基層冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療師資培訓(xùn)

人衰老的過程就是人體的器官退化的過程,器官退化的過程大多是供應(yīng)該器官的動(dòng)脈逐步硬化的過程,預(yù)防和延緩我們?nèi)泶笮?dòng)脈的硬化就成為我們面臨的重大基礎(chǔ)與臨床課題。

----馮書文管路以通為用MultipleComplexCoronaryPlaquesinPatientsWithAcuteMIMI,myocardialinfarction.GoldsteinJA,etal.NEngJMed.2000;343:915-922.(withpermission)CulpritlesionMultipleplaquesdetectedMultipleplaquesdetected內(nèi)容我國(guó)冠心病及其危險(xiǎn)因素的流行現(xiàn)狀基層人群冠心病分級(jí)管理策略冠心病優(yōu)化治療方案與診治路徑病例討論吸煙高血壓超重和肥胖血脂異?？崭寡鞘軗p者

（衛(wèi)生部、科技部、國(guó)家統(tǒng)計(jì)局）中國(guó)居民健康現(xiàn)狀冠心病的流行趨勢(shì)及危害我國(guó)心腦血管病患病率與死亡率呈上升趨勢(shì):與2002年相比2008年城市地區(qū)冠心病死亡率上升2.31倍，農(nóng)村地區(qū)上升1.88倍，城市心肌梗死上升2.40倍，農(nóng)村地區(qū)上升2.84倍。農(nóng)村地區(qū)的冠心病死亡率和心肌梗死超過了中小城市的水平。1980年以冠心病為診斷出院的患者為15.03萬，2008年則為240.93萬自2004年以來急性心肌梗死患者平均住院費(fèi)用年均增長(zhǎng)9.7%,2008年急性心肌梗死平均住院需花費(fèi)12566元。

《中國(guó)心血管病報(bào)告2010》冠心咸病17冠心討病的貍主要個(gè)危險(xiǎn)蒜因素血脂得異常高血引壓糖尿以病或織糖耐妙量異堪常吸煙肥胖有早前發(fā)冠費(fèi)心病篩家族售史冠心朽病病蹈理生躲理Ni枯ss法en杜S幫E.蛇A尤m趣J怒Ca剝r(jià)d財(cái)io僅l.乳2者00蚊0;驢86率(s算up唐pl肅):苗12圓H-宏17魄H不穩(wěn)定心絞痛心肌梗死猝死穩(wěn)定性(勞力性)心絞痛

不穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過程

穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過程不穩(wěn)定斑塊斑塊破裂血栓形成穩(wěn)定斑塊斑塊體積增加管腔狹窄CK向-胃MB或肌拆鈣蛋栗白升籃高－ST名EM右I肌鈣梁蛋白智升高慰－NS族TE綁MI不升縣高－UA非ST段抬惰高的AC嘆SST段抬異高的AC歪S冠心度病的區(qū)分類冠餅心誓病嗽分聞型隱胃匿不型心號(hào)絞兔痛缺血洞性心抱肌病心闊肌蟲梗醬塞猝沫死人類掙可以室與動(dòng)見脈粥休樣硬歐化共匆存，勸但是墳往往可死于濕并發(fā)掀的栓懂塞

非ST段抬高急性冠脈綜合征UANQMIQWMINSTEMI心肌梗塞ST段抬高Tr姨op巡壽on和in攤e每le映va謊te棕d傭or熄n涌otCK嚇-斬M報(bào)B質(zhì)or撥T租ro率po禁ni巨nAS進(jìn)展僅期穩(wěn)定鄙型心絞撒痛斑塊翼破裂AC傍S猝死破裂沈斑塊矛修復(fù)危險(xiǎn)諒因素格控制抗血債小板逝，抗哲動(dòng)脈禍硬化抑制抵心肌劇重構(gòu)放眼知整個(gè)征病變駱過程它預(yù)防CH錫D事件斑塊竿形成危險(xiǎn)舉因素卷控制早期陜一級(jí)掃預(yù)防長(zhǎng)期覺三級(jí)跡預(yù)防管理急性鴿冠脈月綜合擱癥（AC儉S）穩(wěn)定吊型心固絞痛冠心納病的侍一級(jí)伐預(yù)防血壓血糖血脂肥胖吸煙飲食體力痕活動(dòng)心理百壓力-心率20撥11中國(guó)/20漿09渠A劇HA刻/A覽CC悅F/蔥20其07凡ES癢C心血剖管病旦預(yù)防茅指南Go僅tt御o肌AM唐J虹r,況e僅t拜al析.Ci廁rc右ul棍at察io豎n.19搬90限;8羞1:很17竿21厭-1肝73鐮3.Ca燙st嘩el碑li笛W商P.Am滅J目M況ed喜.19閱84雷;7血6:仔4-右12箭.膽固寄醇與矩冠心學(xué)病發(fā)耗病率肢和死般亡率需緊密煌相關(guān)多重炮危險(xiǎn)盯因素旗干預(yù)數(shù)試驗(yàn)(M培RF構(gòu)IT暮)驚(n信=3擱61寧,6業(yè)62便)10年冠絹心病晉死亡遭率(死亡櫻數(shù)/1草00吊0)血清釋膽固司醇(m川g/歡dl渴)總膽隊(duì)固醇報(bào)水平形減少1%冠心兇病?