肌鈣蛋白-石磊

肌鈣蛋白升高的臨床意義延時符烏海市人民醫(yī)院心內(nèi)科石磊

2019-9-28急性心肌梗死是臨床常見急危重癥，根據(jù)《中國心血管病負(fù)擔(dān)報告2019》,2016年我國心血管病總患病人數(shù)高達9380.8萬，心血管病死亡人數(shù)397.5萬，占居民死亡總數(shù)的41.1%，為我國居民的首要死因。心肌肌鈣蛋白近年來被廣泛用于臨床急性心肌梗死診斷中，被視為診斷急性心肌梗死的特異性指標(biāo)。但是，肌鈣蛋白升高還可能會發(fā)生在非心血管疾病中，導(dǎo)致誤診為急性心肌梗死。前言目錄CONTENTS1肌鈣蛋白的結(jié)構(gòu)和生物學(xué)特性32肌鈣蛋白升高的相關(guān)疾病ACS患者檢測心肌肌鈣蛋白專家共識4病例分享5肌鈣蛋白在非心血管病升高的臨床意義肌鈣蛋白的結(jié)構(gòu)和生物學(xué)特性1肌鈣蛋白的結(jié)構(gòu)和生物學(xué)特性肌鈣蛋白主要存在于心肌和骨骼肌的細(xì)肌絲上，由TnC、TnI和TnT等亞單位組成。TnT在骨骼肌和心肌中表達有高度的心肌特異性；TnI中心肌亞型與骨骼肌亞型有約40%的不同源性，其心肌特異性也很高。當(dāng)心肌細(xì)胞損傷時，胞漿內(nèi)的肌鈣蛋白迅速釋放進入血液循環(huán)，血清中的肌鈣蛋白水平在3～6h內(nèi)升高，其后隨著肌原纖維的不斷破壞裂解，不斷釋放，在10～24h內(nèi)達高峰，cTnI升高維持10d左右，cTnT升高持續(xù)時間則可達2周。cTnT及cTnI只在心肌中表達，大多與心肌結(jié)構(gòu)蛋白結(jié)合，僅少量游離于胞漿內(nèi)。肌鈣蛋白對心肌損傷具有高度特異性。肌鈣蛋白的結(jié)構(gòu)和生物學(xué)特性yanshifu肌鈣蛋白升高的相關(guān)疾病2泌尿系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病感染急性心肌梗死大量研究表明，肌鈣蛋白可在終末期腎病、肺栓塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血，急性膽系疾病等諸多系統(tǒng)疾病中非特異性升高。腎功能不全患者肌鈣蛋白水平可升高Meta研究發(fā)現(xiàn)高達12%～66%的終末期腎病患者cTnT水平升高，0.4%～38%的患者cTNI水平升高。泌尿系統(tǒng)疾病yanshifu2134左心室肥大，可能與無急性心肌缺血的終末期腎臟疾病患者血清cTnT水平升高顯著相關(guān)。泌尿系統(tǒng)疾病腎功能不全導(dǎo)致肌鈣蛋白升高的機制：無臨床癥狀的小面積心肌壞死。病理證據(jù)證明在肌鈣升高的腎功能不全患者心肌組織中存在這種顯微結(jié)構(gòu)改變。尿毒癥誘導(dǎo)骨骼肌肌病，促進cTnT從受傷或再生的骨骼肌纖維中釋放出來，可能會增加腎功能衰竭患者肌鈣蛋白水平。腎臟對血清肌鈣蛋白的清除減少。

