胸痛的診斷與鑒別診斷

胸痛的定義

CHESTPAIN定義：胸痛是指頸部與上腹之間的不適或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少數(shù)為其他疾病引起。胸痛的程度與個(gè)體的痛閾有關(guān)，與疾病輕重程度不完全一致。首先應(yīng)明確指出：對(duì)于胸痛首先要考慮是否由急性的，潛在致命的疾病引起，如急性冠脈綜合癥（ACS），主動(dòng)脈夾層，急性肺栓塞及自發(fā)性氣胸。1第一頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第一頁(yè)，共109頁(yè)。急性胸痛急性胸痛是急診內(nèi)科最常見(jiàn)的病人群。有資料顯示以急性胸痛為主訴的病人占急診內(nèi)科病人的5％～20％，在三級(jí)醫(yī)院里更是占了20％～30％。急性胸痛的臨床表現(xiàn)千差萬(wàn)別，危險(xiǎn)性也存在著較大的差別。對(duì)于危及生命的兇險(xiǎn)疾病，如急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸等，需要在短時(shí)間內(nèi)作出恰當(dāng)?shù)脑\斷和處理，倘若誤診或漏診就會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的甚至是致命的后果。2第二頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第二頁(yè)，共109頁(yè)。急性胸痛反過(guò)來(lái)，如果把一些預(yù)后良好的非心源性胸痛誤診為嚴(yán)重的心源性胸痛，又會(huì)增加病人的顧慮和心理負(fù)擔(dān)，甚至影響其生活質(zhì)量，并且會(huì)帶來(lái)不必要的醫(yī)療花費(fèi)。因此，充分認(rèn)識(shí)胸痛病人臨床癥狀，及時(shí)恰當(dāng)?shù)剡M(jìn)行鑒別診斷，同時(shí)對(duì)其危險(xiǎn)性給予準(zhǔn)確的評(píng)估并作出及時(shí)、正確的處理，是臨床醫(yī)學(xué)中一個(gè)極為緊迫和重要的課題。3第三頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第三頁(yè)，共109頁(yè)。胸痛概述在臨床工作中，突發(fā)的急性胸痛很容易讓人想到ACS，但是實(shí)際上，僅15%-25%的急性胸痛是由ACS引起！但ACS近年發(fā)病在我國(guó)城鄉(xiāng)都有明顯的增長(zhǎng)。因此，對(duì)急性胸痛的診斷及要首先想到ACS的可能，也應(yīng)積極尋找引起癥狀的其他病因，不應(yīng)將胸痛視為ACS的特有癥狀，造成病人的誤診。4第四頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第四頁(yè)，共109頁(yè)。國(guó)外有一個(gè)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在最后確診為急性冠脈綜合征的15,608名急性胸痛病人中，有2,992人在急診科被診斷為非心源性胸痛。另一個(gè)研究則顯示，將近3％在急診室被診斷為“非心源性胸痛”的病人，在回家后30天內(nèi)發(fā)生了惡性心臟事件。

急性胸痛的誤診5第五頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第五頁(yè)，共109頁(yè)。胸痛的臨床特點(diǎn)

臨床表現(xiàn)的差異病種繁多嚴(yán)重者危及生命可救治性6第六頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第六頁(yè)，共109頁(yè)。

目前胸痛診治中存在的主要問(wèn)題高危急性胸痛患者就醫(yī)等待的時(shí)間太長(zhǎng)；低危胸痛患者入院治療太多、花費(fèi)太高；各種胸痛尤其是ACS的治療差異太大；胸痛規(guī)范診治的平臺(tái)太少。

安全、有效、經(jīng)濟(jì)的治療方式勢(shì)在必行。

7第七頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第七頁(yè)，共109頁(yè)。

A.

篩選可能危及生命的高?；颊?；B.

剔除低?；颊撸苊饷つ孔≡?，降低醫(yī)療費(fèi)用。

急性胸痛的鑒別與處理對(duì)策8第八頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第八頁(yè)，共109頁(yè)。臨床分析思路

┌─心臟疾病┌─心血管性─┤│└─血管疾病胸腔臟器疾病││┌胸膜疾病│└─呼吸系統(tǒng)及其他┼肺部疾病 │└胸腔其他臟器疾病│胸痛│┌─皮膚肌肉神經(jīng)疾病┌─胸壁疾病---┤││─骨骼及關(guān)節(jié)疾病└非胸腔臟器疾病┤│┌─腹部疾病─胸部外疾病---┤└─全身性疾病9第九頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第九頁(yè)，共109頁(yè)。胸痛的常見(jiàn)病因

心血管源性

1.心臟疾?。?/p>

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ǚ€(wěn)定性心絞痛，急性冠脈綜合征），二尖瓣或主動(dòng)脈瓣病變，心肌炎及心肌病，急性心包炎，肥厚性心肌病，X綜合征等；

10第十頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第十頁(yè)，共109頁(yè)。胸痛的常見(jiàn)病因

2.血管疾?。?/p>

主動(dòng)脈夾層，急性肺栓塞，肺動(dòng)脈高壓。11第十一頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第十一頁(yè)，共109頁(yè)。胸痛的常見(jiàn)病因

