機(jī)械通氣通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)

機(jī)械通氣通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)演示文稿目前一頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于點(diǎn)機(jī)械通氣的目的改善通氣：如VT；改善換氣：如PEEP;緩解呼吸機(jī)疲勞：如BiPAP；防止肺損傷；減少對(duì)循環(huán)的影響。使PaO2≥60mmHg，PH7.35-7.45,PaCO235-50mmHg!目前二頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于點(diǎn)通氣參數(shù)每分鐘通氣量（VE）=潮氣量（VT）×呼吸頻率（RR）;潮氣量（VT）＝吸氣平均流速×吸氣時(shí)間；吸呼比（I：E）:呼氣末正壓（PEEP）：氧濃度（FiO2）：通氣壓力：嘆氣（Sigh）：目前三頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于點(diǎn)潮氣量（Tidalvolume,VT）

VT的設(shè)定因人而異，范圍5～15ml/kg體重。目前，VT多設(shè)為5～8ml/kg體重VT過(guò)低，會(huì)出現(xiàn)肺不張、低氧血癥，低通氣。VT過(guò)高，會(huì)出現(xiàn)氣壓傷，呼吸性堿中毒，減少心輸出量。目前四頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于點(diǎn)通氣參數(shù)設(shè)置原則：潮氣量與呼吸頻率1、潮氣量（VT）：正常人10ml/kg；RR12－18次/分，VE6－10L/分；2、異常情況：肺外疾病：一般采用12－15ml/kg,RR16-20次/分，較正常潮氣量略大；COPD：8－10ml/kg，RR14－16次/分，較正常潮氣量偏低，有較高的殘氣量，VT較大易導(dǎo)致過(guò)高肺泡壓。Ⅱ型呼吸衰竭時(shí)：VT8－10ml/kg,RR12-16次/分機(jī)體已經(jīng)代償，過(guò)快通氣導(dǎo)致堿中毒；如機(jī)械通氣時(shí)PaCO2低于發(fā)作前水平，難以脫機(jī)！急性氣道阻塞，如支氣管哮喘或支氣管肺炎：VT6-10ml/kg,RR8-12次/分；肺間質(zhì)性疾?。篤T8-12ml/kg,RR20-30次/分肺容積減少，順應(yīng)性差，VT過(guò)高易致氣壓傷；如存在過(guò)度通氣，須加鎮(zhèn)靜劑。目前五頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于點(diǎn)機(jī)械通氣—VE的調(diào)節(jié)主要指標(biāo)：PaCO2要求：1.肺外疾?。和?0分鐘后PaCO235－45mmHg;2.COPD：PaCO240－50mmHg;3.慢性Ⅱ型呼吸衰竭：PaCO250－60mmHg;4.間質(zhì)性肺疾?。篜aCO235－40mmHg;5.腦血管疾病:PaCO225－35mmHg.目前六頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于點(diǎn)機(jī)械通氣—VE的調(diào)節(jié)PaCO2(mmHg)6040206001000VT(ml)目前七頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于點(diǎn)機(jī)械通氣—呼吸頻率的設(shè)置盡可能使RR在12－15次/分！自主呼吸明顯增快者，初RR應(yīng)較快！肺功能正常：12－18次/分；氣道阻塞：12－16次/分.目前八頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于點(diǎn)呼吸頻率

（Respiratoryrate,RR）呼吸頻率一般設(shè)為12～20次/min。*呼吸頻率過(guò)快，可能會(huì)出現(xiàn)呼吸性堿中毒、內(nèi)源性PEEP、氣壓傷等。*呼吸頻率過(guò)低，則會(huì)出現(xiàn)低通氣、低氧血癥、增加呼吸功。目前九頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于點(diǎn)潮氣量的設(shè)置方法定容型呼吸機(jī)：直接設(shè)定吸氣時(shí)間×吸氣流速定壓型呼吸機(jī)：先設(shè)定壓力，再檢測(cè)VT壓力與VT成正比，例如，肺正常者吸氣壓20cmH2O，潮氣量600ml,目前十頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于點(diǎn)參數(shù)的調(diào)節(jié)—吸氣末屏氣目的：增加氣體交換；一般占總呼吸周期的5％－10％；需延長(zhǎng)的疾病：ARDS，肺間質(zhì)病變；需較短的吸氣末屏氣：COPD.目前十一頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于點(diǎn)吸呼比

