肝病實(shí)驗室指標(biāo)

關(guān)于肝病實(shí)驗室指標(biāo)第1頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月WhyTalkAboutThisTopic（1）實(shí)驗室檢查非常重要肝損傷常見確定有否肝病存在許多肝病無癥狀或表現(xiàn)非特異確立病因大多依賴于實(shí)驗室檢查藥物、中毒例外教科書介紹脫離兒科臨床實(shí)際缺乏兒童肝病的特殊資料第2頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月WhyTalkAboutThisTopic（2）肝臟功能復(fù)雜代謝、合成、分泌、防御，etc.項目繁多項目代表的信息常交叉重疊許多項目非特異性正確選擇和解釋非常重要第3頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容常用指標(biāo)評價肝功能和損傷酶學(xué)檢測合成功能指標(biāo)影像學(xué)研究組織學(xué)病因?qū)W指標(biāo)不同肝病實(shí)驗指標(biāo)選擇不同肝病實(shí)驗指標(biāo)選擇<6Months>6Months第4頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月肝功能試驗：酶學(xué)實(shí)驗肝細(xì)胞損傷指標(biāo)：ALT/AST郁膽指標(biāo)BilirubinGGT/ALPUrineBilirubin第5頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月肝細(xì)胞損傷指標(biāo)ALT/AST敏感非特異性：單獨(dú)升高須除外肌肉疾病和疾病嚴(yán)重程度不平行慢性肝炎發(fā)展到肝硬化時，AST/ALT常>1

正常不能除外肝病靜止期肝硬化爆發(fā)性肝炎兒童正常值及肝外影響因素(tobecontinued)第6頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月第7頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月ALTAST1天中變化可達(dá)45%，下午最高，夜間最低不同日期變化10-30%5-10%BMI肥胖者可高40-50%肥胖者可高40-50%進(jìn)餐無影響無影響運(yùn)動常量運(yùn)動降低20%劇烈運(yùn)動后可高3倍標(biāo)本保存室溫3天，冰箱3周（10-15%降低），凍融后顯著降低室溫3天，冰箱3周，冰凍數(shù)年（10-15%降低）溶血/溶血性貧血中度升高顯著升高肌肉損傷中度升高顯著升高影響ALT/AST測定的肝外因素第8頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月肝細(xì)胞損傷指標(biāo)ALT/AST最好有不同年齡和性別的正常值我們常以ALT<25U/L為兒童正常上限意外異常應(yīng)復(fù)測同一份血重新抽血劇烈運(yùn)動后休息時間仍待研究第9頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月肝功能試驗：酶學(xué)實(shí)驗肝細(xì)胞損傷指標(biāo)：ALT/AST郁膽指標(biāo)BilirubinGGT/ALPUrineBilirubin第10頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月Bilirubin肝臟在膽紅素代謝中作用攝取和轉(zhuǎn)化（未結(jié)合膽紅素升高）GilbertCrigler-Najjar分泌和排泄（結(jié)合膽紅素升高）Dubin-JohnsonRotoretc.反映肝臟功能的重要指標(biāo)之一第11頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月BilirubinFractionationbyHPLCSerumfrominfantwithgiantcellhepatitis.a=unconjugatedb=singlyconj.g=doublyconj.d=covalentlyboundtoalbuminOstreaEMetal.JPediatrGastroenterolNutr1988;7:511-516.第12頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月TBil/DBil,Nbil/Bc,Delta第13頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月Bc優(yōu)于直接膽紅素膽道阻塞清除后，Bc快速下降如果delta占比例較高(whenwillthisbetrue?),DBilorTBilwilltakealongtimetoreturntonormal，mayremainelevatedforseveralweeks.DirectandtotalincludeDelta.Bc(Vitrosorenzymatic)doesnot.Deltahasalonghalf-life(2-3weeks).Falselysuggestingthattheobstructionhasnotbeenremoved.第14頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月影響膽紅素結(jié)果的因素Light：敏感，形成異構(gòu)體，1hr減少50%ConfigurationalisomersReactwithdiazoreagentAppearasunconjugatedonBuBcslideStructuralisomers(extraring)Don’treactwithdiazoreagent.BuandBc第15頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月嬰兒期特點(diǎn)嬰兒肝臟從肝細(xì)胞分泌結(jié)合膽紅素入膽管是代謝的限速步驟嬰兒肝炎膽紅素升高主要是直接膽紅素，類似阻塞性黃疸一些肝前因素如溶血等引起的膽紅素產(chǎn)生增加也可表現(xiàn)為雙相反應(yīng)第16頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月肝功能試驗：酶學(xué)實(shí)驗肝細(xì)胞損傷指標(biāo)：ALT/AST郁膽指標(biāo)BilirubinGGT/ALPUrineBilirubin第17頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月堿性磷酸酶（AP）