；孰U(xiǎn)性雀減少2%每10傘00人中嘗冠心們病發(fā)濤病數(shù)血清澆膽固橫醇(m襲g/纖dl屯)Fr糠am墊in燥gh卡am研究(n擴(kuò)=5炭,2難09鎮(zhèn))≤2動(dòng)0420爽5-江23蕉423救5-墊26她426蜻5-佳29葵4≥2合9515期020理025拴030唉005040302010總膽談固醇額水平纖升高1%冠心牽病危權(quán)險(xiǎn)性壞增加2%炎癥均加劇惰，脂符質(zhì)核紀(jì)心增長(zhǎng)大平滑灣肌細(xì)柔胞和粘纖維甘組織筆減少不穩(wěn)狗定斑弄塊形挺成和塌破裂不穩(wěn)蝦定斑喜塊中蘭的物傷質(zhì)漏吐入血稿管腔賄，引挺起急轉(zhuǎn)性血痰栓不穩(wěn)楚定斑抱塊破裂品斑塊并發(fā)繩癥低密捎度脂砌蛋白益（LD宏L-經(jīng)C）在諸動(dòng)脈屯粥樣猾硬化欲啟族始、進(jìn)展規(guī)、并箏發(fā)癥時(shí)等階隆段均馳起重液要作協(xié)用進(jìn)展持續(xù)飾的LD鞭L進(jìn)入瞇、氧觸化和冰內(nèi)皮爸功能吐?lián)p傷泡沫遮細(xì)胞略形成平滑場(chǎng)肌細(xì)爬胞增惑殖和鄉(xiāng)豐產(chǎn)生位纖維血管包炎癥宴并形壺成脂仿質(zhì)核嚷心LD線L進(jìn)入鳥動(dòng)脈劈燕壁LD的L氧化單核德細(xì)胞收參與碼，引毒發(fā)炎仙癥內(nèi)皮侄功能敘降低起始是階段內(nèi)膜由增厚動(dòng)脈視粥樣?；纬烧Ｄ絼?dòng)脈內(nèi)皮薄功能帖不全交感仇神經(jīng)往過度納激活遲對(duì)各諷系統(tǒng)涼的影壞響↑交縫感神國(guó)經(jīng)活檔動(dòng)↑心輸屠出量蚊和心孤率↑心食臟作汪功左室誓肥厚心律癥失常蜓的發(fā)乏生↑胰島減素抵柔抗血脂董異?！“鍦匣罨t承細(xì)胞徐壓積血管圖肥厚內(nèi)皮炎功能桐障礙血管天重構(gòu)動(dòng)脈撓粥樣釣化形襯成Na潴留腎血臉管收裂縮RA則AS激活朱大尸年.生理擇學(xué).人民竭衛(wèi)生載出版維社.2稿00祥1芬蘭給－曾屠經(jīng)全蛙球冠旁心病微（CH畝D）死尾亡率棄最高績(jī)的河國(guó)家喇卻呈80根%的下覽降35滾-6柏4歲人鴉群19象51年-2囑00廁4年的CH引D死亡頂率He尤al求th負(fù)i格n蛋Fi觸nl糞an券d擇(2帆00隊(duì)6)芬蘭尖冠心脅病死研亡率毫下降過：一其級(jí)預(yù)哄防功限不可擔(dān)沒Am孝J廁E烤pi朵de寄mi潑ol屯2榴00席5;輪16瓣2:被76厚4–光77氣3小獄結(jié)危險(xiǎn)精因素紙漸趨忌增多一級(jí)輕預(yù)防歇事半冤功倍內(nèi)影容我國(guó)暗冠心席病及撕其危卷險(xiǎn)因磨素的厚流行確現(xiàn)狀基層花人群序冠心暫病分懇級(jí)管賢理策括略冠心及病優(yōu)呀化治孕療方于案與文診治鄭路徑病例墻討論基層鋪冠心速病分貢級(jí)管貝理策預(yù)略—胸痛薦發(fā)作惰怎么培處理饑？病例四一應(yīng)X，男漫，52歲，獸反復(fù)辜發(fā)作移性胸浸痛2天到付社區(qū)趁醫(yī)院猴就診兔；凌晨5點(diǎn)，觸無明份顯誘況因，字持續(xù)20分鐘慕，伴峽胸悶坊，后珍自行叨緩解味；既往受體健??；下一咬步？臨床儲(chǔ)冠心得病分巖類與晶處理穩(wěn)定加性冠夏心病叨（慢喪性穩(wěn)筑定性夸心絞脈痛）急性籃冠脈醬綜合卵征（AC敵S）不穩(wěn)窯定性義心絞濟(jì)痛/非ST段抬繞高心跪肌梗驗(yàn)死ST段抬椒高心過肌?？此乐腥A樓醫(yī)學(xué)練會(huì)心僅血管樸分會(huì)《β受體耽阻滯條劑在細(xì)心血服管疾厚病應(yīng)凈用的逼專家棵共識(shí)》心登絞信痛傻分境型穩(wěn)定撐型心怠絞痛不穩(wěn)裁定型窮心絞牙痛變異嘩性心穴絞痛不糖穩(wěn)誰定連心鈔絞芽痛初發(fā)鄉(xiāng)豐勞力重型惡化慨勞力共型臥疑位裁型靜碌息合型梗刷死殖后急性制冠脈隔綜合油征ST段抬總高心持肌?？溉环€(wěn)盾定型旦心絞菜痛非ST段抬驚高心妖肌梗簡(jiǎn)塞心絞債痛：課癥狀疼痛殿部位范：在胸術(shù)骨體布中段宣或上賀段后孩，可育波及孝心前沿區(qū)。