重癥病人的營養(yǎng)支持技術(shù)

重癥病人的營養(yǎng)支持技術(shù)第一頁，共71頁。營養(yǎng)支持的目的評估營養(yǎng)狀況確定營養(yǎng)需求實(shí)施營養(yǎng)支持PNEN重癥病人營養(yǎng)支持技術(shù)第二頁，共71頁。免疫功能下降,器官功能障礙瘦肉體喪失，肌力下降，呼吸無力:肺部感染，脫機(jī)困難,傷口愈合能力下降:吻合口瘺，切口裂開，切口疝等,褥瘡住院時間延長營養(yǎng)不良危害第三頁，共71頁。ICU重癥病人營養(yǎng)不良的發(fā)生率很高，幾乎高達(dá)100%營養(yǎng)不良已經(jīng)成為影響患者康復(fù)甚至導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一重癥病人與營養(yǎng)第四頁，共71頁。營養(yǎng)不良致傷口難愈合第五頁，共71頁。應(yīng)激反應(yīng)

合成激素(兒茶酚胺,糖皮質(zhì)激素,胰高血糖素,甲狀腺素)(胰島素,生長激素)血糖增高150%～200%，主要因胰島素抵抗、糖原分解和糖異生增加所致脂肪分解為正常時的200%，主要為了提供熱量蛋白質(zhì)合成減慢、減少,分解加速，機(jī)體丟失氮大約增加20%～30%，出現(xiàn)負(fù)氮平衡

分解激素

嚴(yán)重創(chuàng)傷大手術(shù)嚴(yán)重感染重癥病人代謝特點(diǎn)分解代謝>合成代謝第六頁，共71頁。營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持的目的維持氮平衡、保存瘦肉體維護(hù)組織器官的功能；促進(jìn)病人康復(fù)第七頁，共71頁。合理的營養(yǎng)

避免過度喂養(yǎng)營養(yǎng)支持的原則第八頁，共71頁。

提供病人適量的營養(yǎng)底物防止?fàn)I養(yǎng)底物不足而影響機(jī)體各器官的代謝和功能

避免因過量的營養(yǎng)供給，加重機(jī)體各器官結(jié)構(gòu)和功能損害

代謝支持第九頁，共71頁。“允許性低熱量”喂養(yǎng)

早期20～25kcal/(kg.d)，病情穩(wěn)定給30～35kcal/(kg·d)

overfeeding→underfeeding

代謝支持

第十頁，共71頁。代謝調(diào)理--（metabolicintervention）應(yīng)用藥物或生物制劑，降低分解代謝或促進(jìn)合成代謝谷氨酰胺抗炎減輕SIRS降低分解生長激素促成蛋白合成代謝調(diào)理第十一頁，共71頁。評估營養(yǎng)狀況第十二頁，共71頁。NRS2002:臨床營養(yǎng)支持標(biāo)準(zhǔn)化操作的有用工具第十三頁，共71頁。

參數(shù)

輕度不良中度不良重度不良

下降下降下降體重(%)10～2020～40>40中上臂肌圍(%)>8060～80<60白蛋白(g/L)

30～35

21～30

<21轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/L)

1.5～2.01.0～1.5<1.0前白蛋白1.6～2.01.5-1.2<1.2體質(zhì)指數(shù)

17~18.5

16.9~16<16淋巴細(xì)胞計數(shù)(<109/L)>1200800～1200<800營養(yǎng)狀況的評價第十四頁，共71頁。確定營養(yǎng)需要量通常采用兩種方法按基礎(chǔ)能量消耗計算按實(shí)際情況計算第十五頁，共71頁。根據(jù)患者身體情況、病變程度、營養(yǎng)狀況、實(shí)際體重以及標(biāo)準(zhǔn)體重等因素綜合計算。肥胖體重=0.5×（實(shí)際體重-理想體重）+理想體重；早期熱量一般在20～25kcal/(kg.d)，病情穩(wěn)定后將熱量漸增至30～35kcal/(kg.d)。②按實(shí)際情況計算

確定營養(yǎng)需要量第十六頁，共71頁。腸內(nèi)營養(yǎng)(EnteralNutrionEN)

是經(jīng)口服、鼻胃管、鼻空腸管、胃造瘺管或空腸造瘺管進(jìn)行，生理途徑腸外營養(yǎng)(ParentalNutrion

PN)

通過外周或中心靜脈進(jìn)行營養(yǎng)支持。人為的治療途徑常用營養(yǎng)方式混合營養(yǎng)（PPN+PEN）“全營養(yǎng)”第十七頁，共71頁。腸內(nèi)營養(yǎng)

首選

Ifthegutfunctioneffectively,useit!Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.

