食管胃底靜脈曲張同質(zhì)化護(hù)理

關(guān)于食管胃底靜脈曲張同質(zhì)化護(hù)理第1頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月患者病情患者，女性，59歲，因“發(fā)作性意識(shí)模糊、重復(fù)言語(yǔ)10天”入院，患者于今年01月09日早晨05:00時(shí)許無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)認(rèn)不得家人，雙手摸索不停，無(wú)法與家人正常交流，重復(fù)刻板語(yǔ)言，訴冷，能行走，能進(jìn)食，但進(jìn)食速度緩慢，家人發(fā)現(xiàn)其異常后，將其送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，靜脈應(yīng)用改善循環(huán)藥物期間癥狀緩解，意識(shí)轉(zhuǎn)清，意識(shí)模糊約持續(xù)6小時(shí)，醒后不能回憶。頭顱CT未見(jiàn)出血，頭顱MRI及MRA示未見(jiàn)急性梗死灶，無(wú)明顯血管狹窄。出院后患者13日感四肢有抽動(dòng)感覺(jué)，意識(shí)清楚，家人未見(jiàn)其有四肢抽動(dòng)。17日晚上12:00患者再次發(fā)作意識(shí)模糊，重復(fù)言語(yǔ)，與家人無(wú)法言語(yǔ)，家人發(fā)現(xiàn)其有口角抽動(dòng)，在當(dāng)?shù)刈≡河枰愿纳蒲h(huán)治療，癥狀持續(xù)5、6個(gè)小時(shí)后緩解，遂來(lái)南京二院就診，1月19日轉(zhuǎn)來(lái)我院，門(mén)診擬“非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)”就診。病程中曾訴頭痛。入院查體：T：36.4℃，P:92次/分，R：22次/分，Bp：124/81mmHg。第2頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月既往史：否認(rèn)“糖尿病”，有“高血壓”病史，今年來(lái)血壓不高，未服藥。否認(rèn)傳染病病史。9月份發(fā)現(xiàn)“肝炎肝硬化”，脾腫大，脾功能亢進(jìn)，食管胃底靜脈重度曲張，10月21日在二院行“脾切除+賁門(mén)周?chē)茈x斷+肝活檢術(shù)”。術(shù)后口服拜阿司匹林、螺內(nèi)酯。10余年前行子宮切除手術(shù)。否認(rèn)藥物食物過(guò)敏史，否認(rèn)外傷史。個(gè)人史：無(wú)特殊，生育史：2-0-0-2。家族史：無(wú)。第3頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月入院診斷：1、非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)？2、肝硬化失代償期，3、脾切除術(shù)后，4、高血壓病，5、子宮切除術(shù)后各項(xiàng)檢查未見(jiàn)明顯異常第4頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)？指缺乏全身驚厥，而主要表現(xiàn)為發(fā)作性感覺(jué)、思維、意識(shí)、行為、內(nèi)臟功能或某種程度上的警覺(jué)度下降，其發(fā)作時(shí)間＞30min或反復(fù)發(fā)作且發(fā)作期間意識(shí)未完全恢復(fù)，伴有同期腦電圖的癇樣放電。（自限性）第5頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月食管胃底靜脈重度曲張食管胃底靜脈曲張是由于各種原因?qū)е碌拈T(mén)脈高壓、血流阻力增加而形成的門(mén)體側(cè)枝循環(huán)。其最常見(jiàn)原因是肝硬化引起的門(mén)脈高壓。除此之外，特發(fā)性門(mén)脈高壓癥、非肝硬化門(mén)靜脈血栓、布卡綜合癥也是導(dǎo)致門(mén)脈高壓食管胃底靜脈曲張的常見(jiàn)原因。第6頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肝硬化病人中有40％出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張，而有食管胃底靜脈曲張的病人中約有50％~60％并發(fā)大出血，其突出特點(diǎn)為出血量較大、來(lái)勢(shì)迅猛、病情兇險(xiǎn)、病死率高達(dá)40％以上，如不及時(shí)治療，患者可因急性大出血發(fā)生失血性休克而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。