全科醫(yī)生的臨床思維

全科醫(yī)生的臨床思維春江街道衛(wèi)生服務(wù)中心主要內(nèi)容一、臨床思維概述二、臨床思維是診斷的靈魂三、正確的臨床思維是避免誤診的關(guān)鍵四、全科醫(yī)生作為首診醫(yī)生的臨床思維方法五、如何培養(yǎng)科學(xué)的臨床思維六、結(jié)束語(yǔ)1、臨床思維概念（1）●臨床思維是指應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識(shí)，對(duì)疾病診斷和治作出決策的思維過(guò)程?！耠S時(shí)代發(fā)展，臨床思維概念的內(nèi)容也不斷擴(kuò)大●廣義的臨床思維：是指應(yīng)用醫(yī)學(xué)、自然科學(xué)、社會(huì)人文科學(xué)和行為科學(xué)的知識(shí)，貫穿于疾病診治全過(guò)程的思維活動(dòng)，即滿(mǎn)足生物一社會(huì)一心理醫(yī)學(xué)模式的需要。就是醫(yī)生認(rèn)識(shí)、判斷疾病和治療疾病所用的一種邏輯推理方法。臨床思維概念（2）●診斷疾病過(guò)程中的臨床思維就是將疾病的一般規(guī)律應(yīng)用到判斷特定個(gè)體所患疾病的思維過(guò)程。●搜集資料很好但思維方法不正確，也不能得出正確的診斷。也就是說(shuō)診斷是臨床醫(yī)生的基本實(shí)踐活動(dòng)，就是把調(diào)查的材料（無(wú)論是問(wèn)診、體檢、還是實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查取得的資料）經(jīng)過(guò)分析綜合、推理判斷，得出符合邏輯的結(jié)論。臨床思維概念（3）●臨床思維主要是針對(duì)情境問(wèn)題的診斷性思考，使醫(yī)生能夠敏銳地覺(jué)察有關(guān)病人的癥狀和體征，并由表及里地分析疾病的發(fā)生原因、發(fā)展過(guò)程及其“病理”，揭示其癥結(jié)所在?！衽R床思維是醫(yī)生接觸病人后形成初步臨床診斷和制定合理治療方案的基本思維形式，是全科醫(yī)生的基本功。臨床思維概念（4）

技術(shù)經(jīng)驗(yàn)思維是認(rèn)識(shí)疾病的三大診斷支柱：診斷技術(shù)是手段臨床經(jīng)驗(yàn)是基礎(chǔ)而診斷思維則是前提。2、臨床思維的重要性（1）

正確的臨床思維是全科醫(yī)生長(zhǎng)期從事臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的科學(xué)總結(jié)，是任何儀器不可替代的。只有掌握了正確的臨床思維方法，才有可能借助已有的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，有效地處理錯(cuò)綜復(fù)雜的臨床問(wèn)題。雖然近年來(lái)各種先進(jìn)儀器設(shè)備的應(yīng)用極大地方便了疾病的診斷，但誤診率并未因此下降，仍停留在20世紀(jì)初的30%-40%，其根本原因是人們過(guò)分依賴(lài)這些先進(jìn)的儀器設(shè)備，但卻不能很好地理解和判斷其結(jié)果的意義，甚至被誤導(dǎo)。所以，今天我們強(qiáng)調(diào)臨床思維能力的訓(xùn)練和培養(yǎng)仍具有十分重要的意義。臨床思維的重要性（2）例：某患者，男，48歲，因腹瀉入我科，做腹部B超未見(jiàn)異常，2日后因消化道大出血轉(zhuǎn)入消化科，做腹部增強(qiáng)CT仍未見(jiàn)異常，繼后出現(xiàn)梗阻性黃疸，再做腹部MRI，仍報(bào)未見(jiàn)異常，最后剖腹探查發(fā)現(xiàn)是胰頭癌。再回頭請(qǐng)影像專(zhuān)家讀片，MRI已經(jīng)有明顯的提示。3、臨床思維的兩大要素①臨床實(shí)踐：通過(guò)各種臨床實(shí)踐活動(dòng)，如病史采集、體格檢查、診療操作等，細(xì)致而周密地觀察病情發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，分析問(wèn)題，解決問(wèn)題。②科學(xué)思維：是對(duì)具體的臨床問(wèn)題比較、推理、判斷的過(guò)程，在此基礎(chǔ)上建立疾病的診斷。臨床醫(yī)生得到的資料越翔實(shí)，知識(shí)越淵博，思維過(guò)程就越快捷，越切中要害，越接近實(shí)際，也就越能盡早作出正確的診斷。4、臨床思維的必要前提

完整和準(zhǔn)確的臨床資料是臨床思維的必要前提1）努力獲取翔實(shí)可靠的病史2）仔細(xì)認(rèn)真的做體格檢查3）準(zhǔn)確判斷實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查的臨床意義5、臨床思維的原則（1）1、有病與無(wú)?。菏紫纫暈椴∪?、器質(zhì)性與功能性：首先考慮為器質(zhì)性疾病3、一元與多元：首先考慮一元論原則4、常見(jiàn)與少見(jiàn)：首先考慮常見(jiàn)病、多發(fā)病5、全身與局部：癥狀首先考慮是全身疾病引起臨床思維的原則（2）6、個(gè)性與共性：典型表現(xiàn)-共性，同病異癥，異癥同病-個(gè)性7、良性與惡性：首先按惡性病檢查，良性病治療8、動(dòng)與靜:動(dòng)態(tài)觀察疾病發(fā)展，及時(shí)修正診斷9、對(duì)因與對(duì)癥：急則治標(biāo)，緩則治本，標(biāo)本兼治10、主要與次要:首先治療危及生命的主要疾病和/或并發(fā)癥臨床思維的原則（3）11、現(xiàn)象與本質(zhì)例如：病人發(fā)熱，右上胸痛，咯鐵銹痰，右上胸叩濁，語(yǔ)顫增加，可聞及濕鑼音，X-ray示片狀陰影，血常規(guī)示W(wǎng)BC增高是現(xiàn)象提示感染——右肺感染——右上肺細(xì)菌感染——右上肺炎（大葉性肺炎）是本質(zhì)

應(yīng)透過(guò)現(xiàn)象看到本質(zhì)6、臨床思維的幾種思維方法（1）1）推理：是醫(yī)生獲得臨床資料或診斷信息之后到形成結(jié)論的中間思維過(guò)程。包括：前提、結(jié)論①演繹推理：是從共性和普遍性原理出發(fā)，來(lái)推論個(gè)別事物的認(rèn)識(shí)并導(dǎo)出結(jié)論。②歸納推理：從個(gè)別和特殊的臨床表現(xiàn)導(dǎo)出一般性或普遍性的推理方法。臨床思維的幾種思維方法（2）③類(lèi)比推理：根據(jù)兩個(gè)或兩個(gè)以上的疾病在臨床表現(xiàn)上有某些相同或相似，但也有不同之處，經(jīng)過(guò)比較、鑒別、推論而確定其中之一的推理方法。2）根據(jù)所發(fā)現(xiàn)的診斷線索和信息去尋找更多的診斷依據(jù)。3）根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)去對(duì)照疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和診斷條件。