不穩(wěn)定心絞痛醫(yī)學(xué)課件

不穩(wěn)定心絞痛定義:穩(wěn)定性心絞痛以外缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定心絞痛(UA)穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型)外膜斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊外膜誘因增加心肌氧耗:感染、甲亢或心律失常降低冠脈血流:低血壓血液攜氧能力下降:貧血和低氧血癥病因動(dòng)脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂、出血、血栓形成冠脈痙攣血液流變學(xué)異常不穩(wěn)定性心絞痛診療注意點(diǎn)綜合判斷癥狀體征心電圖日?；顒?dòng)顯著受限,心絞痛發(fā)生在平路通常速度行走時(shí)

Ⅲ

ⅠⅡ輕微活動(dòng)即可誘發(fā)心絞痛,患者不能作任何體力活動(dòng),但休息時(shí)無心絞痛發(fā)作

Ⅳ加拿大心臟病學(xué)會(huì)勞力型心絞痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(CCSC)通常日?；顒?dòng)比如走路、登樓不引發(fā)心絞痛,心絞痛發(fā)生在猛烈、速度快或長時(shí)間體力活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)時(shí)日?；顒?dòng)輕度受限。心絞痛發(fā)生在快步行走、登樓、餐后行走、冷空氣中行走、逆風(fēng)行走或情緒波動(dòng)后活動(dòng)不穩(wěn)定心絞痛臨床表現(xiàn)靜息性心絞痛發(fā)作于休息時(shí),連續(xù)時(shí)間通常大于20min,含硝酸甘油效果欠佳,病程在1個(gè)月以內(nèi)初發(fā)型心絞痛通常在首發(fā)癥狀1-2個(gè)月內(nèi),很輕勞力活動(dòng)可誘發(fā)（程度最少達(dá)成CCSⅢ級(jí)）惡化型心絞痛在相對(duì)穩(wěn)定勞力性心絞痛基礎(chǔ)上心絞痛逐步增強(qiáng)（疼痛更猛烈,時(shí)間更長或更頻繁,按CCS分級(jí)最少增加Ⅰ級(jí)水平,程度最少CCSⅢ級(jí)）不穩(wěn)定心絞痛臨床表現(xiàn)梗死后心絞痛指AMI發(fā)病24h后至1個(gè)月內(nèi)發(fā)生心絞痛。變異型心絞痛休息或通常活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛,發(fā)作時(shí)心電圖顯示ST段臨時(shí)性抬高。體征大部分無顯著體征,高危患者心肌缺血引發(fā)心功效不全,可有新出現(xiàn)肺部羅音或原有羅音增加,出現(xiàn)第三心音,心動(dòng)過緩或心動(dòng)過速,以及新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全等體征。

心電圖心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖ST段抬高和壓低動(dòng)態(tài)改變最具診療價(jià)值,應(yīng)立刻統(tǒng)計(jì)發(fā)作時(shí)和癥狀緩解后心電圖,動(dòng)態(tài)ST段水平型或下斜型壓低≥1mm或ST段抬高(肢體導(dǎo)聯(lián)≥1mm,胸導(dǎo)聯(lián)≥2mm)有診療意義。V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高心電圖若發(fā)作時(shí)倒置T波呈偽性改變(假正?；?,發(fā)作后T波恢復(fù)原倒置狀態(tài);或以前心電圖正常者近期內(nèi)出現(xiàn)心前區(qū)多導(dǎo)聯(lián)T波深倒,在排除非Q波性AMI后結(jié)合臨床也應(yīng)考慮UA診療。當(dāng)發(fā)作時(shí)心電圖顯示ST段壓低≥0·5mm但<1mm時(shí),仍需高度懷疑患本病。危險(xiǎn)分層患者病情嚴(yán)重性判定關(guān)鍵依據(jù)心臟病病史、體征和心電圖,尤其是發(fā)作時(shí)心電圖。病史中關(guān)鍵點(diǎn)是1個(gè)月來心絞痛發(fā)作頻次,尤其是近1周發(fā)作情況?；顒?dòng)耐量降低程度。發(fā)作連續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重性加重情況。是否在原勞力型心絞痛基礎(chǔ)上近期出現(xiàn)靜息心絞痛。不穩(wěn)定型心絞痛臨床危險(xiǎn)分層心絞痛類型發(fā)作時(shí)ST段下降幅度（mm）持續(xù)時(shí)間（min）