在成人常用在兒童應(yīng)用受限升高難以區(qū)分骨性或肝性兒童期骨性升高更常見第18頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月GGT肝膽疾病的最敏感指標(biāo)之一90%的原發(fā)性肝病升高當(dāng)ALP升高3倍時，GGT平均升高8倍較膽紅素升高敏感成人應(yīng)用受限影響因素多特異性不強(qiáng)第19頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶

因素變化日間差別10-15%種族非洲裔美國人雙倍BMIBMI>30,升高50%進(jìn)食餐后降低，禁食后升高運(yùn)動無影響保存冰箱內(nèi)穩(wěn)定7天藥物卡馬西平、西米替叮、速尿、肝素、氨甲蝶呤、口服避孕藥、魯米那、芬妥英、丙戊酸吸煙每天1包，升高10%，重度吸煙，翻倍飲酒直接相關(guān)第20頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月GGT在兒童的特點(diǎn)兒童常用不受生長發(fā)育和骨病影響較少藥物或飲酒史用藥史簡單、明了新生兒可達(dá)正常上限的5-8倍，早產(chǎn)兒更高,在大約6-9月齡達(dá)成人水平和嬰兒肝炎綜合癥預(yù)后有關(guān)第21頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月GGTandtheoutcomeofINHJuly1,1981-Jan1,1985,186infantswithcholesticjaundiceandnormalprothrombintime.Afterexclusionofallknownreason,29werediagnosedasidiopathiccholestasis,followedupforatleast1year,oruntildeath:17withincreasedGGT(>=2.1*normalupperlimit),Allbut1ingoodprognosis12withnormalGGT,AllpoorprognosisMaggioreG,etal.JPediatr,1987;112:251-252.第22頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月Typicalbiochemistrydynamicprofilepresentedonday10resolvedbyday151JSWang,JEurPediatr,2006,165,795第23頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月day46

GGTto71U/LasASTrose

day169

secondpeakofGGTpresentedonday3

GGT387U/L

Bc83μmol/LJSWang,JEurPediatr,2006,165,795第24頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月PFIC第25頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月第26頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月第27頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月第28頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月第29頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月第30頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月第31頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月第32頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月LowGGTincholestasisDefectofbilesaltsynthesisLowGGTexpressionDefectofbilesaltexportation第33頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月PFIC1FirstreportedinBylerfamily(Bylerdisease),autosomalrecessiveinheritanceATP8B1(18q21)FIC1BRICClinicalpresentation:CholestasisandlowGGTPruritus,EpistaxisNormalornearnormalcholesterol,NoxanthomasDiarrhea,PancreatitisHistology:LowexpressionofGGTatcanalicular,inflamationnotobviousTreatment:partialbiliarydiversion,livertransplantation第34頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月PFIC2BSEP2q24MorerapidlyprogressivecoursetofibrosisHistology:Neonatalhepatitis第35頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月Case220061388G>A,A167I

第36頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月Case3CAG>TAG

Exon18C2230TQ702Stop第37頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月Case5Intron22(+3)T>A