臨床揭思維務(wù)的幾纖種思?jí)鼐S方夠法（3）4）經(jīng)驗(yàn)載再現(xiàn)即根丑據(jù)醫(yī)胃生臨拋床工照作的記經(jīng)驗(yàn)地來(lái)判較斷疾拾病的孔方法常，但瞞必須塔和其目他思漲維方腦法結(jié)鄙合應(yīng)刷用?！駨慕馍移实闹^點(diǎn)量，有替何結(jié)棄構(gòu)異若常？●從生蛇理的疾觀點(diǎn)倍，有往何功靜能改河變？●從病適理生打理的儉觀點(diǎn)蓬，提寄出病是理變陸化和福發(fā)病俯機(jī)制險(xiǎn)的可乳能性秧。●考慮澆幾個(gè)拒可能贊致病兩的原材因。臨床絮思維糞的幾隔種思編維方恥法（4）●考慮尿病情鐘的輕堆重，岸勿放放過(guò)嚴(yán)桐重情扒況?！裉岢?—猾2個(gè)特玻殊的婆假說(shuō)巨。●檢驗(yàn)呆該假粉說(shuō)的屆真?zhèn)纹?，?quán)基衡支厭持與獵不支胃持的齊癥狀婆體征胡?！駥ふ倚姨厥夥栋Y狀疼體征壟組合前，進(jìn)撿行鑒聲別診狡斷?！窨s小見(jiàn)診斷道范圍姜，考友慮診敗斷的震最大不可能筐性。●提出吉進(jìn)一晴步檢千查及漲處理盈措施虛。臨床費(fèi)思維欣的幾四種思賄維方疏法（5）部署信任何夸檢查慮時(shí)還丑應(yīng)考無(wú)慮以載下問(wèn)衫題：1）哪削種項(xiàng)纖目最扮合適晉？正功常范針圍如晚何？2）檢鐘查的乞敏感汽性、司特異旬性、軟準(zhǔn)確繭性如強(qiáng)何？3）各另種疾附病中薄檢查個(gè)結(jié)果幫的頻粥率分哲布？4）確剪定診受斷的濾概率困是多舅少？5）檢練查對(duì)亡患者醫(yī)的利鉛弊及唱安全傷性如綱何？6）成榨本效董果分蠻析。臨床教思維爺是診膀斷的嬸靈魂名（1）●當(dāng)前津全科庸醫(yī)生住普遍儲(chǔ)存在政的“掘弱項(xiàng)幅”是臂靠臨看床思忌維來(lái)沙診病吩的能餃力不兄夠強(qiáng)頁(yè)?！褡鲆怀酌た漆t(yī)萄生，遼診斷秘的基尼本功趕、實(shí)己事求孩是的差態(tài)度迎、邏示輯思巡壽維能拍力都土是非冒常重摧要的型?！裥碌奈饍x器互設(shè)備煙雖然行為診任斷提軋供了臺(tái)有利你條件棄，但占仍各每有其從誤診偷漏診旁率。病史請(qǐng)和查藍(lán)體迄今依然研是達(dá)專(zhuān)到正狠確診蜂斷的欣基礎(chǔ)，60心~7椅0%的病榆例可億靠它胡得出鄙正確繼診斷刊。臨床剪思維梁是診世斷的牲靈魂茄（2）●如果執(zhí)醫(yī)生傭不真肺正了乳解某頃種儀肺器的光原理振，不罷結(jié)合版臨床掛實(shí)際杠情況藏來(lái)分執(zhí)析其掩意義嚼和價(jià)饒值。炸反而耳因?yàn)閮H有了屬各種蒸先進(jìn)破儀器立而不荒再重勝視收櫻集病姜史，口不再?gòu)恼J(rèn)真呢查體送，并久根據(jù)貫這些策第一帥手資方料認(rèn)符真分撲析思汁考，死做出囑自己凍的判椒斷。潔甚至鋒對(duì)先惰進(jìn)儀啊器盲尺目信恒任，慮而對(duì)勉自己閉掌握逃的資膝料產(chǎn)伶生懷冤疑，灶這就鮮可能惰抵消駝了先倚進(jìn)儀統(tǒng)器可繞能帶么來(lái)的撇優(yōu)勢(shì)坑。臨床兔思維嗓是診神斷的計(jì)靈魂修（3）●從醫(yī)菊學(xué)雜睡志疑濤難少考見(jiàn)病蝕例診衣斷專(zhuān)趁欄中刃所列軍出的近一些刷病例滔，即羊可發(fā)現(xiàn)兵一個(gè)誰(shuí)規(guī)律隊(duì)：臨床烏醫(yī)師秩如果前不進(jìn)佩行深續(xù)入思錢(qián)考，巖即使大手頭圾已有躲很多景特殊饅檢查猾提供嗚的資摧料，抓也不椒一定永能解地決實(shí)行際問(wèn)楊題。地而最請(qǐng)終之滑所以偉能得份到正真確診羅斷，事主要段是認(rèn)河真進(jìn)測(cè)行了青臨床春思維址的結(jié)消果。臨床架思維部是診庭斷的叫靈魂刑（4）怎樣率才能疊掌握臉真正章的臨璃床思臨維？臨床路思維滾絕不昌是脫始離實(shí)特際的蠶冥思米苦想催。它眠的正倡確與懷否，讓當(dāng)然惕與醫(yī)誤師本賞人具賊備的濱知識(shí)鋤有明片顯的宣關(guān)系擺。但塔在具裁體應(yīng)柏用于怨對(duì)一促個(gè)病連例的溜診斷揪時(shí)，好則首姓先取漁決于頓他通看過(guò)詢(xún)問(wèn)軌病史和查體等方跨式所啞得到京的信字息是撿否確遙實(shí)可此靠。從病孕人那沃里直立接獲際得的愧第一墊手資究料，塵是醫(yī)監(jiān)師進(jìn)桂行臨尤床思憤維的梁根據(jù)。只泊有通喝過(guò)反靈復(fù)的窄臨床耐實(shí)踐斯，認(rèn)朵真總姨結(jié)自淹己和判別人惜成功突的經(jīng)稻驗(yàn)，姜吸取雖失敗慶的教叫訓(xùn)，株才能刊逐漸體積累逗提高挎，達(dá)事到比蹈較正浪確的上臨床航思維扎。臨床裁思維擠是診淚斷的灘靈魂拴（5）臨床瞧思維括的建落立，沖依靠堤以下霉幾個(gè)削不同境層次分的基昌礎(chǔ)：1、醫(yī)師妙的一腸般知插識(shí)自然邊科學(xué)主社會(huì)憶科學(xué)蜂知識(shí)﹢生活謝知識(shí)﹢社會(huì)剛經(jīng)驗(yàn)這些鴉知識(shí)撐似乎衰與診荒斷疾肆病并栽沒(méi)有譜直接印關(guān)系敞，但任它隨注時(shí)可緣瑞能有銹助于部醫(yī)師鏈在診焰斷時(shí)榜拓寬貸思路圓。（攝舉例及）臨床裙思維撤是診命斷的漲靈魂晴（6）例：一夏責(zé)夜，飽一朋別友給汁“我挑”打獅電話須，說(shuō)戀她兒沙子胸戀悶憋朗氣，紅心跳刷慢，益去醫(yī)幅院做EC娘G有T波改球變，渣服消狡心痛載不見(jiàn)芬好轉(zhuǎn)獎(jiǎng)，怎敏么辦減？“容我”享說(shuō)：刷你給作他喝津點(diǎn)淡勿鹽水榨吧。族后來(lái)稻她對(duì)權(quán)“我皂”說(shuō)悔：“蠟真神濟(jì)，喝屯完鹽限水不鮮到半子小時(shí)窯就好規(guī)啦。風(fēng)復(fù)查EC店G也全泰正常裕了。理”鵝是細(xì)巧合梳嗎？罰不是氣！因附為“質(zhì)我”爐知道循她的后兒子30多歲移，偏速胖，狗愛(ài)出根汗，悅平時(shí)斑吃得落也淡你，這鎖幾天滴因他勵(lì)父親盈生病渠住院透，小銜伙子翻跑得仍很勞頂累，奧很可趴能出圖汗多擋，引寺起體罷內(nèi)失朱鹽所就致。臨床船思維銜是診物斷的熄靈魂謊（7）2、基桃礎(chǔ)醫(yī)重學(xué)知示識(shí)醫(yī)生位的解市剖、喜組織肝、生摘理、膠生化設(shè)等基屯礎(chǔ)醫(yī)登學(xué)功貫底是成否扎滾實(shí)，沫是否辣能隨撲時(shí)結(jié)刑合實(shí)垮際應(yīng)簡(jiǎn)用，潛對(duì)分桂析和浩解釋撞疾病姨的臨問(wèn)床表膝現(xiàn)有暖非常嫂重要會(huì)的作勉用。（舉掃例）臨床碰思維指是診價(jià)斷的博靈魂商（8）例：長(zhǎng)期伍臥床歸患者節(jié)發(fā)生嘗下肢眼靜脈檢血栓錢(qián)形成物的好發(fā)部潑位在甩左腿沖，與倉(cāng)局部東解剖申學(xué)特質(zhì)點(diǎn)有冠明顯樸關(guān)系扶。因左髂真總靜獎(jiǎng)脈經(jīng)具腰椎曠前和艙左側(cè)補(bǔ)髂總暈動(dòng)脈駛之后拖，最費(fèi)易受壓迫墳而致竟下肢戒靜脈粥回流惱受到祖限制萍。故獨(dú)對(duì)此談種患爪者應(yīng)特別部注意院檢查夾下肢艙，必限要時(shí)市應(yīng)記稅錄雙睡側(cè)下鼠肢各古標(biāo)測(cè)部位怒的周待徑，難如突孝然發(fā)頂現(xiàn)一犬側(cè)大牲于另矛一側(cè)涼而找醒不出其他朱原因形，即睡應(yīng)高倉(cāng)度警鼓惕。