ICU患者血糖管理課件

血糖目錄03

ICU血糖管理的重L要OG性O(shè)CONTENTS01ICU血糖控制現(xiàn)狀對2009年1-12月，來自美國575家醫(yī)院的348萬例患者、4919萬個床旁血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析?

ICU患者的高血糖（血糖>10mmol/L）發(fā)生率為32.2%，?

低血糖（血糖<3.9mmol/L）發(fā)生率為6.3%SwansonCM,etal.EndocrPract2011,17(6):853-861趙玲,陶志敏.中國實用醫(yī)學(xué),2008;3(33):71-7202血糖的調(diào)節(jié)血糖的平衡來

源血糖肝糖元、肌糖元肝糖元(80~120mg/dL)脂肪、某些氨基酸等–升血糖激素：

–降血糖激素：胰島素(體內(nèi)唯一降低血糖的激素)甲狀腺素性激素ＨＣＧ03ICU血糖管理的重要性血糖波動ICU患者致死的獨立危險因素1視網(wǎng)膜病變敗血癥和傷口感染DunganKM,etal.Lancet2009;373:1798–807?

有糖尿病病史的患者出現(xiàn)高血糖狀態(tài)世界衛(wèi)生組織將空腹血糖濃度范圍定在6.1～7.0mmol/L和餐后為8.1～11.1mmol/L，超越此上限者為糖尿病性高血糖。?

無糖尿病患者在應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)的高血糖入院后隨機2次以上的測量，其空腹血糖≥6.9mmol/L或隨機血糖≥11.1mmol/L，即可診斷為應(yīng)激性高血糖應(yīng)激性高血糖的發(fā)生機制應(yīng)激性高血糖的原因及發(fā)生機制下丘腦一垂體一腎上腺軸HPA)過度興奮→促分解激素↑肝糖原分解肌糖原分解↑→

糖的生成速率↑↑應(yīng)激性高血糖的原因及發(fā)生機制細(xì)胞因子的影響-任何類型的疾病或損傷均會導(dǎo)致細(xì)胞因子含量增高加速糖原異生急性損傷導(dǎo)致兒茶酚胺釋放任何類型的疾病或損傷誘發(fā)應(yīng)激均可導(dǎo)致胰島素抵抗、葡萄糖耐受不良和高血糖癥應(yīng)激性高血糖的原因及發(fā)生機制高血糖導(dǎo)致ICU非糖尿病患者死亡風(fēng)險更高lICU患者死亡率隨血糖升高而增加l發(fā)生高血糖的ICU患者中，非糖尿病患者死亡率顯著高于糖尿病患者（P<0.01）不同糖尿病類型死亡風(fēng)險8對2002~2005年美國173個ICU（內(nèi)科、外科和心臟ICU）的259040例患者，進(jìn)行高血糖與死亡風(fēng)險、糖尿病類型及LOS（住院時間）關(guān)系的分析FalcigliaM,etal.CritCareMed2009;37(12):3001–3009當(dāng)血糖＞16.7mmol/L時，ICU患者住院時間＞6天的風(fēng)險為血糖正常者（）的

3.09倍FalcigliaM,etal.CritCareMed2009,37(12):3001–3009血糖>10.0mmol/L的患者發(fā)生感染的比例約為血糖在6.1-10.0mmol/L患者的2倍P<0.05P<0.05P<0.05李秋宇.不同血糖水平對ICU危重癥患者預(yù)后及感染的影響.中外醫(yī)療

2014,33(1):81-82血糖波動ICU患者致死的獨立危險因素2低血糖嚴(yán)重程度與ICU患者死亡風(fēng)險密切相關(guān)?

與未發(fā)生過低血糖的患者相比，住院期間至少發(fā)生過一次低血糖（<4.5mmol/L）的患者死亡風(fēng)險明顯增加?

死亡風(fēng)險與低血糖的嚴(yán)重程度相關(guān)：低血糖越嚴(yán)重，死亡風(fēng)險越高不同血糖范圍死亡率（%）Egi等人對2000-2004年墨爾本和悉尼的2家教學(xué)醫(yī)院的4946例ICU患者進(jìn)行研究，分析低血糖與死亡率之間的關(guān)系2EgiM,et

al.

