梁遠(yuǎn)紅起搏器植入技術(shù)

起搏器植入技術(shù)廣東省人民醫(yī)院

梁遠(yuǎn)紅目前一頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十點(diǎn)植入起搏器準(zhǔn)備手術(shù)室有X線透視基本外科技能、電生理知識(shí)、影像解剖知識(shí)

病人準(zhǔn)備常規(guī)檢查：B超、生化、血常規(guī)停用ASPIRINE5-7天、WARFARINE1-3天

設(shè)備與條件目前二頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十點(diǎn)起搏器植入過程局部麻醉、靜脈穿刺制作囊袋、經(jīng)靜脈放置起搏導(dǎo)線，并測(cè)試植入起搏器，固定、縫合目前三頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十點(diǎn)內(nèi)容提要導(dǎo)線植入途徑心室導(dǎo)線植入心房導(dǎo)線植入評(píng)價(jià)導(dǎo)線到位的方法目前四頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十點(diǎn)

鎖骨下靜脈穿刺目前五頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十點(diǎn)植入途徑選擇鎖骨下靜脈穿刺或頭靜脈切開從而進(jìn)行手術(shù)從胸部哪一側(cè)進(jìn)入完全取決于患者情況從右邊途徑進(jìn)行手術(shù)需要經(jīng)過兩個(gè)彎曲；從左邊途徑只需經(jīng)過一個(gè)彎曲左側(cè)右側(cè)目前六頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十點(diǎn)鎖骨下靜脈穿刺Fake法M、T、L分別為鎖骨的內(nèi)緣、中內(nèi)1/3交界點(diǎn)、外緣Sa點(diǎn)為胸骨角中點(diǎn)，E點(diǎn)為Sa-Cp連線的中外1/3的交界點(diǎn)，Cp點(diǎn)為喙突E點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，ET連線為進(jìn)針方向

鎖骨下靜脈穿刺Fake法示意圖

目前七頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十點(diǎn)鎖骨下靜脈穿刺Fake法太靠?jī)?nèi)側(cè)---難進(jìn)針,壓迫電極太靠外側(cè)---易穿動(dòng)脈目前八頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十點(diǎn)鎖骨下靜脈穿刺

頸靜脈切跡和肩峰是定位參考點(diǎn)從鎖骨肩峰向頸靜脈切跡的2/3交界處是鎖骨下穿刺的最佳部位鎖骨和第一肋骨之間應(yīng)該有充足的空間允許擴(kuò)張管進(jìn)入，只有這樣才可以讓穿刺針在鎖骨下有充足自由的空間調(diào)整穿刺方向目前九頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十點(diǎn)鎖骨下靜脈穿刺的方向

穿刺方向很重要，一定要和鎖骨平行選擇鎖骨下靜脈穿刺需冒鎖骨下擠壓的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)樵阪i骨和第一肋骨間必須要有充足的空間能讓導(dǎo)線通過目前十頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十點(diǎn)鎖骨下靜脈穿刺的方向

如果穿刺針的方向太高，導(dǎo)引鋼絲就容易進(jìn)入頸內(nèi)靜脈進(jìn)行透視可以幫助我們找到導(dǎo)引鋼絲正確的方向在擴(kuò)張管和鞘管插入之前我們必須透視下確認(rèn)導(dǎo)引鋼絲的正確位置目前十一頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十點(diǎn)鎖骨下靜脈穿刺經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺進(jìn)行手術(shù)的途徑相對(duì)更直接但實(shí)際操作時(shí)，老年患者的鎖骨下靜脈往往有些彎曲目前十二頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十點(diǎn)經(jīng)穿刺針置入指引導(dǎo)絲

穿刺針在皮膚上只開了一個(gè)很小的口子，能讓穿刺鞘進(jìn)入，避免了在長(zhǎng)時(shí)間的操作過程中損傷太多皮膚，同時(shí)避免感染的發(fā)生當(dāng)?shù)谝桓鶎?dǎo)線放入后，穿刺鞘再次引導(dǎo)第二根導(dǎo)線的植入目前十三頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十點(diǎn)導(dǎo)引鋼絲進(jìn)入右心系統(tǒng)

擴(kuò)張管、鞘管進(jìn)入前需透視，確認(rèn)導(dǎo)絲是否進(jìn)入右心系統(tǒng)目前十四頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十點(diǎn)鎖骨下靜脈穿刺常見問題1、穿刺不成功

---定位準(zhǔn)確？多數(shù)太靠?jī)?nèi)側(cè)