(Inspiratoryexpiratoryratio,I:E)吸呼比=吸氣時(shí)間（Ti）/呼氣時(shí)間（Te）（1）吸呼比一般選擇1：1.5～2。（2）有阻塞性通氣功能障礙，可選擇1：2～2.5。（3）有限制性通氣功能障礙，多選擇1：1～1.5。（4）必要時(shí)，可應(yīng)用反比通氣1～2：1。目前十二頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于點(diǎn)參數(shù)的調(diào)整—吸呼比（I:E）正常人I：E=1：1.5～2；COPDI：E=1：2～2.5；肺間質(zhì)纖維化I：E=1：1～1.5。吸氣時(shí)間有助于氣體的分布，提高PaO2,但對(duì)循環(huán)功能不利；呼氣時(shí)間有助于CO2的排出目前十三頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于點(diǎn)機(jī)械通氣新策略(延長(zhǎng)吸氣時(shí)間)1容留時(shí)間變長(zhǎng)，加強(qiáng)氣體交換2增加平均氣道壓，改善通氣血流比3FRC增加，產(chǎn)生AUTO-PEEP目前十四頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于點(diǎn)參數(shù)的調(diào)整—反比通氣指吸氣時(shí)間>呼氣時(shí)間，I：E>1.0；優(yōu)點(diǎn)：改善氧和；缺點(diǎn)：對(duì)循環(huán)的不良影響大，人機(jī)對(duì)抗；用途：ARDS，當(dāng)PEEP較高，F(xiàn)iO2>60％，PaO2<60mmHg;注意事項(xiàng)：須抑制自主呼吸，盡量用定壓模式。目前十五頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于點(diǎn)吸氣流速

（Inspiratoryflowrate）在定容型控制呼吸時(shí)，一般設(shè)定在30-60L/mi

高流速，可減少吸氣功，使患者感覺(jué)舒服，減少內(nèi)源性PEEP，但是增加吸氣峰壓。低流速，可減少吸氣峰壓，減少氣壓傷的危險(xiǎn)，但是減少呼氣時(shí)間，可能導(dǎo)致殘存氣體增加，患者不舒服。目前十六頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于點(diǎn)吸氣流速吸氣流速?zèng)Q定吸氣時(shí)間；COPD：吸氣快，呼氣慢，呈遞減波形，平均吸氣流速偏低，應(yīng)設(shè)置流速略低，60L/min.肺間質(zhì)纖維化：吸呼時(shí)間均縮短，可用方波；平均吸氣流速=峰值流速，設(shè)置流速略低！目前十七頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于點(diǎn)吸氧濃度

（Fractionofinspiredoxygen,FiO2）

如果患者處于明顯低氧血癥，起始吸氧濃度可大于60%，甚至100%。以后按照動(dòng)脈血?dú)庹{(diào)整吸氧濃度，應(yīng)盡量使FiO2低于60%。目前十八頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于點(diǎn)吸入氧濃度（FiO2）原則：以最低的FiO2，保證SaO2在90％－95％！慢性阻塞性肺疾?。篎iO230％－40％便可；肺間質(zhì)纖維化：FiO230％－50％；心肺復(fù)蘇：FiO250％－100％；機(jī)械通氣初期：FiO250％－100％.目前十九頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于點(diǎn)吸入氣氧濃度—氧中毒FiO2>60%,連續(xù)應(yīng)用48小時(shí)以上，便可發(fā)生氧中毒；FiO2＝100％，應(yīng)用4小時(shí)便可發(fā)生氧中毒；FiO2<50%,長(zhǎng)期應(yīng)用是安全的.目前二十頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于點(diǎn)吸氣壓力

（inspiratorypressure,IP）壓力控制呼吸時(shí)，吸氣壓力水平?jīng)Q定潮氣量的大小。根據(jù)患者的實(shí)際潮氣量大小和氣道壓力情況來(lái)調(diào)節(jié)吸氣壓力水平，應(yīng)盡可能保持低水平，開(kāi)始可設(shè)定在20cmH2O左右。目前二十一頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于點(diǎn)通氣壓力在定壓型呼吸模式，須設(shè)置；以能達(dá)到合適的VT的最低壓力，一般為15－20cmH2O；某些疾病須較高的吸氣壓力，須觀察肺氣壓傷或循環(huán)的不良影響；可提高RR，以增加VE.）