Exon7562G>TG188W第38頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月第39頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月第40頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月AlagillesyndromeBileductpaucitySyndromic:cholestasis,heart,vertebral,Ocular,facies,kidneyetcJagged1第41頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月肝功能試驗：酶學(xué)實(shí)驗肝細(xì)胞損傷指標(biāo)：ALT/AST郁膽指標(biāo)BilirubinGGT/ALPUrineBilirubin第42頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月尿二膽——膽紅素正常為陰性未結(jié)合膽紅素升高(生理性黃疸、母乳性黃疸)：陰性膽紅素尿：肝膽疾病早期征象急性病毒性肝炎甚至在黃疸出現(xiàn)前陽性嬰兒肝炎最早征象假陰性標(biāo)本放置時間過長（可用試紙條）標(biāo)本中有抗壞血酸或硝酸鹽(來自尿膿毒癥)，膽紅素被氧化第43頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月尿二膽——膽素原正常時微量溶血或中等度的肝攝取和分泌損傷而升高膽道完全阻塞時，尿膽原缺如特異性太差:受腎臟功能、尿PH、腸道菌群和腹瀉等影響尿二膽：最好能及時檢測第44頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月尿顏色正常尿顏色：嬰兒期無色嬰兒尿濃縮能力差肝前性因素：無色尿呈黃色即提示有肝膽疾病存在，極少出現(xiàn)黑尿尿顏色的改變早于皮膚顏色變化第45頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月膽汁酸國內(nèi)有許多單位已開展血總膽汁酸成人肝病敏感指標(biāo)在兒童應(yīng)用經(jīng)驗少生理性郁膽新生兒和嬰兒早期不能區(qū)分膽道閉鎖和非阻塞性新生兒郁膽A1at缺乏病人預(yù)后估計無幫助需更多臨床觀察第46頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月膽汁酸膽汁酸精細(xì)分析已在嬰兒肝炎病人中發(fā)現(xiàn)一些膽汁酸代謝缺陷病我院外科在研究膽總管囊腫的診斷目前國外一些大中心作為常規(guī)，國內(nèi)處在研究階段第47頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月肝功能試驗—合成功能血清蛋白白蛋白球蛋白12凝血功能血氨第48頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月合成功能—白蛋白只在肝臟合成反映受損肝臟殘存功能主要指標(biāo)半衰期19-21天降低常作為慢性肝病的征象代償期肝病合并感染可突然下降腹水時要考慮分布容積擴(kuò)大其他疾病也可降低營養(yǎng)不良、腎病、腸道等正常值新生兒28-441周齡37-506歲45-54第49頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月合成功能—球蛋白1組份a1at、銅蘭蛋白、粘蛋白急性相蛋白2組份結(jié)合珠蛋白，急性相蛋白組分：轉(zhuǎn)鐵蛋白、脂蛋白γ-球蛋白：由漿細(xì)胞合成慢性肝病包括肝硬化，特別是慢性活動性肝炎（尤其是各種自身免疫性肝?。r升高急性病毒性肝炎時也可急性增加特異性診斷價值有限第50頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月合成功能—PA、AFP前白蛋白半衰期短（1.9天），靈敏重癥肝炎時明顯降低，持續(xù)降低預(yù)后差急性肝炎時不能恢復(fù)，慢性趨勢AFP反映肝細(xì)胞再生第51頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月合成功能—凝血因子凝血機(jī)制中作用合成凝血因子除VIII因子外II、VII、IX、X依賴于維生素K郁膽性肝病常有維生素K缺乏注射維生素K8hr后檢查，可除外維生素K缺乏影響纖溶酶原和纖溶酶原激活物合成和降解清除激活的凝血因子是肝病引起死亡的重要原因，監(jiān)測非常重要第52頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月合成功能—凝血因子PT：I、II、V、VII、X因子水平低于10%時，PT異常APTT：IX、VIII，不含VIIVII半衰期3-5hrPT是及時反映肝臟合成功能變化，是判定預(yù)后的好指標(biāo)白蛋白降低并PT延長要預(yù)備肝移植纖維蛋白原：部分在肝內(nèi)合成，降低要想到凝血因子消耗可能第53頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月第54頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月合成功能—血氨氨基酸代謝產(chǎn)物，尿素循環(huán)清除血氨升高是肝功能衰竭的典型改變尿素循環(huán)中酶缺陷Reye’s綜合癥注意點(diǎn)：動脈血：和肝功能相關(guān)及時分離血漿（〈15min）年齡：新生兒4-8*UNR,<3歲，2-3*UNR第55頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月肝功能試驗（LFTs）