---進(jìn)針方向？與鎖骨成角如何？

---血管彎曲？走向變異？

---多次穿刺—血腫壓迫？處理：換經(jīng)驗(yàn)豐富術(shù)者；對(duì)側(cè)穿刺；頭臂靜脈切開目前十五頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十點(diǎn)鎖骨下靜脈穿刺常見問題2、進(jìn)導(dǎo)絲困難、進(jìn)入頸內(nèi)靜脈

---回血不順—針可能在血管邊沿處理：調(diào)整進(jìn)針深度，或重新穿刺

---血管彎曲？處理：血管造影—鋼絲順彎曲進(jìn)入血管

---進(jìn)入頸內(nèi)靜脈

處理：調(diào)整針尖方向目前十六頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十點(diǎn)鎖骨下靜脈穿刺常見問題3、鎖骨下靜脈擠壓綜合癥鎖骨和第一肋骨之間過于狹窄，導(dǎo)致導(dǎo)線在鎖骨下和第一肋骨之間通過時(shí)嚴(yán)重受壓，使導(dǎo)線彎曲、磨損，金屬傳導(dǎo)性能減弱，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)線斷裂目前十七頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十點(diǎn)鎖骨下靜脈擠壓鎖骨第一肋骨

處理：

鎖骨與第一肋骨間必須留有充足的空間—靠外穿刺盡量讓穿刺針平滑地穿刺進(jìn)入目前十八頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十點(diǎn)鎖骨下靜脈擠壓

如圖所示，箭頭所指的就是通常手臂活動(dòng)時(shí)鎖骨下受壓的導(dǎo)線目前十九頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十點(diǎn)鎖骨下靜脈穿刺常見并發(fā)癥1、誤穿動(dòng)脈原因：穿刺點(diǎn)可能太靠外處理：壓迫、重定穿刺點(diǎn)、調(diào)整穿刺方向千萬不能進(jìn)擴(kuò)張管2、氣胸、血?dú)庑卦颍横樂较蚺c胸壁成角過大，進(jìn)針過深，反復(fù)多次穿刺處理：少量—不必胸穿大量/伴血胸—引流

目前二十頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十點(diǎn)左側(cè)頭靜脈切開

頭靜脈的位置一般位于胸大肌和三角肌的溝內(nèi)，是腋靜脈的延續(xù)頭靜脈從頭側(cè)進(jìn)入鎖骨下靜脈目前二十一頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十點(diǎn)腳鎖骨左側(cè)頭靜脈切開鎖骨頭目前二十二頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十點(diǎn)心室導(dǎo)線植入目前二十三頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十點(diǎn)植入心室導(dǎo)線

當(dāng)心室導(dǎo)線進(jìn)入心室，跨過三尖瓣時(shí)顯示了一種良好的彎曲在透視下導(dǎo)線隨著瓣膜的運(yùn)動(dòng)一起運(yùn)動(dòng)目前二十四頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十點(diǎn)1

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將指引鋼絲彎成90o將彎曲成型的心室導(dǎo)線置于三尖瓣口的方向然后將心室導(dǎo)線循指引鋼絲滑入到心室將心室導(dǎo)線正確地植入到右室心尖部植入心室導(dǎo)線的方法目前二十五頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十點(diǎn)植入心室導(dǎo)線的方法

提示導(dǎo)線進(jìn)入右心室：---出現(xiàn)室早、短陣性室速---可見三尖瓣環(huán)曲線導(dǎo)線進(jìn)入右心室后,換用直綱絲,調(diào)整電極前端的位置接上心內(nèi)電圖:可見ST段抬高;測(cè)電極參數(shù)目前二十六頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十點(diǎn)植入心室導(dǎo)線常見問題1、心室導(dǎo)線受阻于心房梳狀肌

處理：輕輕推送、后撤導(dǎo)線目前二十七頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十點(diǎn)植入心室導(dǎo)線常見問題2、心室導(dǎo)線受阻于三尖瓣、腱索目前二十八頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十點(diǎn)植入心室導(dǎo)線常見問題原因：當(dāng)?shù)共鏍顚?dǎo)線沿著自身中軸旋轉(zhuǎn)時(shí)，倒叉狀電極頭很容易和腱索纏繞處理：---輕柔、精細(xì)地操縱使得導(dǎo)線頂端能從瓣膜上釋放出來---再次輕柔地回撤，然后設(shè)法將導(dǎo)線跨過瓣膜目前二十九頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十點(diǎn)植入心室導(dǎo)線常見問題3、導(dǎo)線不能經(jīng)瓣環(huán)進(jìn)入右室原因1：心房?jī)?nèi)彎曲成圈處理：將鋼絲重新塑型原因2：導(dǎo)線進(jìn)入冠狀靜脈竇處理：旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲，改變方向；撤少許綱絲，反復(fù)推送導(dǎo)線目前三十頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十點(diǎn)