非心血管源性

1.肺臟及縱隔疾?。?/p>

支氣管炎，各種肺炎，胸膜炎，氣胸，血胸，胸膜腫瘤，肺癌，縱隔炎，縱隔氣腫，縱隔腫瘤等。

12第十二頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第十二頁(yè)，共109頁(yè)。胸痛的常見(jiàn)病因

非心血管源性

2.消化系統(tǒng)疾?。?/p>

食管反流，食管炎，食管癌，食管裂孔疝，消化性潰瘍，胃炎，胰腺炎，隔下膿腫，肝膿腫，脾梗死，膽結(jié)石，膽囊炎等。13第十三頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第十三頁(yè)，共109頁(yè)。胸痛的常見(jiàn)病因

3.肌肉骨骼疾病

肋軟骨炎，外傷或勞損，胸壁腫瘤，流行性腫瘤，流行性肌炎，多發(fā)性骨髓瘤，白血病對(duì)神經(jīng)的壓迫或浸潤(rùn)。

14第十四頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第十四頁(yè)，共109頁(yè)。胸痛的常見(jiàn)病因

4.神經(jīng)系統(tǒng)疾病肋間神經(jīng)炎和其他壓迫性神經(jīng)病變。5.感染性

帶狀皰疹，胸壁軟組織炎，流行性胸痛。6.心理疾病

焦慮或抑郁，驚恐發(fā)作或癔癥。15第十五頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第十五頁(yè)，共109頁(yè)。炎癥外傷腫瘤或理化因素造成的損傷組織內(nèi)所產(chǎn)生的各種化學(xué)物質(zhì)或組織張力肋間神經(jīng)感覺(jué)纖維脊髓后根的傳入纖維支配心臟及主動(dòng)脈的感覺(jué)纖維、支配氣管、支氣管及食管的迷走神經(jīng)感覺(jué)纖維隔神經(jīng)感覺(jué)纖維等胸痛胸痛的發(fā)病機(jī)制與即刻疼痛有關(guān)

K+、H+、組胺與緩慢疼痛有聯(lián)系緩激肽和5-羥色胺化學(xué)物質(zhì)16第十六頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第十六頁(yè)，共109頁(yè)。胸痛的發(fā)病機(jī)制

內(nèi)臟疾病除產(chǎn)生局部疼痛外，由于某一內(nèi)臟與體表某一部分接受相同脊神經(jīng)后根的傳入神經(jīng)支配，則來(lái)自?xún)?nèi)臟的痛覺(jué)沖動(dòng)到達(dá)大腦皮質(zhì)，除可產(chǎn)生局部疼痛外，還可出現(xiàn)相應(yīng)的體表疼痛感覺(jué)，稱(chēng)為放射性疼痛。如心絞痛放射至左肩及左前臂內(nèi)側(cè)皮膚；膽絞痛放射到右肩背。放射性疼痛17第十七頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第十七頁(yè)，共109頁(yè)。胸痛的臨床表現(xiàn)胸壁病變心血管疾病呼吸系統(tǒng)疾病其他臨床表現(xiàn)18第十八頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第十八頁(yè)，共109頁(yè)。重要性

危及生命的胸痛

急性冠脈綜合癥(ACS)不穩(wěn)定心絞痛（UA）急性ST段抬高的心梗（STEMI）非ST段抬高的心梗（NSTEMI）肺栓塞(PE)急性主動(dòng)脈夾層19第十九頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第十九頁(yè)，共109頁(yè)。確定與排除

明確病例特點(diǎn)特征部位、范圍性質(zhì)、放散時(shí)間（發(fā)作和持續(xù)）誘因、加重及緩解因素規(guī)律、伴隨癥狀及體征(壓痛、觸痛、紅腫、皮疹)與活動(dòng)、呼吸的關(guān)系既往的相關(guān)的治療情況、藥物過(guò)敏和已做的處理20第二十頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第二十頁(yè)，共109頁(yè)。查體皮膚：皮膚蒼白、發(fā)汗心肺：呼吸異常、心臟雜音、異常呼吸音血管：頸靜脈怒張、脈搏神經(jīng)系統(tǒng)：運(yùn)動(dòng)異常。確定與排除

21第二十一頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第二十一頁(yè)，共109頁(yè)。重要的輔助檢查必查：心電圖、胸片有目的：B超、CT（高速CT胸痛三聯(lián)冠脈造影肺動(dòng)脈造影主動(dòng)脈造影）、MRI確定與排除

22第二十二頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第二十二頁(yè)，共109頁(yè)。重要的輔助檢驗(yàn)心肌酶及標(biāo)記物（注意時(shí)間特征）心肌型脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABP）：3小時(shí)內(nèi)肌紅蛋白（3-6hr除外心肌梗死）肌鈣蛋白及CK-MB（>7hr陰性預(yù)測(cè)性高，TnT與TnI對(duì)診斷AMI的特異性與敏感性較高）血常規(guī)及血型凝血功能確定與排除

23第二十三頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第二十三頁(yè)，共109頁(yè)。建立重點(diǎn)排除疾病組逐個(gè)排除，必要時(shí)增加特殊檢查胸壁＼胸膜＼縱隔＼肺及呼吸道＼心臟大血管＼腹部＼膈下病變考察確診條件，必要時(shí)增加檢查確診確定與排除

24第二十四頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第二十四頁(yè)，共109頁(yè)。重要的癥狀、體征

