血液透析濾過的臨床護理及應用

關于血液透析濾過的臨床護理及應用第1頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月

血液透析(HD)是終末期腎臟病患者有效的替代治療方法之一。從上個世紀60年代，血液透析應用于臨床，挽救全球腎臟病患著近百萬?；颊邏勖牟粩嘌娱L，有的達到20年或更長。隨著透析時間的延長，患者透析相關并發(fā)癥的增加，嚴重影響患者了生活質量和生存質量。第2頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月隨著透析技術的發(fā)展，衍生出HF,HDF,CVVH,CAVH,CVVHD,CVVHDF,HD+HP治療模式，大大改善了患者的生活質量和生存質量第3頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月血液透析濾過(HDF)是血液透析和血液濾過兩種方式的組合，可清除血液中大部分毒素，以減少透析相關的并發(fā)癥，提高患者的生存質量，是目前較為理想的透析技術，并廣泛應用于臨床，成為血液凈化骨干層護士必須掌握的專門技術。第4頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月一、血液透析濾過的基本原理

彌散對流通過以上方式清除溶質。第5頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月彌散溶質從高濃度向低濃度擴散的過程

小分子物質的清除方式，血液中小分子物質的彌散的效率，取決于溶質的濃度梯度、膜孔的大小以及膜兩側的液體動力學、膜的面積第6頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月對流當超濾時，水分依靠跨膜壓而被清除。水通過膜移動，同時會拖拉溶質移動，這種現(xiàn)象叫對流。在HDF過程中，，中分子物質的對流的速率則取決于膜的通透性、濾過率以及溶質的篩漏系數(shù)。第7頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月與單純的血液透析和血液濾過相比，進行HDF時，血液動力學穩(wěn)定，較少發(fā)生低血壓，單位時間內清除效率更高。血液透析濾過已經成為近年來臨床上被維持性血液透析患者推崇的理想的血液凈化治療模式。第8頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月血液動力學穩(wěn)定的原因1、血液透析濾過使用的是等滲液體，不影響細胞外液中的鈉離子濃度，及滲透壓、組織間液和細胞外液較易回流，有利于血液再灌注和維持外周血管阻力。2、相對低溫的置換液第9頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月3、等滲的含鈉溶液直接回輸入靜脈回路中。4、血管活性抑制劑被對流清除，已有研究表明，在超濾率相似的情況下，血液透析濾過性低血壓的發(fā)生率明顯低于血液透析患者，且血液透析濾過也有利于透析間期血壓的控制。第10頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月二、血液透析濾過的適應癥

1、適用于所有維持性血液透析患者

由于該治療方法對中分子的較明顯的清除效果，大多數(shù)的維持性血液透析患者都應接受每月1～2次的HDF治療。第11頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月2、血流動力學不穩(wěn)定的維持性血液透析患者如低血壓、頑固性高血壓、透析間期水分增長過多的患者；對血液透析耐受性較差的老年患者、心肌病變患者、糖尿病患者等。第12頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月3、神經病變、視力模糊、聽力下降、皮膚瘙癢、胸腔內積液或腹水等患者。4、藥物中毒、高磷血癥。第13頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月三、血液透析濾過的臨床應用（一）設備及物資準備1.血液透析濾過器

血液透析濾過器是決定HDF治療效果的關鍵，必須使用高通量的透析器，具有很高的超濾系數(shù)(kuf＞20ml/mmHg.h)，截留分子量小于6萬道爾頓。第14頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月選用的高通量透析器應具有以下特點：①理化性質穩(wěn)定；②生物相容性好，無毒性；③不易吸附蛋白質，④對水分具有高通過性、高濾過率，如F60、F80、17R、14S等濾過器。第15頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月2.血液透析濾過機

血液透析濾過機與血液透析機除有相同監(jiān)護裝置外，另有置換液泵和液體平衡裝置。血液透析濾過機可根據需要選擇血液透析、血濾、血液透析濾過模式。。第16頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月因在HDF治療中對液體平衡要求高，如果在治療時液體置換過量或不足，均可導致容量性循環(huán)問題，甚至危及生命。所以，血液透析濾過機需保持連續(xù)監(jiān)測液體平衡的有效功能，以保正濾出液與置換液進出的平衡.現(xiàn)代化的血液透析濾過機還能夠在線生產超純透析液，作為置換液使用。第17頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月金寶AK200HDF機第18頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月

3.透析用水的準備血液透析濾過用水必須達到規(guī)定要求。4.在線生產的超純透析液（On-line置換液）在線生成置換液的方法是指由反滲水和濃縮液（或粉末）通過透析機的比例泵配制生成的透析液，大部分進入血液濾過器膜外完成透析功能，第19頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月少部分流經機器內置的聚砜膜、雙聚合膜、或聚酰胺膜細菌過濾器，經過1～2次濾過，形成無菌置換液后由置換液管路輸人體內。5.專用置換液輸入管路

