IBS診治的共識意醫(yī)學課件

IBS診治的共識意IBS診治的共識意第1頁定義流行病學病因病機診療與分型診療步驟診療進展IBS診治的共識意第2頁定義:腸易激綜合征（irritablebowelsyndrome,IBS）是一個常見功效性腸病,以腹痛和腹部不適為關(guān)鍵癥狀,排便后可改善,常伴有排便習慣改變,缺乏可解釋癥狀形態(tài)學和生化學異常。IBS診治的共識意第3頁世界各地流行病學研究報道顯示IBS是一個世界范圍內(nèi)多發(fā)病。西方國家人群患病率達10%?20%,中國一項按羅馬II標準流行病學調(diào)查顯示小區(qū)人群IBS患病率為5.7%,其中22%曾因IBS癥狀而就診。IBS癥狀常與其她功效性胃腸病,如功效性消化不良癥狀有重合。IBS癥狀常影響患者學習、生活和工作,對患者生存質(zhì)量產(chǎn)生不一樣程度負面影響。與正常人相比,IBS患者較易尋求多種醫(yī)療幫助,花費高額醫(yī)療費用。同時患者因疾病而曠工、曠課也造成間接經(jīng)濟損失。所以,IBS是值得重視臨床與社會問題。IBS診治的共識意第4頁IBS性別分布西方國家IBS女性高于男性（2-3F:1M）中國、印度、斯里蘭卡男性可能更多發(fā)病率差異較大:標準、人群、研究方法相關(guān)Drossman,楊云生etal.

IBS診治的共識意第5頁IBS發(fā)病率年紀分布15－34歲13.5%35－44歲13.0%45歲以上9.4%Ref:NovartisData兒童較少通常在成年早期出現(xiàn)伴隨年紀增加,發(fā)病率下降可連續(xù)終生IBS診治的共識意第6頁總體來說,IBS病因和發(fā)病機制尚不十分清楚?，F(xiàn)有研究結(jié)果顯示IBS發(fā)病與下列原因相關(guān):①胃腸道動力異常。部分腹瀉型IBS表現(xiàn)為胃腸經(jīng)過時間縮短、結(jié)腸收縮增強等腸道動力亢進,而部分便秘型IBS則可存在腸道動力不足表現(xiàn)。②內(nèi)臟敏感性增高。直腸氣囊擴張試驗表明IBS患者痛閾下降,對直腸擴張等機械性刺激敏感性增高。③中樞神經(jīng)系統(tǒng)感知異常。功效性磁共振（fMRI)研究表明,IBS患者對直腸氣囊擴張剌激所引發(fā)大腦反應(yīng)區(qū)與正常人有所不一樣,且腹瀉型IBS與便秘型IBS之間大腦反應(yīng)區(qū)也有所不一樣。④腦-腸軸調(diào)整異常。中樞神經(jīng)系統(tǒng)對腸道傳人信號處理及對腸神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)整異常可能與IBS癥狀相關(guān)。⑤腸道感染與炎癥反應(yīng)。有研究表明腸道急性細菌感染后部分患者發(fā)展為IBS,腸道感染引發(fā)黏膜炎癥反應(yīng)、通透性增加及免疫功效激活與IBS發(fā)病關(guān)系值得深入研究。⑥精神心理異常。部分IBS患者存在焦慮、擔心、抑郁、失眠等精神心理異常,精神心理應(yīng)激也可誘發(fā)或加重IBS癥狀,說明精神心理原因與IBS有親密關(guān)系。IBS診治的共識意第7頁腸易激綜合征診療一、診療標準與分型(一）診療標準:推薦采取現(xiàn)在國際認同羅馬標準。表1是修訂羅馬ⅢIBS診療標準。表1IBS的羅馬Ⅲ診斷標準*反復發(fā)作的腹痛或腹部不適*,最近3個月內(nèi)每月發(fā)作至少3d,伴有以下2項或2項以上：1.排便后癥狀改善2.發(fā)作時伴有排便頻率的改變3.發(fā)作時伴有糞便性狀（外觀）改變注：*診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月，近3個月符合以下診斷標準；腹部不適是指不舒服的感覺，而非疼痛IBS診治的共識意第8頁以下癥狀未列入診療標準,但對診療有支持意義,包含排便頻率異常（①每七天排便少于3次,或②每日排便多于3次）;糞便性狀異常（③干球糞或硬糞,或④糊狀糞/稀水糞）;⑤排便費力;⑥排便緊迫感、排便不盡、排黏液以及腹脹。