減少晚期和變異減速的頻率。β受體阻滯劑可以降低胎兒心率。目前八十八頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點（三）宮縮應(yīng)激試驗（contractionstresstest，

CST）1.CST的原理：CST觀察胎心率對宮縮的反應(yīng)。CST的理論基礎(chǔ)是，在宮縮的應(yīng)激下，子宮動脈血流減少，可促發(fā)胎兒一過性缺氧表現(xiàn)。對已處于亞缺氧狀態(tài)的胎兒，在宮縮的刺激下缺氧逐漸加重將誘導(dǎo)出現(xiàn)晚期減速。宮縮的刺激還可引起臍帶受壓，從而出現(xiàn)變異減速。

目前八十九頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點2.CST的適應(yīng)證和禁忌證當(dāng)EFM反復(fù)出現(xiàn)NST無反應(yīng)型，可疑胎兒宮內(nèi)缺氧狀態(tài)時，可行

CST進一步評估胎兒宮內(nèi)狀態(tài)。

CST的相對禁忌證即陰道分娩的禁忌證。研究顯示，對于妊娠＜37周的孕婦，如EFM出現(xiàn)NST無反應(yīng)型，應(yīng)用CST對胎兒進行評估是安全、有效的，并且不會增加胎兒死亡和產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生。值得注意的是，當(dāng)NST嚴(yán)重異常，如出現(xiàn)正弦波形時，胎兒宮內(nèi)缺氧狀態(tài)已非常明確，不需要進行CST，以免加重胎兒缺氧狀態(tài)，并延誤搶救胎兒的時機。

目前九十頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點3.CST的方法：足夠的宮縮定義為至少3次/10min，每次持續(xù)至少40s。如果產(chǎn)婦自發(fā)的宮縮滿足上述要求，無需誘導(dǎo)宮縮，否則可通過刺激乳頭或靜脈滴注縮宮素誘導(dǎo)宮縮。

目前九十一頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點4.CST圖形結(jié)果判讀CST圖形的判讀主要基于是否出現(xiàn)晚期減速。（1）陰性：無晚期減速或明顯的變異減速。（2）陽性：50%以上的宮縮后出現(xiàn)晚期減速（即使宮縮頻率＜3次/10min）。

（3）可疑陽性：間斷出現(xiàn)晚期減速或明顯的變異減速。（4）可疑過度刺激：宮縮過頻時（＞5次/10min）或每次宮縮時間＞90s時出現(xiàn)胎心減速。

（5）不滿意的CST：宮縮頻率＜3次/10min或出現(xiàn)無法解釋的圖形。

目前九十二頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點OCT陰性圖型無晚期減速和明顯的變異減速，提示胎盤功能良好，一周內(nèi)無胎兒死亡威脅。目前九十三頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點OCT陽性圖型目前九十四頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點三、產(chǎn)時EFM產(chǎn)時EFM的指征和頻率：目前沒有研究證據(jù)表明，產(chǎn)程中持續(xù)EFM在改善圍產(chǎn)兒預(yù)后方面優(yōu)于間斷胎心聽診。對于低危孕婦，推薦間斷胎心聽診。產(chǎn)程中推薦胎心聽診頻率見表2。對于高危孕婦，可根據(jù)情況適當(dāng)增加聽診頻率，而是否進行持

續(xù)EFM，應(yīng)根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)情況及患者病情決定。值得注意的是，當(dāng)進行間斷聽診時，應(yīng)至少聽診60s，并包括宮縮的前、中、后。如間斷聽診發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即行EFM。

目前九十五頁\總數(shù)一百零四頁\編于一點2.產(chǎn)時EFM的評價方法—三級系統(tǒng)：目前國際上存在多種產(chǎn)時EFM的評價系統(tǒng)。結(jié)合各評價方法的科學(xué)性及實用性，中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會目前推薦使用2008年由NICHD、ACOG和母胎醫(yī)學(xué)會（SocietyforMaternal–FetalMedicine，SMFM）共同組成的工作組所提出的產(chǎn)時EFM的三級評價系統(tǒng)。見表3。Ⅰ類為正常EFM圖形，對于胎兒正常血氧狀態(tài)的預(yù)測價值極高，不需特殊干預(yù)；Ⅲ類為異常EFM圖形，對于預(yù)測胎兒正在或即將出現(xiàn)窒息、神經(jīng)系統(tǒng)損傷、胎死宮內(nèi)有很高的預(yù)測價值，因此一旦出現(xiàn)，需要立即分娩。而在這上述兩種情況之間的圖形被定義為Ⅱ類，是可疑的EFM圖形。對于這一類圖形需要后期進一步的評估、監(jiān)測、必要的臨床干預(yù)以及再評估，直至轉(zhuǎn)為Ⅰ類EFM圖形。在各種Ⅱ類EFM圖形中，存在胎心加速（包括自發(fā)加速及聲震刺激引起的加速）或正常變異，對于胎兒正常酸堿平衡的