饒常有伯放射嘆痛，扇可放直射到最左肩想、左懂上肢咽內(nèi)側(cè)結(jié)、頸旺部、摘咽部坑或下驢頜部憐等部物位每次負(fù)心絞骨痛發(fā)役作部如位往反往是扭相似需的疼痛燈性質(zhì)殖：主要叢表現(xiàn)思為一攝種發(fā)馳緊或眨沉重次感，媽但一帝般不訓(xùn)會(huì)是稱針刺岡樣疼危痛誘發(fā)役因素由勞尺力活袍動(dòng)或存情緒叨激動(dòng)微所誘旱發(fā)，京如走單快路慌、爬權(quán)坡時(shí)床誘發(fā)持續(xù)撫時(shí)間呈陣方發(fā)性承發(fā)作螺，持甩續(xù)數(shù)樸分鐘徹，一搭般不絮會(huì)超嗚過15分鐘搞，最餡長(zhǎng)不算超過30分鐘緩解花方式停下裹休息玻即可祖緩解壇或舌脾下含魂服硝艇酸甘青油可爬在2-把5分鐘漫內(nèi)緩綁解癥除狀慢性繼穩(wěn)定翅性心腎絞痛陜?cè)\斷央與治捆療指勵(lì)南，勞中華飽心血現(xiàn)管病途雜志20感07年3月入院六臨床房誠(chéng)評(píng)估病史亂：胸痛抵的特邁點(diǎn)：售部位盲、性賢質(zhì)、筐持續(xù)款時(shí)間智、能滑否緩遇解、那伴隨款癥狀非典廣型疼鄙痛部蝦位、轟無痛吊性AM亮I，其壺他不寫典型或表現(xiàn)既往濱病史體格爪檢查一般慚狀況頸靜歸脈肺部進(jìn)羅音心臟意：心猜率、勝心律撤不齊憑、雜責(zé)音、枕心音州分裂析、心源包摩綱擦音心功途能心絞排痛：碎輔助慈檢查生化耕檢查稅：血糖掘、血銷脂四逃項(xiàng)，微血常燥規(guī)*其它鋤：心綱肌損味傷標(biāo)扔志物心電隨圖檢棗查：靜息璃心電沒圖：所有丟擬診下心絞辨痛患洞者均親應(yīng)做12導(dǎo)聯(lián)議心電想圖，潮正常爛不能衫排除堆冠心籮病心抬絞痛虹，發(fā)作楊心電筋圖：如果岡有ST咬-T改變因符合邁心肌珠缺血?jiǎng)t時(shí)（ST段壓雷低≥0.躍1m黎V），鹽則支惰持心玩絞痛身的診蠶斷。要緩解撫后心碧電圖肌恢復(fù)吳。心電慮圖負(fù)剖荷試核驗(yàn)動(dòng)態(tài)倚心電蓬圖靜息駕超聲寶心動(dòng)彩圖，SP亦EC纏T多層CT或電夫子束CT冠脈缸成像有創(chuàng)裂檢查奴：冠醉脈造蛙影（誕特異委性診巖斷）*紅色飛字體湯為社傘區(qū)醫(yī)體院內(nèi)墓可實(shí)吉施的霧輔助悔檢查慢性蛾穩(wěn)定虧性心耗絞痛鉤診斷蝕與治炮療指液南，窯中華鍛心血甲管病勾雜志20峰07年3月影像陷診斷CT：CT少A，冠誦狀動(dòng)焰脈鈣遮化積護(hù)分CA曠G（冠形狀動(dòng)素脈造塵影）心超森：室搏壁運(yùn)桃動(dòng)，穗負(fù)荷冊(cè)試驗(yàn)?zāi)?，并令發(fā)癥表診斷心肌債灌注尤顯像核（My春oc但ar俗di敬al皮P吧er邊f(xié)u嶄si漏on供i壓ma餐gi度ng）：SP商EC璃T、心訂臟超世聲心歲肌負(fù)漂荷顯盤像、PE葉T、25咬6層CTMR診I（磁姿共振捐）斑塊僵：IV攻US（血江管內(nèi)待超聲批）、OC夫T（光慨學(xué)相菠干斷喚層掃西描技凍術(shù)束）cT欠n升高喂的非塵缺血誤性心謠臟病銷原因非AM訂I心臟焰原因心臟忙挫傷,或由塑手術(shù)豈、消寬融、臭起搏殖器等材引起顯的心尋臟創(chuàng)秩傷急性毯或慢店性充刷血性婚心力才衰竭主動(dòng)孟脈夾菜層主動(dòng)嗓脈瓣惜膜疾窄病肥厚澤型心身肌病快速傷或緩常慢性濫心律芒失常,或心仇臟傳州導(dǎo)阻宗滯心尖自球形吃綜合翅征橫紋昆肌溶處解伴支心肌簡(jiǎn)損傷炎癥尿性疾批病,如心拼肌炎貓、心樹肌擴(kuò)升張性禁疾病炒、心謝內(nèi)膜奮炎、依心包疤炎非心志臟原回因肺栓渡塞、封嚴(yán)重會(huì)肺動(dòng)異脈高勾壓腎功合能衰蜓竭急性駝神經(jīng)攤系統(tǒng)須疾病,包括支卒中蛇或蛛拌網(wǎng)膜降下腔振出血浸潤(rùn)絨性疾鴨病,如淀塘粉樣排變性療、血凈色病扒、肉酬?duì)盍鰤翰?、匙硬皮循病藥物挽毒性狐或毒睜素危重葬患?尤其撞是呼錯(cuò)吸衰謝竭或套膿毒描癥患祖者燒傷?；颊?尤其花是燒辱傷>3宮0%體表粒面積箱者過度殖勞累會(huì)者冠心慣病的影診斷心役電畢圖運(yùn)動(dòng)騙心電夠圖心延臟尾彩背超冠脈64排CT冠醉脈息造辨影臨床叉診斷圖和鑒之別診旨斷診斷根據(jù)卵典型綁心絞傍痛發(fā)算作特眾點(diǎn)和減體征寺，結(jié)碎合是芬否存榨在冠貼心病竟的危吹險(xiǎn)因鄰素，戀特別程是記錄營(yíng)到發(fā)愈作和潛緩解絞后心牛電圖ST殼-T動(dòng)態(tài)端變化，一聯(lián)般臨輝床即襯可確睡立診儲(chǔ)斷慢性蜘穩(wěn)定傻性心豈絞痛霜診斷讀與治惱療指誰南，夠中華霉心血墨管病銀雜志20畏07年3月臨床白診斷柿和鑒抬別診徑斷鑒別肆診斷急性爪冠脈慈綜合切癥（AC割S）：牌根據(jù)捐發(fā)作逮性質(zhì)至變化雅、心僑電圖波改變墾和心碎肌損索傷標(biāo)超記物絞進(jìn)行息鑒別非冠念心病走性心粱臟性讓疾病燙：心響包炎典、嚴(yán)勻重未塊控制語的高暑血壓哪、肥圣厚型糞心肌而病等貞情況請(qǐng)可出廳現(xiàn)胸切痛表先現(xiàn)非心綢臟疾錯(cuò)?。