羅馬Ⅲ標準中所使用腹痛/腹部不適頻率閾值關(guān)鍵依據(jù)相關(guān)研究資料,有一定隨意性,可依據(jù)應(yīng)用目作合適調(diào)整。提議在病理生理研究及臨床試驗中,在篩選合格受試者時將腹痛或腹部不適發(fā)作頻率設(shè)定為每七天最少2d。IBS診治的共識意第9頁(二）分型:以往使用羅馬ⅡIBS亞型分型標準復雜且難以使用,羅馬Ⅲ簡化為僅依據(jù)糞便性狀作為分型指標,含有一定實用性和可操作性,推薦使用羅馬Ⅲ分型方法（圖1)。糞便性狀可參考Bristol糞便性狀量表（圖2),1?2型為便秘;6?7型為腹瀉。IBS診治的共識意第10頁注:二維圖顯示依據(jù)糞便性狀將IBS分為4種亞型。IBS-D=IBS腹瀉型:最少25%排便為松散（糊狀）糞或水樣糞,且硬糞或球糞<25%排便;IBS-C=IBS便秘型:最少25%排便為硬糞或干球糞,且松散(糊狀)糞或水樣糞<25%排便;IBS-M=IBS混合型:最少25%排便為硬糞或干球糞,且最少25%排便為松散（糊狀）糞或水樣糞;IBS-U=IBS不定型:糞便性狀異常不符合上述IBS-C、D或M中任一標準(*在未用止瀉劑或者輕瀉藥情況下）IBS診治的共識意第11頁從對羅馬Ⅲ就IBS分型標準敘述了解,考慮到漢語表示特點,我們提議將IBS亞型命名漢語翻譯為:IBS腹瀉型（IBS-D)、IBS便秘型（IBS-C)、IBS混合型(IBS-M)[與IBS交替型(IBS-A)在某種程度上屬同意詞]和IBS不定型（IBS-U)。IBS診治的共識意第12頁(三）診療注意事項:頒布羅馬ⅢIBS診療標準是以多年流行病學以及臨床研究為證據(jù),基于癥狀學診療標準。在實際應(yīng)用中應(yīng)注意以下多個方面:①診療應(yīng)建立在排除器質(zhì)性疾病基礎(chǔ)上。②IBS腸道癥狀含有一定特點,如腹痛或腹部不適與排便關(guān)系,這組癥狀有別于其她功效性腸病（如功效性便秘、功效性腹瀉、功效性腹痛）。③IBS常與其她功效性胃腸病共存。IBS診治的共識意第13頁羅馬Ⅲ標準修改依據(jù)關(guān)鍵起源于西方研究資料,中國IBS臨床特點可能與西方有所不一樣,文化和社會生活習慣差異也可能會影響對IBS認識,提議在使用以上診療標準同時注意比較國人IBS特點,以求為以后制訂更適合中國應(yīng)用診療和分型標準。IBS診治的共識意第14頁二、診療步驟在嚴格遵照上述診療標準并排除器質(zhì)性疾病基礎(chǔ)上作出IBS診療。對檢査方法選擇,要求既不漏診器質(zhì)性疾病,又盡可能降低無須要檢査,以免增加患者經(jīng)濟和精神負擔。IBS診治的共識意第15頁(一）具體病史問詢和細致系統(tǒng)體格檢驗:對IBS診療和判別診療至關(guān)關(guān)鍵,當發(fā)覺警報征象,如發(fā)燒、體重下降、便血或黑糞、貧血、腹部包塊以及其她不能用功效性疾病來解釋癥狀和體征時,應(yīng)進行相關(guān)檢驗以明確排除器質(zhì)性疾病。對新近出現(xiàn)癥狀患者或癥狀逐步加重、近期癥狀與以往發(fā)作形式有不一樣、有結(jié)直腸癌家族史、年紀≥40歲者,提議將結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸X線檢驗列為常規(guī)檢査。如無上述情況、年紀在40歲以下、通常情況良好、含有經(jīng)典IBS癥狀者,可常規(guī)行糞便常規(guī)(紅、白細胞和隱血試驗、寄生蟲）檢驗,依據(jù)結(jié)果決定是否需要深入檢査。也能夠先予診療,依據(jù)診療反應(yīng),必需時再選擇深入檢驗。