目前二十二頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于點(diǎn)通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)—PEEP目的：對(duì)抗肺泡陷閉，改善氣體交換！ARDS:10－15cmH2O；COPD:內(nèi)源性PEEPi約7cmH2O，故所設(shè)PEEP應(yīng)略低于PEEPi；凡循環(huán)不良或顱內(nèi)高壓均應(yīng)控制PEEPi；其他疾?。?－5cmH2O.目前二十三頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于點(diǎn)呼氣末正壓

(positiveend-expiratorypressure,PEEP)

如果FiO2＞60%，PaO2＜60mmHg為應(yīng)用PEEP的指征。應(yīng)用外源性PEEP對(duì)抗內(nèi)源性PEEP，如能直接測(cè)定內(nèi)源性PEEP，通常以它的80%為選用的PEEP水平。目前二十四頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于點(diǎn)目前二十五頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于點(diǎn)PEEP有利方面使塌陷的肺泡重新開(kāi)放。改善肺順應(yīng)性和氣道阻力。減少呼吸功。在病理情況下，可以改善VD/VT，從而改善通氣功能?？梢愿纳芕/Q。改善QS/QT，減少分流?？梢愿纳茝浬⒐δ堋Ｄ壳岸?yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于點(diǎn)PEEP不利方面降低心功能，表現(xiàn)為心搏量下降。增加氣壓傷的危險(xiǎn)（大于15cmH2O）可以明顯升高顱內(nèi)壓。減少腎、門(mén)脈的血流量。肺泡過(guò)度擴(kuò)張，可能增加呼吸功。目前二十七頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于點(diǎn)呼吸觸發(fā)在自主呼吸時(shí)需要；RR慢，時(shí)間要求低；吸氣時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)同步要求越低：RR20次/分，I：E=1：2，吸氣時(shí)間1秒；RR20次/分，I：E=1：1，吸氣時(shí)間1.5秒，容易同步！目前二十八頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于點(diǎn)觸發(fā)靈敏度

(Triggersensitivity)

壓力觸發(fā)時(shí)，靈敏度一般設(shè)定在-0.5～-1.5cmH2O。流量觸發(fā)更為敏感，需設(shè)定基礎(chǔ)氣流和流量敏感度。靈敏度太高，可導(dǎo)致自動(dòng)切換。靈敏度太低，可增加呼吸功，或不能啟動(dòng)通氣。目前二十九頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于點(diǎn)呼吸觸發(fā)—觸發(fā)壓力