胸部壓榨感伴呼吸困難：ACS、PE胸痛向單雙肩放射、低血壓、舒張期奔馬律或大汗：AMI胸痛、乏力、呼吸困難（呼吸頻率突然增加）、暈厥、咯血和/心臟驟停：PE突發(fā)撕裂樣、刀割樣的胸痛，一開(kāi)始就達(dá)到高峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬：急性主動(dòng)脈夾層25第二十五頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第二十五頁(yè)，共109頁(yè)。重要的癥狀、體征

突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛＆呼吸困難：氣胸呼吸困難：心力衰竭呼吸困難＆發(fā)熱：肺炎、胸膜炎、支氣管炎上腹部不適＆胸骨后燒灼感：胃潰瘍及胃食管反流性疾病26第二十六頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第二十六頁(yè)，共109頁(yè)。

急性冠脈綜合征（ACS）Acutecoronarysyndromes

在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，由于不穩(wěn)定性斑塊的破裂，引起冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成所致嚴(yán)重心肌缺血（不完全或完全性堵塞），而產(chǎn)生的一組進(jìn)展性臨床綜合征。27第二十七頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第二十七頁(yè)，共109頁(yè)。

不穩(wěn)定斑塊的破裂基礎(chǔ)上血栓形成即“小斑塊，大血栓”，是ACS的病理生理基礎(chǔ)。

不穩(wěn)定斑塊的主要特征包括:

(1)大的脂質(zhì)池;(2)薄的纖維帽;(3)豐富的炎性細(xì)胞;(4)斑塊本身大多為導(dǎo)致血管腔輕中度狹窄的病變;(5)容易破裂。

ACS病理生理28第二十八頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第二十八頁(yè)，共109頁(yè)。ACS癥狀學(xué)

心絞痛陣發(fā)性胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛，范圍廣泛而無(wú)明確界限，病人常用手掌指示部位疼痛向肩背部、左上臂、下頜咽喉部或上腹部等處放射常因勞累、飽餐寒冷及情緒激動(dòng)而誘發(fā)持續(xù)時(shí)間大多在數(shù)十秒到數(shù)分鐘，伴有冷汗或恐懼感用硝酸酯制劑及休息后迅速消失反復(fù)發(fā)作時(shí)重要的臨床特征29第二十九頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第二十九頁(yè)，共109頁(yè)。ACS癥狀學(xué)急性心肌梗死劇痛、持久的胸骨后絞痛可伴有發(fā)熱、心律失常、休克和心力衰竭血清心肌酶活力增高，心電圖呈進(jìn)行性異常改變硝酸酯制劑無(wú)效30第三十頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第三十頁(yè)，共109頁(yè)。急性心肌梗死其疼痛性質(zhì)與部位心絞痛相似，但常于安靜或睡眠中發(fā)生疼痛程度重、范圍廣持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，超過(guò)30分鐘病人常伴煩躁不安，出汗、惡心、恐懼及瀕死感少數(shù)病人疼痛部位及性質(zhì)不典型，易與急腹癥混淆

31第三十一頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第三十一頁(yè)，共109頁(yè)。臨床上有下列情況應(yīng)高度懷疑有急性心肌梗死可能：1）原來(lái)穩(wěn)定型或初發(fā)型心絞痛患者其運(yùn)動(dòng)耐量突然下降；2）心絞痛發(fā)作的頻度、嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間增加，無(wú)明顯的誘因，以往有效的硝酸甘油劑量變?yōu)闊o(wú)效3）心絞痛發(fā)作時(shí)出現(xiàn)新的表現(xiàn)如：惡心、嘔吐、出汗、疼痛放射到新的部位、出現(xiàn)心功能不全或心律失常；4）心電圖出現(xiàn)新的變化，如T波高聳，ST段一過(guò)性明顯抬高或壓低，T波倒置加深等。32第三十二頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第三十二頁(yè)，共109頁(yè)。急性心肌梗死的診斷典型的臨床表現(xiàn)。心電圖異常。心肌酶升高。三項(xiàng)中任何二項(xiàng)存在即可確診AMI33第三十三頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第三十三頁(yè)，共109頁(yè)。ACS可能性危險(xiǎn)分層評(píng)價(jià)項(xiàng)目高度可能中度可能低度可能病史主要癥狀:胸部或左上肢疼痛，既往證實(shí)的心絞痛再發(fā)，已知冠心病史，包括AMI主要癥狀胸部或左上肢疼痛或不適，年齡>50歲可能的缺血癥狀：近期應(yīng)用可卡因查體新發(fā)暫時(shí)性二尖瓣返流、低血壓、出汗、肺水腫或肺部羅音心臟外血管疾病觸摸誘發(fā)胸部不適心電圖新發(fā)或可能為新發(fā)暫時(shí)性ST段偏移>0.05mv或T波倒置>0.2mv固定的Q波，未證實(shí)為新發(fā)的ST段或T波改變T波平坦/以R波為主的導(dǎo)聯(lián)T波倒置；正常心電圖血清心標(biāo)志物TnT/TnI升高、CK-MB升高正常正常34第三十四頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第三十四頁(yè)，共109頁(yè)。急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征無(wú)

ST抬高ST抬高不穩(wěn)定心絞痛急性心肌梗塞非

Q波心梗 有Q波心梗無(wú)