合鹣到y(tǒng)妄疾病干：反廣流性債食管毯炎、弄消化無性潰覽瘍、畏膽道圍疾病繪等胸壁脹疾病崗：肋迎軟骨棉炎、捎肋間恥神經(jīng)螞痛、舞肋骨劃骨折補(bǔ)、帶沾狀疤霉疹頸忙、胸滴椎病狠等肺部刺疾病歡：肺服栓塞暴、氣灘胸、密胸膜兔炎、疏肺氣抱腫等精神帽性疾刊?。喝葸^度陪換氣錘、焦啟慮癥巖、抑麻郁癥幅、心茄臟神火經(jīng)癥鞠等含服頌硝酸核甘油棍無效家或10多分暗鐘后模才見蹄效慢性春穩(wěn)定癥性心捧絞痛態(tài)診斷稈與治府療指斯南，涼中華交心血喜管病聯(lián)雜志20兩07年3月抗凝治療直接PCI穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛非Q波心肌梗塞溶栓治療直接PCIQ波心肌梗塞數(shù)分鐘-

數(shù)個(gè)小時(shí)數(shù)天-數(shù)周ST段抬高心梗不穩(wěn)定/非ST段抬高心梗穩(wěn)定型心絞痛新名稱老名詞斑塊破裂診斷吃分型心絞工痛：鴉急性指發(fā)作殖時(shí)治偉療舌下唉含服氏或噴可霧用眼硝酸奏甘油運(yùn)動(dòng)趟前數(shù)盼分鐘車使用偵，預(yù)賊防心層絞痛破發(fā)作長(zhǎng)效范硝酸差酯不鹿適宜拖急性瓣發(fā)作的時(shí)使紡用，谷用于命慢性拐長(zhǎng)期青治療中藥南通心歇絡(luò)膠龜囊、副速效緞救心霧丸等磨，擴(kuò)柴張冠步脈，越解除串痙攣挽，緩備解癥拼狀，烈沒有留硝酸回脂類唉副作鴉用慢性則穩(wěn)定洪性心挽絞痛布診斷橋與治喇療指采南，山中華獸心血鋤管病舞雜志20算07年3月穩(wěn)定錯(cuò)性心盈絞痛泰：長(zhǎng)英期藥忽物優(yōu)遺化治黑療改善臨預(yù)后秩的藥朗物阿司焦匹林氯吡圾格雷β受體運(yùn)阻滯旋劑調(diào)脂僑治療AC內(nèi)EI減輕雹癥狀勝、改召善缺汽血的賠藥物β受體待阻滯糠劑硝酸遣酯類電藥物鈣拮否抗劑慢性凱穩(wěn)定四性心歲絞痛殺診斷吉與治椅療指楊南，恥中華耗心血拴管病沈雜志20慈07年3月冠狀組動(dòng)脈努血運(yùn)僑重建疾（CR）策糕略ST碗EM得I：盡扒早再址灌注NS賓TE棟-A馬CS：早輔期/高危皺患者昆行CRSA：最鹽佳藥廟物治墓療效宣果欠釘佳時(shí)強(qiáng)選擇文行CR以改妻善癥階狀及織活動(dòng)幣耐力ST歡EM潔I胸痛卻癥狀填發(fā)作肆后12偷h內(nèi)有PCI條件的醫(yī)院無PCI條件的醫(yī)院3h—12h<3h立即轉(zhuǎn)院溶栓失敗成功直接PCI挽救PCI24h內(nèi)能PCI24h不能行PCI出院前缺血證據(jù)溶栓后PCI因缺血PCIST威EM萌I早期營(yíng)再灌丙注策鏡略再回駕到此篇患者立：52，M，反顧復(fù)胸愛痛2天問題朗：本蒸患者竹的基貫層診良療處見理規(guī)醬范？基層談醫(yī)生絡(luò)應(yīng)當(dāng)博掌握軌的冠絹心病桌常識(shí)1，什帆么是循冠心補(bǔ)病？2，冠霜心病筐的主緩要危定險(xiǎn)因張素3，冠蠟心病拐的主渴要癥議狀與叉診斷4，冠您心病跟的危肢害5，對(duì)寫高危波患者暫的判錫別及斑轉(zhuǎn)診血栓！血管數(shù)開通教踢訓(xùn)！病史基本拐功診斷晨及處折理小芽結(jié)細(xì)心占了解器病情咐，牢技記診飄斷流蠢程內(nèi)號(hào)容我國(guó)革冠心笛病及傍其危噸險(xiǎn)因勉素的佳流行察現(xiàn)狀基層蹲人群各冠心卵病分市級(jí)管口理策慰略冠心筒病優(yōu)帖化治裝療方疫案與纏診治凡路徑病例慚討論AS進(jìn)展晉期穩(wěn)定傳型心絞頸痛斑塊殖破裂AC妄S猝死破裂陷斑塊墓修復(fù)危險(xiǎn)唯因素劣控制抗血盾小板杰，抗噴動(dòng)脈筆硬化抑制突心肌例重構(gòu)基層擇冠心天病的跑優(yōu)化鎖治療父方案妥與診吊治路杯徑斑塊僑形成危險(xiǎn)蒙因素態(tài)控制早期術(shù)一級(jí)貨預(yù)防長(zhǎng)期蝕三級(jí)貌預(yù)防管理AC皂SSA慢性羽穩(wěn)定沉性心蓮絞痛秀診斷1.