只要腸道有功能，就要用它如果可以有將效地使用腸內(nèi)營養(yǎng)，這個重危病人就有救了。第十八頁，共71頁。腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用的中心法則如果能腸內(nèi)就不腸外如果一段腸道功能正常，就利用這一段腸道如果腸道有一部分消化功能，就利用這一部分消化功能如果腸道功能正常就應(yīng)用腸道第十九頁，共71頁。曠置腸道對機(jī)體的影響營養(yǎng)不良內(nèi)毒素/細(xì)菌易位SIRSSEPSISMODS消化吸收功能受限屏障功能削弱內(nèi)分泌功能不良腸道是應(yīng)激反應(yīng)的中心--只需24h的禁食，腸粘膜便開始萎縮第二十頁，共71頁。

全營養(yǎng)概念

腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)互相補(bǔ)充PEN+PPNEN+PN第二十一頁，共71頁。危重病人的營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)(PN)第二十二頁，共71頁。胃腸道功能障礙由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用存在尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等中華醫(yī)學(xué)會重癥分會,危重病人營養(yǎng)支持指南,2006年5月PN適應(yīng)癥第二十三頁，共71頁。嚴(yán)重高血糖尚未控制早期復(fù)蘇階段、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電酸堿失衡嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦病急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥中華醫(yī)學(xué)會重癥分會,危重病人營養(yǎng)支持指南2006年5月PN禁忌癥第二十四頁，共71頁。應(yīng)包括人體代謝必需的七類營養(yǎng)物質(zhì)糖蛋白質(zhì)脂肪維生素電解質(zhì)微量元素水腸外營養(yǎng)液的成分主要營養(yǎng)物質(zhì)(營養(yǎng)底物)次要營養(yǎng)物質(zhì)第二十五頁，共71頁。蛋白質(zhì)1～3g/(kg.d)脂肪1～1.5g/(kg.d)葡萄糖>100g<250g/d，果糖，轉(zhuǎn)化糖營養(yǎng)底物需要量第二十六頁，共71頁。營養(yǎng)底物由脂肪、碳水化合物和蛋白質(zhì)組成糖脂比例=3:2或1:1非蛋白熱卡:氮=100～250:1蛋白質(zhì)1～3g/(kg.d)脂肪1～1.5g/(kg.d)非蛋白熱卡（糖和脂肪）雙能源系統(tǒng)第二十七頁，共71頁。白蛋白氨基酸臨床應(yīng)用的氮源第二十八頁，共71頁。外源性蛋白質(zhì)的作用●增加血容量、增加膠體滲透壓●不能直接參與組織合成●不是營養(yǎng)品●半衰期≤18d白蛋白第二十九頁，共71頁。①外源性白蛋白難以轉(zhuǎn)化成內(nèi)源性蛋白

外源性白蛋白的缺陷合成速度較慢,合成比例較小②輸注白蛋白會抑制肝臟內(nèi)源性蛋白的合成③輸注白蛋白有醫(yī)源性感染的危險

④白蛋白作為氮源成本過高第三十頁，共71頁。氨基酸是組成蛋白的基本單位，因而要促使內(nèi)源性蛋白的合成必須供給機(jī)體合成蛋白的原料--氨基酸

氨基酸是臨床蛋白質(zhì)補(bǔ)充的主要形式

8.4%AA1000ml多少克蛋白?相當(dāng)多少氮?氨基酸第三十一頁，共71頁。氨基酸8.4%樂凡命平衡型18種氨基酸注射液1000毫升含蛋白質(zhì)84克含氮量:84克/6.25=13.6克堿性,Ph8,滲透壓800mosm/kg.H2O第三十二頁，共71頁。電解質(zhì)與微量元素電解質(zhì):鉀,鈉,鈣,鎂,氯,磷微量元素:鐵、銅、碘、鋅、錳、鈷等礦物質(zhì),