ST抬高的心梗35第三十五頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第三十五頁(yè)，共109頁(yè)。ACS的治療對(duì)策ST段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征開(kāi)通已經(jīng)閉塞的冠狀動(dòng)脈避免形成Q波溶栓或者直接PCIST段不抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征避免冠狀動(dòng)脈閉塞避免形成ST段抬高的心肌梗死不能溶栓抗栓+抗缺血+PCI36第三十六頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第三十六頁(yè)，共109頁(yè)。ST段不抬高ACS的治療對(duì)策ST段不抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征的介入干預(yù)高危病人GPII/IIIa基礎(chǔ)上的早期干預(yù)入院24小時(shí)以?xún)?nèi)藥物治療穩(wěn)定后較早期介入干預(yù)（FRISC-II）入院后1周內(nèi)保守藥物治療+緊急介入干預(yù)充分的抗缺血和抗栓治療治療無(wú)效病人37第三十七頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第三十七頁(yè)，共109頁(yè)。ST段抬高型ACS治療策略AMI在3小時(shí)內(nèi)溶栓與PCI療效相似,可首選溶栓。AMI在3--6小時(shí),PCI優(yōu)于溶栓,但溶栓仍有效。AMI在6--12小時(shí)內(nèi)溶栓療效不佳,應(yīng)選擇PCI。AMI大于12小時(shí),仍有胸痛及ST段抬高的患者應(yīng)進(jìn)行PCI。38第三十八頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第三十八頁(yè)，共109頁(yè)。再灌注治療策略：溶栓治療溶栓治療的好處有效對(duì)設(shè)備和人員培訓(xùn)要求低方便，迅速應(yīng)用廣泛應(yīng)用溶栓治療不足之處再通率為60~80%且殘留狹窄再通者中達(dá)TIMI血流3級(jí)者約為50~60%再通者中，TIMI血流2級(jí)者再梗塞率高臨床缺少可靠再灌注指標(biāo)不是全部AMI患者都適合于溶栓(約25%)1~2%出血并發(fā)癥心肌缺血發(fā)生率高心源性休克效果差39第三十九頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第三十九頁(yè)，共109頁(yè)。ST段抬高型ACS的溶栓治療溶栓指征：1、持續(xù)胸痛>20－30分鐘以上、6小時(shí)。2、二個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高：

1.0mv應(yīng)在AMI發(fā)病后，爭(zhēng)分奪秒，盡力縮短患者入院至開(kāi)始溶栓的時(shí)間，目的使梗塞相關(guān)血管得到早期、充分、持續(xù)再開(kāi)通。癥狀出現(xiàn)后越早進(jìn)行溶栓治療，降低病死率效果越明顯，3小時(shí)內(nèi)最佳，6小時(shí)為溶栓時(shí)間窗，但對(duì)6—12h仍有胸痛及ST段抬高的患者如無(wú)條件行PCI而行溶栓治療仍可獲益。AMI患者存在ST段抬高或可能有新的束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，必須立即考慮行再灌注治療的可行性，應(yīng)在患者到達(dá)的30分鐘內(nèi)進(jìn)行。3小時(shí)內(nèi)選擇溶栓治療則不必行PTCA。40第四十頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第四十頁(yè)，共109頁(yè)。再灌注治療策略：直接PCI好處更有效，更高的再灌注率(80%以上達(dá)TIMI3級(jí))顱內(nèi)出血少早期了解冠脈病理解剖和左室功能不足之處對(duì)設(shè)備和人員培訓(xùn)要求高治療廷遲(平均醫(yī)院-氣囊時(shí)間為120分鐘)沒(méi)有被廣泛應(yīng)用41第四十一頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第四十一頁(yè)，共109頁(yè)。直接PCI病例選擇標(biāo)準(zhǔn)或適應(yīng)癥1、持續(xù)胸痛>20－30分鐘以上、12小時(shí)2、二個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高：

1.0mv3、新發(fā)生的左束支傳導(dǎo)阻滯42第四十二頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第四十二頁(yè)，共109頁(yè)。為什么AMI后需PCI急性期直接血運(yùn)重建，優(yōu)于或替代溶栓治療不完全AMI后殘余狹窄所至缺血癥狀溶栓治療后持續(xù)或間斷缺血癥狀43第四十三頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第四十三頁(yè)，共109頁(yè)。AMI后PCI的分類(lèi)直接PTCA：目前公認(rèn)為最佳治療方案，血運(yùn)重建成功率及TIMI血流Ⅲ級(jí)率高。即刻PTCA：溶栓成功后即刻PCI，目前已不提倡。延遲PTCA：溶栓成功或自溶后10-14天再行PCI。挽救PTCA：溶栓失敗后立即行PCI，其并發(fā)癥沒(méi)有明顯增加，成功率高。易化PTCA：溶栓成功后病人仍有胸痛可提早PCI。44第四十四頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第四十四頁(yè)，共109頁(yè)。AMI:轉(zhuǎn)院進(jìn)行PCI？存在溶栓禁忌，梗塞面積較大

-YES！溶栓失敗，12小時(shí)內(nèi)

-YES！心源性休克，36小時(shí)內(nèi)