臨床剩思維熄是診腰斷的驅(qū)靈魂炕（9）●下肢渣靜脈腎血栓低形成可無(wú)盜明顯剖癥狀霜，但鐘卻常慨潛伏羨著重或大的給、甚坡至致圍死性序危險(xiǎn)慚。即當(dāng)遷患者爺病情寸好轉(zhuǎn)眾能坐謹(jǐn)起活臭動(dòng)時(shí)爪，可道因下鎮(zhèn)肢靜網(wǎng)脈血長(zhǎng)栓脫茫落，名隨血主循環(huán)援經(jīng)下姥腔靜哨脈、吵右心蔬房、慘右心皺室、惠肺動(dòng)搖脈而鳴于數(shù)寫(xiě)秒鐘器內(nèi)嵌頃頓于仿肺動(dòng)嘴脈的亡大分秤支，篇往往膛導(dǎo)致際猝死危。臨床羞思維肉是診引斷的標(biāo)靈魂哀（10）3、收集銷(xiāo)病史障的技車(chē)巧醫(yī)生亦收集誼病史如絕不梳是簡(jiǎn)擠單地枝聽(tīng)病憂人講雄述和窯記錄喂，也投不僅僅是滿(mǎn)按照育某種苗表格兩的順深序做獲老一帝套的辯詢(xún)問(wèn)千和填度寫(xiě)。母收集系病史的語(yǔ)過(guò)程拐應(yīng)該薄是醫(yī)愁生充霜分運(yùn)旺用自傲己所驢有的朋知識(shí)作，調(diào)蓮動(dòng)自迷己的全旱部感掌知能浪力，朝高度焰注意春地從氏病人深的體型戶(hù)、姿纖態(tài)、嶄面色胖、語(yǔ)調(diào)差、表堆情等諸能多方撈面，咱篩取田各種較可能洲有意桃義的賄病情州資料，令進(jìn)行互及時(shí)須分析京思考死的過(guò)鬧程。診斷問(wèn)疾病駕本質(zhì)傲上是丟一種證探索的理過(guò)程，在愚了解口病史起過(guò)程趴中，端醫(yī)生乞可以都產(chǎn)生濁某種肯診斷絮印象，側(cè)但又架不能閣因而緣瑞成為駱既定臭的框稈框。鈔隨著邊了解堡的進(jìn)激展和約新情況倘的掌鏡握，良必須網(wǎng)及時(shí)穗修正殲自己誓原有績(jī)的想緩法。紹總之裝，要撓在了解島病史揉過(guò)程躬中始終刻體現(xiàn)織鑒別圓診斷。臨床蠻思維習(xí)是診拌斷的薄靈魂葬（11）例：一例露因高舍血壓讓來(lái)就皺診的繭中年瞎男性罰，醫(yī)臨生發(fā)梯現(xiàn)其體倉(cāng)型矮頓胖、奧頸短裂、面越色紫墾紅、傻說(shuō)話沙帶濃晝重鼻皮音，懷疑郊有睡眠跳呼吸婦暫停元低通鞠氣綜漿合征。經(jīng)視詢(xún)問(wèn)留患者鋸之妻，扮知該垂患者哲極易稍入睡棕，鼾屬聲甚洋響，榜且常勻有較傻長(zhǎng)的呼吸奸暫停惱。其茂后，米再經(jīng)企查紅殊細(xì)胞咽總數(shù)蕉及血馳氣分刃析基本上牛證實(shí)轎上述旺診斷衡。（位睡眠魂呼吸肯監(jiān)測(cè)摸）臨床王思維防是診急斷的高靈魂誓（12）4、認(rèn)真后和目妖的明亂確的紡查體●通過(guò)收集指病史，醫(yī)史生對(duì)巷病情葛已有獲初步晚了解屯，產(chǎn)票生了饒對(duì)病朱人做督出診欺斷的嶼設(shè)想烤，但報(bào)對(duì)這糠些診截?cái)嗍沁叿衲苎砍闪①Y尚難疊以肯婚定或羞否定鞠。通跟過(guò)查體，從仁病人葵身上尋找浮陽(yáng)性混或陰奪性體沖征，可珍使診更斷思猜維更躲加接穗近實(shí)窯際病孫情。●查體磁的要糞求應(yīng)該旬是既目全面低又有叉重點(diǎn)監(jiān)。所良謂重點(diǎn)，是查指在收攻集病肥史過(guò)烈程中餓發(fā)現(xiàn)紛的疑領(lǐng)點(diǎn)。對(duì)第與疑膜點(diǎn)有關(guān)關(guān)的腔體征脫做出允有把渠握的桐肯定貨結(jié)論調(diào)，無(wú)臭論是漢陽(yáng)性梨或陰賢性，續(xù)都對(duì)番診斷冶有重掃要的誼意義薪。臨床師思維評(píng)是診蠟斷的喘靈魂予（13）例1：一例汽中年扒男性血患者世，因店高熱謠十余稿天住仙院，爪心臟央雜音倒及超已聲心煙動(dòng)圖沒(méi)檢查要均證熔實(shí)為在風(fēng)心碰、聯(lián)效合瓣島膜病日。白幸細(xì)胞和輕度淺升高施，血干沉塊域，但柏?cái)?shù)次蔽血培競(jìng)養(yǎng)均執(zhí)陰性規(guī)。當(dāng)搞前主溪要是齒發(fā)燒狀原因囑不明演，可絞能為狂風(fēng)濕那活動(dòng)搜、感道染性銹心內(nèi)宴膜炎墊或與愈患者園主要售病變芒無(wú)關(guān)渣的其溫他感巡壽染或顫非感略染疾稻病。通過(guò)診認(rèn)真怒查體說(shuō)，在喚患者葡胸、喊背、列上肢傭及口狐腔、請(qǐng)眼結(jié)刊膜均甜發(fā)現(xiàn)膚了細(xì)暫小的遵瘀瘢壓。這防種體競(jìng)征對(duì)全診斷屠感染卵性心趟內(nèi)膜漁炎具嗽有決拴定性米作用蜘。如籌果不斧重視裳反復(fù)址仔細(xì)愧的查負(fù)體，舟光是贏“坐樣而論隱道”瘦，那物就不裙可能京得到熱明確美的診植斷。臨床認(rèn)思維茄是診妄斷的錯(cuò)靈魂怖（14）例2：某40歲女塊性，絨經(jīng)常抓性頭越暈半干年。溜既往兵因左化側(cè)乳灑腺癌節(jié)做過(guò)鏡乳腺儉及縱框隔放撞射治某療。陪曾去形大醫(yī)鼓院就煮診，千診斷敢：腦府供血姑不足況，但膛經(jīng)擴(kuò)竊血管襲治療潤(rùn)（口紙服/輸液?jiǎn)幔o(wú)證效。黎在三熊級(jí)醫(yī)護(hù)院做熊過(guò)超酸聲心枝動(dòng)圖拘，未怒見(jiàn)異濾常。乎其后炮到社違區(qū)診周所診涌視，輝全科谷醫(yī)生屢查體筑時(shí)發(fā)掌現(xiàn)兩融側(cè)血無(wú)壓不攪等，威右側(cè)11壯0/免70湯mm炭Hg，左樓側(cè)70院/5戰(zhàn)0m掙mH庸g，心貧率76魚(yú)/分，臣律齊晶無(wú)雜訓(xùn)音。麥因未乏能明種確診死斷，樓故請(qǐng)啄專(zhuān)家猾會(huì)診繭。臨床延思維紅是診乏斷的俊靈魂胃（15）專(zhuān)家臘查體洲發(fā)現(xiàn)嘉：左鎖繳骨下饅動(dòng)脈降及左使頸總憑、頸揚(yáng)外動(dòng)炎脈處梢可聞Ⅳ級(jí)雜止音，陰向顳串部及吳耳后倚傳導(dǎo)弟。印刻象診似斷：恒左鎖怪骨下動(dòng)脈附及左校頸總?cè)ァ㈩i矩外動(dòng)倆脈狹伍窄。建議稼即轉(zhuǎn)筋大醫(yī)稠院做搏血管曉超聲?shū)澏嗥账桌諜z少查，槍遂證實(shí)該如血管詳分叉恐處高路度狹泡窄，安做血急管內(nèi)派支架雨安置瞧，其后調(diào)血管號(hào)雜音睛及頭場(chǎng)暈癥單狀均遲消失秩。臨床勤思維在是診先斷的屑靈魂謹(jǐn)（16）問(wèn)題判：“為樂(lè)什么逢先聽(tīng)五左鎖義骨下卡”？（那播不是歸“常講規(guī)心散臟聽(tīng)饞診部失位”速呀？致）-因?yàn)榫砻X可能謹(jǐn)就在鼓那里陰！“怎幟么會(huì)棉想到鼓是那較幾根姓血管罪發(fā)生政狹窄相呢？活”（頭抗暈的厚病人頌?zāi)敲瓷?！音?需要秒就病牲人的售具體運(yùn)情況鉗進(jìn)行蹲臨床坊思維……臨床鐮思維涼是診隨斷的返靈魂兩（17）從本餃例看士，病近人確蠟實(shí)有瘡腦供亭血不勇足，歸但那統(tǒng)只是幸后果皮而不是回病因紹。她踢年紀(jì)元較輕星，似椅不應(yīng)鵲首先虎考慮押腦血成管硬瓣化或哥腦軟化斷。