臨床饒發(fā)作何特點(diǎn)勢(shì)：由摩運(yùn)動(dòng)沃或其贈(zèng)他增驗(yàn)加心臺(tái)肌需有氧量饒的情惕況所漁誘發(fā)京，短贈(zèng)暫的蓋胸痛讓（<1漸0分鐘該），嗽休息姜或含萌服硝刺酸甘逝油可熟使之痛迅速傅緩解仆。2.心電私圖變施化：徹胸痛氣發(fā)作摧時(shí)相代鄰兩勞個(gè)或隙兩個(gè)嗽以上著導(dǎo)聯(lián)腥心電略圖ST段壓備低≥0.穗1m禾V，胸晨痛緩歌解后ST段恢油復(fù)。3.心肌慶損傷狠標(biāo)記辨物（炊心臟患特異怪的肌濾鈣蛋志白T或I、肌毀酸激虧酶CK、CK碰MB）不充升高舉。4.臨床膚癥狀愈穩(wěn)定暴在1個(gè)月萌以上梅。1、初遼始心罪電圖嶼即顯燭示既通往有束心肌堆梗死紫；2、聽網(wǎng)到雜輝音，倒可疑龜主動(dòng)許脈狹雨窄3、需岡要做洲心肌通負(fù)荷扎檢查4、初穴次發(fā)陳現(xiàn)同秒時(shí)合臥并有肯糖尿燈病、胳外周康血管呆病等詠；5、治織療效例果欠澆佳或右依從皇性差逝；6、患錫者或羊家屬難要求7、對(duì)徹考慮漁不穩(wěn)馬定型梯心絞廚痛或類急性紡心肌戰(zhàn)梗死捏的患輩者對(duì)以漢下幾餐種情泡況建谷議患適者轉(zhuǎn)概到上達(dá)級(jí)醫(yī)自院進(jìn)凝一步機(jī)就診不穩(wěn)遺定心墓絞痛逢的診狹斷1、臨園床發(fā)矛作特澇點(diǎn)：延表現(xiàn)狡為運(yùn)論動(dòng)或牙自發(fā)涌性胸蝴痛，敏休息脹或含耽服硝衣酸甘含油可槳迅速顯緩解慘。2、心抄電圖棋表現(xiàn)衫：胸勾痛發(fā)序作時(shí)某相鄰霉兩個(gè)顫或兩裙個(gè)以巴上導(dǎo)刮聯(lián)心邪電圖ST段壓表低或捏抬高撒＞0.集1m面V，或T波倒席置≥0.莊2m途V，胸?cái)偼淳徳唇夂骃T墳-T變化盲可恢紋復(fù)。3、不市穩(wěn)定幼心絞述痛心直肌損呆傷標(biāo)瘡記物頭不升弟高或模未達(dá)膛到心其肌梗注死診塵斷水歐平。初發(fā)扒心絞甘痛：羞病程崗在1個(gè)月兄內(nèi)新絞發(fā)生晉的心陵絞痛拔，可甲表現(xiàn)氏為自喪發(fā)性弓與勞郊力性庫發(fā)作滑并存良，疼似痛分依級(jí)在II爛I級(jí)以縫上。惡化眉勞力腹型心翼絞痛肥：既飄往有憤心絞垮痛史蹄，近1個(gè)月粥內(nèi)心執(zhí)絞痛旗惡氏化加撲重，樸發(fā)作唉次數(shù)遞頻繁氣，時(shí)朝間延討長(zhǎng)或尖痛閾捏降低姻（即驢加拿夏大勞瘋力型扯心絞航痛分疾級(jí)[C晨CS辱I俱-I下V]至少蓮增加1級(jí)，娃或至錦少達(dá)汁到II毯I級(jí)）抽。靜息諸心絞屠痛：迅心絞認(rèn)痛發(fā)川生在訴休息裝或安耽靜狀失態(tài),發(fā)作擴(kuò)持續(xù)么時(shí)間膠通常宿在20分鐘旅以上劍。梗死歐后心縮慧絞痛干：指枯急性卡心肌藝梗死厚發(fā)病24小時(shí)魄后至1個(gè)月森內(nèi)發(fā)間生的禾心絞稿痛。疲變異棉型心防絞痛間：休紹息或結(jié)一般持活動(dòng)眼時(shí)發(fā)五生的扒心絞蒸痛，館發(fā)作協(xié)時(shí)心尖電圖衛(wèi)顯示ST段一殖過性耳抬高妹，多騰數(shù)患忠者可草自行正緩解刮，僅逮有少故數(shù)可涼演變牙為心撇肌梗爐死。不穩(wěn)距定心放絞痛蹲的臨旅床類企型冠心講病的浪優(yōu)化叨治療遭：提撕高生逆活質(zhì)寫量，延長(zhǎng)侵患者攪生命注重射二級(jí)雖預(yù)防氏：AB遵CD秘E方案教育和運(yùn)動(dòng)ACEI飲食和糖尿病鈣通道阻滯劑Β受體阻滯劑阿司匹林抗心絞痛（硝酸酯類）膽固醇降低A-阿司翁匹林喉和抗均心絞怒痛，AC格EIB-哈β受體員阻滯賣劑和姐控制澆血壓醫(yī)，C-膽固翅醇和戰(zhàn)吸煙匹，D-飲食秘和糖滔尿病鍛，E-教育哄和運(yùn)暴動(dòng)。二級(jí)臟預(yù)防方案茂（AB僚CD朝E）A=阿司伏匹林米（As演pi匠ri貼n）、AC努EI／AR劫B和抗百心絞候痛刊（An耍ti柿-a際ng血in能a）B=受體婚阻滯鑄劑（Be絡(luò)ta績(jī)-b依lo于ck山er）和他控制伍血壓革（Bl贏oo撞d消pr舍es養(yǎng)su贊re）C=降低出膽固悟醇（Ch請(qǐng)ol且es僻te網(wǎng)ro紡l）和幻玉戒煙院（Ci上ga冤re叼tt共e陵qu動(dòng)it框ti昨ng）D=合理剖膳食苗（Di稻et）和橋控制秩糖尿位病思（Di赴ab底et父es）E=患者雷健康褲教育叨（Ed檢uc叨at擾io下n）和耀指導(dǎo)蛛適當(dāng)榨的運(yùn)議動(dòng)焦（Ex脖er屑ci芬se）冠心裝病抗葉血小李板治繼療的軍現(xiàn)狀穩(wěn)定火冠心籍病,動(dòng)脈匯粥樣球硬化烤血栓城低危AS守A爐(P紅HS讀,魔SA擇PA韻T)急性億冠脈謎綜合捷征,冠脈腎介入AS括A+氯吡盡格雷(C孟UR酬E,競(jìng)C孟RE石DO篇)動(dòng)脈較粥樣企硬化俘血栓踩高危AS嘴A+氯吡講格雷(C尸HA權(quán)RI勒SM童A)改善賓預(yù)后—阿司滔匹林所有蹄患者茅只要云沒有研用藥夜禁忌哀證都麗應(yīng)該憶服用阿司罩匹林驗(yàn)的最卵佳劑如量范零圍為75險(xiǎn)-1榨50毀m理g/時(shí)d其主蝕要不溉良反箱應(yīng)為擺胃腸及道出各血或裂對(duì)阿獄司匹裁林過盤敏。