-YES！沒(méi)有溶栓禁忌，時(shí)間窗以?xún)?nèi):3小時(shí)內(nèi)溶栓，3小時(shí)以上PCI。

45第四十五頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第四十五頁(yè)，共109頁(yè)。再灌注策略—危險(xiǎn)和獲益靜脈溶栓直接PCI時(shí)間時(shí)間46第四十六頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第四十六頁(yè)，共109頁(yè)。2004年ESC的PCI指南中的AMI再灌注策略47第四十七頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第四十七頁(yè)，共109頁(yè)。冠脈造影后的選擇48第四十八頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第四十八頁(yè)，共109頁(yè)。其他高危胸痛患者

1，急性主動(dòng)脈夾層

Acuteaorticdissection

撕裂樣疼痛；可出現(xiàn)休克。不治療者，早期死亡率每小時(shí)達(dá)1%。

49第四十九頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第四十九頁(yè)，共109頁(yè)。

主動(dòng)脈夾層（動(dòng)脈瘤）

本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持續(xù)性劇痛，向背部放射不隨呼吸及體位變化加重；病人成休克狀，但血壓仍較高，一側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，主動(dòng)脈瓣還可聞及舒張期雜音；X線(xiàn)檢查主動(dòng)脈增寬，心臟血管彩超及增強(qiáng)CT可確診。50第五十頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第五十頁(yè)，共109頁(yè)。主動(dòng)脈夾層70歲以上的男性占75％危險(xiǎn)因素：老年、動(dòng)脈粥樣硬化、馬凡氏綜合癥、結(jié)締組織病、Turner綜合癥、長(zhǎng)期高血壓高度懷疑：突發(fā)胸痛，開(kāi)始即達(dá)到高峰（敏感度90％），疼痛為撕裂樣或刀割樣，可放射至背、肩胛、腹。伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征/脈搏缺失51第五十一頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第五十一頁(yè)，共109頁(yè)。查體：心包填塞，頸靜脈怒張，肢體間脈搏差異（A型），肢體間血壓差異大于20mmHg，主動(dòng)脈反流等10％的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主動(dòng)脈夾層。沒(méi)有單一的發(fā)現(xiàn)可以排除主動(dòng)脈夾層突發(fā)的撕裂樣或刀割樣的胸痛，一開(kāi)始就達(dá)到高峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬能夠識(shí)別96％的病例。主動(dòng)脈夾層52第五十二頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第五十二頁(yè)，共109頁(yè)。主動(dòng)脈夾層從左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈分叉處開(kāi)始一直沿申至髂動(dòng)脈主動(dòng)脈夾層的DSCT成像53第五十三頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第五十三頁(yè)，共109頁(yè)。

PE是指各種栓子(包括血栓、氣栓、脂肪、羊水及瘤栓)進(jìn)入肺循環(huán)阻塞肺動(dòng)脈或其他分支,引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。

肺血栓栓塞

pulmonarythromboembolism,

PTE

肺栓塞

(Pulmonaryembolism,PE)54第五十四頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第五十四頁(yè)，共109頁(yè)。肺栓塞癥狀：最常見(jiàn)的征象是呼吸頻率突然增加、胸痛、乏力、呼吸困難、暈厥、咯血和/心臟驟停。危險(xiǎn)因素：老年、長(zhǎng)期臥床或不活動(dòng)、近期外科手術(shù)、惡性腫瘤、妊娠、創(chuàng)傷、既往有血栓栓塞病史。心電圖：急性肺動(dòng)脈高壓和右心負(fù)荷過(guò)重。胸片：肺不張、肺間質(zhì)病變或胸膜滲出或正常。血檢驗(yàn)：檢測(cè)D-dimer在低危患者中有意義。螺旋CT：肺動(dòng)脈造影可見(jiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)部分充盈缺損，附壁血栓、軌道征和肺動(dòng)脈完全閉塞。肺動(dòng)脈造影：臨床診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn)。臨床表現(xiàn)55第五十五頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第五十五頁(yè)，共109頁(yè)。

肺栓塞的癥狀：①呼吸困難(90%)，尤以活動(dòng)后明顯；②胸痛(88%)，有兩種性質(zhì)，多數(shù)為胸膜性疼痛，少數(shù)為心絞痛發(fā)作；③咯血(30%)；④驚恐(55%)；⑤咳嗽(50%)；⑥暈厥(13%)等。臨床有典型肺梗死三聯(lián)癥(呼吸困難、胸痛及咯血)的患者不足1/3。