急性膽系疾病可引起肌鈣蛋白升高急性膽系疾病可引起心電圖及肌鈣蛋白升高的發(fā)生率尚無確切統(tǒng)計，多為個案報道。消化系統(tǒng)疾病yanshifu21消化系統(tǒng)疾病急性膽系疾病引起肌鈣蛋白升高的發(fā)生機制：急性膽系疾病本身或系統(tǒng)炎癥可能引起短暫性菌血癥從而導(dǎo)致心肌細(xì)胞受損，肌鈣蛋白釋放。迷走神經(jīng)介導(dǎo)的迷走-迷走反射是膽系疾病引起心臟缺血性改變的原因之一。支配心臟和膽道的神經(jīng)起源于不同的脊髓節(jié)段，兩者在T4～T5脊神經(jīng)處存在交叉。膽囊炎癥及膽管內(nèi)壓力增高時，通過T4～T5神經(jīng)反射引起冠狀動脈收縮，血流量減少，導(dǎo)致心絞痛甚至心肌梗死，從而出現(xiàn)心電圖改變及肌鈣蛋白升高。消化大出血可引起肌鈣蛋白升高發(fā)生機制：可能是大量出血導(dǎo)致貧血，使得心肌供氧不足進而導(dǎo)致心肌壞死，肌鈣蛋白升高。消化系統(tǒng)疾病yanshifu急性肺栓塞可導(dǎo)致肌鈣蛋白升高發(fā)生機制：急性肺栓塞時肺動脈壓升高，右室代償性做功增多,能量供應(yīng)不能滿足代謝需要可造成心肌損傷。急性肺栓塞誘發(fā)冠脈痙攣可造成心肌損傷。呼吸系統(tǒng)疾病yanshifu慢性阻塞肺病急性加重期可導(dǎo)致肌鈣蛋白升高發(fā)生機制：有研究認(rèn)為COPD患者肌鈣蛋白升高是由于長期的肺循環(huán)壓力增高導(dǎo)致的右心室功能障礙，還有研究認(rèn)為主要是因為引起了應(yīng)激性心肌病，即左心室一過性的功能障礙，由于心室基底部收縮增強，心尖部呈球樣擴張，而使肌鈣蛋白升高。呼吸系統(tǒng)疾病yanshifu糖尿病酮癥酸中毒可引起肌鈣蛋白升高ATABEK等研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病酮癥酸中毒患者血清中的cTnI、CK-MB和肌紅蛋白的水平明顯高于正常對照組。血清cTnI水平與血液的pH值呈負(fù)相關(guān)。發(fā)生機制：可能為嚴(yán)重的糖尿病酮癥酸中毒，導(dǎo)致心肌損傷。內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病yanshifu蛛網(wǎng)膜下腔出血可引起肌鈣蛋白升高發(fā)生機制：可能是兒茶酚胺介導(dǎo)的損傷。蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的心肌損害的組織學(xué)表現(xiàn)，類似于兒茶酚胺導(dǎo)致的心肌病變。在蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)生時及病程進展中，兒茶酚胺大量釋放，介導(dǎo)心肌損傷。病情越重的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者越容易出現(xiàn)血清cTnI水平升高。神經(jīng)系統(tǒng)疾病yanshifu肌鈣蛋白檢測中存在嗜異染抗體干擾。因此血清cTnI水平假陽性可以發(fā)生在有嗜異染抗體的疾病中，包括類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、磷脂抗體綜合征和多發(fā)性肌炎或皮肌炎。風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病yanshifu膿毒血癥可引起肌鈣蛋白升高膿毒血癥患者肌鈣蛋白增高率為36%～85%。感染yanshifu213在炎癥反應(yīng)下，許多細(xì)胞內(nèi)反應(yīng)途徑被激活，肌鈣蛋白在這個過程中可能被裂解，在細(xì)胞膜通透性增大的情況下，肌鈣蛋白則釋放到循環(huán)中。感染膿毒血癥可引起肌鈣蛋白升高的機制：循環(huán)中的內(nèi)毒素及細(xì)胞因子(如腫瘤壞死因子、白介素)對心肌的直接毒性作用，使心肌發(fā)生生物性損傷。膿毒血癥患者的血流動力學(xué)異常及微循環(huán)障礙可使心肌局灶性缺血，心肌壞死導(dǎo)致肌鈣蛋白釋放。肌鈣蛋白升高的相關(guān)疾病如此多的疾病可引起肌鈣蛋白升高，到底心梗了嗎？？？急性心肌梗死的定義：在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血流急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。急性心肌梗死yanshifu010203三個條件，滿足兩條可診斷急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)缺血性胸痛癥狀典型的心電圖動態(tài)演變心肌酶學(xué)升高及動態(tài)演變單純肌鈣蛋白的升高，無法診斷急性心肌梗死ACS患者檢測心肌肌鈣蛋白專家共識32134臨床ACS患者，若心電圖已出現(xiàn)ST段抬高，甚至病理性Q波，結(jié)合病史，可考慮AMI的診斷，應(yīng)立即給予臨床干預(yù)，不必等待cTn檢測結(jié)果。ACS患者檢測心肌肌鈣蛋白專家共識心肌損傷后3-6h就可在外周血中檢測到cTn有臨床意義的升高。cTn是臨床疑似急性冠脈綜合征（ACS）患者診斷和鑒別診斷時最重要的生物標(biāo)志物。臨床ACS患者，若心電圖沒有出現(xiàn)心肌損傷的變化，但cTn異常增高，結(jié)合病史，可考慮急性非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）的診斷。657臨床疑似ACS患者，若心電圖沒有出現(xiàn)心肌損傷的變化，cTn的檢測結(jié)果未見明顯異常，間隔3h后再次檢測的結(jié)果差異不大（＜20%）可考慮ACS以外的其它疾病的可能性。ACS患者檢測心肌肌鈣蛋白專家共識若相鄰兩次（間隔1-3h）的cTn檢測值變化大于20%，很可能是急性、進行性心肌損傷，可考慮NSTEMI的臨床診斷。臨床疑似ACS患者，若心電圖沒有出現(xiàn)心肌損傷的變化，cTn的檢測結(jié)果未見明顯異常，或略高于參考值上限，可間隔1-3h再次檢測cTn,觀察cTn的變化。病例分享4基本信息患者，XX，男80歲，主因“惡心、嘔吐伴寒戰(zhàn)4小時”入院?；颊呷朐?天前無明顯誘因出現(xiàn)惡心、嘔吐，伴有寒戰(zhàn)、心慌、氣短、發(fā)熱，體溫最高達38.2℃，無腹痛、腹脹，無意識障礙，就診我院急診，完善相關(guān)輔查，給予抗感染、退熱、抑酸支持對癥治療。入院當(dāng)日晨起再次出現(xiàn)惡心、嘔吐、心慌、氣短、寒戰(zhàn)，入我院消化內(nèi)科病房住院治療。病程中患者精神、飲食可，睡眠、大小便正常。近期體重?zé)o明顯減輕。膽囊切除術(shù)后30余年，2014年患急性非ST段抬高型心梗，未行介入治療，出院后未規(guī)律服用阿司匹林、他汀等藥物預(yù)防藥治療；糖尿病病史30余年，平素口服二甲雙胍腸溶片，血糖控制情況不詳，否認(rèn)高血壓病、高血脂病史。病例分享既往史查體T:39.2℃P:122次/分R:33次/分BP:102/62mmHg，瞼結(jié)膜蒼白，心率快，未聞及雜音，雙肺呼吸音清，腹平軟，中上腹壓痛弱陽性，無反跳痛及肌緊張，肝脾未及，腸鳴音正常。輔助檢查指尖血糖9.2mmol/l；血常規(guī)：中性粒細(xì)胞百分比84.8↑%、血紅蛋白100↓g/L；電解質(zhì)（+BUN、GLU）：鉀4.70mmol/L、尿素7.20↑mmol/L；心梗三項（檢驗科）：肌鈣蛋白0.06↑ug/L，N末端B型利鈉肽2380↑ng/l。心電圖示前壁Q波。1.嘔吐2.發(fā)熱3.冠心病-陳舊性心肌梗死4.2型糖尿病病例分享初步診斷血常規(guī)：白細(xì)胞12.38↑10^9/L、中性粒細(xì)胞百分比88.0↑%、紅細(xì)胞壓積0.30↓、血紅蛋白87↓g/L。凝血功能：凝血酶原時間15.10↑S、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.26↑、PT活動度66.90↓%。心電圖示：竇性心律，前間壁導(dǎo)聯(lián)病理性Q波，側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)“缺血型改變”。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶72.2↑U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶136.1↑U/L、總膽紅素25.7↑umol/L，直接膽紅素9.4↑umol/L、間接膽紅素16.3↑umol/L、肌酐131.0↑umol/L，尿素9.78↑mmol/L、鉀5.36↑mmol/L、乳酸脫氫酶297.9↑U/L、肌酸激酶282.6↑U/L、羥丁酸脫氫酶238.3↑U/L、降鈣素原0.72↑ng/ml。心梗三項：：肌鈣蛋白I0.92↑ug/L，肌酸激酶同工酶28↑ng/ml，肌紅蛋白>900↑ng/ml。心臟超聲示：左心飽滿，左室壁運動彌漫性減低，EF：38%。入院后完善相關(guān)檢查病例分享1吸氧，臥床休息，吸氧、心電、血壓、血氧監(jiān)護，抑酸、抗炎、解熱及對癥治療。請心內(nèi)科會診，考慮急性心肌梗死合并重癥感染（原因待明確），遂轉(zhuǎn)入心內(nèi)科治療。病例分享2治療方案心內(nèi)科初步診斷發(fā)熱原因待查；冠心??；急性心肌梗死？缺血性心肌?。恍墓δ堍蠹?；2型糖尿??；腎功能不全；中度貧血。1.入CCU,臥床休息,吸氧,心電、血壓、血氧監(jiān)護。2.抗炎、抗凝、抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、保護心臟功能、抑酸保護胃粘膜及對癥治療。病例分享治療措施行腹部CT及腹部超聲檢查：膽總管擴張膽總管結(jié)石感染性休克