逼不能色耐受魚阿司汁匹林圾的患昂者，帳可改稍用氯量吡格魂雷作葛為替筒代治餃療慢性副穩(wěn)定抱性心脹絞痛頃診斷方與治百療指蓋南，五中華閃心血緊管病伸雜志20旺07年3月改善桑預(yù)后—氯吡雅格雷主要直用于AC虛S、支米架術(shù)哪后及幟阿司進(jìn)匹林邊有禁垃忌證盡的患蘭者該藥水起效圖快，奴頓服30司0慎mg后2小時(shí)向即能葛達(dá)到米有效腹血藥歸濃度蝴。常由用維架持劑蘭量為75姜m炊g/臘d，1次口略服AC臨S、藥嬌物支門架一獅般服寧用一出年慢性欺穩(wěn)定磚性心奇絞痛簽診斷殘與治脫療指情南，銹中華發(fā)心血厲管病坐雜志20竭07年3月治療目標(biāo)值mg/dL（mmol/L)LDL-C<80(2.07)極高危:1)急性冠脈綜合征

2)缺血性心血管疾病+糖尿病LDL-C<100(2.59)高危:1)冠心病或其等危癥

2)10年危險(xiǎn)性10-15%LDL-C<130(3.37)中危:（10年危險(xiǎn)性5%-10%）LDL-C<160(4.14)低危:（10年危險(xiǎn)性<5%）危險(xiǎn)等級(jí)中華毛心血曬管病嗓雜志20霸07弦,5CH滋D血脂餡控制喇目標(biāo)貍值“缺血璃性心問血管掛病”懶，包角括冠笛心病漫和缺識(shí)血性煩腦卒樹中1、開檔始藥晝物治詠療時(shí)血脂宋、安咽全性感檢查(肌酶康、肝頃酶、CK等)達(dá)標(biāo)黎、安掉全未達(dá)潮標(biāo)6-意12月復(fù)茂查調(diào)整仔劑量——仍—達(dá)標(biāo)安全2、4~益8周復(fù)盲查——?dú)w——6-硬12月復(fù)兩查降脂捎治療怠過程普中的漏安全筍性監(jiān)寇測(cè)Ke素ll鼻y偽F.情P思sy慌ch堆os溫om背at彼ic臨M竄ed已ic倦in墓e齊20隔04敏;羨6刊6:據(jù)15休3–顛16蠻4.交感析神經(jīng)膽過度弊激活趁加重炎動(dòng)脈返粥樣駕硬化動(dòng)脈內(nèi)膜平滑肌動(dòng)脈管腔交感神經(jīng)物質(zhì)釋放收縮舒張交感神經(jīng)過度激活副交感神經(jīng)活性降低動(dòng)脈內(nèi)膜受損動(dòng)脈粥樣硬化心理高危因素心理壓力A型行為憤怒生氣焦慮抑郁社會(huì)支持不足內(nèi)皮因子當(dāng)脂題質(zhì)軟使斑塊轟，表睬面纖友維帽學(xué)變薄賞，易石于破缸潰管腔當(dāng)內(nèi)壓坡力增第加容并易破嫂裂，拼甚至隔自然熟破裂高脂嗽血癥素?fù)p害偽內(nèi)皮消細(xì)胞憂、血旅管緊據(jù)張素陪水平崖增高濤、交感刊神經(jīng)當(dāng)過度山激活等因授素都環(huán)增加訓(xùn)斑塊怕破裂交感目神經(jīng)倡過度萬激活末加速堵粥樣價(jià)斑塊芹破裂陳在幟嘉..中華慨醫(yī)學(xué)愿信息箏導(dǎo)報(bào),1輝99肢9；11：11默-1講3.交感蠶神經(jīng)練過度位激活1.血小府板數(shù)秘量增隊(duì)加2.激活滋凝血餃系統(tǒng)血管壁損傷血小板附著血小板激活血小板聚集血栓形成內(nèi)科識(shí)學(xué).人民重衛(wèi)生鏈出版塵社.2殺00臂6：28媽3交感狡神經(jīng)稀過度擾激活瞎促進(jìn)抄血栓藥形成高血紹壓：交感炎神經(jīng)答過度汽激活理導(dǎo)致加心肌迷肥厚荒心室曲擴(kuò)大心肌藝梗死古：交感踢神經(jīng)視過度聽激活朗使心叨腔構(gòu)撲型改撐變，擁易形介成室棵壁瘤交感高神經(jīng)術(shù)過度物激活刺導(dǎo)致煮心肌廳重構(gòu)Je弦ss般up絲式M落.猛et哀a串l.N濫En芝gl卵J夕M艇ed工2異00閥3;納34榴8:倡20師07碗-1亂8.冠心秘病顯社著增董加心洋源性翻猝死漫（SC熊D）的油風(fēng)險(xiǎn)β阻滯腸劑在旬冠心抖病的揮應(yīng)用輪機(jī)制β阻滯小劑有判益于些各種而類型撓的冠釋心病1.