心電圖診斷(超級經(jīng)典)

心電圖診斷(超級經(jīng)典)第一頁，共239頁。心電圖檢查

是臨床診斷疾病的方法之一，是臨床醫(yī)師必須掌握的診斷技能。1.對心律失常的診斷分析具有肯定的價值。2.特征性的心電圖改變和演變規(guī)律是診斷心肌梗死可靠而實用的方法。3.可協(xié)助臨床診斷對房、室肥大、心肌受損、供血不足、心包疾病、藥物影響作用及電解質(zhì)紊亂等做出正確的診斷。第二頁，共239頁。

心電圖的概念：心臟每次機械性收縮之前先產(chǎn)生電激動，心房和心室電激動可經(jīng)人體組織傳到體表，因電流的強弱與方向不斷的變動，各體表的電位也不斷的變動，用心電圖機從體表連續(xù)記錄每個心動周期所產(chǎn)生電位曲線叫心電圖。第三頁，共239頁。第一節(jié)臨床心電學(xué)的基本知識

第四頁，共239頁。教學(xué)目的和要求了解：心電發(fā)生原理，心肌除極和復(fù)極的概念；心電向量的概念。掌握：心電向量與心電圖的關(guān)系。第五頁，共239頁。心電圖波形第六頁，共239頁。正常心電圖第七頁，共239頁。

1.靜息電位：Restingmemberpotential2.動作電位：Actionpotential一、心肌的除極與復(fù)極第八頁，共239頁。心肌細胞電激動的產(chǎn)生心肌靜息狀態(tài)下細胞膜外帶正電荷，細胞膜內(nèi)帶負電荷，使細胞內(nèi)外保持平衡的極化狀態(tài)——極化狀態(tài)。心肌受刺激后細胞內(nèi)外離子逆轉(zhuǎn)細胞膜外帶負電荷，細胞膜內(nèi)帶正電荷——除極狀態(tài)。除極完畢后由于心肌細胞的代謝作用心肌細胞膜內(nèi)外恢復(fù)到原來的極化狀態(tài)——復(fù)極過程。第九頁，共239頁。靜息狀態(tài)第十頁，共239頁。

刺激心肌細胞使其興奮，膜內(nèi)外的電位便會突然發(fā)生轉(zhuǎn)變。膜內(nèi)電位由負電位-90mv轉(zhuǎn)變?yōu)檎娢?20mv，而膜外則由正電位轉(zhuǎn)變?yōu)樨撾娢弧幼麟娢籄ction第十一頁，共239頁。第十二頁，共239頁。第十三頁，共239頁。心肌細胞的除極和復(fù)極過程第十四頁，共239頁。除極：

心肌細胞激動后，膜通透性發(fā)生改變。膜外變?yōu)樨撾娢?，膜?nèi)為正電位。這種極化狀態(tài)的消除稱為除極。

復(fù)極：

心肌細胞除極后由于細胞的代謝過程，重新恢復(fù)到原來的極化狀態(tài)即“內(nèi)負外正”狀態(tài)，稱為復(fù)極。其過程較緩慢。包括動作電位1、2、3位相。

1.除極及復(fù)極第十五頁，共239頁。除極過程——除極處心肌細胞膜外正電荷消失（電穴），其前面未除極心肌細胞膜外仍然帶正電和（電源），形成一對電偶（電源在前、電穴在后），產(chǎn)生電流電源→電穴，并一定的方向擴展到整個心肌除極完畢復(fù)極過程——復(fù)極完畢心肌細胞膜外帶正電荷（電源），其前面未復(fù)極心肌細胞膜外帶負電和（電穴），形成一對電偶（電穴在前、電源在后），產(chǎn)生電流電源→電穴，并緩慢向前推進使整個心肌復(fù)極完畢為止單個心肌細胞除極時探查電極對向除極方向（電源）——產(chǎn)生向上波探查電極背離除極方向（電源）——產(chǎn)生向下波第十六頁，共239頁。

1.電偶:

由帶電量相等，距離很近的正負電荷(電源、電穴)組成的一個總體。

2.電偶學(xué)說:

電偶學(xué)說第十七頁，共239頁。電極方位與除極、復(fù)極波方向第十八頁，共239頁。

細胞在除極前除極完畢復(fù)極結(jié)束時無電偶形成，檢測電極僅能描記出一等電位線。心肌細胞在除極復(fù)極過程中只要檢測電極對向電源（正電荷）則產(chǎn)生向上波形，對向電穴（負電荷）則產(chǎn)生向下波形，在細胞中部則記錄出雙向波。單個心肌細胞除極與復(fù)極方向是一致的，但除極過程產(chǎn)生的電偶是電源在前電穴在后，而復(fù)極過程產(chǎn)生的電偶是電穴在前電源在后，因此記錄的除極與復(fù)極波方向是相反。正常人的心電圖中記錄到的復(fù)極波方向與除極波的主波方向是一致的，這是因為正常人心臟除極是從心內(nèi)膜向心外膜，而復(fù)極是從心外膜向心內(nèi)膜方向推進，其機制是心外膜下心肌的溫度較心內(nèi)膜下溫度高，心臟收縮時心外膜承受壓力又比心內(nèi)膜小，故心外膜復(fù)極過程發(fā)生較早。小結(jié)第十九頁，共239頁。向量：既有大小又有方向的物理量。心電向量：既有強度，又具有方向性的電位幅度。心電綜合向量（resultantvector）：兩條以上心肌細胞同時激動而產(chǎn)生電激動時，按力學(xué)綜合原則得出。瞬間綜合向量：指每一時刻心臟綜合電位。2.心電向量（Vector）的概念第二十頁，共239頁。電極電位和向量方向的關(guān)系第二十一頁，共239頁。綜合向量的形成原則第二十二頁，共239頁。3.心電向量環(huán)（loop）第二十三頁，共239頁。（1）P環(huán)：