社區(qū)止全科坦醫(yī)生君查體嘴細(xì)致咳，能姜夠發(fā)槽現(xiàn)兩匙側(cè)血盼壓不道等的打體征因，是疏值得即肯定萌的。豬其重刃要性禮在于偽發(fā)現(xiàn)別問(wèn)題辰，提雪出問(wèn)脂題，贈(zèng)才可撓能解候決問(wèn)限題。憑可惜蛙在發(fā)射現(xiàn)兩殼側(cè)血贏壓不粉等時(shí)銹，未逆能思碼考形宏成的蟲(chóng)機(jī)理河。同側(cè)抓血壓榴連測(cè)孫數(shù)次海，結(jié)遵果也犧不完竊全相蛙同。找兩側(cè)易血壓綱不同點(diǎn)也常餅見(jiàn)，依但差如別一刑般5-械10毫米更汞柱田。臨床油思維彎是診互斷的效靈魂刊（18）對(duì)于動(dòng)兩側(cè)企血壓衣明顯挎差異躬者（超過(guò)40搖mm替Hg），應(yīng)該體懷疑傅病側(cè)控血管許近端鄰有狹鞏窄，戲因而扎必須厚沿血教管走食向聽(tīng)泥診。（與費(fèi)鎖骨崖下、腋動(dòng)魯脈、肱動(dòng)退脈有隊(duì)關(guān)）臨床爪思維塔是診河斷的詠靈魂蔑（19）發(fā)現(xiàn)閥患者洪鎖骨巴下動(dòng)象脈及旬左頸過(guò)總、為頸外梨動(dòng)脈Ⅳ級(jí)雜罷音，睬應(yīng)考慮克多種腎血管眨病變童的可堪能性僚，如①多發(fā)充性大獵動(dòng)脈岡炎；②閉塞性授動(dòng)脈僑因硬袍化；③血栓辮閉塞惕性脈泄管炎撲等。該病倦人有佩局部閥放射懶治療襯史，飼首先涂應(yīng)考膨慮放范射性肥血管蹤蝶損傷。左盞側(cè)乳叔腺癌埋手術(shù)忠后做惕乳腺丘及縱猴隔放快療引渠起該拿處血脈管和淋巴砌管受帶損，岡發(fā)生談瘢痕撞或血鮮栓形罵成，告繼發(fā)遷管腔康狹窄做的可籮能性值盆得重今視。不解租決血套管狹叨窄的訊問(wèn)題蕩，腦近供血鹽不足祖難以之改善臨床該思維虹是診敞斷的針靈魂蘇（20）回頭徒看，泛給患駛者做超聲竟心動(dòng)睛圖是針對(duì)上性不惜強(qiáng)。原竊則上，途臨床僑醫(yī)生染在申或請(qǐng)一棍項(xiàng)特羅殊檢蛛查時(shí)潛，不靜應(yīng)該乞“撒竄大網(wǎng)改”，有針唉對(duì)性帽，即腦希望壩證實(shí)孔什么礙或排守除什誦么。凡當(dāng)時(shí)籮那位彎醫(yī)生輔掌握到城的情攜況是賺：病尋人經(jīng)慕常頭符暈已初半年卵，血治壓11歸0/賄70，心好率76引/分，駛律齊險(xiǎn)，無(wú)顆雜音猜。對(duì)防這種獸病人柱，如疏果醫(yī)索生申湖請(qǐng)頭湖顱CT、腦血珠管造會(huì)影等夠，雖霞然不腿是很早需要混，但劑說(shuō)明駱有他嬌的目嘉的。癥他也可舉以做既腦血裂流圖預(yù)，甚詢(xún)至因置而發(fā)蕩現(xiàn)異婦常，翠但只續(xù)知左蒙側(cè)頸旋動(dòng)脈血田流不駛正常雞，不掉能確覽定病鳥(niǎo)變部業(yè)位。歲申請(qǐng)緊做超多聲心續(xù)動(dòng)圖綱就是無(wú)凱的放剪矢。喝從最盈后結(jié)牌果看頂，超吳聲心型動(dòng)圖杏通常道可看稈到主冷動(dòng)脈弓滋，與號(hào)鎖骨鑄下動(dòng)堵脈之挺間相銅距不租過(guò)幾寇厘米壩，可蜻以說(shuō)評(píng)是“頌檫肩而過(guò)六”。當(dāng)前賓醫(yī)生鏈們的鹽難處辜：總純得給賀做點(diǎn)牧特殊仗檢查毯表示侍負(fù)責(zé)賺。臨床艇思維撫是診疏斷的揚(yáng)靈魂絡(luò)（21）5、對(duì)各儉種醫(yī)準(zhǔn)技檢霉查的怕合理?xiàng)澖忉岉毢途C襪合理扔解雖然者有不共少病膜例可協(xié)通過(guò)藝病史魂及查鞭體建頃立診蕉斷，但只碌要有攤條件渣，醫(yī)啄生總門(mén)想能挽有一閃些特灰殊檢彼查來(lái)鹿做進(jìn)一步糖的支犯持。平在大世多數(shù)最情況圾下，缸這種矛支持撞是完午全必要的伴，使炊診斷班更加槳可靠漠，更盲加客疼觀和想便于瞎量化槐。不過(guò)，嚷又應(yīng)家強(qiáng)調(diào)具醫(yī)生男對(duì)各射種特殊秘檢查勇儀器聞的工笑作原繡理、意義蹤蝶、準(zhǔn)纖確性研和誤朱差性有充彈分的趨理解摩。在醉個(gè)別糊情況下。塔醫(yī)生診如果油缺乏汽這方丟面的淺知識(shí)需，反及而導(dǎo)釘致錯(cuò)宋誤。臨床竭思維桂是診喊斷的確靈魂糠（22）6、對(duì)各縱種檢步查所比見(jiàn)綜痰合分級(jí)析的倍能力在條撞件較第好的員醫(yī)院毫，常閉有一岸個(gè)病意例做貸多項(xiàng)輔燭助檢思查。棗如果心檢查重結(jié)果叛不一落，甚燈至互恥相矛盾暴，臨朽床醫(yī)用師應(yīng)聰該以脅患者譜臨床速表現(xiàn)澆為基礎(chǔ)，遍對(duì)所諒存在炸的疑賞點(diǎn)進(jìn)毅行合我理的補(bǔ)分析傻，爭(zhēng)津取做比怖較為墾切合筑實(shí)際峰的診警斷。飲即使凡所有祖輔助卵檢查結(jié)竿論一籮致，寶臨床籠醫(yī)師鋼也應(yīng)災(zāi)考慮乖它們鑼與患刺者臨床焦表現(xiàn)滾是否打切合有。臨床松思維掉是診塌斷的夫靈魂雖（23）例1，60歲男小性，框因梗念阻性判黃疸民入院袋，患梁者曾孟在北京4家醫(yī)何院化坡驗(yàn)均廈認(rèn)為抗確系填梗阻秩性黃囑疸，銷(xiāo)所有句影像學(xué)屈檢查助包括B超、CT、胰靈膽管葛造影文均認(rèn)輪為是貼胰頭癌。墓住院勸期間雖，患公者發(fā)絲式生消主化道隊(duì)大出噴血，摩一天父后昏迷，時(shí)外科縫及神頸經(jīng)內(nèi)嘴科均袖認(rèn)為虹胰頭跌癌晚集期，猛未做腐處理，病病人歐死亡筆。尸檢茄證明信患者大并無(wú)巴腫瘤萄，有證潰瘍轟病慢叮性穿魯透所傾致胰謎頭部舊化學(xué)歡性炎怎癥。蓬死亡奴原因豆為十難二指玻腸潰叢瘍出配血?；仡櫊T病情結(jié)，患扒者黃淹疸并襲非持炮續(xù)加棉重，報(bào)而是桂時(shí)有薦時(shí)無(wú)挨，時(shí)盞重時(shí)殊輕，墨與腫疏瘤所右致者痛不同院。臨床桶思維孫是診跟斷的洞靈魂熱（24）例2、68歲女掘患者傅，12年前啦曾因方卵巢上癌做食了婦劉科根輩治性壇切除此手術(shù)涼，隨練即做林了3年正勤規(guī)化耳療。否接著褲進(jìn)行2次探展查，避腹腔摔淋巴襪對(duì)清墾掃。脖其后矮，患勿者一釣般情絡(luò)況良添好，紀(jì)但有筐小腹季及下佛肢淋會(huì)巴結(jié)逮回流潮障礙歉。不筐久前添，由館于連篇續(xù)久捆坐工綠作約10天后蠟突發(fā)戒寒戰(zhàn)媽高燒沖，次拘日證鳥(niǎo)實(shí)為米右下術(shù)肢大堤面積田丹毒摘，第3天突牢發(fā)劇暴烈腰核痛，慘甚至些不能仗輕微秤搬動(dòng)撿。經(jīng)葵抗生諸素治午療，同體溫犬迅速臟復(fù)常已，丹升毒消揀退，煩但腰顯痛仍鞭不止括。腰汁椎X片及點(diǎn)椎間宅盤(pán)CT未見(jiàn)典異常蓮。因陽(yáng)患者赤有腫鍋瘤史甩，為撿除外扛轉(zhuǎn)移叨而做滔了骨膝掃描藥，發(fā)學(xué)現(xiàn)腰5有放譜射濃抹聚。擠隨即乎做核轎磁共叔振，匯發(fā)現(xiàn)艙腰5骶1均有豎明顯童病灶喬。據(jù)污此，糖影像燦科室卸即診栽為腫塵瘤轉(zhuǎn)依移。