越接近0，越敏感，但容易發(fā)生假觸發(fā)！壓力觸發(fā)：－1～－2cmH2O；流速觸發(fā)：更敏感！以保證無(wú)人機(jī)對(duì)抗，且RR在所要求的范圍內(nèi)為佳。目前三十頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于點(diǎn)通氣參數(shù)的調(diào)整原則通氣作用和目的：PaO260－70mmHg、PaCO235－50mmHg；肺功能障礙的類(lèi)型：不良反應(yīng)：基礎(chǔ)肺功能：機(jī)械通氣的不同階段：人機(jī)關(guān)系目前三十一頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于點(diǎn)通氣參數(shù)的調(diào)整原則（一）：通氣目的1、維持SaO2>90%，PaO260－70mmHg:FiO2：在FiO2<40％，應(yīng)先提高FiO2；PEEP:在FiO2>60％，而PaO2<60mmHg,應(yīng)提高PEEP;I:E：在FiO2>60％，PEEP>15cmH2O,而PaO2<60mmHg，應(yīng)延長(zhǎng)吸氣時(shí)間;VT：當(dāng)VT<10ml/kg，PaO2<60mmHg，F(xiàn)iO2>60％，可增加VT！鎮(zhèn)靜劑：減少氧耗量；體外膜肺：以上所有方法無(wú)效時(shí)。目前三十二頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于點(diǎn)體外膜肺目前三十三頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于點(diǎn)通氣參數(shù)的調(diào)整原則（一）：通氣目的2、降低PaCO2：VE：與PaCO2負(fù)相關(guān)，最明顯;提高VE!I：E：延長(zhǎng)呼氣時(shí)間,特別是氣道阻塞時(shí)；PEEP:降低PEEP；鎮(zhèn)靜劑.定壓型呼吸機(jī):尤其是在氣道阻力較高，氣道阻力不穩(wěn)定。目前三十四頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于點(diǎn)通氣參數(shù)的調(diào)整（二）：肺功能障礙的類(lèi)型正常肺功能彌散功能障礙阻塞性功能障礙限制性功能障礙病種中樞疾病肺纖維化COPD胸闊畸形VT12－15ml/kg低開(kāi)始時(shí)低低RR12-20次/分快20－25次/分慢12－16次/分快I:：E1：2.01：1.51：2.51：1.5每分鐘通氣量6－10L/min目前三十五頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于點(diǎn)通氣參數(shù)的調(diào)整（三）：不良反應(yīng)肺氣壓傷：氣道壓力過(guò)高時(shí)；已有肺大皰、嚴(yán)重肺氣腫、氣胸者更易發(fā)生。多數(shù)機(jī)械通氣時(shí)氣道壓力低于25cmH2O。對(duì)循環(huán)功能的影響：氣道壓力；已有低血壓的患者慎用PEEP、反比通氣、吸氣末屏氣等。目前三十六頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于點(diǎn)通氣參數(shù)的調(diào)整（四）：不同的階段初始機(jī)械通氣：1.迅速給以高濃度吸氧：可先給予純氧，再逐漸降低，F(xiàn)iO2>50％，維持時(shí)間<4小時(shí)；2.保持良好的人機(jī)配合，選擇呼吸模式：自主呼吸消失：A/C自主呼吸微弱：A/C自主呼吸較強(qiáng)：PSV、SIMV3.無(wú)合適的呼吸機(jī)：捏皮球；4.鎮(zhèn)靜劑：安定、嗎啡、肌松劑.目前三十七頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于點(diǎn)通氣參數(shù)的調(diào)整（四）：不同的階段維持機(jī)械通氣：1.以最低的FiO2、PEEP保持使SaO2≥90％，PaCO2及PH值在接近正常范圍；2.COPD：改為深而快的呼吸；VE增大，RR減慢。目前三十八頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于點(diǎn)通氣參數(shù)的調(diào)整（四）：不同的階段機(jī)械通氣的撤離：SIMV：如呼吸機(jī)頻率<4次/分，4－6小時(shí)，PaO2>60mmHg,PaCO2<50mmHg，可以考慮撤機(jī)；PSV：<5cmH2O,4－6小時(shí)；間歇停機(jī)：目前三十九頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于點(diǎn)通氣參數(shù)的調(diào)整（五）：人機(jī)關(guān)系人機(jī)對(duì)抗的不良后果：通氣量下降或不穩(wěn)定；呼吸做功增加：增加氧耗；呼吸衰竭加重；氣道壓力升高：易發(fā)生氣壓傷，并對(duì)循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響.目前四十頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于點(diǎn)人機(jī)同步的調(diào)節(jié)吸氣觸發(fā)→→吸氣→→吸呼轉(zhuǎn)換→→呼氣流量觸發(fā)VT壓力轉(zhuǎn)換壓力觸發(fā)吸氣流速時(shí)間轉(zhuǎn)換容量轉(zhuǎn)換流量轉(zhuǎn)換以上各個(gè)環(huán)節(jié)的諸多因素都可能影響人機(jī)同步！目前四十一頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于點(diǎn)人機(jī)對(duì)抗的處理—通氣參數(shù)的調(diào)整潮氣量：過(guò)小難以滿(mǎn)足需要，使RR加快；吸氣流速：過(guò)小使患者吸氣困難；RR：對(duì)自主呼吸快的患者預(yù)設(shè)RR應(yīng)較高！I：E：吸呼氣轉(zhuǎn)換：目前四十二頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于點(diǎn)人機(jī)對(duì)抗的藥物處理只有在改變通氣參數(shù)、模式后仍人機(jī)對(duì)抗時(shí)方用：鎮(zhèn)靜劑：安定—安全系數(shù)大，作用弱，10mg-20mgiv;嗎啡：抑制呼吸中樞，10mgiv;肌松劑：松弛呼吸肌.目前四十三頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于點(diǎn)注意事項(xiàng)：神經(jīng)中樞、神經(jīng)－肌肉疾病的患者，上述藥物會(huì)使原發(fā)病加重；COPD及慢性呼吸衰竭患者已有呼吸中樞抑制，劑量易低；有一定的降壓作用：已有低血壓者應(yīng)用應(yīng)慎重！人機(jī)對(duì)抗的藥物處理目前四十四頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于點(diǎn)報(bào)警界限

