上消化道道出血

上消化道出血

UpperGastrointestinalHemorrhage概述上消化道出血是指屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽等部位的出血，臨床表現(xiàn)為不同程度的嘔血和/或黑便。上消化道大出血是指在數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血量的20%以上，常伴有急性周圍循環(huán)衰竭。病因一、食管疾病食管炎癥；食管癌；賁門黏膜撕裂綜合征。二、門靜脈高壓致食管、胃底靜脈曲張破裂肝硬化；門靜脈阻塞；肝靜脈阻塞。三、胃與十二指腸疾病消化性潰瘍；炎癥；急性胃黏膜病變；腫瘤；其他：胃粘膜脫垂、膈裂孔疝、胃吸蟲病、血管瘤、胃與十二指腸結(jié)核、Crohn病、息肉、胃扭轉(zhuǎn)等。病因四、上胃腸道鄰近器官或組織疾病膽道出血：膽囊、膽管結(jié)石/或癌、膽道蛔蟲、肝膿腫或肝動脈瘤破入膽道；胰腺疾?。阂认侔⒓毙砸认傺撞⒎撃[破潰等。五、全身性疾病血液?。涸僬?、白血病、血友病、DIC等；血管性疾?。哼^敏性紫癜、動脈粥樣硬化、遺傳性出血性毛細血管擴張癥。其他：慢性腎炎、尿毒癥、結(jié)締組織病、流行性出血熱、敗血癥等。病因臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)取決于病變的性質(zhì)、部位、出血量和出血速度。一、嘔血與黑糞均有黑糞，幽門以上出血者常伴有嘔血；嘔血為咖啡渣樣，是因為血液經(jīng)胃酸作用形成正鐵蛋白；糞便隱血試驗陽性，出血量每日在50ml以上時即出現(xiàn)黑糞。二、失血性周圍循環(huán)衰竭出血量大且快者可有頭昏、乏力、心悸、口渴、出汗、起立性暈厥；體檢可見皮膚、口唇、甲床蒼白，煩躁不安、四肢厥冷、脈搏細速、血壓下降，少尿或無尿；嚴重出現(xiàn)休克或意識障礙。三、貧血慢性消化道出血可能僅在常規(guī)體檢中發(fā)現(xiàn)不明原因的缺鐵性貧血。較嚴重的慢性出血患者可出現(xiàn)貧血相關(guān)的臨床表現(xiàn)，如疲乏、乏力、活動后心悸、頭暈眼花及皮膚黏膜蒼白等。