臨床兄思維沃是診上斷的升靈魂延（25）●但臨丑床醫(yī)代生在謠高新密技術(shù)斑面前松沒(méi)有摸失去辛自我刊，他撓們強(qiáng)閉調(diào)，炊患者課腰痛惱為突拋發(fā)性愁，且時(shí)是在顫淋巴直回流幕障礙服繼發(fā)腥丹毒批后出百現(xiàn)；西核磁罩共振擊所見(jiàn)篩病灶嘩騎跨女于相滿(mǎn)臨的鼓兩個(gè)蛙骨面奪，而脾非在傷骨質(zhì)橋中部濱，強(qiáng)然烈提嘆示為欠丹毒復(fù)向深再部擴(kuò)餓散所菜致骨劍髓炎特癥；脈上述劣影象瞞學(xué)檢父查敏刻感性奸雖高賴(lài)，但也特異舟性較跨差，銅故仍徐繼續(xù)鋸給予猶抗生升素，跑未按今腫瘤室治療坡。臨床匙思維置是診攀斷的利靈魂霜（26）●其后膛的病惑情發(fā)隸展證蛙明臨雁床醫(yī)羨師的蔥分析韻正確茅。經(jīng)B超檢撇查患早者婦碑科情馬況無(wú)紅改變序，肝豬、脾薦、腎堅(jiān)等臟熔器無(wú)瘋法轉(zhuǎn)享移灶感，CA透12參5無(wú)波燒動(dòng)，牛血沉啟自79盼/1小時(shí)返降至已正常裁，腰趣痛于2周后夏基本隔消失鹿，2月后香患者革能帶斧護(hù)腰雀在室情內(nèi)活沾動(dòng)?！裼跋蟀乜剖腋腥鐚?shí)丘報(bào)告吉他們閣所見(jiàn)眾是應(yīng)叉該的腹，關(guān)數(shù)鍵在嚇于臨愉床醫(yī)鴉師必與須立州足于練病人蛾實(shí)際拒病情超獨(dú)立抱思考悲。三、窯正確姥的臨稅床思外維是避裳免誤嫌診的麗關(guān)鍵正確岔的臨掉床思澆維名是避斗免誤想診的次關(guān)鍵嶺（1）在客偷觀條軋件和壤知識(shí)聲面相己差不清大的襖情況屢下，猶臨床軍思維絕能力漠的高吼低是盯決定遣醫(yī)生噴醫(yī)療猛水平剖的關(guān)樹(shù)鍵因民素。針醫(yī)生翁在診舅治病宰人過(guò)碗程中蘇自始翁至終悉貫穿斥著臨緞床思捎維，況而我們庸通常披說(shuō)的?！芭R跌床經(jīng)亦驗(yàn)”出實(shí)際史上就屬是指經(jīng)醫(yī)生梨將自框己的屢臨床押思維熟與病破人客脾觀實(shí)樓際相測(cè)結(jié)合抽的產(chǎn)啦物。正確斷的臨勺床思膊維被是避罰免誤曬診的烏關(guān)鍵蘆（3）某腦喬外科匪一位扁腦外孔傷后鬧昏迷靜三天淹的病遲人，噴急查血氨貫高達(dá)20公0m蔬g/繪L，因形患者許既往讀有慢紐奉性乙變肝病室史，懷疑緒肝昏賢迷請(qǐng)灑求傳您染科震會(huì)診泰?；潋?yàn)示汗：Hb垃sA犁g（+），釘抗Hb門(mén)e（+），?？笻b剃c（+），逮但肝乞功能基本吃正常什。查茂體未言見(jiàn)肝悟昏迷咐的陽(yáng)昨性體消征。嚇怎么危解釋肝功須能基摘本正緩常情絞況下暴血氨蜂急劇損升高漏呢？謊按氨腎來(lái)源應(yīng)、去路雅，患否者肝屑腎功效能基估本正搖常，誦血氨列去路祖不成悼問(wèn)題，正確恭的臨病床思昌維行是避叉免誤躺診的粗關(guān)鍵瞇（4）唯一結(jié)可能嶄出問(wèn)灘題的撒部位鈴只有腸道。因落為腸鏟道來(lái)組源的嗓氨是景血氨籮的主匯要來(lái)稠源。候腸內(nèi)店蛋白忠質(zhì)及葡其含飛氮的賠分解喬產(chǎn)物脈，受樸細(xì)胞方作用怖（腐圾敗）徹，產(chǎn)宮氨增檢多，鍛物別賴(lài)在進(jìn)委食高暈蛋白揮膳食非或上氏消化慰道出矛血時(shí)這將更線加重纖血氨屢的升棄高。故而教猜想圍：這是標(biāo)腦外德傷引童起腸欺道應(yīng)勺急性悠潰瘍昆出血亞，陳盯舊性須積血盜導(dǎo)致椅腸道堵產(chǎn)氨津增加災(zāi)，所唐以血恥氨急患劇升健高，冒進(jìn)一矮步追鐘問(wèn)病摟史了咱解到罷患者苦三天關(guān)未解倚大便優(yōu)，立蹦即予杰灌腸辯，不英到半墊個(gè)小而時(shí)，準(zhǔn)患者雖果然繭排出用大量江柏油質(zhì)樣便抄。三困天后靠復(fù)查跌血氨矛降至丈正常啄。正確溉的臨嫌床思肢維棗是避信免誤象診的質(zhì)關(guān)鍵襪（5）結(jié)論塞：扎實(shí)較的基隊(duì)礎(chǔ)理礎(chǔ)論加討上清恭醒的惹臨床思維勤就可喊以在毀迷霧斥中抓勸住要互害，看準(zhǔn)停方向悼，撥議云見(jiàn)腹日，滴一錘媽定音正確犯的臨倘床思低維泳是避閃免誤廊診的絕關(guān)鍵河（7）有個(gè)厭病人強(qiáng)車(chē)禍咬后住慌院，殃只進(jìn)癥行了越簡(jiǎn)單匠的清臨創(chuàng)縫顆合，漆后發(fā)現(xiàn)閉大腿徹骨折貿(mào)，在模其大敲腿打第了一間圈石釣膏限秤制活錘動(dòng)，馳未做王手術(shù)。病人鞭斷斷匆續(xù)續(xù)發(fā)發(fā)燒晝，卻機(jī)找不仙到病院灶，每天38糾.5～39責(zé)℃，多追種抗徹菌藥頓無(wú)效訓(xùn)，輔參查：WB浪C1偉0－12姜×1運(yùn)09千/L，N豆0.程67～0.器75，多遇次血熊培養(yǎng)柱陰性窯，其叮他臟疲器功雪能正梳常。瓦由于診包斷不跟明確奏請(qǐng)專(zhuān)險(xiǎn)家會(huì)螞診，榴查體淘：全掛身中碎毒癥硬狀并魚(yú)不重鄭，腿上于纏的蚊一圈堡石膏緊已經(jīng)辭有些暗松動(dòng)敞，但姻體表賢沒(méi)有謠找到各感染灶，短體表座的傷較口已能愈合孟。憑敘專(zhuān)家毯的經(jīng)剃驗(yàn)，轎病灶巾應(yīng)該兵在體址表。之后絞再次敗查體滋，發(fā)黃現(xiàn)在水石膏虎下面遷皮膚奸磨破怪了一學(xué)大片盡，伴膿性券滲出帆。正確明的臨奪床思功維態(tài)是避義免誤鴿診的麗關(guān)鍵味（8）事后鳥(niǎo)，主爸管醫(yī)咸生反歷復(fù)問(wèn)粥該專(zhuān)驅(qū)家，敲怎么料知道嬸病灶在體勝表而助不在無(wú)體內(nèi)抽，有唉什么迫秘訣藥？專(zhuān)凍家如學(xué)實(shí)相畢告：除了投對(duì)常意見(jiàn)的燦各類(lèi)感感染壇特點(diǎn)陜的熟沫悉和商掌握隔外，淹那天碰巧畝會(huì)診分了一割位長(zhǎng)華期發(fā)朱燒的孫褥瘡里病人，其胖臨床刮表現(xiàn)和鑰熱型錯(cuò)跟此鹽例差救不多械，所捏以，季才有奧了這哲樣的攏聯(lián)想和判覽斷。志可見(jiàn)深入卸臨床裝、治釋多知吸悉，膏才能文避免流思維僵化易。正確霸的臨凱床思罷維豎是避吉免誤鏈診的謎關(guān)鍵稼（9）例3:41歲男隙性工粉人因蟻飲酒鞠后腹拾痛、衣腹脹親、無(wú)勇尿兩視天入導(dǎo)住某三甲固醫(yī)院辜普外橫科。污該患刮者平禾素體蹤蝶健，螞無(wú)其仁他疾靈病。查體躺：腹定膨隆匹，全芳腹壓腹痛，辦肌緊怕張，賞但無(wú)臭反跳拉痛，移動(dòng)陶性濁闖音（+）。輔查窄：BU栗N2炊1.麗6m橡mo撤l/劣L，CR縫55答8m誰(shuí)mo撥l/餅L；K+鞋6.雷5m寸mo條l/長(zhǎng)L。B超顯示示腹測(cè)內(nèi)大片量液稅體，廟膀胱沈尿少刊。CT顯示務(wù)肝輕版度硬護(hù)化，捐脾大榮，雙鉗腎正催常，茅腹水珠。臨床獨(dú)診斷:腹膜對(duì)炎、息腹水寫(xiě)、腎喬功能持衰竭趁。因血寺塊堵往塞尿飾管，胡求助川于泌健尿外址科。正確題的臨火床思尋維從是避苗免誤挑診的請(qǐng)關(guān)鍵閉（10）處理：予晨以膀露胱沖省洗，遮注入50丟0m刑l鹽水旅卻引出14阿00刺ml血性若液體見(jiàn)。追問(wèn)江病史，患蓋者曾憑于發(fā)么病前影飲白核酒1斤，仇飲水50遷0m遣l，并藝于醉伯酒后箱從床護(hù)上跌殿落而晌至發(fā)像病。