56第五十六頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第五十六頁(yè)，共109頁(yè)。肺栓塞(PE)總分>6分高度;2-6分中度;<2分低度項(xiàng)目評(píng)分深靜脈血栓形成(DVT)/PE病史1.5HR>100次/分鐘1.54W內(nèi)運(yùn)動(dòng)減少/外科手術(shù)1.5DVT臨床癥狀和體征3與其他診斷相比，很可能為肺栓塞3癌癥1咯血1Wells評(píng)分57第五十七頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第五十七頁(yè)，共109頁(yè)。肺栓塞(PE)總分≥9分高度；5-8分中度；≤4分低度GENEVA評(píng)分項(xiàng)目評(píng)分項(xiàng)目評(píng)分PE/DVT史2PaCO2<4.8(mmHg)4.8-5.221HR>100次/分鐘1PaO2<6.5(mmHg)6.5-7.998.0-9.499.5-10.994321制動(dòng)3年齡(歲)60-79≥8012胸片肺不張膈抬高1158第五十八頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第五十八頁(yè)，共109頁(yè)。肺栓塞(PE)評(píng)價(jià)PE可能診斷策略D-dimer－＋下肢靜脈超聲＋－螺旋CT＋治療－低中危險(xiǎn)高危險(xiǎn)肺動(dòng)脈造影鑒別診斷59第五十九頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第五十九頁(yè)，共109頁(yè)。急性肺栓塞的臨床診斷心電圖呈SⅠQⅢTⅢ圖形，電軸右偏，可見(jiàn)肺型P波及右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。X線(xiàn)楔狀陰影。動(dòng)脈血?dú)馐镜脱跹Y和低碳酸血癥，D-Dimer大于500μg/L。多排強(qiáng)化CT可確診。D-DimerD-Dimer測(cè)定對(duì)急診排除肺栓塞有幫助，短期兩次測(cè)定D-Dimer均低于500μg/L可基本排除急性肺動(dòng)脈栓塞，但大于500μg/L不能確診肺栓塞，其它栓塞性疾病如深靜脈血栓形成時(shí)D-Dimer也升高。60第六十頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第六十頁(yè)，共109頁(yè)。61第六十一頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第六十一頁(yè)，共109頁(yè)。胸痛三聯(lián)征－－急診一站式檢查62第六十二頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第六十二頁(yè)，共109頁(yè)。胸痛三聯(lián)征－－急診一站式檢查63第六十三頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第六十三頁(yè)，共109頁(yè)。自發(fā)性氣胸

突然以一側(cè)劇烈胸痛而起病，并伴有呼吸困難及氣胸的體征，其胸痛常表現(xiàn)為尖銳刺痛、撕裂痛并向同側(cè)肩部放射。但部分積氣較少的病者可只覺(jué)輕微胸痛，而無(wú)明顯的呼吸困難及氣胸的體征。64第六十四頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第六十四頁(yè)，共109頁(yè)。自發(fā)性氣胸胸痛：突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛。危險(xiǎn)因素：有吸煙、氣胸、慢性阻塞性肺部、基礎(chǔ)肺部病變史和突發(fā)氣壓改變。癥狀：胸痛和呼吸困難，后者可能很?chē)?yán)重。查體：病變側(cè)無(wú)呼吸音或叩診為鼓音胸片：立位可明確診斷。65第六十五頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第六十五頁(yè)，共109頁(yè)。氣胸緊急處理66第六十六頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第六十六頁(yè)，共109頁(yè)。肥厚性心肌病常有心前區(qū)疼痛，伴有心悸、乏力、暈厥、氣急等；多在勞累后發(fā)生；心電圖呈ST-T改變、左室肥厚、異常Q波；超聲心動(dòng)圖可確診。67第六十七頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第六十七頁(yè)，共109頁(yè)。HOCM的病理生理68第六十八頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第六十八頁(yè)，共109頁(yè)。心肌炎急性心肌炎是年輕人胸痛的重要原因感冒后發(fā)病胸痛非特異性，不規(guī)律，不劇烈多局限，短暫伴有心悸，氣短等癥狀。69第六十九頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第六十九頁(yè)，共109頁(yè)。二尖瓣脫垂

MitralValveprolapsesyndrome胸痛與勞累無(wú)關(guān)，含服硝酸甘油無(wú)效，平臥位可緩解，某些病人服普萘洛爾（心得安）可緩解；體檢有二尖瓣收縮中、晚期喀喇音；可見(jiàn)于10%健康青年女性；伴有其他功能性癥狀，如頭暈、憂(yōu)慮、過(guò)度換氣等。70第七十頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第七十頁(yè)，共109頁(yè)。急性心包炎突發(fā)胸部銳痛、刺痛或壓迫感，呈持續(xù)性或間歇性；較為劇烈，可與呼吸有關(guān)，持續(xù)時(shí)間多短暫。多位于心前區(qū)及劍突下；體檢可發(fā)現(xiàn)心包摩擦音。71第七十一頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第七十一頁(yè)，共109頁(yè)。肺動(dòng)脈高壓

肺動(dòng)脈壁有痛覺(jué)神經(jīng)末梢；當(dāng)肺動(dòng)脈高壓時(shí)，可因動(dòng)脈管壁擴(kuò)張而出現(xiàn)胸痛；常伴有心悸、氣急、咯血、發(fā)紺等癥狀；右心導(dǎo)管造影可確診。72第七十二頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第七十二頁(yè)，共109頁(yè)。呼吸系統(tǒng)疾病：胸膜炎與胸膜痛纖維素性胸膜炎各種病因所致胸膜炎引起的胸痛以纖維素性胸膜炎最明顯，呈刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋中線(xiàn)附近，隨深呼吸加劇，可有胸膜摩擦音和摩擦感；隔胸膜炎可引起下胸部疼痛，常向肩、心前區(qū)或腹部放射，并伴有腹壁緊張及壓痛而誤診為腹部疾??；滲出性胸膜炎隨滲出液的增加胸痛逐漸減輕。73第七十三頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第七十三頁(yè)，共109頁(yè)?？v隔氣腫

多并發(fā)于自發(fā)性氣胸，但也可以由于外傷等原因?qū)е?；縱隔氣腫較嚴(yán)重時(shí)可引起胸痛，劇痛時(shí)可引起呼吸困難、發(fā)紺及心動(dòng)過(guò)速，頸部及前胸部可出現(xiàn)皮下氣腫；常位于胸骨后區(qū)，并放射至背、頸、肩以及臂等處。74第七十四頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第七十四頁(yè)，共109頁(yè)。肺炎