——cont’d肝膽顯相定量肝臟的攝取和清除功能鑒別膽道閉鎖的敏感試驗敏感性100%特異性60-90%（口服Luminal）肉眼觀察大便顏色肝活檢鑒別膽道閉鎖的最敏感指標(biāo)了解病變性質(zhì)和程度提示病因明確病因第56頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月病因指標(biāo)特異性蛋白檢測銅藍(lán)蛋白急性相蛋白Wilson病的重要指標(biāo)5%純合子可在正常范圍15-50%在肝臟炎癥時可在正常范圍新生兒、營養(yǎng)不良、腎病、嚴(yán)重肝病可降低溶血對結(jié)果影響不大，EDTA-Na2抗凝使結(jié)果明顯偏低；標(biāo)本封口置于4℃冰箱2天內(nèi)無影響。1-antitrypsinphenotypeandlevel第57頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月病因指標(biāo)-特異性血清學(xué)和核酸（1）甲型肝炎HAV-IgM癥狀開始時通常已存在持續(xù)30-420天（自感染開始），平均3-6月特異性高診斷金標(biāo)準(zhǔn)HAV-RNA癥狀開始前存在癥狀開始后很快消失限于研究，無臨床應(yīng)用價值第58頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月病因指標(biāo)-特異性血清學(xué)和核酸（2）乙型肝炎HBsAgHBsAbHBeAgHBeAb(國產(chǎn)試劑質(zhì)量差)HBcIgMIgGHBV-DNA第59頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月病因指標(biāo)-特異性血清學(xué)和核酸(2)cont’d

常見HBV-marker意義Marker潛伏期急性感染既往感染慢性感染疫苗免疫HBsAg++-+-HBeAg++-+/--HBV-DNA++-a+/--抗-HBc

IgM-+-+/-b-總-+++-抗-HBe--++/-c-抗-HBs--+-+第60頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月病因指標(biāo)-特異性血清學(xué)和核酸(2)cont’d

HBV少見指標(biāo)類型1HBsAg假陽性：血清分離不佳或肝素抗凝血(S/N)HBsAg假陰性個別急性感染者，需檢測抗-HBc-IgM和HBV-DNAS基因突變低水平攜帶者（隱匿性HBV感染）或感染潛伏期同時檢出抗-HBs和HBsAg急性感染一過性存在，以后檢測僅有抗-HBs前后或同時感染不同亞性HBVS基因變異，免疫后突破感染或慢性感染疫苗治療后抗-HBs假陽性（s/n)第61頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月病因指標(biāo)-特異性血清學(xué)和核酸(2)cont’d

少見指標(biāo)類型（2）抗-HBc

臨界陽性一般是假陽性

抗-HBc陰性而HBsAg陽性極少見，一般發(fā)生在免疫缺陷病例，此時有HBV復(fù)制的其它指標(biāo)，如HBeAg和/或HBV-DNA陽性

單獨(dú)抗-HBc陽性應(yīng)進(jìn)行雙份復(fù)查，排除假陽性后急性感染后的恢復(fù)早期(窗期，此時抗-HBc-IgM也陽性)遠(yuǎn)期感染伴抗-HBs消失遠(yuǎn)期感染伴低水平HBsAg（隱匿性HBV感染）HDV/HCV重疊感染使HBsAg產(chǎn)生較少。第62頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月病因指標(biāo)-特異性血清學(xué)和核酸(2)cont’dHBsAg/anti-HBs,Anti-HBc,Anti-HBc-IgMshouldbe