行膀禁胱造能影，見(jiàn)耍膀胱嚴(yán)頂部牙失去蛙連續(xù)殖性，不造影儀劑外撓溢。修正包診斷：膀壤胱破胖裂。急診深手術(shù)，放孩出約47萌00嘩ml腹腔曬尿液欣，見(jiàn)悲膀胱偏頂部管后壁痛約10乖cm的破跌口，含予以煌修補(bǔ)頌。術(shù)后患者劍尿液短增多潤(rùn)，腎搶功能貫逐漸鐵恢復(fù)路正常懶。正確硬的臨嚴(yán)床思趣維喇是避殊免誤雪診的際關(guān)鍵彈（11）分析所：該病抽人入煎院后割輾轉(zhuǎn)雖三天舞才確本診治南療，釘其實(shí)樂(lè)診斷之并非肢那么姜困難秘。究憑其原婆因，舌除醫(yī)字生年揭資淺待、經(jīng)略驗(yàn)不旦足外駕，主顏要是娘臨床側(cè)思維柜缺陷停。面如對(duì)類(lèi)成似病蓋例，獄首先挖要有脹一個(gè)奇清晰匆的臨桂床思飄維。必須鳴了解淹發(fā)病犯全過(guò)肢程，不駁能漏鴿掉細(xì)庫(kù)節(jié)和仗發(fā)病辣可能處的誘蹦因以殃及伴熱隨癥竭狀，宣然后授梳理碗成一扁條主憲線。渠以這庭名患鏈者為徐例，塑由飲據(jù)酒而逮引起造，而沾且是姨大量講飲酒地，醉石酒后蝕尿潴怕留（毛當(dāng)膀匪胱尿致潴留教超過(guò)30禍0m城l后，注超出賊恥骨嚇聯(lián)合懲，膀簽胱壁甜變薄缸，容殖易受勉傷）見(jiàn)，又專(zhuān)從床俱上摔廉下，恒導(dǎo)致帆膀胱倡破裂碧，引檔起尿秤性腹煎膜炎閘（腹?jié)O痛、丙肌緊綱張）握和腹鍛水。挺由于特腹內(nèi)蓮壓力紐奉大，天尿液掩吸收衰導(dǎo)致荒血肌獄酐、頃尿素叉氮增舊高，生由此佩可以營(yíng)解釋治發(fā)生注的一蛙切。正確找的臨棕床思頓維慌是避襯免誤歇診的漿關(guān)鍵寇（12）患者讀發(fā)病津后往哄往千羅頭萬(wàn)繳緒，毒一定學(xué)要明導(dǎo)確存閥在的誤主要停問(wèn)題是什掠么。辨該例男即是功飲酒爺外傷怨后引怪起的言腹痛耍、腹同水、釀無(wú)尿潤(rùn)。如果款對(duì)這水些癥踢狀進(jìn)戴行鑒阻別診漫斷，常逐一天分析別可能桿引起有的原乳因和之枝間的繡內(nèi)在害聯(lián)系疊，結(jié)竹合病要史就棗不難碑做出課診斷懸。進(jìn)一犁步還柔需做直哪些落檢查紛，目晚的是施增加燃佐證嘩，有記助于拳診斷蠢。如，舉留置飄導(dǎo)尿嗎做進(jìn)親出量蜻試驗(yàn)酒，膀坑胱造雜影、蝕膀胱醫(yī)鏡檢壞查及腹水氣定性狗分析拆。其佳次是愈治療懂決策蘇思維亭。本例蠻確診躺膀胱航破裂什后，奮除非午破口肺小均婚需手編術(shù)修旨補(bǔ)。弦如果不能創(chuàng)明確斜膀胱畝破裂刊，但小患者啊已有貴腹膜察炎體聚征，不發(fā)病鉆超過(guò)5天，急根據(jù)之模糊絮思維隙的理舍念，蔽即使會(huì)還有部其他嘗未查肝明的比疾病龍，也有韻剖腹覺(jué)探查殘的指遠(yuǎn)征。呀這也貼符合丟急則顛治其弟標(biāo)、冠緩則惠治其墻本的原樸則。正確墳的臨朱床思慰維隸是避慮免誤呆診的艇關(guān)鍵?。?3）結(jié)論逢：臨床切思維講能力淺是決靠定醫(yī)檔生醫(yī)把療水湯平高聲低的幸關(guān)鍵栗，是液醫(yī)生味對(duì)疾速病理肥性認(rèn)廁識(shí)的牌過(guò)程約。思下維質(zhì)案量取率決于詳實(shí)的臨愚床資吼料、密充實(shí)素的理廊論知守識(shí)、泄高質(zhì)屬量的落臨床然經(jīng)驗(yàn)姻和天府賦。約因此話，醫(yī)憲生應(yīng)摸不斷追積累吧、感哥悟、盤(pán)總結(jié)術(shù)、提趟高四、傷全科眼醫(yī)生軟作為己首診沙醫(yī)生醬的臨顫床思膚維方漁法1、臨株床推急理、為診治陽(yáng)思維機(jī)方法眾（1）1）三枯種基本喉的診嚼斷思彩維方優(yōu)法：①?gòu)陌Y晌狀入晃手的皮診斷毯思維橡方法拳：●刻武畫(huà)診灘斷法：為印詞象診濃斷，況如對(duì)疼痛虹十步振分析繁法（誘竟因、擋起病遞、部綁位、產(chǎn)性質(zhì)潑、程囑度、待緩解抖方式旋、持躺續(xù)時(shí)蛛間、英病程仔、放褲散部趴位、竭伴隨握癥狀誰(shuí)）；●歸醋縮診歸斷法:當(dāng)病賺人出優(yōu)現(xiàn)若碼干癥梨狀時(shí)晶，有毯些癥貓狀有究定性乞意義取，有蝴些癥鵝狀有故定位傅意義歸，通談過(guò)交投叉分紋析評(píng)慚估使沖我們存的視瞎野逐谷漸縮靜小，廊直到逮落實(shí)確到某當(dāng)一疾星病上坦。系——器官——部位——性質(zhì)穗，明弟確診變斷。臨床時(shí)推理債、診臘治思嚼維方談法（2）②從鏡疾病究入手著的診奏斷思沈維方貫法：●程印序診撿斷法（診您斷依紐奉據(jù)、蒼鑒別志診斷微、分銹型、志程度雷、并鼻發(fā)癥貼、伴染隨病劑）、除外渾診斷黨法、目錄餃診斷訊法、經(jīng)驗(yàn)得診斷距法、接近寺診斷吳法③從墳系統(tǒng)涼入手緒的診煎斷思目維方購(gòu)法●診斷胡思維勻程序坡：診斷吧思維貿(mào)的擴(kuò)秩展階裁段（醋使用穗窮極病推理液法）徒→染排除添階段遵（除陜外診生斷法夫）穩(wěn)→山認(rèn)定涼階段衛(wèi)（歸墻縮診密斷法構(gòu)）●治療女思維壇程序飼：治療賽方案句的擴(kuò)茶展階槳段→首不貼適合鹽方案霧的排考除階撫段→示最胸佳治妖療方久案的蹲認(rèn)定略階段臨床事推理刪、診世治思際維方晶法（3）2）流寇行病泳學(xué)判豎斷方席法①概率檢方法陶在臨館床診略療中忘的應(yīng)揪用（概悠率是察指一桿個(gè)特造定事銹件（忠疾病球）將杜要發(fā)介生的質(zhì)機(jī)率嫌）●當(dāng)?shù)刈啡巳憾募裁安×髋滦胁瘜W(xué)資借料和繡數(shù)據(jù)奸（發(fā)獎(jiǎng)病狀燒況：等散發(fā)夾與暴災(zāi)發(fā)，顛有無(wú)尼聚集戴性；堡患病地率、匹發(fā)病株率、撲生存青率、球病死壯率等義），傻對(duì)于徐醫(yī)生與進(jìn)行馳臨床雜推理銳、分童析、鹿評(píng)價(jià)擊、判單斷中劇具有朝十分摸重要階的意挨義?！袢缭诟裨\斷森工作授中，計(jì)概率擋統(tǒng)計(jì)溫方法鏈常用肚于提末出假適設(shè)，繳驗(yàn)證震假設(shè)臨床勻推理酬、診奔治思常維方勤法（4）概率挎推斷野舉例勁：一位65歲女煙病人寧前來(lái)悶就診伐：病人祖說(shuō)：咳創(chuàng)嗽很越厲害!醫(yī)生棗想：感戲冒的裝可能=8辮0%，慢饅性支裳氣管探炎=1算5%，肺拆癌=5蔑%。病人如說(shuō)：咳柔嗽時(shí)胸有痰促，且羅有時(shí)集帶血祖絲；15歲起邊吸煙虜，2包/天。醫(yī)生僵想：感蔑冒=2補(bǔ)0%，慢彎性支和氣管捏炎=7搭0%，肺妹癌=1幣0%。病人超說(shuō)：3個(gè)月堤來(lái)，醬咳嗽炭日益霞加重芒，且創(chuàng)體重標(biāo)減少濾了30斤。醫(yī)生表想：感逮冒的攤可能=1打%，慢恭性支救氣管螺炎=1吊9%，肺互癌=8行0%。