第7頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病原因食管胃底靜脈曲張為門(mén)靜脈高壓癥的主要臨床表現(xiàn)。而門(mén)脈高壓癥主要是由肝硬化引起，亦是肝硬化的主要病理生理變化之一。門(mén)脈高壓癥的直接后果是門(mén)靜脈與體循環(huán)之間的側(cè)支循環(huán)的建立與開(kāi)放。在門(mén)-體側(cè)支循環(huán)中最具臨床意義的是食管胃底靜脈曲張。由于該處曲張靜脈容易受到門(mén)脈壓升高的影響；胸腔負(fù)壓作用使靜脈回流血流增多；胃內(nèi)酸性反流物侵蝕食管黏膜；以及粗硬食物或飲酒所致?lián)p傷等因素而容易發(fā)生破裂出血，而成為肝硬化門(mén)脈高壓癥患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥和致死原因。肝硬化患者上消化道出血另外兩大原因是：消化性潰瘍和急性胃黏膜病變，亦在一定程度上與門(mén)靜脈壓力升高有關(guān)。研究表明：門(mén)靜脈壓低于2.65kPa(27cmH2O)或肝靜脈壓力梯度小于1.6kPa(16cmH2O)時(shí)很少發(fā)生出血。因此，治療門(mén)脈高壓癥的主要目的就是，降低門(mén)脈壓以控制和預(yù)防食管胃底靜脈曲張患者首次出血與再出血。

第8頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病機(jī)制門(mén)脈壓力升高后，來(lái)自消化器官及脾臟的灰心血液流經(jīng)肝臟受阻，使門(mén)靜脈交通支開(kāi)放并擴(kuò)張，血流量增加，形成很多側(cè)支循環(huán)。曲張靜脈中的壓力直接受門(mén)脈壓的影響，當(dāng)門(mén)脈壓力突然升高時(shí)，曲張的靜脈就可破裂，因而在用力或嘔吐之后往往破裂出血。門(mén)脈壓力持續(xù)升高，曲張靜脈中的壓力不斷增加，管壁變薄，血管半徑增大，成為破裂的基本條件。曲張靜脈周?chē)慕M織支持具有重要意義，血管曲張到一定程度，如其周?chē)袌?jiān)強(qiáng)的組織支持，則不至于破裂。但支持組織黏膜面可因炎癥、糜爛等局部因素所損傷，使組織支持力量減弱而易于破裂。①食管下段和胃底靜脈曲張；②腹壁靜脈曲張③痔核形成第9頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第10頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月食管胃靜脈曲張分級(jí)我國(guó)食管胃靜脈曲張分級(jí)（型）方法。按食管靜脈曲張形態(tài)及出血危險(xiǎn)程度分輕、中、重3級(jí)；首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院肝病消化中心金瑞輕度（G1）：食管靜脈曲張呈直線(xiàn)形或略有迂曲，無(wú)紅色征。中度（G2）：食管靜脈曲張呈直線(xiàn)形或略有迂曲，有紅色征或食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起但無(wú)紅色征。重度（G3）：食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起且有紅色征或食管靜脈曲張呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤狀（不論是否有紅色征）。第11頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)1.原發(fā)病的表現(xiàn)：門(mén)脈高壓癥90%為肝硬化引起，而肝硬化患者常有疲倦、乏力、食欲減退、消瘦，10%～20%患者有腹瀉。可見(jiàn)皮膚晦暗乃至黝黑或輕度黃疸，皮下或黏膜出血點(diǎn)，蜘蛛痣，肝掌，脾大及內(nèi)分泌紊亂表現(xiàn)，如性功能低下、月經(jīng)不調(diào)(閉經(jīng)或過(guò)多等)和男性乳房發(fā)育等。2.門(mén)脈高壓癥表現(xiàn)：有腹水和水腫、腹壁靜脈曲張和痔靜脈曲張以及脾大。3.出血及其繼發(fā)影響：肝硬化患者牙齦、皮下及黏膜出血是常見(jiàn)的癥狀。如果胃腸道明顯出血(嘔血與黑便)，其主要出血來(lái)源為曲張靜脈破裂和門(mén)脈高壓性胃病。曲張靜脈主要為食管胃底靜脈曲張，也可在胃的其他部位或腸道任何部位。第12頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月失血后，通過(guò)自身調(diào)節(jié)作用，首先出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮，使容量血管收縮，血循環(huán)并不立即發(fā)生明顯的血流動(dòng)力學(xué)變化;如繼續(xù)出血，阻力血管收縮，則見(jiàn)外周皮膚溫度下降。