performedfordiagnosisofcurrentorpastinfectionHBV-DNAandHBeAg/anti-HBeshouldbeusedformonitoringchronicinfectionsandtheresponsetoanti-viraltherapyDiscordantresultsshouldberepeatedPersistentlydiscordantresultsshouldbeevaluatedbyahepatologistorclinicalmicrobiologist第63頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月HCV-特異性血清學(xué)抗-HCV第三代試劑，敏感性和特異性99%感染后7-8周可檢出表示既往或現(xiàn)癥感染伴肝功異常，考慮活動性感染假陽性健康人群中，可達(dá)50%血液透析、免疫功能缺陷和自身免疫性疾病假陰性：免疫缺陷，感染窗期第64頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月WhomHCVTestingRecommendedWithconditionsassociatedwithahighprevalenceofHCVinfectionPersonswithHIVinfection(HBV)Personswithhemophiliawhoreceivedclottingfactorconcentratesbefore1987PersonswhowereeveronhemodialysisPersonswithunexplainedabnormalaminotransferaselevelsPriorrecipientsoftransfusionsororgantransplantsPersonswhohadreceivedbloodfromadonorwholatertestedpositiveforHCVinfectionPersonswhoreceivedatransfusionofbloodorbloodproductsbeforeJuly1992PersonswhoreceivedanorgantransplantbeforeJuly1992ChildrenborntoHCV-infectedmothers第65頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月HCVRNAtestingshouldbeperformedHCV-RNA活動性感染指標(biāo)假陰性：用EDTA血漿檢測，及時分離，復(fù)查patientswithapositiveanti-HCVtestpatientswithunexplainedliverdiseasewhoseanti-HCVtestisnegativeandwhoareimmunecompromisedorsuspectedofhavingacuteHCVinfectionpatientsforwhomantiviraltreatmentisbeingconsidered,usingaquantitativeassayHCVgenotypeshouldbedeterminedinallHCV-infectedpersonspriortotreatment第66頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月EIAforanti-HCV陰性陽性O(shè)RRT-PCRforHCV-RNARIBAforanti-HCV陽性MedicalevaluationRepeated陰性陽性其它實(shí)驗檢查,如：RT-PCR,ALT等陰性RT-PCR陰性ALT正常RT-PCR陽性或ALT異?？梢傻?7頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月HDV&HEVHDV缺陷病毒、HBV感染基礎(chǔ)上可表現(xiàn)為重肝檢測抗體，病毒消失后1-5年消失HEV僅引起急性感染，類似甲肝HEV-IgM特異性差，有假陽性需結(jié)合流行學(xué)資料和臨床綜合考慮HGV、TTV病原學(xué)意義有爭論，不作為常規(guī)第68頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月母嬰傳播HBsAg不能通過胎盤，分娩時可有微量母血進(jìn)入胎兒起非常低滴度的HBsAg陽性，高低度HBsAg存在說明宮內(nèi)感染HBeAg可通過胎盤，常在4月齡前消失抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc可自由通過胎盤，母傳抗-HBs有保護(hù)力，抗-HBe常在1歲內(nèi)消失，抗-HBc可持續(xù)陽性至生后18個月，在2歲前消失抗-HCV抗體可母嬰傳播，未感染嬰兒90%在12月前，100%在18個月前消失。感染嬰兒HCV-RNA可在3月齡出現(xiàn)陽性第69頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月已知或懷疑肝病的病人Recommendationaspartateaminotransferase,alanineaminotransferaseGGTtotalbilirubin,directbilirubintotalprotein,andalbumin.第70頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月CoreinvestigationsCapillaryglucosebyBMstick4hrlyduring24hrsINRAPTT(ifprolonged,vitaminKIV&repeat8hrlater)FBC&retics&filmRenal,lipid,boneandliverprofilesHIVantibodyVitaminA&ERandomurineelectrolytes&osmolalityBloodandUrineculture&sensitivityDietaryassessmentanthropometryUSSliver&spleen第71頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月NeonatalCholestasis第72頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月FromMcKiernanPJ.SeminNeonatol,2002,7:153-165.NeonatalCholestasis第73頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月第74頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月第75頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月Cholestasisinneonatalperiod