左圖示心室導(dǎo)線在三尖瓣上的彎曲消失在跨瓣時(shí)的彎曲也消失該導(dǎo)線通過冠狀竇進(jìn)入了心中靜脈植入心室導(dǎo)線常見問題目前三十一頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十點(diǎn)左前斜400

導(dǎo)線進(jìn)入冠狀靜脈中段植入心室導(dǎo)線常見問題目前三十二頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十點(diǎn)植入心室導(dǎo)線常見問題4、閾值過高、腔內(nèi)電圖：ST段不抬高原因：導(dǎo)線前端可能卡在乳頭肌內(nèi)或在冠狀靜脈竇內(nèi)/心中靜脈處理：重新放置5、電極阻抗過高原因：電極未到位—重新放置測(cè)量方法不正確—檢查連接線接觸不良？斷線？連線陰陽極接錯(cuò)?目前三十三頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十點(diǎn)評(píng)價(jià)導(dǎo)線到位的方法腔內(nèi)電圖（損傷電流）參數(shù)測(cè)試（P/R波感知、起搏閾值、起搏阻抗）影像評(píng)價(jià)（AP、LL位）目前三十四頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十點(diǎn)心房、心室腔內(nèi)電圖（損傷電流）目前三十五頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十點(diǎn)心房導(dǎo)線植入目前三十六頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十點(diǎn)右心耳

心房導(dǎo)線放置在右心耳，此為典型的心房導(dǎo)線放置部位J型的翼狀導(dǎo)線往往放置于該部位目前三十七頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十點(diǎn)右心房上腔靜脈上腔靜脈右室靜脈成分附屬物前庭

右心房分為腔靜脈竇、右心耳和由光滑心內(nèi)膜組成的心房前庭心房導(dǎo)線通常放置于右心耳，緊密貼靠在梳狀肌上梳狀肌目前三十八頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十點(diǎn)植入心房導(dǎo)線

導(dǎo)線經(jīng)鋼絲支持下自上腔靜脈進(jìn)入心房，回撤鋼絲，再次前送，導(dǎo)線的頂端將會(huì)自動(dòng)到達(dá)右心耳后前位觀察導(dǎo)線呈典型的左右往返擺動(dòng)時(shí)，說明導(dǎo)線已到了右心耳目前三十九頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十點(diǎn)心房導(dǎo)線固定于右心耳5

心房導(dǎo)線進(jìn)入右心耳的通道比我們通常估計(jì)的稍微低一點(diǎn)大約5點(diǎn)鐘的位置允許導(dǎo)線進(jìn)入右心耳當(dāng)?shù)湫偷耐禂[動(dòng)被觀察到時(shí)，導(dǎo)線已被植入正確位置測(cè)定電極參數(shù)目前四十頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十點(diǎn)

這是一位起搏器植入五年后死亡患者的心臟心房導(dǎo)線頂端為翼狀結(jié)構(gòu)，翼狀倒叉充分保證了導(dǎo)線和心內(nèi)膜的緊密接觸心房導(dǎo)線固定于右心耳目前四十一頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十點(diǎn)植入心房導(dǎo)線常見問題

1、電極不能進(jìn)入心房

----電極前端過于直硬,進(jìn)鞘過深

----鞘管直徑過小2、電極植入不成功

----釋放電極位置、方向？

----心房過度擴(kuò)大？心肌病變?改用螺旋電極

----？？3、參數(shù)不理想

----重新放置目前四十二頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十點(diǎn)植入心房導(dǎo)線常見問題4、電極脫位

---做深呼吸、咳嗽—觀察電極穩(wěn)定性

---固定時(shí)不能牽引電極目前四十三頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十點(diǎn)心房、心室導(dǎo)線最終位置

當(dāng)心房和心室導(dǎo)線被植入到最終的位置后，要求患者深呼吸，檢查導(dǎo)線的張力和導(dǎo)線與心內(nèi)膜接觸的緊密度目前四十四頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十點(diǎn)參數(shù)測(cè)試安全范圍心房

P波：2mv

起搏閾值：1.5v@0.5ms

起搏阻抗：300~1000心室

R波：5mv

起搏閾值：1.0v@0.5ms

起搏阻抗：300~1000目前四十五頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十點(diǎn)影像的評(píng)價(jià)目前四十六頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十點(diǎn)縫合固定電極

用可溶性縫線將導(dǎo)線固定輕柔地拉動(dòng)導(dǎo)線，檢查連接的情況目前四十七頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十點(diǎn)縫合固定電極

當(dāng)導(dǎo)線植入并正確地固定后，再確認(rèn)導(dǎo)線的完整徑路下圖中，我們可以看見導(dǎo)線的縫合過于緊密，過于緊密