MayoClinProc2010,85(3):217-224?與未發(fā)生低血糖的患者相比，發(fā)生過低血糖的患者住院時間延長?ICU患者住院時間隨低血糖嚴(yán)重程度的增加而延長：血糖<2.8mmol/L的患者住院時間約為血糖在2.8-3.9mmol/L的1.4倍不同血糖水平的住院時間（天）對來自美國的斯坦福德醫(yī)院、荷蘭的3家大學(xué)附屬醫(yī)院、西歐及以色列的19家醫(yī)院，共6240例的ICU患者，進(jìn)行低血糖（<3.9mmol/L)與住院時間關(guān)系的研究KrinsleyJ,etal.AnnIntensiveCare2011,1:49血糖波動ICU患者致死的獨立危險因素2血糖波動增加ICU患者死亡風(fēng)險對來自內(nèi)科/外科/神經(jīng)/外傷ICU的2208例患者、11335個血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)（通過POCT監(jiān)測，必要時采用中心實驗室測定）進(jìn)行分析，并以血糖平均標(biāo)準(zhǔn)差（SD）和血糖不穩(wěn)定指數(shù)（GLI）為血糖波動的評價指標(biāo)，研究血糖波動與死亡率的關(guān)系*注：GLI=(連續(xù)2次血糖監(jiān)測值的差值)2/兩次監(jiān)測值的間隔時間；由于低血糖是死亡率的獨立影像因素，故未納入發(fā)生低血糖（<3.3mmol/L）的患者TodiS,etal.IndianJCritCareMed2014,18(5):285-290血糖較低的ICU患者死亡率受血糖波動影響更大比較不同血糖范圍患者死亡率與血糖波動之間的關(guān)系，結(jié)果顯示：l血糖≥3.3mmol/L且＜5.5mmol/L時，死亡率最高，患者死亡率高達(dá)54%，l而血糖≥5.5mmol/L的患者死亡率僅為24%不同血糖范圍時的死亡率平均血糖范圍（mmol/L）TodiS,etal.IndianJCritCareMed2014,18(5):285-290ICU患者血糖與死亡率呈U型曲線：與平均血糖為5.6-8.69mmol/L的患者相比，血糖<5.6mmol/L、血糖為8.69-11.79mmol/L、血糖>11.79mmol/L的ICU患者死亡率均更高ICU的死亡率（%）對2000-2005年間澳大利亞21家醫(yī)院的66184例ICU患者、共132368個血糖數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，將患者按平均血糖值分為4組，研究ICU患者的血糖水平與死亡率的關(guān)系平均血糖（mmol/L）BagshawSM,etal.CritCareMed2009,37(2):463-47004ICU血糖監(jiān)護

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3監(jiān)護3個關(guān)注2個細(xì)節(jié)1個目標(biāo)l血糖波動lICU患者血糖控制的目標(biāo)l血糖監(jiān)測l胰島素泵入l胰島素吸附l臨床思維培養(yǎng)011個目標(biāo)PART01?無糖尿病病史的病人在應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)的高血糖（血糖濃度達(dá)到6.1mmol/L）?非糖尿病導(dǎo)致高血糖比糖尿病預(yù)后更差90%VandenBergheG,et.al.NEnglJMed.2001;345(19):1359-1369美國糖尿病協(xié)會推薦：?開始使用靜脈輸注胰島素治療；建議大多數(shù)重癥患者血糖范圍應(yīng)控制在7.8—10mmol/L，在某些情況下（如胃腸外營養(yǎng)的外科ICU患者）血糖控制目標(biāo)為6.1—7.8mmol/L可能是合理的，但血糖水平<6.1mmol/L或>