由心房除極產(chǎn)生，幅度小，總時間在100ms,其向量從上向前下，從右向左后，綜合向指左下前方。

在額面上P環(huán)最大、且圖形較恒定，

逆鐘向運行。5.正常心電向量環(huán)的基本圖形第二十四頁，共239頁。心房除極與P環(huán)示意圖第二十五頁，共239頁。

（2）QRS環(huán)：

心室肌除極產(chǎn)生?？倳r間0.08秒左右。心室除極以左心室除極占優(yōu)勢。橫面逆時針運行，額面、側(cè)面多呈順時時針運行。

第二十六頁，共239頁。除極過程：室間隔除極，自左向右前（0.01秒）；心尖部及右室側(cè)壁除極，指向左前下（0.02秒）；左心室游離壁除極指向左下（0.04秒）；左右心室基底部除極指向左后（0.06秒）。第二十七頁，共239頁。

QRS環(huán)的產(chǎn)生示意圖第二十八頁，共239頁。（3）T環(huán)：由心室復(fù)計過程所決定；包括ST向量和T向量；正常指向左前下方，與QRS綜合量方向相同。

第二十九頁，共239頁。正常QRS及T環(huán)第三十頁，共239頁。正常的電激動起始于竇房結(jié)以后先后有序的傳播產(chǎn)生電位變化，使心電圖上形成相應(yīng)的波段。臨床心電學(xué)對這些波段規(guī)定了統(tǒng)一的名稱:P波、P-R段、P-R間期、QRS波群、ST段、QT間期二、心電圖各波段組成和命名第三十一頁，共239頁。

心肌局部的電激動通過心臟的特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)按一定的順序擴展到整個心臟，產(chǎn)生除極、復(fù)極過程，隨著每個心動周期而產(chǎn)生周期性的電位變化。因此心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)與每一心動周期出現(xiàn)的電位變化順序有密切關(guān)系。傳導(dǎo)系統(tǒng)包括：竇房結(jié)、結(jié)間束（前、中、后結(jié)間束）、房間束、房室結(jié)、希氏束、左右束支、浦肯野纖維。第三十二頁，共239頁。心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)第三十三頁，共239頁。心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)第三十四頁，共239頁。除極、復(fù)極與ECG各波段的關(guān)系第三十五頁，共239頁。三、心電圖導(dǎo)聯(lián)體系Einthoven等邊三角形假說：第三十六頁，共239頁。

在人體的不同部位放置電極，通過導(dǎo)聯(lián)線與心電圖機的正負極相連，這種心電圖的電路連接方法稱為心電圖導(dǎo)聯(lián)。電極的位置和連接方法不同可組成不同的導(dǎo)聯(lián)，常用導(dǎo)聯(lián)12個導(dǎo)聯(lián)體系。

第三十七頁，共239頁。（一）常規(guī)心電圖導(dǎo)聯(lián)：standardleads

肢體導(dǎo)聯(lián)(limbleads)：6個

雙極肢體導(dǎo)聯(lián)：I、II、III，反映兩點間的電位差變化；

單極加壓肢體導(dǎo)聯(lián)(augmentedleads)：包括aVRaVLaVF。

第三十八頁，共239頁。胸前導(dǎo)聯(lián)(precardialleads)：6個也是單極導(dǎo)聯(lián)，包括V1~V6。必要時如懷疑后側(cè)壁心梗時加做V7~V9，小兒或右心病變時加做V3R~V6R。第三十九頁，共239頁。（1）食道導(dǎo)聯(lián)：將金屬探查電極置于食管內(nèi)的導(dǎo)聯(lián)。

（2）腔內(nèi)導(dǎo)聯(lián)：將頂端帶有電極的導(dǎo)管經(jīng)靜脈插入心房或心室。

（3）希氏束電圖導(dǎo)聯(lián)：采用帶多電極的心導(dǎo)管，經(jīng)靜脈插至右心房三尖瓣附近，可記錄房室束興奮過程。

（4）監(jiān)護導(dǎo)聯(lián)：MCL1、MCL6；雙極CM5、CC5。特殊導(dǎo)聯(lián)第四十頁，共239頁。導(dǎo)聯(lián)軸

某一導(dǎo)聯(lián)正、負電極之間假想的聯(lián)線稱導(dǎo)聯(lián)軸。肢體導(dǎo)聯(lián)軸位于額面；胸導(dǎo)聯(lián)軸位于橫面。