球菌性肺炎常波及胸膜，引起胸部刺疼；疼痛隨呼吸和咳嗽而加劇；伴有畏寒發(fā)熱、咳鐵銹色痰等癥狀。75第七十五頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第七十五頁(yè)，共109頁(yè)。食管疾病急性食管炎、食管賁門(mén)失弛緩癥，彌漫性食管痙攣，食管裂孔疝、食管癌、食管憩室等均可引起胸痛。胸痛特點(diǎn)是疼痛常位于胸骨后，多在吞咽時(shí)發(fā)作或加劇，常伴有吞咽困難。X線(xiàn)攝片及鋇餐、纖維食管胃鏡可幫助確診。常訴心尖部痛；自感呼吸困難，嘆氣樣呼吸。76第七十六頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第七十六頁(yè)，共109頁(yè)。腹部臟器疾病

潰瘍病穿孔時(shí)可引起劇烈的上腹痛，有時(shí)也可伴有下胸部疼痛，可有典型的腹部體征；亞急性感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)脾梗死，可出現(xiàn)左上腹及左下胸持續(xù)性劇痛，疼痛向左肩背部放射，可伴有發(fā)熱，惡心嘔吐，脾腫大壓痛并伴有摩擦音；肝癌、肝炎和肝淤血等可引起右下胸痛，但各病均具有其他典型表現(xiàn)；77第七十七頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第七十七頁(yè)，共109頁(yè)。腹部臟器疾病：膽石癥、膽囊炎膽石癥、膽囊炎是臨床非常常見(jiàn)的疾病，不少病人有時(shí)可類(lèi)似心絞痛發(fā)作，但隨著膽囊切除，此癥可消失，稱(chēng)為膽心綜合征。在老年患者要注意和冠心病心絞痛的鑒別診斷，兩者常合并存在，心電圖、B超等檢查有利于鑒別。78第七十八頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第七十八頁(yè)，共109頁(yè)。胸壁病變1.胸壁外傷和感染

局部有紅腫熱痛，有時(shí)出現(xiàn)液波感和淤點(diǎn)淤斑。2.帶狀皰疹

常驟然起病，沿肋間神經(jīng)分布，呈粟粒至綠豆大丘疹，繼變?yōu)樗挘０l(fā)生在胸部一側(cè)不越過(guò)中線(xiàn)，患部皮膚感覺(jué)過(guò)敏，呈刀割樣劇痛或灼痛。79第七十九頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第七十九頁(yè)，共109頁(yè)。胸壁病變3.肋間神經(jīng)炎

胸痛呈刺痛或灼痛，沿肋間神經(jīng)分布，局部有壓痛，以脊柱旁、腋中線(xiàn)及胸骨旁顯著。80第八十頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第八十頁(yè)，共109頁(yè)。胸壁病變4.流行性胸痛多發(fā)生在夏秋季，青少年、兒童多見(jiàn)，起病突然，胸腹部肌肉痛、呈燒灼、刀割、痙攣、尖銳刺痛，隨呼吸活動(dòng)、咳嗽、啼哭、翻身而加劇，可伴有寒戰(zhàn)高熱、頭痛、氣急、嘔吐、腹瀉等。81第八十一頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第八十一頁(yè)，共109頁(yè)。胸壁病變5.非化膿性肋軟骨炎（Tietze?。?/p>

好發(fā)于第1-4肋軟骨，局部增粗，隆起、腫脹有壓痛，青壯年多見(jiàn)，3-4周后可逐漸消失。82第八十二頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第八十二頁(yè)，共109頁(yè)。精神性胸痛功能性胸痛在年輕人和更年期女性出現(xiàn)的胸痛中，功能性胸痛占有相當(dāng)?shù)谋壤?，常?jiàn)的有心神經(jīng)官能癥、過(guò)度通氣綜合征等。表現(xiàn)多樣、易變、短暫或持續(xù)；需要注意的是精神性胸痛和器質(zhì)性胸痛常合并存在雙心病變83第八十三頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第八十三頁(yè)，共109頁(yè)。循環(huán)呼吸消化胸痛骨骼肌神經(jīng)系統(tǒng)明確病因診斷與鑒別診斷84第八十四頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第八十四頁(yè)，共109頁(yè)。鑒別要素體格檢查詳問(wèn)病史輔助檢查相結(jié)合，快判斷85第八十五頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第八十五頁(yè)，共109頁(yè)。詢(xún)問(wèn)病史1.胸痛的部位

很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因判斷。如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病變部位，且局部多有明顯壓痛；胸膜炎所致胸痛在胸側(cè)部或胸廓前部較明顯；心絞痛常在胸骨后或心前區(qū)。86第八十六頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第八十六頁(yè)，共109頁(yè)。詢(xún)問(wèn)病史2.胸痛的性質(zhì)