含量極少并且機(jī)體不能合成電解質(zhì)與微量元素第三十三頁，共71頁。

維生素水溶性維生素維生素B1、B2、C、煙酰胺、B6、B12、葉酸、泛酸等脂溶性維生素維生素A、D、E、K等分類維生素第三十四頁，共71頁。TPN配制順序三升袋的輸入:配制:在潔凈臺中完成順序:微量元素和電解質(zhì)加入復(fù)方氨基酸注射液磷酸鹽加入葡萄糖輸液脂溶和水溶維生素加入脂肪乳葡萄糖和氨基酸輸液轉(zhuǎn)移至三升袋脂肪乳轉(zhuǎn)移至三升袋第三十五頁，共71頁。①嚴(yán)格按順序配制，氨基酸對脂肪乳劑有保護(hù)作用，避免PH值下降或電解質(zhì)引起的乳劑破裂；②鈣和磷應(yīng)分別稀釋，以免形成磷酸鈣鹽沉淀；③電解質(zhì)不能直接加入脂肪乳中，否則可引起破乳。營養(yǎng)液中不加用其它藥物；④現(xiàn)配現(xiàn)用，24小時內(nèi)輸完，最多不超過48小時。暫不使用時置于4℃冰箱保存。TPN配制注意事項(xiàng)第三十六頁，共71頁。卡文主要類型

1920ml1440ml總能量

1400Kcal1000Kcal非蛋白熱卡

1200Kcal900Kcal重量滲透壓

830mosm/kg.H2O容積滲透壓

830mosm/L第三十七頁，共71頁。單瓶輸注還是全合一？PN輸注的方式單瓶輸注--不正確PN第三十八頁，共71頁。8-12hr4-7hr3-5hr糖FATAA多瓶串連PN類型三大營養(yǎng)物質(zhì)輸入速率不同，不易調(diào)節(jié)滴速。三大營養(yǎng)物質(zhì)滲透壓不同，體內(nèi)混合困難。第三十九頁，共71頁。單獨(dú)輸注氨基酸供給能量不足時，機(jī)體將外源性氨基酸經(jīng)糖異生途徑轉(zhuǎn)化成糖或酮體供熱，而無法有效的合成蛋白質(zhì)機(jī)體不能儲存氨基酸，過快或過量輸注的氨基酸將加重代謝負(fù)擔(dān)。單獨(dú)輸注氨基酸高滲透壓,引起血管損傷、惡心等不良反應(yīng)。第四十頁，共71頁。單瓶輸注葡萄糖高糖輸注引起高滲透壓，損傷血管內(nèi)皮。高糖輸注導(dǎo)致血糖升高，感染風(fēng)險大。單獨(dú)輸注葡萄糖引起血糖波動。第四十一頁，共71頁。脂肪過快進(jìn)入血管單瓶輸注脂肪乳短時間內(nèi)大量脂肪氧化：脂肪超載綜合癥：患者發(fā)熱。脂肪乳劑輸注過快：肝臟脂肪蓄積。一般要求，20%英脫利匹特250ml輸注時間>5-12h。脂肪顆粒聚集肺栓塞急性肺損傷影響患者的呼吸功能。第四十二頁，共71頁。TPN輸注途徑1經(jīng)中央靜脈輸注

12～24h勻速持續(xù)滴注2PICC3經(jīng)外周靜脈輸注不提倡短期使用TPN(≤7d)易導(dǎo)致靜脈炎，靜脈血栓滲透壓﹤800mosm/L第四十三頁，共71頁。危重病人的營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)第四十四頁，共71頁。對胃腸道功能存在(或部分存在)，但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)優(yōu)先考慮給予EN，只有EN不可實(shí)施時才考慮PN。EN適應(yīng)癥中華醫(yī)學(xué)會重癥分會,危重病人營養(yǎng)支持指南2006年5月第四十五頁，共71頁。★腸梗阻、腸瘺、吻合口瘺★胃腸道需要休息或嚴(yán)重吸收不良★急性重癥胰腺炎早期★短腸綜合征，小腸<60cm★處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)EN禁忌癥★嚴(yán)重腹脹,腹瀉或腹腔間室綜合征

第四十六頁，共71頁。推薦意見：重癥病人在條件允許時應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)(B級)中華醫(yī)學(xué)會重癥分會,危重病人營養(yǎng)支持指南2006年5月

早期EN的概念：“進(jìn)入ICU24～48h內(nèi)”，并且血液動力學(xué)穩(wěn)定、無EN禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)。EN的時機(jī)第四十七頁，共71頁。EN輸入途徑包括口服和管飼口服如果病人有吞咽功能，應(yīng)首選口服?？诜哪c內(nèi)營養(yǎng)液對滲透壓要求一般并不十分嚴(yán)格，因?yàn)槲敢簩I養(yǎng)液有緩沖作用?？诜看?份(200～300m1)，6～10次/d。應(yīng)該考慮給予病人的熱量是否充足。第四十八頁，共71頁。管飼