第四十一頁，共239頁。肢體導(dǎo)聯(lián)軸第四十二頁，共239頁。第四十三頁，共239頁。肢體導(dǎo)聯(lián)軸第四十四頁，共239頁。額面六軸系統(tǒng)第四十五頁，共239頁。胸導(dǎo)示意圖常用胸導(dǎo)聯(lián)1--V12—V23—V34—V45–V56—V6第四十六頁，共239頁。胸導(dǎo)示意圖第四十七頁，共239頁。肢導(dǎo)及胸導(dǎo)的導(dǎo)聯(lián)軸第四十八頁，共239頁。心電圖就是平面向量環(huán)在該導(dǎo)聯(lián)軸上的投影。額面向量環(huán)投影在Bailoy六軸系統(tǒng)產(chǎn)生肢導(dǎo)ECG.橫面向量環(huán)投影在胸前導(dǎo)聯(lián)產(chǎn)生胸導(dǎo)心電圖。（二）心電向量與心電圖的關(guān)系第四十九頁，共239頁。立體向量環(huán)在平面的投影第五十頁，共239頁。第五十一頁，共239頁。額面QRS環(huán)與肢導(dǎo)ＥＣＧ的關(guān)系第五十二頁，共239頁。橫面QRS環(huán)與胸導(dǎo)心電圖的關(guān)系第五十三頁，共239頁。第二節(jié)心電圖的測量和正常值第五十四頁，共239頁。教學(xué)目的和要求了解：心電圖各波段、波形特點，心電軸的概念及檢測。掌握：心電圖正常值，心電軸的臨床意義。第五十五頁，共239頁。一、心電圖的測量

心電圖橫坐標用以檢測各波段的時程，一般采用25mm/sec,每一橫格1mm=1/25sec，即0.04sec；心電圖縱坐標代表電壓,1mm=1/10mv,即0.1mv。

第五十六頁，共239頁。心電圖記錄紙第五十七頁，共239頁。正常心電圖第五十八頁，共239頁。

心率：指一分鐘內(nèi)心臟搏動次數(shù)心率=60/P—P（R—R）間距（次/分）。各波段振幅測量：略各波段時間的測量：從波形起始部內(nèi)緣測至終末部內(nèi)緣。

心電圖的測量第五十九頁，共239頁。心電圖的測量

第六十頁，共239頁。心電圖的測量

第六十一頁，共239頁。心電圖的測量第六十二頁，共239頁。平均心電軸的檢測指QRS平均電軸,是心室除極過程中各瞬間向量的綜合（平均QRS向量）。正常指向左下方略向后。規(guī)定I導(dǎo)聯(lián)正側(cè)端為O°，負（右）側(cè)端為180°循順鐘向的角度為正，逆鐘向為負。第六十三頁，共239頁。平均QRS向量與額面最大向量的方向平均心電軸方向額面QRS最大向量方向第六十四頁，共239頁。第六十五頁，共239頁。心電軸的檢測方法

1.目測法:2.振幅法:3.查表法:通常用I、III導(dǎo)聯(lián)分別測算QRS電壓的代數(shù)和，然后用做圖法、查表法及目測法測得心電軸。第六十六頁，共239頁。平均心電軸簡單目測法第六十七頁，共239頁。做圖法測心電軸第六十八頁，共239頁。正常心電軸及其偏移第六十九頁，共239頁。

心電軸的臨床意義-30°~90°正常；-30°~-90°左偏：見于LVHL、AFB；90°~110°輕度右偏：見于垂位心、RVH；

>110°顯著右偏：見于重癥RVH、LPFB；-90°~-180°通常稱極度右偏，近來稱不確定電軸。第七十頁，共239頁。心電圖圖形循長軸轉(zhuǎn)位

自心尖方向觀察，可設(shè)想心臟循長軸順鐘向或逆鐘向轉(zhuǎn)位。順鐘向轉(zhuǎn)位——似右室向左移，左右心室過度區(qū)導(dǎo)聯(lián)V3圖形（RS）移至V5、V6上出現(xiàn);逆鐘向轉(zhuǎn)位——似左室向右移，V3圖形移至V1、V2，V3的R/S>1。第七十一頁，共239頁。心電圖圖形循長軸轉(zhuǎn)位示意圖第七十二頁，共239頁。二、正常心電圖波形特點與正常值第七十三頁，共239頁。

1.P波

代表左右心房除極時電位變化，其綜合向量指向左前下方。第七十四頁，共239頁。

P環(huán)第七十五頁，共239頁。P波形態(tài)及方向：鈍圓形，有時可有輕度切跡，但切跡間距﹤0.03秒。I、V4~V6、II↑avR↓；P波時間（寬度）﹤0.12秒；

P波電壓（波幅）﹤0.25mv,﹤0.2mv（胸導(dǎo)）PtfV1﹤|-0.02mmsec|第七十六頁，共239頁。2.P-R間期

正常0.12~0.20秒。

≧0.22秒：見于I°AVB；

﹤0.12秒：見于預(yù)激綜合征、交界性心律。

心房除極開始至心室除極開始的時間。第七十七頁，共239頁。3.QRS波群命名：時間：0.06—0.10″，﹤0.12″，

R峰時間:VAT（V1、V2）﹤0.04″VAT（V5、V6）﹤0.05″

。第七十八頁，共239頁。QRS波群命名示意圖第七十九頁，共239頁。QRS波群波形特點正常人V1到V5導(dǎo)聯(lián)，R波逐漸增高，S波逐漸減低；Ｖ１、Ｖ２多呈rS型，R/S﹤1，多無Q波，但可呈QS形；V5、V6多呈qRs、qR或R波形，R/S>1；I、II、III導(dǎo)聯(lián)一般主波向上。第八十頁，共239頁。正常心電圖第八十一頁，共239頁。電壓

