醫(yī)學(xué)專題-.兒童侵襲性肺部真菌感染的診治

全國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌

藥物合理應(yīng)用

培訓(xùn)項(xiàng)目(xiàngmù)

兒童侵襲性肺部真菌感染的診治趙順英首都醫(yī)科大學(xué)附屬(fùshǔ)北京兒童醫(yī)院第一頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件兒童(értóng)侵襲性肺部真菌感染診治指南

中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)(fēnhuì)呼吸學(xué)組《中華兒科雜志》編輯委員會(huì)第二頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件背景廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑和抗腫瘤藥物的廣泛應(yīng)用；各種導(dǎo)管的留置以及呼吸機(jī)的普及；對(duì)免疫缺陷病和真菌感染診斷水平的提高(tígāo),

臨床上兒童侵襲性真菌感染的患病率呈上升趨勢(shì)。第三頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件侵襲(qīnxí)性肺部真菌感染定義肺部是侵襲性真菌感染最常見(jiàn)(chánɡjiàn)的部位，

侵襲性肺部真菌感染（InvasivePulmonaryFungalInfections,IPFIs）指真菌侵入氣管支氣管及肺組織引起的感染，不包括真菌寄生和過(guò)敏引起的肺部病變。第四頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件

IPFIs的診斷(zhěnduàn)

IPFIs的診斷采用分級(jí)診斷模式，分為三個(gè)級(jí)別(jíbié)：

確診（proven）臨床診斷（probable）擬診（possible）

診斷依據(jù)：

宿主(危險(xiǎn))因素臨床證據(jù)微生物學(xué)證據(jù)組織病理學(xué)

第五頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件侵襲性肺部真菌感染診斷(zhěnduàn)—宿主因素宿主因素侵入性操作原發(fā)性免疫缺陷?。郝?lián)合免疫缺陷病、慢性肉芽腫病繼發(fā)性免疫功能低下基礎(chǔ)疾病

環(huán)境危險(xiǎn)因素第六頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件臨床(línchuánɡ)證據(jù)（1）發(fā)熱、咳嗽和肺部體征經(jīng)抗菌藥物(yàowù)治療無(wú)好轉(zhuǎn)或好轉(zhuǎn)后再次出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽和肺部體征。（2）影像學(xué)提示肺部病變經(jīng)抗菌藥物治療無(wú)好轉(zhuǎn)或肺部出現(xiàn)新的非原發(fā)病的浸潤(rùn)影。第七頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件提示(tíshì)侵襲性肺曲霉病的影像學(xué)征象早期出現(xiàn)胸膜下密度(mìdù)增高的結(jié)節(jié)實(shí)變影和（或）楔形實(shí)變影、團(tuán)塊狀陰影，病灶周圍可有暈輪征(halosign)；數(shù)天后肺實(shí)變區(qū)液化、壞死，出現(xiàn)空腔陰影或新月形空氣征(air-crescentsign)。第八頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件第九頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件第十頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件提示(tíshì)肺隱球菌病的影像學(xué)征象免疫功能低下兒童，多見(jiàn)斑片狀或大片狀實(shí)變，單側(cè)或多側(cè)，與其他病原體肺炎難以區(qū)別；

免疫功能正常的兒童，多見(jiàn)結(jié)節(jié)(jiéjié)狀陰影，單發(fā)或多發(fā)，常位于胸膜下，大小不一；彌漫性粟粒狀陰影、肺間質(zhì)性病變、氣管支氣管旁淋巴結(jié)腫大者等較少見(jiàn)。第十一頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件第十二頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件第十三頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件第十四頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件提示(tíshì)肺念珠菌病的影像學(xué)征象結(jié)節(jié)實(shí)質(zhì)影和（或）大片狀實(shí)變，少有空洞形成(xíngchéng)。血行感染或由肺發(fā)生播散者，多呈彌漫粟粒狀陰影。念珠菌也可引起侵襲性支氣管感染，影像學(xué)表現(xiàn)同曲霉感染。第十五頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件第十六頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件第十七頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件提示肺孢子(bāozǐ)菌肺炎的影像學(xué)雙肺磨玻璃(bōlí)陰影

第十八頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件第十九頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件微生物學(xué)(wēishēnɡwùxué)證據(jù)

有臨床診斷意義的微生物學(xué)證據(jù)：（1）合格痰標(biāo)本直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，且培養(yǎng)連續(xù)2次以上分離到同種真菌；（2）支氣管肺泡灌洗液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)陽(yáng)性；（3）合格痰液或支氣管肺泡灌洗液直接鏡檢或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)新生隱球菌(qiújūn)；（4）血液標(biāo)本曲霉半乳甘露聚糖抗原（GM）檢測(cè)連續(xù)2次吸光指數(shù)（I）值>0.8或單次I值