IBS診治的共識意第16頁(二）試驗室檢査和器械檢驗:除以上提及檢驗項目外,還可依據(jù)患者具體情況以及需要判別器質(zhì)性疾病來選擇相關(guān)檢査。在科研和臨床診療試驗中,應(yīng)進行全方面檢驗,包含:①血、尿、糞常規(guī),糞便細菌培養(yǎng);②血生化學檢驗:肝腎功效、血糖、血沉;③結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸X線檢驗;④腹部超聲檢査。IBS診治的共識意第17頁(三）判別診療:需要與IBS判別診療疾病關(guān)鍵有炎癥性腸病、結(jié)直腸腫瘤,還要注意IBS-D與乳糖不耐受、小腸細菌過分生長、寄生蟲感染等判別。(四）隨診:尤其強調(diào)隨診關(guān)鍵性。隨診有利于發(fā)覺隱匿器質(zhì)性疾病,尤其是對沒有經(jīng)過檢驗患者。IBS診治的共識意第18頁腸易激綜合征診療步驟IBS羅馬診療標準診療性篩選:三大常規(guī)、血沉、血生化、甲狀腺功效等器質(zhì)性疾病征象或大于40歲癥狀新發(fā)作或癥狀嚴重改變完成診療性檢驗無器質(zhì)性疾病征象或年紀小于40歲慢性復發(fā)性癥狀以關(guān)鍵癥狀為基礎(chǔ)診療未發(fā)覺顯著異常AmJMed1999,107:20s-6sIBS診治的共識意第19頁腸易激綜合征診療IBS診治的共識意第20頁一、建立良好醫(yī)患關(guān)系對患者進行健康宣傳教育、撫慰和建立良好醫(yī)患關(guān)系是有效、經(jīng)濟診療方法,也是全部診療方法得以有效實施基礎(chǔ)。IBS診治的共識意第21頁二、飲食診療不良飲食習慣和膳食結(jié)構(gòu)能夠加劇IBS癥狀。所以,健康、平衡飲食可有利于減輕患者胃腸功效紊亂癥狀。IBS患者宜避免:①過分飲食。②大量飲酒。③咖啡因。④高脂飲食。⑤一些含有“產(chǎn)氣”作用蔬菜、豆類等。⑥精加工食糧和人工食品（便秘者）,山梨醇及果糖(腹瀉者）。⑦不耐受食物（因不一樣個體而異）。增加膳食纖維關(guān)鍵用于便秘為主IBS患者,增加纖維攝入量方法應(yīng)個體化。IBS診治的共識意第22頁三、藥品診療盡管現(xiàn)在尚無一個藥品能完全有效地診療多種類型IBS,但已證實有不少藥品能夠不一樣程度、有針對性地改善IBS癥狀。常見藥品包含:①解痙劑:抗膽堿能藥如阿托品、普魯苯辛、東崑菪堿等能改善腹痛等癥狀,但應(yīng)注意不良反應(yīng)?，F(xiàn)在使用較普遍為選擇性腸道平滑肌鈣離子通道拮抗劑如匹維溴銨、奧替溴銨等,或離子通道調(diào)整劑馬來酸曲美布汀,均含有很好安全性。②止瀉藥:輕癥者可選擇吸附劑,如雙八面體蒙脫石等。洛哌丁胺或復方地芬諾酯等可改善腹瀉,但需注意便秘、腹脹等不良反應(yīng)。③導瀉藥:便秘可使用導瀉藥,通常主張使用溫和輕瀉藥以降低不良反應(yīng)和藥品依靠性。常見有容積性瀉藥如歐車前制劑或甲基纖維素,滲透性輕瀉劑如聚乙二醇(PEG4000)、乳果糖或山梨醇。IBS診治的共識意第23頁④腸道動力感覺調(diào)整藥:5-HT3受體拮抗劑阿洛司瓊可改善嚴重IBS-D患者腹痛及降低大便次數(shù),但可引發(fā)缺血性結(jié)腸炎等嚴重不良反應(yīng),臨床應(yīng)用時應(yīng)注意。5-HT4受體部分激動劑替加色羅因心血管不良反應(yīng)現(xiàn)在已暫停使用。⑤益生菌:益生菌是一類含有調(diào)整宿主腸道微生物群生態(tài)平衡而發(fā)揮生理作用微生物制劑,對改善IBS多個癥狀含有一定療效。⑥抗抑郁藥:對腹痛癥狀重而上述診療無效,尤其對伴有較顯著精神癥狀者可試用。⑦中醫(yī)藥診療:中藥、針灸等診療對IBS含有一定療效,但缺乏設(shè)計良好隨機平行對照研究結(jié)果