反映左室導(dǎo)聯(lián)的R波正常值:RV5﹤2.5mv，RV5+SV1﹤

3.5mv（F）或﹤

4.0mv(M）

RaVL﹤1.2mv，RI﹤1.5mv，RI+SIII﹤

2.5mv；RaVF﹤2.0mv。反映右室導(dǎo)聯(lián)的R波正常值：RV1﹤1.0mv，V1的R/S﹤1,RV1+SV5﹤

1.05mv；

RaVR﹤0.5mv。QRS波群電壓第八十二頁，共239頁。肢導(dǎo)低電壓:肢導(dǎo)每個QRS正向波及負向波振幅相加（絕對值）﹤0.5m。絕對低電壓:胸導(dǎo)每個QRS正向波及負向波振幅相加（絕對值）﹤0.8mv。意義：1%正常人,肥胖、肺氣腫、心包積液、胸腔積液、擴心病。QRS低電壓第八十三頁，共239頁。Q波：除aVR外其他導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波寬度﹤0.04″；振幅﹤同一導(dǎo)聯(lián)R波1/4。V1一般無Q波,但可呈QS波。J點：QRS波群的終末與ST段起始之交接點。第八十四頁，共239頁。4.ST段:正常在等電位線上，亦可有輕度偏移。ST段下移：所有導(dǎo)聯(lián)均﹤0.05mv;ST段上抬：V1~V2﹤0.3mv，V3﹤0.5mv,其他導(dǎo)聯(lián)﹤0.1mv。QRS波群終點至T波起始第八十五頁，共239頁。ST段上移ST段下移

ST段測量

第八十六頁，共239頁。

5.T波方向：與QRS波群主波方向一致。I、II、V4~V6↑、aVR↓;振幅：

I、II、V4~V6>1/10R

或>0.1mv。

心室快速復(fù)極時的電位改變,呈不對稱光滑波。第八十七頁，共239頁。6.Q-T間期正常0.32″~0.44″心率快Q-T短，反之越長校正Q-T間期：即Q-Tc=Q-T/√r-r,

正常Q-Tc﹤0.44。QRS波群的起點至T波終末。第八十八頁，共239頁。7.U波在T波后0.02~0.04″出現(xiàn)。其方向大體與T波一致；V3明顯；U波增高見于低血鉀；U波倒置見于心梗、冠心病。第八十九頁，共239頁。三、小兒心電圖特點心率較成人快，10歲以后與成人相同,P-R間期短，7歲后趨于恒定（0.10~0.17秒）；P波電壓新生兒較高，以后較成人低；嬰幼兒常呈右室占優(yōu)勢的QRS圖形；T波變異大，新生兒肢導(dǎo)及右胸前導(dǎo)聯(lián)T波低平，倒置。第九十頁，共239頁。第三節(jié)心房心室肥大第九十一頁，共239頁。教學(xué)目的和要求了解：心房、心室肥大的原理。

掌握：心房、心室肥大心電圖特點。第九十二頁，共239頁。其心電圖改變與下列因素有關(guān)：心肌除極產(chǎn)生的電壓增高；心肌激動時間延長；心肌復(fù)極順序發(fā)生改變。第九十三頁，共239頁。一、心房肥大(Atrialenlargement)

右房激動在先（除極指向前下方），左房激動在后（除極指向左后方）；右房除極時間占前2/3,左房除極時間占后2/3。因此右房肥大除極向量與正常左房除極向量時間上重疊，P波時間并不延長而P波振幅增高；

左房肥大時P波振幅不增高而P波時間延長。

第九十四頁，共239頁。正常P環(huán)示意圖第九十五頁，共239頁。正常P波示意圖第九十六頁，共239頁。1.右房肥大

除極更指向前下方,總的時間不延長。心電圖特點：高而尖的P波

P波幅度≧0.25mv（肢導(dǎo)）；

V1導(dǎo)聯(lián)P波直立時≧0.15mv；總時間并不延長。常見于肺心病。故稱肺性P波。第九十七頁，共239頁。右心房肥大示意圖第九十八頁，共239頁。右心房肥大心電圖第九十九頁，共239頁。2.左房肥大

向左后的終末除極向量增大，總除極時間延長。心電特點：P波時間延長。

P波時間≧0.12″;P波常呈雙峰，雙峰間距≧0.04″，V1明顯;V1的Ptf超過-0.04mmS。多見于二尖瓣狹窄，故稱二尖瓣型P波。第一百頁，共239頁。左心房肥大示意圖

第一百零一頁，共239頁。左心房肥大心電圖第一百零二頁，共239頁。3.雙心房肥大雙心房肥大心電特點：異常高大又增寬的雙峰P波，見于風心及某些先心病。第一百零三頁，共239頁。二、心室肥大

(VentricularHypertrophy)正常心室除極綜合向量表現(xiàn)左室占優(yōu)勢。1.左室肥大

左室占優(yōu)勢更突出;QRS最大向量向左后方增大;

并因心肌供血不足等引起ST-T改變。第一百零四頁，共239頁。左室肥大示意圖

正常Ｖ１、Ｖ５心電圖左室肥大時Ｖ１、Ｖ５

心電圖第一百零五頁，共239頁。左室高電壓表現(xiàn)：RV5（或RV6）﹥2.5mv，RV5+SV1﹥4.0（♂）3.5（♀）mv，RI﹥1.5mv，Ravl﹥1.2mv，RI+SIII﹥2.5mv，RavF﹥2.0mv；電軸左偏；ST段改變：以R波為主導(dǎo)聯(lián)中T波低平、雙向或倒置。同時伴有ST段下移﹥0.05mv。左室肥大心電圖特點第一百零六頁，共239頁。左室肥大心電圖第一百零七頁，共239頁。2.右室肥大