TnI或TnT低危組初發(fā)、惡化勞力型，無靜息時(shí)發(fā)作≤1＜20正常中危組A：1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的靜息心絞痛，但48小時(shí)內(nèi)無發(fā)作者＞1＜20正?；駼:梗死后心絞痛輕度升高高危組A:48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作心絞痛＞1＞20升高B:梗死后心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛臨床危險(xiǎn)分層不穩(wěn)定性心絞痛死亡或非致死性心肌梗死短期危險(xiǎn)項(xiàng)

目

高度危險(xiǎn)性(至少具備下列一條)

中度危險(xiǎn)性(無高度危險(xiǎn)特征但具備下列任何一條)

低度危險(xiǎn)性(無高度、中度危險(xiǎn)特征但具備下列任何一條)

病史缺血性癥狀在48h內(nèi)惡化既往心肌梗死，或腦血管疾病，或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，或使用阿司匹林過去2周內(nèi)新發(fā)CCS分級(jí)皿級(jí)或IV級(jí)心絞痛，但無長時(shí)間(﹥2Omin)靜息性胸痛，有中度或高度冠心病可能疼痛特點(diǎn)長時(shí)間(﹥2Omin)靜息性胸痛長時(shí)間(﹥2Omin)靜息胸痛目前緩解，并有高度或中度冠心病可能。靜息胸痛(﹤2Omin)或因休息或舌下含服硝酸甘油緩解臨床表現(xiàn)缺血引起的肺水腫，新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全雜音或原雜音加重，S3或新出現(xiàn)啰音或原啰音加重，低血壓、心動(dòng)過緩、心動(dòng)過速，年齡﹥75歲年齡>70歲心電圖靜息性心絞痛伴一過性ST段改變(﹥0.05mv)，新出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯或新出現(xiàn)的持續(xù)性心動(dòng)過速T波倒置﹥0.2mv，病理性Q波胸痛期間心電圖正?；驘o變化心臟標(biāo)記物

明顯增高(即cTnT﹥O.1ug/L)

輕度增高(即cTnT﹥O.01，但﹤0.1ug/L)

正常相關(guān)UA/NSTEMI診療和危險(xiǎn)分層提議:

I類

(1)靜息性胸痛時(shí)間大于20min,血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或近期有暈厥或先兆暈厥而擬診ACS患者,應(yīng)立刻送往急診科(證據(jù)水平c)。

(2)胸痛患者應(yīng)做早期危險(xiǎn)分層,關(guān)鍵在心絞痛癥狀、體檢發(fā)覺、心電圖所見和心肌損傷標(biāo)識(shí)物(證據(jù)水平B)。

(3)進(jìn)行性胸痛患者應(yīng)立即(10min內(nèi))做12導(dǎo)聯(lián)心電圖,并觀察心電圖動(dòng)態(tài)改變(證據(jù)水平C)。

(4)全部ACS患者,均應(yīng)測(cè)定心肌損傷標(biāo)識(shí)物。肌鈣蛋白是心臟特異優(yōu)選標(biāo)識(shí)物,全部患者均應(yīng)測(cè)定,cK-MB試劑條測(cè)定也能夠接收。胸痛發(fā)作6h內(nèi)心肌損傷標(biāo)識(shí)物陰性,應(yīng)該在8--12h內(nèi)反復(fù)測(cè)定(證據(jù)水平c)。IIa類

癥狀發(fā)作6h內(nèi)患者,除了心臟肌鈣蛋白外,還應(yīng)考慮測(cè)定心臟損傷早期標(biāo)識(shí)物肌紅蛋白(證據(jù)水平c)。

IIb類

測(cè)定c反應(yīng)蛋白(CRP)和其她炎性標(biāo)識(shí)物(證據(jù)水平B)。UA/NSTEMI診療通常診療抗缺血診療抗血小板與抗凝診療她汀類藥品應(yīng)用冠狀動(dòng)脈血管重建診療UA/NSTEMI診療通常診療臥床休息,吸氧,心電監(jiān)護(hù)抗缺血診療硝酸甘油、β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、嗎啡、ACEI類等抗血小板及抗凝診療阿司匹林、氯吡格雷、血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑、肝素等她汀類藥品抗炎、穩(wěn)定斑塊改善預(yù)后,降低終點(diǎn)事件冠脈血管重建診療顯著血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定盡管采取充足藥品診療,心肌缺血癥狀反復(fù)出現(xiàn)臨床表現(xiàn)高危,比如:與缺血相關(guān)充血性心力衰竭或惡性室性心律失常心肌梗死或心肌缺血面積較大,無創(chuàng)性檢驗(yàn)顯示左心功效障礙,EF<35%做過PCI或C