膽總管結(jié)石

膽道感染

冠心病

陳舊性心肌梗死

缺血性心肌病

心功能Ⅲ級

心肌受損

2型糖尿病

中度貧血

病例分享治療措施修正診斷完善檢查予以抗休克治療無明顯缺血性胸痛癥狀肌鈣蛋白升高，為感染性休克所致繼發(fā)性心肌損害結(jié)合患者病史，體征，實驗室檢查，患者診斷為膽總管結(jié)石膽道感染感染性休克病程中，心電圖無動態(tài)演變0102030405病例小結(jié)病人病程中肌鈣蛋白明顯升高肌鈣蛋白在非心血管病升高的臨床意義521肌鈣蛋白在非心血管病升高的臨床意義血清肌鈣蛋白的升高可以反映慢性阻塞性肺疾病惡化的嚴(yán)重程度，肌鈣蛋白升高的患者有更嚴(yán)重的酸中毒和更多的二氧化碳潴留，與病情的嚴(yán)重性一致。血清cTnT可以預(yù)測各種原因?qū)е碌耐肝鲆蕾囆阅I功能衰竭患者的死亡情況。血清cTnT＞0.1ng/mL的終末期腎病患者1年生存率明顯降低。435TnT是膿毒血癥患者發(fā)生休克的早期標(biāo)志物。預(yù)測膿毒血癥患者發(fā)生休克的最佳TnT截斷值為0.014μg/L。肌鈣蛋白在非心血管病升高的臨床意義肌鈣蛋白升高可聯(lián)合其他化驗指標(biāo)（如膽囊壁