昏迷或不具備吞咽功能，ICU病人需要采用管飼給予營養(yǎng)液，◆鼻胃管鼻空腸管◆經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下胃造口管PEG◆空腸造口管PEJ◆術(shù)中胃/空腸造口或經(jīng)腸瘺口

EN輸入途徑第四十九頁，共71頁。EN輸注途徑鼻胃(腸)管經(jīng)皮胃造口置管經(jīng)皮胃空腸造口置管第五十頁，共71頁。經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口空腸置管術(shù)第五十一頁，共71頁。EN輸注途徑的選擇誤吸危險無鼻胃管有鼻空腸管或鼻十二指腸管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管(PEJ)、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口(PEG)時間>6周中華醫(yī)學(xué)會重癥分會,危重病人營養(yǎng)支持指南2006年5月第五十二頁，共71頁。營養(yǎng)液輸入方式推注

重力滴注

連續(xù)泵喂養(yǎng)

小腸內(nèi)喂養(yǎng):

始終采用泵喂養(yǎng)!!第五十三頁，共71頁。管飼營養(yǎng)液的方式空腸是以慢蠕動方式吸收營養(yǎng)液,因此經(jīng)腸道注入營養(yǎng)液應(yīng)持續(xù)進(jìn)行,因內(nèi)壓不均,滴速難以控制,為了避免因容量和滲透壓作用所致的急性腸擴(kuò)張“傾倒”綜合征和腹瀉,應(yīng)采取恒速泵或胃腸泵控制滴速第五十四頁，共71頁。持續(xù)滴注

通過重力或腸內(nèi)營養(yǎng)泵勻速滴注。開始時滴注速度應(yīng)較慢。第一天為30～40ml/h，如果病人沒有不適，以后可以逐天增加輸入量，增加速度為20ml/(h.d)，最大輸入速度為100～125ml/h。營養(yǎng)液最好連續(xù)輸入18～20h后，停4～6h。老年人，空腸營養(yǎng)EN的方式第五十五頁，共71頁。間歇輸注

在1～2h左右的時間內(nèi)將一瓶(通常500m1)營養(yǎng)液輸注給病人，3～4次/d，可按通常的用餐時間進(jìn)行。與持續(xù)滴注相比，發(fā)生腹瀉，惡心嘔吐，胃潴留風(fēng)險要大。青年、外傷穩(wěn)定后EN的方式第五十六頁，共71頁。大劑量定時推注

每天數(shù)次，定時用注射器推注。一般由少量開始(大約100ml/次)，漸增至最大量250ml/次，☆易發(fā)生胃潴留、腹瀉、反流、誤吸等☆增加護(hù)士的工作量，☆重癥穩(wěn)定期，年輕人☆病人不適感明顯☆不利于營養(yǎng)液的消化和吸收EN的方式第五十七頁，共71頁。生活質(zhì)量!!

第五十八頁，共71頁。腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施要求第五十九頁，共71頁。喂養(yǎng)管管理喂養(yǎng)開始前，必須確定導(dǎo)管的位置妥善固定鼻飼管,預(yù)防移位或脫出,煩燥的病人應(yīng)適當(dāng)約束.保持導(dǎo)管通暢,預(yù)防阻塞。每天檢查鼻、口腔、咽喉部有無不適及疼痛，每4～6h用25～50ml無菌水沖洗1次，輸注完畢后，亦應(yīng)沖洗導(dǎo)管。第六十頁，共71頁。輸注管理1.頭高30～45度臥位2.觀察病人有無腹痛、惡心、嘔吐、腹脹等癥狀。如病人不能耐受，應(yīng)及時減慢輸注速度或停止輸注。3.輸注導(dǎo)管和營養(yǎng)液容器應(yīng)每天更換4.口腔護(hù)理：注重效果，BID＆QID第六十一頁，共71頁。分別、逐漸增加速度、濃度和量速度不能過快(100～120ml/h)濃度不能過高一次量不能增加過大(<600～800ml/d)溫度不能過低(≥37℃)EN四度三沖洗床頭高度：30～45度第六十二頁，共71頁。管道阻塞的處理用10ml注射器，用溫水進(jìn)行管道沖洗!用可樂、消化酶(胰酶膠囊溶解于碳酸氫鈉)、酸性果汁或含維生素C的溶液進(jìn)行沖洗;-等待數(shù)分鐘-吸出液體-重復(fù)數(shù)次,直至沖洗干凈為止,足夠時間進(jìn)行浸泡(約3分