向右前向量突出增大：

RV1（或V3R）R/S≧1RV1+SV5﹥1.05mv(重癥﹥1.2mv),RavR﹥0.5mv;電軸右偏;ST-T改變：右胸前導(dǎo)聯(lián)T波雙向倒置，ST段壓低。第一百零八頁，共239頁。右室肥大示意圖正常Ｖ１、Ｖ５的QRS波特點右室肥大時Ｖ１、Ｖ５

的QRS波特點第一百零九頁，共239頁。雙側(cè)心室肥厚

l.只出現(xiàn)一側(cè)肥厚心電圖改變。2.近似正常心電圖。3.出現(xiàn)兩側(cè)心室肥厚的心電圖特征第一百一十頁，共239頁。左、右室肥大心電圖第一百一十一頁，共239頁。第四節(jié)心肌缺血及ST-T異常改變。Myocardialischemia

第一百一十二頁，共239頁。教學(xué)目的和要求了解：心肌缺血的基本圖形及機制。

掌握：典型心絞痛及變異性心絞痛心電圖特點。第一百一十三頁，共239頁。

心肌的莫一部分發(fā)生缺血時將影響心室復(fù)極的正常進行，從而產(chǎn)生ST-T向量的改變。復(fù)極與傳導(dǎo)無關(guān)，只與心肌溫度、壓力、代謝有關(guān);正常心室復(fù)極心外膜完成早于心內(nèi)膜，可看作是從心外膜到心內(nèi)膜的順序。第一百一十四頁，共239頁。（一）心內(nèi)膜下心肌供血不足：

復(fù)極較正常更推遲，因最后無與之抗衡的心電向量，故心內(nèi)膜（終末部）復(fù)極十分突出，致T波幅度增加高大T波。一、心肌缺血的心電圖類型第一百一十五頁，共239頁。（二）心外膜下心肌缺血(透壁性心肌缺血）引起心肌復(fù)極順序逆轉(zhuǎn)，出現(xiàn)與正常方向相反的T向量，出現(xiàn)倒置T波。

心肌缺血時T波改變外還可以或同時有ST段改變。此與細胞內(nèi)鉀離子濃度異常，出現(xiàn)“過度極化”有關(guān)。

第一百一十六頁，共239頁。以上改變見于：1.冠心病;2.心肌炎;3.心肌病;4.各種器質(zhì)性心臟病。第一百一十七頁，共239頁。心肌缺血示意圖第一百一十八頁，共239頁。第一百一十九頁，共239頁。第一百二十頁，共239頁。（一）典型心絞痛面向缺血部位的導(dǎo)聯(lián)一時性ST段水平下移或垂直下移≧0.1mv。和（或）T波倒置；或持續(xù)性ST段水平下移或垂直下移≧0.05mv。和（或）T波倒置、低平、雙向。

二、心絞痛第一百二十一頁，共239頁。（二）變異性心絞痛選擇性導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)暫時性ST段斜性上升伴有高聳T波，對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段下移；疼痛消失后ST-T恢復(fù)正常；疼痛無誘因且劇烈，多伴心律失常；若持續(xù)性ST段抬高提示為心梗。第一百二十二頁，共239頁。慢性冠狀動脈供血不足：1、ST段改變，ST段下移≧0.05mv；2、T波改變，低平、雙向、倒置；3、U波倒置；4、傳導(dǎo)阻滯或各種心律失常；5、左心室肥厚。第一百二十三頁，共239頁。

第五節(jié)心肌梗死Myocardialinfarction（MI）

第一百二十四頁，共239頁。教學(xué)目的和要求了解：心肌梗死的基本圖形及原理。

掌握：心肌梗死的心電圖圖形演變及定位特點。第一百二十五頁，共239頁。

1.缺血性T波改變（Myocardialischemia）

2.損傷性ST段改變（Myocardialinjury）3.壞死性Q波（Myocardialinfarction）

一、基本圖形及機制：第一百二十六頁，共239頁。缺血型改變當缺血發(fā)生于心內(nèi)膜面時，出現(xiàn)高而直立的T波，成對稱性。當缺血發(fā)生于心外膜時，出現(xiàn)對稱性倒置的T波損傷性改變隨著缺血時間延長，缺血程度進一步加重，就會出現(xiàn)損傷型改變，表現(xiàn)為ST段明顯抬高，并可呈單向曲線。壞死型改變心肌更進一步缺血，導(dǎo)致細胞變形、壞死，心電圖上出現(xiàn)異常的Q波（寬度≥0.04、深度≥1/4R)或者QS波。第一百二十七頁，共239頁。心梗的心電圖表現(xiàn)示意圖第一百二十八頁，共239頁。第一百二十九頁，共239頁。損傷性電流學(xué)說第一百三十頁，共239頁。除極受阻學(xué)說第一百三十一頁，共239頁。壞死性Q波發(fā)生機制第一百三十二頁，共239頁。早期：（數(shù)分~數(shù)小時）QRS振幅增高，ST段損傷面斜性抬高，T波振幅增高；急性期：（數(shù)小時、數(shù)日~數(shù)周）ST段抬高呈單向曲線，

