護理病歷書寫范文

護理病歷書寫范文

護理病歷書寫范文

導言

護理病歷是護理工作中不可或缺的一部分，是記錄和保存護理信息的重要文書。護理病歷記錄著護理工作中的方方面面，包括患者的病情數據、護理評估、護理方案、護理措施、效果評價、護理質量控制等內容。護理病歷的書寫規(guī)范與否直接關系到醫(yī)療質量和診治效果。本文旨在介紹護理病歷書寫的規(guī)范化要求，提高護理病歷書寫水平，從而提高醫(yī)療質量和護理服務水平。

一、護理病歷的基本內容

護理病歷應包括病人的主訴、病史、既往史、各項檢查結果、診斷、治療方法、護理措施和病情變化等內容。此外，還需要記錄醫(yī)患之間的溝通及配合情況，以及病人和家屬對醫(yī)療和護理的滿意程度。

1.病人的基本情況及病癥描述

病人的基本情況包括姓名、性別、年齡、職業(yè)及住址等信息，以及病癥的描述。在病癥描述中，應注意對癥狀進行詳盡描述，包括血壓、體溫、呼吸頻率及心率等生理數據。

2.病史和既往史

病史和既往史是了解病情及制定治療方案的重要依據。在記錄病史時，應注意搜集病人的家族史、過敏史、手術史以及病史等信息，從而為醫(yī)生制定治療方案提供更全面的信息。

3.護理評估及護理方案

護理評估是護理病歷的重要組成部分，其目的在于全面評估病人的健康狀況以及可能存在的風險。護理評估應包括身體狀況、疼痛評估、營養(yǎng)狀況、心理狀況、社會狀況、環(huán)境評估與安全評估等內容。

護理方案是根據護理評估結果制定的有計劃的護理行動方案。護理方案應包括目標設定、護理措施和對措施效果的評估等內容。

4.護理實施及病情變化

護理實施是病人護理的核心內容，應詳細記錄護理措施、操作方法以及實施效果。并隨時記錄病情變化和護理效果。

5.家庭護理教育及病人反饋

記錄家庭護理教育的內容，包括病人的飲食、生活方式調整、藥物管理等方面。病人反饋可體現護理工作的效果，對于護理工作的改善和提高具有重要意義。

二、護理病歷的書寫規(guī)范

護理病歷應該符合以下要求：

1.美觀整潔

護理病歷應該整潔美觀，使用規(guī)范的專業(yè)寫作語言，字跡清晰、易于辨認。應按照護理病歷書寫格式進行書寫，并嚴格遵守行文規(guī)則，做到字里行間毫無歧義。

2.準確無誤

護理病歷是醫(yī)生和護士制定治療方案的依據，因此應該一切內容都必須準確無誤。在記錄病情、護理計劃、護理操作等內容時，應畫重點、標明關鍵詞，確保信息能讀者一目了然。

3.客觀準確

在記錄護理內容時，應該客觀準確地描述護理操作的具體細節(jié)，而不是主觀感受，同時也應記錄病人的不同情緒等信息。

4.保密

由于護理病歷包含有關病人隱私的內容，因此必須嚴格保密，不得隨意披露。護士在記錄和傳遞護理病歷時，應注意保密，不得向未經授權的人員透露病人的個人信息。

5.時效性

及時更新護理病歷內容，確保信息及時流轉。當病情有變化時，需要及時記錄，并通知醫(yī)生和護士。

結語

護理病歷是護理工作中必不可少的組成部分，對于提高醫(yī)療質量和護理服務水平有重要意義。因此，我們