每分通氣量的報(bào)警的上、下界限一般分別設(shè)置在預(yù)置每分通氣量的上下20%～30%左右。氣道壓力報(bào)警上限為氣道峰壓之上5～10cm左右。目前四十五頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于點(diǎn)報(bào)警參數(shù)的設(shè)置—潮氣量如患者呼氣出現(xiàn)潮氣量低于或高于報(bào)警潮氣量出現(xiàn)報(bào)警；報(bào)警設(shè)定：潮氣量±20％;潮氣量過(guò)低：漏氣或人機(jī)對(duì)抗！潮氣量過(guò)高：出現(xiàn)少，說(shuō)明自主呼吸強(qiáng)，應(yīng)減少機(jī)械通氣的VT及RR，否則造成過(guò)度通氣！目前四十六頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于點(diǎn)報(bào)警參數(shù)的設(shè)置—壓力高壓報(bào)警：一般是設(shè)定通氣時(shí)，峰壓＋5～10cmH2O；低壓報(bào)警：峰壓下5～10cmH2O；壓力過(guò)高：氣道痙攣、痰液阻塞、管道扭曲、人機(jī)對(duì)抗；壓力過(guò)低：漏氣、脫機(jī).目前四十七頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于點(diǎn)機(jī)械通氣期間的監(jiān)測(cè)吸氣峰壓平臺(tái)壓或吸氣末靜態(tài)壓平均氣道壓順應(yīng)性目前四十八頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于點(diǎn)吸氣峰壓

（PeakInspiratoryPressures，PIP）呼吸機(jī)向患者送氣時(shí)，氣道壓力迅速升高，當(dāng)吸氣末氣道壓力達(dá)到的最大值即為PIP。PIP與氣道阻力、呼吸系統(tǒng)的彈性、吸氣流速有關(guān)。PIP不宜過(guò)高，最好限制在40cmH2O以?xún)?nèi)，以減少氣壓傷。目前四十九頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于點(diǎn)平臺(tái)壓或吸氣末靜態(tài)壓

（PlateauPressures，Pel）在吸氣末（當(dāng)設(shè)定的潮氣量輸送完成后）呼氣前，不再供給氣流，氣道壓從峰壓有所下降，形成一個(gè)平臺(tái)壓。Pel與呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性有關(guān)，順應(yīng)性越差，Pel越高。Pel能反映最大肺泡壓，應(yīng)盡量使Pel小于35cmH2O，以減少氣壓傷。目前五十頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于點(diǎn)平均氣道壓

（meanairwaypressure）連續(xù)數(shù)個(gè)呼吸周期中氣道內(nèi)壓的平均值，其大小與吸氣峰壓、平臺(tái)壓、呼氣末壓力有關(guān)，還與I：E有關(guān)。吸氣正壓增大，I：E增大，呼吸頻率增快，吸氣末正壓時(shí)間延長(zhǎng)，呼氣末正壓均可使平均氣道壓升高。平均氣道壓的意義在于它對(duì)循環(huán)功能的影響。應(yīng)盡量使平均壓低于25cmH2O。目前五十一頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于點(diǎn)心肺腦復(fù)蘇經(jīng)口氣管插管；IPPV通氣模式，定容型；快速糾正缺氧，PaCO225-35mmHg,VT12-15ml/kg,RR12-20次/分，I:E1:1.5~2.0,PEEP0-5cmH2O,FiO260-100%,而后降低.目前五十二頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于點(diǎn)急性呼吸衰竭綜合征（ARDS）病理特點(diǎn)：肺容量減少：功能殘氣量下降明顯；肺順應(yīng)性下降；肺動(dòng)靜脈分流：所以單純氧療不能提高PaO2.目前五十三頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于點(diǎn)ARDS通氣策略－保護(hù)性肺通氣最佳PEEP；低平臺(tái)壓；適當(dāng)潮氣量和呼吸頻率；目前五十四頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于點(diǎn)急性呼吸衰竭綜合征（ARDS）通氣參數(shù)設(shè)置：VT：5－10ml/kg；RR：20－30次/分；FiO2：起初應(yīng)在60－100％，以后降低<60%;PEEP：從2－3cmH2O逐漸上升，至FiO2<60%，SO2>90%為最佳，一般<15cmH2O；吸氣流速：60－80L/min，遞減波；