但交感神經(jīng)興奮對(duì)內(nèi)臟(心、腦等)血管的收縮作用不明顯，這就使循環(huán)血容量能較多地供應(yīng)生命器官。當(dāng)這種代償作用不能使血管床適應(yīng)血容量減少時(shí)，心室充盈壓降低，心排血量減少，中心靜脈壓下降，心率加速，各器官組織血液灌注不足，隨之發(fā)生代謝障礙，酸性代謝產(chǎn)物積聚，阻力血管不能維持其高度張力，對(duì)腎上腺素能性刺激不再發(fā)生反應(yīng)，使毛細(xì)血管通透性增加，液體漏出，進(jìn)一步引起血流動(dòng)力學(xué)變化，導(dǎo)致嚴(yán)重組織損傷。因而有心率失常、心衰及肝功能進(jìn)一步惡化，甚至出現(xiàn)黃疸、水腫和腹水增加及肝腎綜合征?；颊邿┰瓴话玻蛞庾R(shí)喪失，可能為大量失血使腦血流量減少所致。當(dāng)腦血流量減至50%時(shí)，這些現(xiàn)象就很明顯，隨后也可出現(xiàn)肝性腦病。第13頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療1.一般綜合治療（1）補(bǔ)充血容量。（2）降低門(mén)靜脈壓通過(guò)藥物作用降低門(mén)靜脈和食管曲張靜脈的壓力，減輕曲張靜脈血管壁張力。2.氣囊壓迫法常用的是三腔二氣囊管3.內(nèi)鏡下食管胃底曲張靜脈硬化劑治療4.食管曲張靜脈結(jié)扎術(shù)第14頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月脾切除+賁門(mén)周?chē)茈x斷+肝活檢術(shù)賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)是治療門(mén)靜脈高壓引起的上消化道大出血的首選手術(shù)。(1)先行全脾切除術(shù)：由于巨脾周?chē)嘤袕V泛的粘連，稍有不慎即可發(fā)生術(shù)中大出血和周?chē)K器損傷，因而手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)很大，應(yīng)予以高度重視。(2)離斷胃后靜脈和左膈下靜脈：這兩組靜脈是形成食管胃底靜脈曲張的重要來(lái)源之一，應(yīng)予以離斷。第15頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(3)切開(kāi)膈下食管賁門(mén)前漿膜(4)離斷胃左靜脈的胃支(5)離斷食管旁靜脈進(jìn)入食管下端的穿支靜脈

(6)胃大、小彎腹膜化(7)將大網(wǎng)膜覆蓋脾窩和腹后壁腹膜的創(chuàng)面實(shí)踐證明，該術(shù)式具有有效、安全、合理、便捷和耗費(fèi)少等優(yōu)點(diǎn)。這是一種比較理想的、符合中國(guó)國(guó)情的術(shù)式。第16頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理問(wèn)題有受傷的危險(xiǎn)：與癲癇發(fā)作有關(guān)有窒息的危險(xiǎn)：與癲癇發(fā)作有關(guān)時(shí)意識(shí)喪失、喉頭痙攣，口腔支氣管分泌物增多有關(guān)體液不足的危險(xiǎn)：與食管胃底靜脈曲張?jiān)斐傻某鲅嘘P(guān)潛在并發(fā)癥：肝性腦病恐懼第17頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理措施有受傷的危險(xiǎn)1）防摔傷：囑患者有先兆時(shí)立即平臥，無(wú)先兆者床旁陪伴或醫(yī)護(hù)人員應(yīng)扶助患者順勢(shì)臥倒，摘下眼鏡。2）防擦傷或碰傷：順勢(shì)保護(hù)患者抽動(dòng)的關(guān)節(jié)和肢體，在關(guān)節(jié)處墊軟物。3）防止肌肉關(guān)節(jié)的損傷、骨折或脫臼：切勿強(qiáng)行按壓試圖制止患者的抽搐動(dòng)作或抽動(dòng)的肢體。4）防頸椎壓縮性骨折或下頜關(guān)節(jié)脫臼：應(yīng)一手用力托住患者后枕,另一手扶托下頜。