Aminoacids(2hrafterfeeds)（Hypermethioninaemia）

Galactose-1-phosphateuridyltransferase‘GALIPUT’(biochem)（Classicalgalactosaemia）

Plasmaverylongchainfattyacids*（Zellweger’ssyndrome）

Urinebileacids*(Screenforinbornerrorsofbileacidmetabolism）

Urinarysuccinylacetone/organicacids(Tyrosinaemia）

Urine&BloodcultureM,CandS（Sepsis）HAVIgM,HBVIgManticore,

Complement,DS-DNA,anti-Rho,anti-lambda(Congenitallupus)Wristandspinex-ray(Metabolicbonediseaseorcongenitalinfection,Alagille)Ophthalmology(Congenitalinfections,Alagille,cataracts,storagedisorders)Bonemarrowaspiration*(NiemannPick/Gaucher’s/HLH)第76頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月Cholestasis尿顏色，大便顏色EHBA(USS,HBS,ERCP,Liverbiopsy,十二指腸液檢查等）不能漏診不能誤診（膽汁粘稠癥，AGS,A1ATD等）注意合并其它疾?。–MV,HBV,etc)Neonatalhepatitis第77頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月慢性肝病篩查在無癥狀高危個體應(yīng)進(jìn)行篩查由遺傳性肝病家族史由病毒性肝炎易感因素ALT是代謝性和藥物肝病損傷的最經(jīng)濟(jì)指標(biāo)HBsAg、抗-HCV+ALT抗-HCV陽性，ALT正常，應(yīng)測HCV-RNA(重復(fù))第78頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月慢性肝病或肝腫大HepatitisB&CCMV,EBVserologyIgs,C3,C4,autoantibodiesERCPAFP,VMA,HVACK,Urate,lactate,puruvae,bloodgasAmmonia,aminoacids(onice)Ceruloplasmin,Cu/Zn,PenicillaminechallengeEyeforKFrings,embryotoxonLiverbiopsy（NASH,第79頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月不同急性肝損傷LFT指標(biāo)DiseaseViralHepatitisToxicinjuryIschemicinjuryPeakALT(xURL)10-40>40>40AST/ALTRatio<1>1>1PeakBilirubin(mg/dL)<15early<5early<5PTProlongation(s)<3>5(transient)>5(transient)NoacuteliverinjureALT<10URL第80頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月Elderchild(>6mthsacute)Infection(hepatitisABCDEEBV)Wilson’sdisease激發(fā)試驗24h尿銅青霉胺24h尿銅第81頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月Autoimmunehepatitis重要性所占比例增加使用免疫抑制治療多可獲得緩解診斷延誤和不適當(dāng)治療常發(fā)展為肝硬化和肝功能不全影響病兒的生活質(zhì)量，并且可影響病兒生命特點(diǎn)常常起病隱匿，但也可急性起病，以急性肝炎甚至肝功能衰竭兒就診顯著的丙種球蛋白升高、循環(huán)自身抗體陽性、C4降低第82頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷：40%的1型和80%的2型病例在兒童期診斷，高峰是青春前期的女孩，最小在6月齡診斷組織學(xué)表現(xiàn)：無特征性，常表現(xiàn)為界面性肝炎伴淋巴漿細(xì)胞浸潤，肝硬化是決定預(yù)后的重要指標(biāo)合并膽道受累征象時要行膽道造影分類：自身抗體分為兩型1型抗平滑肌抗體或抗核抗體陽性2型抗肝腎微粒體抗體或抗肝細(xì)胞溶質(zhì)1型抗體陽性Autoimmunehepatitis第83頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月肝硬化HA、LN、PIIIP,IV型膠原水平僅反映抽血時纖維形成的活躍程度和病理纖維化程度僅有微弱的相關(guān)目前僅用于科研目的提示向肝硬化進(jìn)展的LFTAST/ALT>1特異性75-100%，敏感性32-38%血小板計數(shù)、凝血酶原時間白蛋白：不敏感，但可判斷嚴(yán)重程度第84頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月CasePresentation男，14歲。體檢發(fā)現(xiàn)ALT升高。無肝炎暴露史，

無黃疸病史。未接種過乙肝疫苗。

父母體檢，無肝病史。實(shí)驗室檢查如下：AST75/ALT70IU/mL(ULN50)ALP:110IU/mL(ULN118)Bilirubin:0.9mg/dL/Albumin:40g/LWBC:3.5x109/LHb145g/LPlatelet:100x1012/LINR:1.0HBsAg+/抗HBcIgM-/抗HCV-/抗HAV-IgM-B超:肝回聲增強(qiáng)，無膽結(jié)石、包塊、腹水、脾大第85頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月1.