T波由高聳變低，異常Q波可有可無；近期：（數(shù)周~數(shù)月）T波倒置，ST段恢復(fù)正常，壞死性

Q波存在；

穩(wěn)定期：（數(shù)月~幾年）ST段及T波演變結(jié)束恢復(fù)正常，只留下壞死性Q波。二、心肌梗死的圖形演變及分期第一百三十三頁，共239頁。心梗演變及分期第一百三十四頁，共239頁。第一百三十五頁，共239頁。廣泛前壁心梗：V1~V5（V2~V6）；前間壁心梗：V1~V3；前壁：V3、V4（V5）；局限性前壁心梗：V3、V4（V2）；前側(cè)壁心梗：I、aVL、V4~V6；高側(cè)壁心梗：I、aVL；下壁心梗：II、III、aVF；后壁心梗：V7~V9（V1、V2的R波增高）。三、心肌梗死的定位第一百三十六頁，共239頁。三、心肌梗塞的定位診斷：以“異常Q波”出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)為定位標準IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6下壁側(cè)壁前間壁前壁廣泛前壁（膈面）第一百三十七頁，共239頁。非透壁性心梗（心內(nèi)膜下心梗)鑒別診斷：單純ST段抬高：早期復(fù)極綜合征、心包炎、變易性心絞痛。異常Q波：感染、腦血管意外、心肌病、預(yù)激綜合征。四、心梗的不典型圖形改變與鑒別診斷第一百三十八頁，共239頁。心肌梗死三種類型改變臨床意義1.損傷型ST段抬高，對急性心梗診斷特異性較強，但一定要結(jié)合臨床，排除變異型心絞痛。

2.典型的壞死型Q波，是診斷心肌梗死的可靠性依據(jù)。

3.單純?nèi)毖蚑波改變較常見，但對心肌梗死診斷特異性差。

4.如上述三種改變同時存在，心肌梗死診斷基本確立。第一百三十九頁，共239頁。急性期前側(cè)壁心梗第一百四十頁，共239頁。

第六節(jié)心律失常Arrhythmia

第一百四十一頁，共239頁。教學(xué)目的和要求了解：心肌電生理特點，心律失常分類；陣發(fā)性心動過速，左束支分支阻滯的心電圖特點。掌握：竇性心律、各種早波，房顫房撲的心電圖特點；房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖特點；左、右束支傳導(dǎo)阻滯的心電圖特點；典型預(yù)激綜合征的心電圖特點。第一百四十二頁，共239頁。一、解剖學(xué)基礎(chǔ)及心肌電生理1.自律性：竇房結(jié)最高（60~100次/分），房室交接區(qū)次之（40~60次/分），房室束以下（25~40次/分）。2.興奮性：絕對不應(yīng)期和有效不應(yīng)期，相對不應(yīng)期，超常期。3.傳導(dǎo)性：略。第一百四十三頁，共239頁。二、心律失常的分類

第一百四十四頁，共239頁。傳導(dǎo)異常：傳導(dǎo)障礙（傳導(dǎo)阻滯）生理性-傳導(dǎo)系統(tǒng)器質(zhì)性損壞病理性-迷走神經(jīng)張力增高或藥物影響傳導(dǎo)途經(jīng)異常傳導(dǎo)阻滯：按發(fā)生部位分為---竇房組織房內(nèi)組織房室傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)阻滯按發(fā)生程度-----Ⅰ度

Ⅱ度

Ⅲ度按發(fā)生情況-----永久性暫時性交替性漸進性第一百四十五頁，共239頁。三、竇性心律及竇性心律失常1.竇性心律與正常竇性心律2.竇性心動過速3.竇性心動過緩與竇性心律不齊4.竇性停搏5.病態(tài)竇房結(jié)綜合癥第一百四十六頁，共239頁。1.竇性心律Sinusrhythmi

竇性P波；

P-R間期﹥0.12″；頻率40~150次/分（60-100）；

P-P間差﹤0.12″。第一百四十七頁，共239頁。

2.竇性過速：Sinustachycardia

符合竇性心律，頻率﹥100次/分。見于發(fā)熱、甲亢、貧血、心肌炎。3.竇性過緩：Sinusbradycardia

符合竇性心律，頻率﹤60次/分。見于顱內(nèi)高壓、甲低、病態(tài)竇房結(jié)綜合征。第一百四十八頁，共239頁。第一百四十九頁，共239頁。第一百五十頁，共239頁。4.竇性不齊Sinusarrhythmia

竇性心律，P-P間差﹥0.12″。見于青少年或植物神經(jīng)功能不穩(wěn)。5.竇性靜止Sinusarrest

規(guī)則的P-P中突然沒有P波，失去P波時間與正常P-P間隔不成倍數(shù)關(guān)系，其后常有逸搏。

第一百五十一頁，共239頁。6.病態(tài)竇房結(jié)綜合征Sicksinussyndrome（SSS）明顯而持久的竇性心動過緩（50次/分），不易用藥糾正；多發(fā)的竇性靜止或嚴重的竇房結(jié)傳導(dǎo)阻滯；往往出現(xiàn)快-慢綜合癥；常出現(xiàn)竇房結(jié)和房室結(jié)雙結(jié)病變。第一百五十二頁，共239頁。竇性靜止心電圖第一百五十三頁，共239頁。竇性靜止及交界性逸波第一百五十四頁，共239頁。（一）室性早搏Ventricularprematurebeat