不同的血液透析濾過機配置有與之配套的置換液輸入管路。第20頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）血管通路

血液透析濾過的血管通路與血液透析相同，用動靜脈內瘺或中心靜脈留置導管。為了達到理想的治療效果，血流量要求較血液透析高，一般應大于250ml／min。第21頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）置換液補充方法

1.前稀釋法是指置換液于濾器前的動脈端輸入。該方法的特點是血液在進入濾器前已被稀釋，血液流量要求較低，濾過量穩(wěn)定，不易在濾過膜上形成覆蓋物，可延長濾器的使用壽命；輸入的置換液在經過濾器時可通過超濾排除，因此輸入的置換液量不受限制，但成本增加，對溶質的清除率低于后稀釋法。第22頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月第23頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月2.后稀釋法是指置換液于濾器后靜脈端輸入，為穩(wěn)定期的維持性血液透析患者最常用置換液補充方式。其特點是清除率高，可減少置換液用量，輸入量小于或等于血流量的30%（4~6L/h)；缺點是血液流進濾器時水分大量被超濾，會因血液濃縮在濾過器膜上形成覆蓋物導致濾器凝血的可能性增加。第24頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月第25頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月3.置換液使用量治療所需的置換液量計算方法：每周置換液交換量（L）=每日蛋白質攝入量（g）×0.12×7/0.7（g/L）,其中，0.12為每克蛋白質代謝所產生的尿素氮的克數(shù)，7為每周的天數(shù)，0.7為濾過液中平均尿素氮濃度。進行血液透析濾過時，利用后稀釋法輸入置換液，通常的補充量為50～100mL／min。在治療的單元時間內（通常為4小時），置換液輸入的總量達應達到12～24升。第26頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月（四）抗凝方法

血液透析濾過的抗凝劑可用普通肝素或低分子肝素，用量可參照普通血液透析方法。第27頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月四、血液透析濾過的并發(fā)癥

除可能發(fā)生與普通血透相同的并發(fā)癥如低血壓、出血、破膜漏血、凝血、空氣栓塞等外，由于HDF治療的特殊性還可能導致技術及置換液污染帶來的嚴重并發(fā)癥。1、技術并發(fā)癥出入量控制失誤、在超濾過程中丟失機體的有益的成分、置換液成分不當?shù)取?、置換液被污染包括敗血癥、內毒素休克。第28頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月五、護理要點

血液透析與血液透析濾過雖在治療方法上、治療效果方面有一定區(qū)別，但護理要點大多一致。（一）治療前準備1.患者的準備包括：①向患者講解進行該治療的目的，取得患者的配合；②簽署治療同意書；③如果濾器需要復用，應簽署濾器復用知情同意書，選擇舒適的臥位。第29頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月2.治療前評估包括：①了解治療間期的體重及血壓的變化情況，準確地評估干體重，為設置適當?shù)某瑸V量提供依據；②評估患者降壓藥的使用情況，囑患者治療前停服降壓藥，以免導致低血壓，影響治療；③了解是否有出血傾向，為及時調整相應的抗凝處方提供依據；④了解血管通路情況，內瘺有無閉塞，靜脈置管有無感染及阻塞等。第30頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月3.護士的準備護士應按要求穿戴整齊，洗手、戴手套。4.機器的準備利用機器語言提示完成機器準備，特別是濾過裝置的準備，根據醫(yī)囑準確設置各項參數(shù)。5.嚴格執(zhí)行三查七對，確保治療的正確實施,保證患者治療安全。

第31頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月3.通路的護理

觀察通路處有無出血、血腫發(fā)生，保證通路的正確固定及治療所需的血流量。第32頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）治療中護理1.治療過程中護士應加強巡視，密切監(jiān)測機器是否正常運轉、血管通路有無異常以及患者的生命體征的變化并記錄。2.護士應重視患者治療中的主訴和要求，做好耐心解釋工作，緩解病人的緊張情緒和不安，滿足病人合理的需求。第33頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）治療后護理1.飲食指導：血液透析濾過在清除毒素和代謝產物的的同時還會丟失大量營養(yǎng)物質，應指導患者增加優(yōu)質蛋白質(建議患者1.2~1.5g/kg/d)、維生素、微量元素及礦物質的攝人。2.水平衡的要求同普通血液透析。3.通路護理同普通血液透析。第34頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月（四）院內感染的預防

1.保證在線置換液的使用安全：①定期更換外置的置換液細菌濾過器，嚴格按照廠家規(guī)定的使用壽命，一般使用100～150次左右，或連續(xù)使用900小時后應立即更換；②現(xiàn)用現(xiàn)配碳酸氫鹽濃縮液(B液),建議有條件的透析中心使用干粉筒，利用機器自動稀釋碳酸氫鹽液，減少或避免細菌繁殖。第35頁，課件共37頁，創(chuàng)作