通過社降低松心肌質(zhì)收縮洋力、乎心率喂和血病壓，楚使心赴肌耗擊氧量叛減少閉；2.延長(zhǎng)深心臟弊舒張小期而亮增加絮冠狀陜動(dòng)脈犧及其段側(cè)支辜的血工供和哄灌注掌，從羊而減臘少和跪緩解董日常釘活動(dòng)晌或運(yùn)對(duì)動(dòng)狀逆態(tài)的躬心肌雕缺血基發(fā)作奴，提羅高生吊活質(zhì)裝量；3.縮小蹤蝶梗死摸范圍區(qū)，減遣少致靈命性規(guī)心律雜失常杰，降升低包地括心追臟性資猝死杜在內(nèi)別的急碑性期榆病死躲率和霉各種附心血副管事造件發(fā)漏生率朗；4.長(zhǎng)期全應(yīng)用轎可改衣善患耀者的帝遠(yuǎn)期芒預(yù)后蒼，提申高生排存率螞，即就有益室于冠哪心病肥的二默級(jí)預(yù)輝防。β腎上宰腺素?zé)┠苁莛報(bào)w阻叼滯劑粗在心魔血管雪疾病食應(yīng)用政專家贏共識(shí)阻滯紫劑在CA棟D應(yīng)用衡的要由點(diǎn)所有郵的穩(wěn)及定性醋冠心閃病尤茫其勞仆力性煌心絞卵痛患印者需愈應(yīng)用β阻滯液劑；伶首選β1受體亦阻滯渡劑，悔口服行從小豪劑量叮開始夾，逐駛漸遞昏增，允使靜泊息心超率降慮至55～60次/m摔in。β阻滯貼劑抗不心絞罷痛的彩目標(biāo)闊劑量馳為：算美托氣洛爾璃平片25～75抗m析g每日2次，千或緩禿釋片50～15丈0繪mg每日1次；厭比索慶洛爾5～10辰m頭g每日1次；漠阿替情洛爾12董.5～50姻m棒g每日2次ST段抬膀高的MI急性潤(rùn)期口洗服β阻滯屠劑適陜用于登無禁槽忌證饅的所劣有患蔽者。筒靜脈豬應(yīng)用β阻滯欠劑適買用于谷較緊念急或誤嚴(yán)重蘇的狀刷況如勝急性揉前壁MI伴劇梯烈的弊缺血用性胸析痛或翼顯著襯的高堪血壓首，其區(qū)他處峽理未粗能緩要解且屠無禁鄙忌證回的患益者。ST段抬每高的MI急性箭期β阻滯帆劑口請(qǐng)服方氏法同免穩(wěn)定蜘性冠禿心病靠；靜拿脈給缸藥多鐵選擇置美托收洛爾酬，首睡劑2.坑5菊mg緩慢際靜注味（5～10怎m悔in），雖必要璃時(shí)30能m各in后可愈重復(fù)1次。非ST段抬嘆高的AC核S應(yīng)用β阻滯谷劑的壩適應(yīng)童證和惡方法貢與ST段抬柱高的MI相仿緩。所有理的冠刑心病信患者讀均應(yīng)汗長(zhǎng)期鮮應(yīng)用β阻滯夜劑作抄為二教級(jí)預(yù)脆防。注意逝事項(xiàng)抹：應(yīng)凈用β阻滯奮劑前盤必須沃評(píng)估辨患者盈有無等禁忌最證。改善俗預(yù)后—A翻CE儉I所有觀冠心正病患登者均錢能從AC肆EI治療魚中獲取益，豈但低迅危患繞者獲偉益可獵能較悶小在穩(wěn)辨定性售心絞悔痛患健者中湯，合虎并糖畜尿病理、心滿力衰窮竭或睬左心慕室收潤(rùn)縮功乏能不走全的高導(dǎo)?；甲钫邞?yīng)庭該使尼用AC切EI臨床楚常用AC娛EI和服嚇用劑娛量：藥品名稱常用劑量服用方法賴諾普利10－20mg每日1次口服福辛普利10－20mg每日1次口服雷米普利5－10mg每日1次口服培哚普利4－8mg每日1次口服依那普利5—10mg每日2次口服卡托普利12.5－50mg每日3次口服慢性隸穩(wěn)定極性心攏絞痛跟診斷末與治則療指梁南，困中華喜心血柜管病詢雜志20賴07年3月改善踏癥狀書的藥柴物β阻滯緞劑硝酸炊酯CC紅B中藥謎通心悅絡(luò)改善拾缺血—硝酸們酯類柏藥物硝酸監(jiān)酯類交藥物箏能減奴少心昂肌需聰氧和隙改善欄心肌慘灌注硝酸仆酯類筑藥物搬會(huì)反掠射性把增加步交感偵神經(jīng)狡張力嬌使心督率加餓快。對(duì)因此按常聯(lián)譯合負(fù)故性心述率藥跡物如受妙體阻滯筋劑或非他二氫退吡啶形類鈣慮拮抗口劑每天清用藥倦時(shí)應(yīng)肌注意初給予嫁足夠戀的無蓮藥間忍期，斤以減播少耐臭藥性腔的發(fā)忙生常用普硝酸愿酯類我藥物即和服篇用劑姐量：藥品名稱劑型常用劑量服用方法單硝酸異山梨酯普通片20mg每日2次口服緩釋片或膠囊40-60mg每日1次口服二硝酸異山梨酯普通片10-30mg每日3-4次口服緩釋片或膠囊20-40mg每日1-2次口服硝酸甘油舌下含服0.5mg一般連用不超3次慢性擋穩(wěn)定蠟性心羞絞痛皮診斷撥與治撫療指規(guī)南，湯中華猶心血唇管病退雜志20害07年3月改善叫缺血—鈣拮腔抗劑鈣拮犯抗劑伸通過摧改善圾冠狀默動(dòng)脈恭血流亂和減促少心戲肌耗烈氧起槳緩解袖心絞夸痛作增用，屯對(duì)變嘗異性蜻心絞鐵痛或屠以冠膏狀動(dòng)椅脈痙隸攣為爬主的提心絞返痛，谷鈣拮司抗劑界是一住線藥豎物受抱體阻噸滯劑和長(zhǎng)耽效鈣臨拮抗歐劑聯(lián)籍合用蓮藥比燙單用凍一種昏藥物明更有蠟效常用敵長(zhǎng)效田鈣拮透抗劑濃和服蘆用劑泰量：藥品名稱常用劑量服用方法非洛地平5-10mg每日1次口服氨氯地平5-10mg每日1次口服硝苯地平控釋片30-60mg每日1次口服地爾硫?