>1.5；（5）血液標(biāo)本真菌細(xì)胞壁成分1,3-β-D葡聚糖抗原（G試驗(yàn)）連續(xù)2次陽(yáng)性；（6）血液或支氣管肺泡灌洗液隱球菌抗原陽(yáng)性。第二十頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件微生物學(xué)(wēishēnɡwùxué)證據(jù)有確診意義的微生物學(xué)證據(jù)(zhèngjù):（1）肺組織真菌培養(yǎng)陽(yáng)性；（2）胸腔積液真菌培養(yǎng)陽(yáng)性；（3）血液真菌培養(yǎng)陽(yáng)性(曲霉和除馬尼菲青霉以外的青霉需除外污染)；（4）合格痰液或支氣管肺泡灌洗液發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體；（5）胸腔積液和血液直接鏡檢發(fā)現(xiàn)新生隱球菌。第二十一頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件第二十二頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件組織(zǔzhī)病理學(xué)證據(jù)肺組織標(biāo)本進(jìn)行組織病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)真菌感染的病理改變以及菌絲或孢子(bāozǐ)等真菌成分。第二十三頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件第二十四頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件診斷級(jí)別宿主因素a臨床證據(jù)微生物學(xué)證據(jù)組織病理學(xué)證據(jù)有臨床診斷意義有確診意義確診++++臨床診斷+++擬診++表IPFIs的分級(jí)(fēnjí)診斷標(biāo)準(zhǔn)第二十五頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件IPFIs的治療(zhìliáo)1．一般預(yù)防：包括醫(yī)院感染控制技術(shù)措施和抗真菌藥物預(yù)防。目前兒科公認(rèn)的抗真菌藥物預(yù)防適應(yīng)證為：粒細(xì)胞減少的血液系統(tǒng)患兒、造血(zàoxuè)干細(xì)胞移植以及慢性肉芽腫患兒。2．靶向預(yù)防：在高?；颊哳A(yù)防某種特定的真菌感染，如在血液腫瘤和艾滋病患者應(yīng)用甲氧芐啶-磺胺甲噁唑（TMP-SMZ）預(yù)防肺孢子菌肺炎。第二十六頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件IPFIs的治療(zhìliáo)3．?dāng)M診治療：高危真菌感染患兒，臨床和影像學(xué)表現(xiàn)提示真菌感染（擬診）時(shí)，在積極尋找病因同時(shí)，應(yīng)開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療。常用藥物為氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑以及卡泊芬凈。4.臨床診斷治療：即先發(fā)治療，患兒符合臨床診斷，其抗真菌治療已有較強(qiáng)的選擇性用藥指征。5．確診治療：即靶向治療，針對(duì)(zhēnduì)確診患兒，應(yīng)依據(jù)真菌種類、藥敏結(jié)果、病情輕重以及患兒的耐受性選擇用藥。第二十七頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件抗真菌感染(gǎnrǎn)防治策略WisonLS,etal.ValueinHealth.2005;5:26-34第二十八頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件兒童常見(jiàn)(chánɡjiàn)侵襲性肺部真菌感染的治療

肺念珠菌病

病情較輕者或?qū)Ψ颠蛎舾姓撸走x氟康唑。

對(duì)耐氟康唑者或病情較重者（合并播散、繼發(fā)肺部念珠菌病、血流動(dòng)力學(xué)改變等），應(yīng)用(yìngyòng)兩性霉素B(除外季也蒙念珠菌和葡萄牙念珠菌)，可聯(lián)合5-氟胞嘧啶(5-FC)、或應(yīng)用(yìngyòng)卡泊芬凈、伏立康唑、伊曲康唑。

對(duì)于克柔和光滑念珠菌感染，如無(wú)藥物敏感試驗(yàn)的條件，原則上首選卡泊芬凈、伏立康唑、兩性霉素B、伊曲康唑。第二十九頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件兒童常見(jiàn)(chánɡjiàn)侵襲性肺部真菌感染的治療

侵襲性肺曲霉病可選擇伏立康唑、伊曲康唑、卡泊芬凈、兩性霉素B，病情重者可聯(lián)合兩種抗真菌藥物治療。氟康唑?qū)Ψ吻垢腥緹o(wú)效。兩性霉素B是治療侵襲性肺曲霉病的傳統(tǒng)藥物。目前認(rèn)為病情較重者，可首選(shǒuxuǎn)伏立康唑?？ú捶覂暨m用于患者不能耐受其他藥物或其他藥物無(wú)效時(shí)的治療。第三十頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件兒童常見(jiàn)侵襲(qīnxí)性肺部真菌感染的治療

肺隱球菌病

對(duì)于輕度感染或無(wú)免疫功能缺陷的患者首選(shǒuxuǎn)氟康唑。

重癥患者或合并腦膜炎、腹腔隱球菌病等或兒童存在免疫功能缺陷，可應(yīng)用兩性霉素B，并聯(lián)合5-FC，待病情好轉(zhuǎn)后改用氟康唑維持治療。第三十一頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件兒童常見(jiàn)侵襲性肺部真菌(zhēnjūn)感染的治療

肺接合菌病目前惟一有效的治療(zhìliáo)是兩性霉素B,或聯(lián)合5-FC使用。第三十二頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件兒童(értóng)常見(jiàn)侵襲性肺部真菌感染的治療

肺孢子菌肺炎TMP-SMZ是首選藥物,療程2～3周。卡泊芬凈對(duì)肺孢子菌肺炎(fèiyán)有一定療效，可用于TMP-SMZ耐藥或重癥患者。第三十三頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件肺組織(zǔzhī)胞漿菌病病情較輕者，可選用氟康唑、伊曲康唑等治療。重癥患者(huànzhě)首選兩性霉素B，有效后改用伊曲康唑維持治療。也可用兩性霉素B全程治療。第三十四頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件yesyes“Probable”IFDClinicalevidenceofIFDPatientSchemeformanaginghigh-riskpatientsnoMicrobiologicalevidenceofIFDCulture+Galactomannan+第三十五頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件第三十六頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)全國(guó)基層醫(yī)