下列那項實(shí)驗用于篩查HBV?HepatitisBsurfaceantigen(HBsAg)HepatitisBcoreantibody(anti-HBc)HepatitisBeantigen(HBeAg)HepatitisBsurfaceantibody(anti-HBs)第86頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月2.那項確定是否活動HBV感染？HBsAgHBeAgSerumalanineaminotransferase(ALT)HBVDNA第87頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月3.根據(jù)病史、現(xiàn)有實(shí)驗室資料、肝臟超聲檢查結(jié)果，下列那項描述最正確？急性乙肝病人無癥狀，應(yīng)繼續(xù)隨訪可能是非活動性HBV感染極可能是活動性HBV感染第88頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月最初評估:慢性乙肝，極可能活動性感染（ALT&B超）.接下來該做什么檢查決定疾病特征和是否需治療。4.下列那項檢查不需要?HCVRNAHBeAg/HBeAbAFPHBVDNA第89頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月檢查結(jié)果HBeAg:positiveAnti-HBe:negativeHBVDNA:12millioncopies/mlAFP:10mcg/mL5.下一步最合適的處理?因病人無癥狀，繼續(xù)觀察

MRI除外HCC

肝活檢肝移植評價第90頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月肝活檢顯示肝硬化伴活動性肝炎,G2S46.首選的治療目標(biāo)是什么？

抑制HBVDNA

血清轉(zhuǎn)換

保肝

抗纖維化第91頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月治療目標(biāo)HBeAg陽性HBeAg陰性抑制HBVDNA血清ALT復(fù)常減輕炎癥減緩肝硬化進(jìn)展降低HCC風(fēng)險E抗原/抗體轉(zhuǎn)換第92頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月PeginterferonLamivudineAdefovirEntecavirHBeAg(+)NormalALT41%60%48%68%HBVDNA(-)14%36%21%67%Seroconversion:

at1year

at3years

32%

N/A

18%

N/A

12%

44%

21%

N/AGenotypepreferenceA-50%NoneNoneNoneHBeAg(-)NormalALT59%71%72%78%HBVDNA(-)19%72%51%90%Resistance:

at2years

at5years

0%

0%

38%

69%

2%

18%

0%

N/A第93頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月7.哪項藥物有可能加重肝硬化失代償Peginterferon

LamivudineAdefovirEntecavir第94頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月治療和隨訪阿德福韋10mg/日肝硬化HBeAg陽性，3年轉(zhuǎn)換率>30%拉米夫定耐藥率高，耐藥后ADV和ETV效果下降ETV也可作為首選治療血ALT和HBVDNA每3月監(jiān)測一次第95頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月10.WhichofthefollowingisapotentialcontraindicationtoadefovirtherapyinapatientwithchronichepatitisB?HBeAg-positivediseaseRenalinsufficiencyHypertensionHyperthyroidism第96頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月繼續(xù)adefovir10mg/天，