提早出現(xiàn)寬大而畸形的QRS-T波群；

QRS﹥0.12″T波與主波方向相反；代償間歇完全；提早出現(xiàn)的QRS波群之前無相關(guān)P波。竇性P波巧合于早搏的任意位置。四、期前收縮

(Prematurebeat)第一百五十五頁，共239頁。（二）房性早搏Atrialprematurebeat提前出現(xiàn)一個變異的P′波；與竇性P波形態(tài)有所不同其P′-R間期﹥0.12″QRS一般不變形；大多為代償間歇不完全；部分早搏P波之后無QRS波群稱房早未下傳。房早伴心室內(nèi)差異傳導(dǎo)時，QRS形態(tài)增寬變形呈右束支阻滯形第一百五十六頁，共239頁。室性早搏第一百五十七頁，共239頁。室性早搏第一百五十八頁，共239頁。陣發(fā)性室性心動過速第一百五十九頁，共239頁。室性早搏第一百六十頁，共239頁。房性早搏第一百六十一頁，共239頁。房性早搏第一百六十二頁，共239頁。（三）交界性早搏JunctionalprematurebeatQRS波群提前出現(xiàn)，形態(tài)正常，或略有變異；出現(xiàn)逆行P′波，可出現(xiàn)于QRS波群之前（P′-R間期＜0.12″），或QRS波群之后（R-P′間期＜0.20″），或者與QRS重疊。其P′R﹤0.12″或R-P′間期﹤0.20″，不能上傳者無P波；代償間歇多為完全。

第一百六十三頁，共239頁。交界性早搏第一百六十四頁，共239頁。交界性早搏第一百六十五頁，共239頁。各種早搏的鑒別診斷表

P波P-R間期QRS形態(tài)代償間歇房性早搏異形P波正?；蜓娱L正常形態(tài)不完全交界性早搏逆行P波＜0.12s或正常形態(tài)完全

R-P＜0.20s室性早搏無相關(guān)性P波--------寬大畸形完全第一百六十六頁，共239頁。（一）陣發(fā)性室上性心動過速

Paroxysmalsupraventriculartachycardia1.頻率150~240次/分，有反復(fù)發(fā)作趨勢；2.QRS不增寬、不變形；3.節(jié)律絕對勻齊。五、異位性心動過速

PSVT第一百六十七頁，共239頁。陣發(fā)性室上性心動過速：

有房室折返和房室結(jié)折返兩種，前者發(fā)生機制為房室旁路參與，后者發(fā)生機制為房室結(jié)雙徑路。心率通常在160-220bpm。P波規(guī)律出現(xiàn)，可以埋藏于QRS波中而不可見，也可能跟隨在QRS波之后（多為倒置的逆行P波）。QRS波可稍有不齊。第一百六十八頁，共239頁。（二）陣發(fā)性室性心動過速

ParaxysmalventriculartachycardiPST1.QRS波寬大畸形﹥0.12″；

2.頻率140~200次/分，可有心室奪獲或室性融合波；

3.節(jié)律基本勻齊或略有不齊。第一百六十九頁，共239頁。陣發(fā)性室上性心動過速第一百七十頁，共239頁。陣發(fā)性室上性心動過速第一百七十一頁，共239頁。陣發(fā)性室上性心動過速第一百七十二頁，共239頁。陣發(fā)性室上性心動過速

第一百七十三頁，共239頁。陣發(fā)性室性心動過速第一百七十四頁，共239頁。陣發(fā)性室性心動過速第一百七十五頁，共239頁。（三）扭轉(zhuǎn)性室性心動過速

增寬畸形的QRS波圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波方向；一般發(fā)作時間不長；常表現(xiàn)為心原性暈厥。

第一百七十六頁，共239頁。（四）非陣發(fā)性心動過速

是加速了的房性、交界性或室性自主心律，其頻率較陣發(fā)性慢。交界性頻率70~130次/分；室性60~100次/分。第一百七十七頁，共239頁。

心室奪獲：特點：其QRS前有竇性P波，其形態(tài)及出現(xiàn)時間與竇性P波一致，P-R間期﹥0.12″。室性融合波：特點：室性融合波QRS時限﹤室早的QRS時限。室性融合波的P-R間期與竇性相同或稍短，但二者之差﹤0.06″。

第一百七十八頁，共239頁。第一百七十九頁，共239頁。六、撲動與顫動（一）心房撲動與顫動1.心房撲動Atrialflutter無正常P波代之連續(xù)規(guī)則的大鋸齒樣F波；

F波頻率250~350次/分，一般以2：1~4：1下傳；心室律多規(guī)則。第一百八十頁，共239頁。2．心房顫動AtrialfibrillationP波消失代之大小形態(tài)不規(guī)則的f波；

f波頻率350~600次/分；心室律絕對不規(guī)則。若合并完全性房室阻滯時可出現(xiàn)RR間期相等第一百八十一頁，共239頁。第一百八十二頁，共239頁。心房撲動第一百八十三頁，共239頁。心房顫動第一百八十四頁，共239頁。1.心室撲動Ventricularflutter

連續(xù)勻齊的撲動波，無法將QRS與ST-T區(qū)別；頻率200~250次/分。2.心室顫動VentricularfibrillationQRS-T波群完全消失，出現(xiàn)大小不等且不勻齊的低小顫動波；頻率200~250次/分。