5）防舌咬傷：將折疊成條狀的毛巾或纏紗布的壓舌板迅速于抽搐前或強(qiáng)直期張口時(shí)置于上下臼齒間，或放牙墊，切忌在陣攣時(shí)強(qiáng)行放入6）防突然發(fā)作時(shí)墜床：保持床擋一直豎起7）防自傷或傷人：對(duì)情緒激動(dòng)、精神癥狀明顯，有潛在自傷或傷人危險(xiǎn)的患者，要嚴(yán)格控制其行為，必要時(shí)保護(hù)性約束，移開(kāi)可能造成傷害的物品8）遵醫(yī)囑用藥，從速控制發(fā)作9）癲癇發(fā)作時(shí)切忌測(cè)量口溫或肛溫10）發(fā)作后或恢復(fù)期應(yīng)有專(zhuān)人陪伴第18頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月有窒息的危險(xiǎn)1）松解衣領(lǐng)及腰帶等束帶2）有義齒及時(shí)取出防抽動(dòng)時(shí)脫落掉入氣道3）舌后墜者用壓舌板及舌鉗將舌拉出4）讓患者側(cè)臥或頭偏向一側(cè)，以利口鼻分泌物流出5）置口咽通氣道，必要時(shí)器官插管或氣管切開(kāi)，使用呼吸機(jī)。6）及時(shí)清理呼吸道的分泌物第19頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月體液不足的危險(xiǎn)1）密切觀察患者生命體征，有無(wú)牙齦、皮下及黏膜出血，嘔血與黑便2）避免粗糙，堅(jiān)硬、帶刺的食物，飲食規(guī)律3）臥床休息，避免過(guò)度勞累4）發(fā)現(xiàn)病情變化即使回報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑予用藥及靜脈補(bǔ)液，改善循環(huán)，必要時(shí)輸血，做好搶救準(zhǔn)備第20頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月潛在并發(fā)癥：肝性腦病禁食動(dòng)物蛋白以碳水化合物為主食禁用鎮(zhèn)靜安眠藥保持大便通暢防止應(yīng)用大劑量的脫水利尿劑防止感染積極預(yù)防控制消化道出血第21頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月恐懼1）幫助患者和家屬端正對(duì)待疾病的態(tài)度，建立健康的心理，達(dá)到心理平衡，從而穩(wěn)定患者的情緒和行為。2）告知疾病的相關(guān)知識(shí)，使其正確認(rèn)識(shí)疾病發(fā)作的原因、誘因、耐心解釋病情、治療與預(yù)后的關(guān)系3）多關(guān)心詢(xún)問(wèn)患者的自覺(jué)癥狀，告知其堅(jiān)持藥物治療原則能減少發(fā)作的次數(shù)4）鼓勵(lì)患者表達(dá)感受，多與家屬及醫(yī)護(hù)人員溝通，給予情感支持，消除患者及家屬的孤獨(dú)、焦慮、恐懼心理，減輕或消除自卑、羞恥、悲觀、抑郁、急躁情緒，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病信心，正確對(duì)待疾病，防精神刺激，保持平靜樂(lè)觀心境，積極配合治療。第22頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月飲食護(hù)理原則上主張多樣化，以高熱量、豐富維生素、適當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)和脂肪、易消化、軟質(zhì)，宜少吃多餐。血氨高、病情重者，限制蛋白質(zhì)量，因?yàn)榈鞍踪|(zhì)可在腸道分解，其分解產(chǎn)物從腸道吸收到肝臟，增加胃腸道和肝臟的負(fù)擔(dān)。引起腹脹而致血氨升高，加重病情。有胃底靜脈曲張的患者，注意避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬、帶刺或辛辣刺激性食物，以防曲張的食管、胃底靜脈破裂出血。禁用損肝藥物。合理飲食，注意蛋白質(zhì)、鈉鹽、鉀劑的合理補(bǔ)充。忌油炸食品、忌食粗糙、堅(jiān)硬、帶刺或辛辣刺激性食物第23頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月健康教育1）服藥應(yīng)從小劑量開(kāi)始，用藥時(shí)間、停藥、換藥嚴(yán)格遵醫(yī)囑，牢記隨訪觀察。告知堅(jiān)持藥物治療原則的重要性2）告知患者和家屬癲癇發(fā)作時(shí)防止受傷、窒息、及其他的措施。3）告知及時(shí)找醫(yī)生診治、定期癲癇門(mén)診隨診的重要性。保持良好的飲食習(xí)慣。4）飲食宜清淡，防過(guò)饑過(guò)飽和飲水過(guò)多，忌帶骨、帶刺辛辣刺激性強(qiáng)的食物。5）睡眠充足、規(guī)律作息，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，6）不從事帶危險(xiǎn)性的工作和活動(dòng)，如電工、礦工、游泳、登高、駕駛、火爐旁工作等第24頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月延伸問(wèn)題許多凝血因子在肝臟合成，肝功能不好可以出血凝血機(jī)制障礙，血小板也低，容易造成出血，為什么，其術(shù)后