胸痛的性質(zhì)隨多種疾病而有差異，疼痛程度有利于了解病情危急情況。如肋間神經(jīng)痛呈陣發(fā)性灼痛或刀割樣痛；心絞痛常呈壓榨性痛，并伴有壓迫感或窒息感；原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤可有胸部悶痛。87第八十七頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第八十七頁(yè)，共109頁(yè)。詢(xún)問(wèn)病史3.胸痛的時(shí)間及影響胸痛的因素胸痛可呈陣發(fā)性或持續(xù)性，許多疾病發(fā)生胸痛的時(shí)間頗具典型特點(diǎn)心絞痛常于用力或精神緊張時(shí)誘發(fā)，呈陣發(fā)性，一般持續(xù)1-5min即緩解心肌梗死常呈持續(xù)性劇痛，雖含服硝酸酯類(lèi)藥物不能緩解疼痛88第八十八頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第八十八頁(yè)，共109頁(yè)。詢(xún)問(wèn)病史3.胸痛的時(shí)間及影響胸痛的因素心臟神經(jīng)官能癥所致胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇食管疾病的疼痛常于吞咽時(shí)發(fā)作或加劇89第八十九頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第八十九頁(yè)，共109頁(yè)。詢(xún)問(wèn)病史4.胸痛的伴隨癥狀

許多疾病除胸痛外，常伴有其他癥狀，在診斷上具有一定價(jià)值如氣管、支氣管、胸膜疾病所致胸痛常伴咳嗽食管疾病所致的胸痛常伴吞咽困難肺結(jié)核、肺梗死、原發(fā)性肺癌的胸痛伴有咯血90第九十頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第九十頁(yè)，共109頁(yè)。詢(xún)問(wèn)病史5.既往病史

既往病史對(duì)胸痛診斷具有重要的參考價(jià)值心絞痛、心肌梗死常有高血壓、高脂血癥、動(dòng)脈硬化或糖尿病等病史及治療情況，控制好壞。肺梗死常有心臟病或近期手術(shù)史或長(zhǎng)期臥床等急性縱隔炎有頸部炎性病變及鄰近器官疾病病史91第九十一頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第九十一頁(yè)，共109頁(yè)。體格檢查胸痛病人應(yīng)進(jìn)行全面體格檢查，特別注重心肺體檢1.生命體征首先應(yīng)注意脈搏、呼吸、體溫、血壓等生命體征的檢查，血壓檢查應(yīng)注意四肢血壓的差異，注意有無(wú)奇脈；92第九十二頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第九十二頁(yè)，共109頁(yè)。體格檢查2.一般狀態(tài)包括有無(wú)皮膚蒼白，出汗、有無(wú)發(fā)紺、氣急、有無(wú)頸靜脈怒張、氣管移位對(duì)胸痛診斷也有一定意義，不應(yīng)遺漏；93第九十三頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第九十三頁(yè)，共109頁(yè)。體格檢查3.胸部檢查

對(duì)于胸壁外傷、炎癥等胸壁病變，往往經(jīng)視診及觸診即可做出診斷，所以應(yīng)注意胸部有無(wú)皮疹、紅腫、局部壓痛等；仔細(xì)進(jìn)行心肺體檢。94第九十四頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第九十四頁(yè)，共109頁(yè)。體格檢查4.腹部體檢

有無(wú)壓痛、反跳痛、肌緊張及莫非征等，有助于腹部疾病的鑒別。5.其它部位

另外還應(yīng)注意有無(wú)脊柱畸形、壓痛、叩擊痛等。95第九十五頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第九十五頁(yè)，共109頁(yè)。輔助檢查

X線(xiàn)胸片心電圖實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)D-Dimer；超聲檢查心臟及腹部其他大血管CT心臟多層CT（MCT）96第九十六頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第九十六頁(yè)，共109頁(yè)。常用的心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)2h內(nèi)升高，12h內(nèi)高峰，24~48h內(nèi)恢復(fù)正常3~4h后升高，24~48h高峰，10~14d恢復(fù)正常6~10h后升高，12h內(nèi)高峰，3~4d恢復(fù)正常心肌損傷標(biāo)志物變化特點(diǎn)肌鈣蛋白I（cTnI）肌酸激酶同工酶（CK-MB）天門(mén)冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）3~4h后升高，11~24h高峰，7~10d恢復(fù)正常4h內(nèi)升高，16~24h高峰，3~4d恢復(fù)正常6~10h后升高，24h內(nèi)高峰，3~6d恢復(fù)正常6~10h后升高，2~3d內(nèi)高峰，1~2w恢復(fù)正常肌紅蛋白（Mb）肌鈣蛋白T（cTnT）肌酸激酶（CK）乳酸脫氫酶（LDH）97第九十七頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第九十七頁(yè)，共109頁(yè)。冠脈造影在胸痛診斷與鑒別診斷中的作用在中老年患者中極為重要對(duì)冠心病診斷仍然是全世界公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)心絞痛樣的癥狀有鑒別診斷和治療指導(dǎo)價(jià)值是目前臨床上常用的檢查方法對(duì)任何可疑的冠心病患者應(yīng)作冠脈造影，對(duì)已經(jīng)明確的冠心病患者也應(yīng)作冠脈造影實(shí)際上，冠脈造影時(shí)老年患者一項(xiàng)重要的基本檢查。98第九十八頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第九十八頁(yè)，共109頁(yè)。利用輔助檢查幫助鑒別診斷急診的特點(diǎn)決定了我們?cè)谔幚砑毙孕赝椿颊邥r(shí)要本著快速、便捷的原則，在最短的時(shí)間內(nèi)完成明確診斷或排除診斷的檢查，“只求必需，不苛求全面”。最常用的檢查有心電圖