10mmol/L可能是不可接受的。022個細(xì)節(jié)A、血糖監(jiān)測PART02A、血糖監(jiān)測l反映人體基礎(chǔ)胰島素分泌水平l反映夜間血糖控制情況l診斷糖尿病的指標(biāo)之一l可以反映患者胰島素β細(xì)胞的儲備功能（即進(jìn)食后食物刺激胰島β?餐后2h?睡前看空腹知基礎(chǔ)l反映進(jìn)食與降糖藥是否合適l指導(dǎo)夜間加餐、用藥和注射胰島素劑量，看餐后查功能l避免夜間發(fā)生低血糖。?夜間凌晨3時?隨機從糖化看均值l了解空腹血糖高是因為黎明現(xiàn)象or蘇木吉現(xiàn)象l了解機體在特殊情況下對血糖的影響做對比看趨勢l能夠更好地反映血糖的波動性。A、末梢血糖監(jiān)測血糖儀檢測：血糖儀與大生化檢測結(jié)果的比對與評估,每6個月于1次消毒措施正確：酒精能擴張毛細(xì)血管，使血流加速，從而使局部血糖降低，使用75%酒精消毒皮膚時需待手指末端皮膚干燥后再采血正確保存：血糖儀和試紙干燥保存、定期校對，取試紙后應(yīng)及時閉合瓶蓋，試紙開啟后有效期為3個月A、末梢血糖監(jiān)測l禁忌用力擦壓指尖擠壓時用力過大,會導(dǎo)致皮下組織內(nèi)細(xì)胞內(nèi)液被擠壓出來,并與血液混合在一起。這樣就可能導(dǎo)致不正確的測量結(jié)果。l選擇合適深度進(jìn)針,一般進(jìn)針深2-3mm?？刹捎脺厮词帧⒎磸?fù)揉搓準(zhǔn)備或在采血前將手臂下垂擺動10~15秒,使指尖充血。l在手指側(cè)邊采血疼痛較輕,而且血量足。無名指指腹血管キ富而神經(jīng)末梢分布較少,相對不痛而且出血充分。l采血前確保血液聚集指尖。用力處距離取血點>0.5cm。A、末梢血糖監(jiān)測l休克者,動脈血糖檢測值顯著高于末梢血糖,提示動脈血糖能更準(zhǔn)確地反映血糖水平。l亦可將手部下垂30s后再穿刺采血。l或耳垂血。A、末梢血糖監(jiān)測l血糖值偏高可能因素輸液肢體肢端測血糖、操作者手指帶糖、手指不清潔、碘劑消毒l血糖值偏低可能因素B、胰島素泵入B、胰島素泵入B、胰島素泵入l抽吸胰島素劑量要準(zhǔn)確,加入液體后輕輕搖勻。l胰島素開瓶后注明開瓶時間,一般來說胰島素使用時可放置在室溫中30d,不會改變。在陽光曝曬下,溫度達(dá)55℃-60℃胰島素將迅速失效,溫度太低會導(dǎo)致胰島素變性。因此避免胰島素保存在過高或過低的環(huán)境下。l胰島素是51個氨基酸組成的雙鍵多肽激素,對局部皮膚及胰島素瓶蓋消毒時,注意不能使用碘型的消毒劑,因胰島素的氨基酸遇到碘后會產(chǎn)生變性,從而影響胰島素劑量和效果。B、胰島素泵入l使用微量注射泵,保證小劑量胰島素勻速進(jìn)入血管內(nèi),在注射器上標(biāo)明藥名、劑量、配藥時間,并詳細(xì)做好交接班,護士熟練操作注射泵,及時處理各種報警l當(dāng)報警提示藥液即將注射完時及時配制,更換注射器要防止空氣進(jìn)入體內(nèi),減少更換時間,最小程度影響血糖波動。l血糖監(jiān)測時間、胰島素泵起止、更改時間、皮下注射時間詳細(xì)記錄l所有的液體、腸內(nèi)營養(yǎng)起止時間、詳細(xì)記錄。B、胰島素泵入改變速度n血糖下降速度小于1.2mmol/L，或比以前更高時，應(yīng)當(dāng)提高胰島素的輸注速度（0.5～4

/h）un血糖下降速度大于5.5mmol/L時，重新調(diào)整胰島素泵入速度，用量是先前的一半n達(dá)到目標(biāo)血糖范圍的低限時，以0.5～1u/h維持B、胰島素泵入①實施強化胰島素治療期間，應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測血糖，及自葡萄糖,時調(diào)整胰島素用量，防止低血糖發(fā)生。B、胰島素泵入②重癥病人的營養(yǎng)支持中，葡萄糖常作為非蛋白質(zhì)熱量的主要組成部分,葡萄糖的攝入的量與速度，直接影響血糖水平。一般情況下，葡萄糖的輸入量應(yīng)當(dāng)控制在≤200g/d。③營養(yǎng)液的輸入應(yīng)當(dāng)注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動。B、胰島素泵入④

當(dāng)感染引起患者體溫升高時,血糖應(yīng)更快地降至目標(biāo)值,要增加血糖監(jiān)測的次數(shù),采用連續(xù)血糖監(jiān)測更好。⑤

當(dāng)飲食中斷或減少時,胰島素用量也要成比例地減少,不論是靜脈輸注、管飼還是口服補充葡萄糖,都應(yīng)根據(jù)糖攝入量及時調(diào)整胰島素用量。⑥

當(dāng)給予大劑量皮質(zhì)激素(超過90mg/氫化考的松或等量其他藥物)

時,胰島