普通片30-90mg每日3次口服維拉帕米普通片40-80mg每日3次口服慢性耐穩(wěn)定障性心武絞痛索診斷快與治齊療指蛙南，京中華秋心血萬管病即雜志20砌07年3月冠心缺病的束治療差目標(biāo)緩解慮癥狀改善勝預(yù)后冠心萍病綜廳合管柿理應(yīng)午符合“5+阿1”原則《指南》提示5=關(guān)注“AB片CD賭E”五個(gè)繭方面蹤蝶的治蔑療1=關(guān)注扶患安全米性冠心爪病的蜻處理和和二秒級(jí)預(yù)呼防A.As喂pi刺ri烈n抗血違小板棋聚集(阿司吩匹林)An別ti抵-a劣ng浩in稱al椅s抗心辮絞痛(硝酸苦脂類)B.Bl嗎oo位d膨pr孕es滋su瀉re蘿c旬on續(xù)tr輛ol控制隙血壓Be未ta汗-b加lo京ck綿er欺s減慢蛇心率,減少英氧耗,抗心近律失監(jiān)常C.Ch艇ol扁es尖te枕ro執(zhí)l皂lo榆we搬ri要ng降膽特固醇裹治療C.Ci預(yù)ga價(jià)re斗tt召e網(wǎng)c俗es逗sa良ti亂on戒煙D.Di撫et反ar啊y飲食Di巧ab遍et老es礙c賣on啟tr貴ol控制梁血糖E.Ex憑er盼ci包se鍛煉Ed億uc我at題io韻n健康鍵教育Em吩ot波io月n情緒冠心世病的踩處理摟和二埋級(jí)預(yù)蓮防冠心烘病治拉療方廚法的協(xié)選擇治療眨方法藥物譜治療介入瀉治療手術(shù)振治療PT銜CASt芬en岸tCA攜BG爹o柄n栗pu裹mpCA況BG辨o懸ff銀p臥um煩p冠心突病治湖療方造法的鋸選擇治療毯方法藥物庸治療為病足人選懸擇治磁療方塔式效果仿佳創(chuàng)傷約小省象錢冠心甘病治做療方士法的屆選擇70倍-8漂0年代擋藥物勒和外足科治詞療的袋比較80槍-9咱0年代宋介入冰和外叫科治敲療的冰比較90年代藥物陪的發(fā)奏展介入器治療爛技術(shù)腰、支污架的沉發(fā)展外科船心肌爐保護(hù)接、微度創(chuàng)技懇術(shù)的脈發(fā)展內(nèi)譯容我國(guó)戚冠心窮病及養(yǎng)其危奏險(xiǎn)因沈素的么流行抗現(xiàn)狀基層妹人群枕冠心于病分偉級(jí)管輝理策鐘略冠心絹病優(yōu)喪化治曲療方芒案與踏診治測(cè)路徑病例搜討論91病星史患者蛋徐XX，男含，58歲近期條快步消走或橋快速重上樓遍梯時(shí)凈感胸役悶，士呈胸紫骨后頸壓榨殊感，石停止著活動(dòng)精后即收可緩珍解；爛此次匙為查蚊明病舞因而潑來就浴診高血刻壓5年，床頭痛瓣時(shí)服多用珍寨菊降價(jià)壓片有高洋血壓拌家族欺史，繡父親腦死于質(zhì)心肌群梗死吸煙準(zhǔn)，飲唐酒量層較多緒，缺史乏體囑力活孔動(dòng)92體睜征血壓14擇6/槐88代mm丑Hg，心鋪率85次/分鐘體重76響Kg，體消重指此數(shù)（BM粱I）26心界續(xù)無擴(kuò)禽大，面心音跪有力西，各唇瓣膜草區(qū)未柏聞及泡病理欲性雜趟音雙肺姨呼吸緩音清語晰，尖未及盾干濕索羅音腹軟昌，無購壓痛脖或反沾跳痛帶，未暮及血聯(lián)管雜國(guó)音雙下毅肢無爺浮腫93輔助鞠檢查血常架規(guī)、咬肝腎淡功能瞧、血濫糖正枝常血脂爬：TC脆:塊6.閥49純mm牧ol絡(luò)/L，LD晝L-遺C:建4飛.1萬6m慶mo鋪l/統(tǒng)L心電童圖檢劫查：甩正常94討論1患者陷的初售步診芽斷是伶什么苗？（居單選面）冠心頃病、播高血停壓、魯高脂諒血癥高血虛壓、鬧肺心急病心肌蛾病、紐奉高血氧壓、致高脂賞血癥風(fēng)濕戶性心傳臟病湖、心喝功能嫁不全任、高葵脂血借癥95參考幕答案勺：A冠心看病的胳診斷沫：患者該有典術(shù)型勞掏累后距發(fā)作犧胸痛鉗病史啊，休共息后占緩解存在鉗冠心稅病易蠻發(fā)因毯素：孔高血飽脂、丑高血米壓、柜吸煙蜘、家藍(lán)族史噸、缺液乏鍛籌煉等穩(wěn)定送型心麻絞痛勻患者畫約半碧數(shù)靜唇息心月電圖誓正常陜，因道此心嗓電圖民正常呢也不許能除慈外冠狡心病鑄。發(fā)側(cè)作時(shí)常多出樣現(xiàn)ST左-T改變證，主欲要表賺現(xiàn)為ST段壓屋低≥0.兄1m市V，緩許解后邀心電烈圖恢虎復(fù)血壓換和血濱脂檢坦查明那確有掏高血峰壓和動(dòng)高脂悄血癥96討論2患者辯的冠襲心病躺屬于秧以下你那種常類型壩（單伏選）急性射冠脈趣綜合趟癥穩(wěn)定域型心舌絞痛不穩(wěn)址定型弊心絞應(yīng)痛非ST段抬眉高型情心肌惕梗死變異波型心哈絞痛97參考