臨床下推理油、診醉治思蒙維方慢法（5）②診斷灑試驗(yàn)桶和篩沉檢試援驗(yàn)評(píng)鞠價(jià)金標(biāo)散準(zhǔn)病例非病趴例合計(jì)篩檢赴試驗(yàn)真陽(yáng)士性A假陽(yáng)菜性BA+勞B陽(yáng)性擾或異常陰性賭或正吉常假陰房誠(chéng)性C真陰示性DC+躲D合項(xiàng)計(jì)A+技CB+拖DN真陽(yáng)柏性(A恨)是指晉金標(biāo)列準(zhǔn)確像診有稿該病慨的病命例組廣中，局篩檢銀試驗(yàn)綁檢出的陽(yáng)襪性例渡數(shù)真陰搶性(D驚)指在鉆金標(biāo)茄準(zhǔn)確手診無(wú)月該病偏的非唯病例驗(yàn)組中攜，篩償檢試奴驗(yàn)檢出的晴陰性玻例數(shù)假陰與性(B職)是指透無(wú)該忘病的艇非病蜘例組通中，眉篩檢惕試驗(yàn)恩檢出鴉的陽(yáng)換性例數(shù)假陽(yáng)遼性(C肢)是指顏金標(biāo)暑準(zhǔn)確群診有沿該病氧的病檔例組林中，本篩檢測(cè)試驗(yàn)繳檢出的旅陰性鏟例數(shù)臨床聯(lián)推理先、診越治思賀維方顯法（6）Ⅰ靈敏也度●又稱(chēng)蕉敏感鼠度，錘是指匹按“瞞金標(biāo)此準(zhǔn)”棟確診壞的病未人中篩戰(zhàn)檢試券驗(yàn)陽(yáng)懇性或革異常欄人數(shù)相所占勞的比微例。Ａ為篩漁檢試疏驗(yàn)檢刷測(cè)陽(yáng)趴性而繁實(shí)際智有病飽的人己數(shù)，收是真閃陽(yáng)性謙人數(shù)熊，Ａ＋友Ｃ為“魂金標(biāo)春準(zhǔn)”陵確診奸的病強(qiáng)人總柄數(shù)●靈敏慰度又兆稱(chēng)為真陽(yáng)基性率，它表隆示篩銜檢試萍驗(yàn)?zāi)芟驅(qū)?shí)邊際有淘病的預(yù)病人迅正確摩地判殖為患閘者的刪能力臨床截推理拒、診掙治思嬸維方春法（7）Ⅱ特異漂度是指挑按“宣金標(biāo)悄準(zhǔn)”玻確定守的非只病人公中篩是檢試枕驗(yàn)陰富性或煙正常濫人數(shù)婚所占漆的比仔例。D特異莫度=×1怪00焦%B+桑DＤ為疊篩檢商試驗(yàn)披檢測(cè)炒陰性鑒而實(shí)粗際無(wú)顧病的宇人數(shù)百，是真陰章性人鮮數(shù)，Ｂ＋命Ｄ為膊“金但標(biāo)準(zhǔn)淹”確于定的去非病搞人總票數(shù)特異菊度又授稱(chēng)為真陰擁性率選，它表腦示篩貧檢試驗(yàn)?zāi)芰艑?shí)壟際無(wú)娛病的淺人正在確地在判為乘非患州者的睛能力。推理饑、診豆治思避維方智臨床項(xiàng)法（8）靈敏下度和足特異扛度在求肯定春與排湊除疾且病中牛的作涉用：●高靈效敏度的診尚斷試耳驗(yàn)，獵即假隱陰性筐低適用解于：①疾病雕嚴(yán)重寄但又望是可遍治療逼的；②排除踩某病的診勺斷：男篩檢量病人繪，當(dāng)碑試驗(yàn)搜結(jié)果傍呈陰緩性時(shí)那高靈視敏度形試驗(yàn)詢(xún)對(duì)排愛(ài)除某哭病的圍臨床歸價(jià)值肅最大建?！窀咛囟ó惗仍\斷酬試驗(yàn)道，即姓假陽(yáng)骨性低適用腿于：①假陽(yáng)貍性結(jié)賢果會(huì)尤導(dǎo)致肌病人上精神軌和肉吳體上賓嚴(yán)重貨危害贊時(shí)，肅例如年診斷想病人辦患癌變，而孔準(zhǔn)備糖實(shí)施搏化療沒(méi)；②肯定獸某個(gè)師診斷時(shí)，黑高特廢異度翻試驗(yàn)狠的陽(yáng)神性結(jié)奏果的奏臨床勻價(jià)值犬最大維。推理咽、診揪治思擱維方顆臨床樸法（9）Ⅲ假陰誘性率鞭：又籍稱(chēng)漏孕診率“金浪標(biāo)準(zhǔn)捕”確謹(jǐn)診的陳病人襖（Ａ魂＋Ｃ初）中考，篩俯檢試呈驗(yàn)僅豪僅檢出了禽Ａ個(gè)泉病人糊，而腰Ｃ個(gè)屈病人瓜被篩鵝檢試橋驗(yàn)判勾為陰租性或譜正常棒，即篩對(duì)檢試司驗(yàn)將巴Ｃ這禁部分握病人粗錯(cuò)誤瘦地判均斷為搜陰性錢(qián)或正尾常，寨是假陰鍬性者報(bào)，是芝被漏噸診的碗病人抬。假陰舊性率寺是指近按“欠金標(biāo)霉準(zhǔn)”圈確定具的病軌人中灑篩檢銅試驗(yàn)檢張查為繪陰性擴(kuò)或正默常的僅人數(shù)雅所占運(yùn)的比炸例。C假陰似性率=×1毫00閑%A+瓜C假陰姿性率否與靈滑敏度篩之和侍為１余，假靜陰性漸率＝無(wú)１－縱靈敏愧度，靈敏誤度越欲高，肉假陰栽性率正越低箏，反閉之亦雨然。推理指、診浴治思濕維方敏臨床李法（10）（Ⅳ）假頓陽(yáng)性己率；窮又稱(chēng)藝誤診橋率“金練標(biāo)準(zhǔn)泉”確唇定的勞非病曉人（已Ｂ＋狀Ｄ）肢中，溉Ｂ個(gè)孕病人高被篩檢試露驗(yàn)判憂為陽(yáng)豪性或那異常距，即萬(wàn)篩檢惠試驗(yàn)萄將Ｂ川這部驅(qū)分病濁人錯(cuò)雜誤地判冬斷為高陽(yáng)性晃或異順常，炎是假粱陽(yáng)性測(cè)者，鏈被誤矮診的雁非病像人。假陽(yáng)朋性率降是指肉按“索金標(biāo)祥準(zhǔn)”輸確定離的非罩病人日中篩惑檢試漆驗(yàn)檢仍查為漏陽(yáng)性觸或異致常的忌人數(shù)沖所占芝的比乖例。B假陽(yáng)括性率=×1膨00路%B+孤D假陽(yáng)磚性率豎與特造異度言之和懷為１碎，假悠陽(yáng)性痕率＝瓜１－山特異俊度，特異改度越穗高，雖假陽(yáng)幻玉性率泊越低溝，反叉之亦初然。推理胡、診決治思巾維方皮臨床降法（11）③預(yù)測(cè)醉值:是評(píng)價(jià)州篩檢攜試驗(yàn)蜂收益緊的指彼標(biāo)Ⅰ預(yù)測(cè)么值意槽義陽(yáng)性輛預(yù)測(cè)嗎值:指試姐驗(yàn)真帆陽(yáng)性嶺人數(shù)努占試激驗(yàn)陽(yáng)特性人餅數(shù)的歲百分距比，靠即試旱驗(yàn)陽(yáng)斯性者瓣中實(shí)競(jìng)際有惜病者描的比適例。表示調(diào)篩檢板試驗(yàn)蚊結(jié)果我陽(yáng)性沫者患俊病的講可能雀性或接概率侮。陰性齡預(yù)測(cè)族值:陰性端預(yù)測(cè)末值是弱指試莖驗(yàn)真和陰性嘴人數(shù)扁占試康驗(yàn)陰迎性人乒數(shù)的情百分浪比，模即試屋驗(yàn)陰疏性者瞇中實(shí)篩際無(wú)嬸病者腫的比腳例。表示嚇篩檢銀試驗(yàn)占結(jié)果汪陰性結(jié)者未漂患病炸的可探能性千或概臟率。推理謊、診息治思國(guó)維方杏臨床傘法（12）Ⅱ預(yù)測(cè)帳值與山患病映率的被關(guān)系在篩檔檢試南驗(yàn)的靈敏劇度和移特異框度不減變的情膛況下億篩檢蟻試驗(yàn)屑的陽(yáng)性預(yù)絲式測(cè)值瞎隨著漸篩檢皆人群乏患病惱率的躺升高熄而升劫高,陰性抱預(yù)測(cè)撈值隨患病痕率的蔽升高楊而降聚低Ⅲ預(yù)測(cè)漲值與卷靈敏劈燕度和腳特異援度的捷關(guān)系患病祝率不頌變的首情況運(yùn)下隨共著靈寶敏度險(xiǎn)的升酬高，者陰性褲預(yù)測(cè)換值升高，摸陽(yáng)性蝕預(yù)測(cè)畜值下出降;隨著景特異敘度的或升高刑，陽(yáng)抬性預(yù)悠測(cè)值膛升高，閑陰性浮預(yù)測(cè)嗚值下尸降靈敏蟲(chóng)度和貫特異揪度對(duì)朋陽(yáng)性債預(yù)測(cè)服值的僵影響較陰勵(lì)性預(yù)系測(cè)值循明顯2、鑒盟別診竟斷須從涌如下洽各方遼面考晴慮問(wèn)覽題：1)VI無(wú)ND腫IC青AT欲E法：主逮要用區(qū)于以校下疾演病循環(huán)央、血晝管疾弓病、畜炎癥鎮(zhèn)、新警生物礦、腫剃瘤、雙退行堆性變憑、中毒、任先天松性疾鳥(niǎo)病、梨自身睡免疫冠病、織傷、噴內(nèi)分日泌、呆代謝沸性疾乏病等●病因蓋學(xué)診犧斷●病理享解剖柏學(xué)診磨斷●病理漆生理盼學(xué)診構(gòu)斷●家庭懂診斷●綜合扣診斷●臨時(shí)互診斷射（臨建床印自象）殊，如未，發(fā)恢燒待光查。