3月后隨訪血ALT和HBVDNA

8.adefovir治療6個月后，血ALT正常但HBVDNA100,000copies/mL.下一步怎樣辦？再次監(jiān)測HBeAg和anti-HBe繼續(xù)目前治療Adefovir加量至20mg/天換用其他藥物第97頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月9.繼續(xù)目前治療至1年。隨訪血ALT正常，血HBVDNA下降到10,000cps/ml，下一步最適宜的是哪項？耐藥檢測繼續(xù)目前治療增加劑量至20mg/天增加另一種抗病毒藥加速病毒下降第98頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月10.繼續(xù)原治療，病人ALT持續(xù)正常，在療程至21月時HBV-DNA轉(zhuǎn)陰。HBeAg仍陽性?，F(xiàn)在是治療24月，下列那項不推薦隨訪?測定AFP、肝超聲測定HBsAg和anti-HBs肝超聲測定HBeAg和anti-HBe第99頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月11.病人HBVDNA已轉(zhuǎn)陰，adefovir應(yīng)繼續(xù)治療多長時間?終身治療預(yù)防復(fù)發(fā)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后再治療6個月HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后再治療6個月肝組織HBVDNA陰性第100頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月12.現(xiàn)HBVDNA已轉(zhuǎn)陰，發(fā)生血清學(xué)轉(zhuǎn)換的可能性如何?HBeAg血清轉(zhuǎn)換的幾率隨血清HBVDNA陰性時間的延長而增加。病人血清HBVDNA在治療近2年時才轉(zhuǎn)陰，因此不大可能發(fā)生血清學(xué)轉(zhuǎn)換因治療時病人已經(jīng)肝硬化，發(fā)生血清學(xué)轉(zhuǎn)換的可能性很小因是亞洲病人，發(fā)生血清學(xué)轉(zhuǎn)換的可能性很小第101頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月病史（續(xù)）：病人血清HBVDNA已轉(zhuǎn)陰，隨訪改為每6月一次。每次隨訪ALT、HBVDNA、HBeAg和anti-Hbe。在治療36個月時，注意到血清ALT升高到100IU/mL，血清HBVDNA仍為陰性。13.HBVDNA陰性而ALT升高的最可能解釋?出現(xiàn)了ADV耐藥株很可能要發(fā)生血清學(xué)轉(zhuǎn)換，即HBeAg消失anti-Hbe產(chǎn)生長期治療后發(fā)生了自身免疫性肝炎病人得了急性甲肝第102頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月14.現(xiàn)adefovir已治療3.5年，血清HBVDNA轉(zhuǎn)陰2年。除血清學(xué)轉(zhuǎn)換時有小的反跳外，ALT復(fù)常3年余，anti-HBe陽性6個月。下列拿項不正確?有可能將來HBsAg轉(zhuǎn)陰，產(chǎn)生anti-HBs仍需要檢測AFP，超聲篩查HCCAdefovir停藥應(yīng)進(jìn)行肝穿，檢測肝組織HBVDNA第103頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月病人現(xiàn)已19歲，發(fā)現(xiàn)乙肝合并肝硬化并已治療5年，ALT正常4年余，HBVDNA轉(zhuǎn)陰3.5年，停adefovir治療1.5年。anti-Hee仍陽性，AFP始終小于10ng/mL。完全適應(yīng)大學(xué)生活，未遇到其他健康問題。復(fù)查發(fā)現(xiàn)HBsAg轉(zhuǎn)陰，產(chǎn)生了anti-HBs。病人同意再次肝穿以了解肝硬化的情況。

肝穿顯示無肝纖維化，肝臟僅有極輕微的炎癥。第104頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月乙肝結(jié)語活動性乙肝復(fù)制的病人可進(jìn)展到肝硬化，并易發(fā)生HCC慢性乙肝的治療目標(biāo)是抑制HBVDNA、ALT復(fù)常、降低肝纖維化進(jìn)展為肝硬化和HCC風(fēng)險在HBeAg陽性慢性乙肝，通過血清學(xué)轉(zhuǎn)換可達(dá)到上述目標(biāo)。血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，效果多是長期的，并隨著時間推移，也可發(fā)生HBs血清轉(zhuǎn)換在HBeAg陰性的慢性乙肝，停用抗病毒治療的終點(diǎn)尚不明確?？赡苄枰K身抗病毒治療第105頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月對象和方法自2004年10月至2006年5月，以嬰兒期高結(jié)合膽紅素血癥就診至1歲后仍有膽汁淤積表現(xiàn)，并有特殊面容或其它系統(tǒng)受累的患兒進(jìn)行心臟、脊柱、腎臟、眼及肝組織活檢病理檢查第106頁，課件共123頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷標(biāo)準(zhǔn)存在肝臟小葉間膽管缺乏，符合心臟雜音、眼部異常、蝶狀椎骨、腎臟異常和特征性面容5項