（二）心室撲動與顫動第一百八十五頁，共239頁。心室撲動與顫動第一百八十六頁，共239頁。第一百八十七頁，共239頁。

心臟傳導(dǎo)阻滯包括竇房、房內(nèi)、房室、室內(nèi)阻滯。（一）竇房傳導(dǎo)阻滯Sinus-auricularblockSAB1.II度1型竇房阻滯：P-P逐漸縮短（竇房傳導(dǎo)逐漸延長）直至出現(xiàn)漏波。需與竇性心律失常鑒別。

2.II度II型：規(guī)律的竇性心律中突然出現(xiàn)漏波，其長間歇長度等于正常竇性P-P倍數(shù)。3.III度竇房阻滯：無法與竇性靜止鑒別。七、傳導(dǎo)異常第一百八十八頁，共239頁。（二）房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯1.不完全性多見，需左房肥大鑒別。2.完全性：少見，局部心房肌周圍形成傳入、傳出阻滯，特點；正常竇性P波之外另出現(xiàn)與其無關(guān)的P、F、f波自成節(jié)律。第一百八十九頁，共239頁。（三）房室傳導(dǎo)阻滯Auriculo-ventricularblockAVB1.I度AVB：相對不應(yīng)期延長，表現(xiàn)為P-R間期延長，P-R間期≧0.21″，或前后兩次心率相同時P-R延長﹥0.04″。2.II度AVB:相對不應(yīng)期與絕對不應(yīng)期都有不同程度延長，表現(xiàn)為部分P波后無QRS波群。第一百九十頁，共239頁。(1)II度1型AVB：（MorbizI型）Wenckebachphenomenon多為功能性，預(yù)后好，發(fā)生部位在希氏束部近

①

P-R間期逐漸延長（但每次P-R間期增量值逐漸減少），直至一個P波后脫落QRS波群；

②

R-R逐漸縮短，P-P本身規(guī)則；

③包含有心室漏波的長間歇的長度等于兩個竇性周期之和減去P-R間期總增量值。第一百九十一頁，共239頁。I度AVB第一百九十二頁，共239頁。I度AVB第一百九十三頁，共239頁。II度1型AVB第一百九十四頁，共239頁。

文氏現(xiàn)象梯形圖第一百九十五頁，共239頁。（2）II度II型AVB（Morbiz型）多見于器質(zhì)性心臟病，病變部位多在希氏束以下。①P-R間期恒定（正?；蜓娱L）；②部分P波后脫落QRS波群；③高度房室傳導(dǎo)阻滯：房室傳導(dǎo)比例3：1或以上。

第一百九十六頁，共239頁。II度II型AVB第一百九十七頁，共239頁。II度II型AVB第一百九十八頁，共239頁。3.III度房室傳導(dǎo)阻滯：

絕對不應(yīng)期無限期延長，來之房室交接區(qū)以上的激動完全不能通過交接區(qū)達到心室。阻滯部以下節(jié)律點發(fā)出沖動出現(xiàn)逸搏心律。

P波與QRS波毫無關(guān)系，各保持自身的節(jié)律心房律〉〉心室律第一百九十九頁，共239頁。III度AVB第二百頁，共239頁。III度AVB第二百零一頁，共239頁。1.右束支傳導(dǎo)阻滯RBBB

起始及主體向量正常最后向右前方形成附加環(huán)。V1呈rSR形，以R波為主導(dǎo)聯(lián)I、aVLV4-6終末向量S波增寬≧0.04″，aVR呈QR形，其R波增寬有切跡；QRS時限≧0.12″，V1VAT≧0.06″；V1、V2ST段下移，T波倒置。（四）室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯

第二百零二頁，共239頁。右束支傳導(dǎo)阻滯示意圖第二百零三頁，共239頁。右束支傳導(dǎo)阻滯示意圖第二百零四頁，共239頁。右束支傳導(dǎo)阻滯向量及心電圖第二百零五頁，共239頁。右束支傳導(dǎo)阻滯心電圖第二百零六頁，共239頁。右束支傳導(dǎo)阻滯心電圖第二百零七頁，共239頁。

向左后的運行緩慢的向量。以R波為主導(dǎo)聯(lián)I、avl、V5、6的q波減小或消失，主波R波增寬有切跡且常無S波;V1、V2呈QS形或有極小的r波; QRS時限≧0.12″，V5、6VAT≧0.06″;V5、6的ST段下移，T波倒置。2.左束支傳導(dǎo)阻滯

(leftbundulebranchblock)

第二百零八頁，共239頁。左束支傳導(dǎo)阻滯第二百零九頁，共239頁。左束支傳導(dǎo)阻滯的心電向量與心電圖第二百一十頁，共239頁。左束支傳導(dǎo)阻滯第二百一十一頁，共239頁。心電軸左偏在-30~-90度，超過-45度以上;Q1S3型：I、aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR性，II、III、aVF呈rS性，III導(dǎo)聯(lián)S大于II導(dǎo)聯(lián)S波;QRS時間可延長但不超過0.12秒。3.左前分支阻滯

(leftanteriorfascicularblock)第二百一十二頁，共239頁。左前分支阻滯第二百一十三頁，共239頁。左前分支阻滯第二百一十四頁，共239頁。心電軸右偏；QIIISI型：II、III、aVF呈qR性、q波時間小于0.025秒，I、aVL呈rS性，III導(dǎo)聯(lián)R波大于II導(dǎo)聯(lián)；QRS時間小于0.12秒。4.左后分支阻滯(leftposteriorfascicularblock)第二百一十五頁，共239頁。左前、左后分支阻滯第二百一十六頁，共239頁。預(yù)激