3、社兼會(huì)心測(cè)理問(wèn)稿題診搭斷當(dāng)提簡(jiǎn)出疾紙病所塑涉及紅心理朋社會(huì)嗎問(wèn)題釘假說(shuō)淚時(shí)需痕用：（1）BE亭EF仇S法問(wèn)詢(xún)滔病人改如下5方面釋的情儉況：信念竊（Be求li纏ef幅s）經(jīng)驗(yàn)匆、經(jīng)洗歷、塞閱歷宴（Ex艙pe盒ri境en梅ce筋s）情緒尖（Em譽(yù)ot但io院ns）功能(F藝un縫ct姥io賺n)支持甩（Su滋pp秘or覽ts）（2）BA爺TH勉E法病人況就醫(yī)側(cè)背景幻玉（Ba酷ck眼gr低ou掩nd）窩情感(A搜ff濫ec捏t)煩惱(T歇ro逗ub拜le摸)處理廈事務(wù)巧的能習(xí)力(H竟an拼dl戰(zhàn)in形g)移情(E蹲mp莖at欠hy稼)五、婚如何康培養(yǎng)謠科學(xué)竄的臨狗床思符維如何座培養(yǎng)石科學(xué)冷的臨演床思祥維(1兇)1.從培宰養(yǎng)基班本功滔著手⑴基祖本功屑在臨夸床思陷維中腦的意尊義：不斷畫(huà)夯實(shí)蜂基本栽功是輪培養(yǎng)坐臨床肉思維餐的第亭一個(gè)扭關(guān)鍵醬環(huán)節(jié)芹。對(duì)怕全科爛醫(yī)師月而言雷，基本潛功包蔬括專(zhuān)剖業(yè)理療論知音識(shí)、價(jià)病史伏采集注、體歉格檢懇查以畫(huà)及診遺療中叢常用蒸的操誘作技戴術(shù)。專(zhuān)業(yè)霉理論雖知識(shí)脫的學(xué)蹤蝶習(xí)必恭須以使生理直學(xué)、猛病理丙學(xué)、北解剖蔽學(xué)、辱診斷萬(wàn)學(xué)為燃重點(diǎn)測(cè)，不帖了解揭人體幣的生建理功親能，濫很難號(hào)學(xué)好牙病理匪學(xué)；薦不懂寺病理稼學(xué)，渴當(dāng)然堅(jiān)很難縱認(rèn)識(shí)荷疾病典；體鼓格檢戒查需止借助漆解剖除學(xué)的晝知識(shí)源，采稈集病妙史必欺須依棉靠診珠斷學(xué)搖基礎(chǔ)績(jī)，一潛個(gè)全歌科醫(yī)交師如采果體簡(jiǎn)格檢鼠查不撐過(guò)關(guān)址，詢(xún)靠問(wèn)病睬史抓革不住份重點(diǎn)勉，就要不可泳能對(duì)貸疾病選作出頸正確段診斷柔及治廊療。如何澤培養(yǎng)框科學(xué)食的臨慢床思投維(2雖)⑵忽苗視基啟本功塔造成非的誤獲診：忽視低基本夠功的易訓(xùn)練騰，過(guò)烈分依厭賴(lài)實(shí)狂驗(yàn)室溪及儀唱器檢憶查來(lái)宗診斷狀疾病歌，往粱往造以成誤遺診與層漏診戲，臨忌床上讓不乏瀉此類(lèi)?ài)E教訓(xùn)炭。如何添培養(yǎng)噸科學(xué)鄙的臨歌床思崇維(3然)例:王某饑某，咬因左厘頸、騎左肩統(tǒng)疼痛20余天乒，反邊復(fù)發(fā)盟熱、狡頭昏味、乏擴(kuò)力半鴿個(gè)月陸，在覆外院掏住院5天，吉疑診耕為急盼性再鋸生障尤礙性霜貧血鉆，但橫未行泊骨髓撓細(xì)胞喂學(xué)檢貢查。促入院細(xì)后病打人每修天下果午4點(diǎn)開(kāi)揚(yáng)始出蒙現(xiàn)寒立戰(zhàn)、扯高熱恩、大炭汗，尾另有叛進(jìn)行宮性貧撇血。計(jì)經(jīng)治疲醫(yī)師糾高度有懷疑剩血液是病、哀結(jié)締鄭組織隸病或晚結(jié)核調(diào)、傷滑寒、崇瘧疾戒等，概左頸揀部血困管彩嚇超探泳查提貴示大叮動(dòng)脈切炎，素左肩消、左攻上肢X線檢接查未權(quán)發(fā)現(xiàn)漁異常耐，疑財(cái)診疾陶病的愉相關(guān)忠實(shí)驗(yàn)總室檢穩(wěn)查和書(shū)病原絕學(xué)檢疊查均坦為陰鋒性，噸給予西阿奇詠霉素頸抗感批染及肆對(duì)癥會(huì)處理4天無(wú)四效，姿其間舞請(qǐng)相趟關(guān)科派室會(huì)沒(méi)診，末仍高元度懷柏疑上猾述疾勿病，止但沒(méi)資有證俘據(jù)。如何厘培養(yǎng)幼科學(xué)叛的臨叢床思價(jià)維(4俊)專(zhuān)家借會(huì)診房誠(chéng)：查看巖病人元，不狡發(fā)熱碌時(shí)精蜂神好老，查角體無(wú)逮淺表讀淋巴維結(jié)增例大，念左上笑肢活斃動(dòng)受攔限，境心肺終及腹側(cè)部檢殖查無(wú)點(diǎn)異常期，紅予細(xì)胞緣瑞沉降華率進(jìn)服行性資增快菊，血悠培養(yǎng)塵和骨林髓象陶檢查扛結(jié)果軟未回緩報(bào)。蕩追問(wèn)品病人圍是否蒙有外術(shù)傷史殺，病擋人回貌憶半飾月前靜左手繞無(wú)名周指曾士受外懲傷，數(shù)局部巷有紅乏腫、幅疼痛緩情況風(fēng)，在監(jiān)外院局就診雜時(shí)手叔指外罵傷已殲愈。參結(jié)合院病史筆及貧英血、代肝脾釘不大水、淺斑表淋當(dāng)巴結(jié)謝不大調(diào)等體鹽征，高度閉懷疑伐菌血忽癥，用第汽三代尤頭孢廁菌素愁及喹拋諾酮扎類(lèi)抗記生素榮聯(lián)合渴抗感導(dǎo)染治嶺療14天，告患者慎康復(fù)叛出院賣(mài)，最副后血兔培養(yǎng)悶陰性段也證慰實(shí)了械菌血未癥診氣斷。集分析防病情爬，該植病人慣的一徑系列遷表現(xiàn)圈都是壩菌血以癥后命的生爆理病雁理變唐化，群體格舊檢查終及實(shí)辱驗(yàn)室咽檢查鑄不支彎持血攜液病啦、結(jié)議締組躍織病膽等診圍斷，左但因醫(yī)毀師采膜集病誤史方統(tǒng)法不急當(dāng)，桃抓不次住重瞞點(diǎn)，湯忽略索了外施傷史誓，延討誤了第診斷糊。如何掠培養(yǎng)韻科學(xué)宋的臨撞床思便維(5際)⑶如脂何培顯養(yǎng)全墾科醫(yī)狐師基疲本功雪：①注左重繼眉續(xù)教利育：繼續(xù)刊教育妥主要焰靠自魂學(xué)、酷帶教雨及外仰出進(jìn)技修學(xué)玩習(xí)。養(yǎng)一個(gè)弓理性丹認(rèn)識(shí)左不深遭刻的寒全科幣醫(yī)師葡即使著通過(guò)企帶教要及外滴出進(jìn)詢(xún)修學(xué)晨習(xí)，壘也很弊難適證應(yīng)臨香床工革作，沈因此貍，必卻須理膠論學(xué)帖習(xí)與裹帶教揮實(shí)踐友想結(jié)掘合，跳才能李夯實(shí)虧基本喇功。②需憐要反趣復(fù)實(shí)錢(qián)踐：朱全科醫(yī)師飛從臨運(yùn)床工愉作的慨第一昆天起伶，要往做到藍(lán)勤動(dòng)裁手、獅勤動(dòng)亭腦，柜不斷稱(chēng)訓(xùn)練小自己份動(dòng)手錄、動(dòng)頸腦能奇力，班才能課打好頃基本滴功。如何惰培養(yǎng)許科學(xué)歸的臨針床思滴維(6訓(xùn))③上階級(jí)醫(yī)必師要谷認(rèn)真響帶教得：帶教楊醫(yī)師慨既要悼給青梳年醫(yī)活師創(chuàng)病造動(dòng)缸手、話動(dòng)腦鋪的機(jī)厘會(huì)，塑又要腐發(fā)現(xiàn)圣其理芳論及柴實(shí)踐繭中存葬在的麻問(wèn)題再，言頌傳身諒教。④青拌年醫(yī)潛師要若善于穿總結(jié)建教訓(xùn)章：由于運(yùn)疾病迅本身威變化色多