四、發(fā)熱一般為低、中度熱，不超過38.5℃。五、氮質(zhì)血癥出血后，大量蛋白質(zhì)產(chǎn)物進入腸道被吸收使血中尿素氮濃度升高。一般不超過14.3mmol/L。臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷根據(jù)嘔血、黑糞和周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，嘔吐物或糞便隱血試驗呈陽性，紅細胞計數(shù)、血紅蛋白及血細胞比容下降的實驗室改變，可作出上消化道出血的診斷。在臨床診斷中需注意以下幾點：一、出血程度每日出血在5ml以上可出現(xiàn)糞便隱血試驗陽性；每日出血超過50ml出現(xiàn)黑糞；胃內(nèi)積血250～500ml以上可一起嘔血；一次出血400ml可不出現(xiàn)全身癥狀。診斷和鑒別診斷出血量大且快可出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)：輕度出血：頭昏、乏力；脈搏、血壓、血紅蛋白無變化；出血量約占總血容量10%（500ml）以下；中度出血：煩躁、心悸、口渴、尿少的癥狀；脈搏100次/min左右，收縮壓降至90～100mmHg，血紅蛋白70～100g/L；出血量約占總血容量20%（1000ml左右）；重度出血：面色蒼白、脈搏細弱、出冷汗等休克癥狀；脈搏大于120次/min，收縮壓低于80mmHg，血紅蛋白低于70g/L；出血量占總血容量30%（1500ml）以上。診斷和鑒別診斷二、判斷是否繼續(xù)出血有以下跡象者為繼續(xù)出血或再出血：反復便血，黑便次數(shù)及數(shù)量增多，或排除暗紅色甚至鮮紅色血便；雖經(jīng)輸血、輸液等治療，但外周循環(huán)衰竭的表現(xiàn)無明顯好轉(zhuǎn)，中心靜脈壓仍波動；紅細胞計數(shù)、血紅蛋白濃度與血細胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高；腸鳴音活躍（僅做參考，因腸道內(nèi)積血時也會活躍）。診斷和鑒別診斷二、判斷是否繼續(xù)出血有以下跡象者為繼續(xù)出血或再出血：嘔血頻繁、血色轉(zhuǎn)為鮮紅，黑糞次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄呈暗紅色，腸鳴音亢進；雖經(jīng)輸血、輸液等治療，但外周循環(huán)衰竭的表現(xiàn)無明顯好轉(zhuǎn)，中心靜脈壓仍波動；紅細胞計數(shù)、血紅蛋白濃度與血細胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高；在補液與尿量足夠、腎功正常的情況下血尿素氮持續(xù)升高。診斷和鑒別診斷三、判斷出血原因、部位1.病史與體征消化性潰瘍并出血常有典型上腹痛，出血前疼痛加劇、節(jié)律改變，出血后疼痛減輕；急性胃粘膜病變者常有服用NSAID類藥物、酗酒等應(yīng)激狀態(tài)；肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血者常有病毒性肝炎、慢性酒精中毒史；劇烈嘔吐后嘔血、黑糞應(yīng)考慮賁門黏膜撕裂癥。診斷和鑒別診斷2.實驗室檢查上消化道出血6～12小時后紅細胞計數(shù)、血紅蛋白濃度及血細胞比容下降；出血2～5小時白細胞數(shù)增高，止血后2～3天降至正常；肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血，由于常伴脾亢，白細胞增高不明顯，甚至白細胞與血小板計數(shù)偏低。糞便隱血試驗呈強陽性。肝功能試驗異常有助于肝硬化的診斷。血膽紅素定量增高，應(yīng)考慮膽道疾病、肝硬化、壺腹部腫瘤。診斷和鑒別診斷3.胃、十二指腸鏡檢查診斷上消化道出血病因和部位的首選方法多主張在出血后24～48小時內(nèi)進行急診胃鏡檢查可取活組織行病理學檢查可同時進行內(nèi)鏡止血治療診斷和鑒別診斷4.稱X線鋇很餐檢壇查有胃啞鏡檢揚查禁噸忌證催或不誰愿進筍行胃牢鏡檢鈴查者柿可作耍該檢芽查。檢查場最好味在出煮血停館止或看病情繁穩(wěn)定廉數(shù)天關(guān)后進堆行。氣鋇略雙重板造影立可觀減察黏掌膜相軋，可壟發(fā)現(xiàn)立細小燥病變?nèi)浴Ｔ\斷貞和鑒遍別診蓋斷5.選擇弄性動服脈造事影當內(nèi)婦鏡檢酷查未檔發(fā)現(xiàn)怕出血拴部位牲（特等別是油胃內(nèi)智有大耐量血盟塊時標），輪選擇孩性腹孫腔動朋脈或呢腸系良膜上賞動脈攏造影寇可發(fā)俊現(xiàn)造米影劑姻溢出觀部位噸、血裹管畸膽形或色腫瘤服血管錄影像雨，對吩急診鹽手術(shù)談前定碧位診瘋斷很胸有意廚義。診斷瞧和鑒映別診醒斷治響療一、勁一般語治療應(yīng)平紐奉臥位摔休息轉(zhuǎn)，抬溉高下藝肢，想保持僅呼吸慶道通筐暢，溉必要禾時吸日氧。隨時租觀察蹈嘔血溉、黑共糞情皇況；遲嚴密蓬監(jiān)測晌血壓財、心秋率、野呼吸滔、尿羞量變樣化及巾神志皆改變肆等生起命體先征；悅定期莫復查規(guī)紅細媽胞計碰數(shù)、腥血紅組蛋白許濃度傍及血睛細胞找比容漏。二、側(cè)積極屆補充陳血容免量立即烤查血該型和灶配血啊，盡曠快補且充血著容量頃。在配數(shù)血過卷程中后，可伯先輸絨平衡慢液或摘葡萄衫糖鹽逼水。挖若血茶源缺涉乏，憂可用臣右旋奇糖酐耕或其蠅它血革漿代望用品哀暫時載代替創(chuàng)輸血干。治腳療緊急捐輸血樸指征葵：病人懼改變志體位宗時出否現(xiàn)暈夏厥、蓮血壓狐下降懷和心俯率加言快；心率精大于12用0次/m垂in和（顆或）尚收縮璃壓小昆于90襯mm末Hg（或虹比基秋礎(chǔ)血院壓下漿降25獲%）；血紅源蛋白驗低于70膛g/訓L或紅咳細胞謊比容籠低于25國%。治遇療三、倘止血失措施（一歇）食濕管、肉胃底藍靜脈惹曲張糟破裂應(yīng)大出饅血1.藥物柔止血血管芝加壓廟素主要貴用于蛋門靜夏脈高槐壓所言致出違血，奪靜脈低給藥艙可使亞內(nèi)臟巾小血佳管收廚縮而帥降低胸門靜戒脈血宋流量敵和壓暫力。生長學抑素直接趟作用予于內(nèi)壓臟血允管平燦滑肌陶，使療內(nèi)臟扔血流副量減筍少。H2首RA和PP革I對消限化性背潰瘍灰和急貞性胃惑黏膜世病變瞞引起朵的出漿血療揮效較闖好。治扣療2.氣囊價壓迫筍止血主要鈔用于銅食管紫胃底坡靜脈切曲張幻玉破裂鄙出血竭，僅腎用于刃藥物新不能兆控制盈出血舉者的住應(yīng)急哪搶救棗，以每贏得惡時間浙準備買其他錄更有途效的讓措施泳。持舅續(xù)壓躁迫總達時間襲不宜詠超過24小時蟲。治怕療3.內(nèi)鏡傲治療硬化玩劑注園射療榮法或巴皮圈影套扎還靜脈蘆。藥物最（必拴要時率加氣鏟囊壓勞迫）膏聯(lián)合抵內(nèi)鏡糖治療零是目圖前治沒療急惱性靜厘脈曲榜張出席血的梢主要絮方法逝之一局。4.外科駁手術(shù)治從療（二侮）非黃曲張頓靜脈霜上消率化道難大出警血1.抑制怒胃酸過分泌H2塌RA和PP愛I抑制儀胃酸裁分泌貨可提立高胃亦內(nèi)pH值，窯具有波止血飼作用管。2.內(nèi)鏡她治療熱探邪頭、右高頻球電灼金、激揮光、拋微波席、注夠射療址法和山上止緩血夾喪等。治個療3.手術(shù)恩治療大出容血經(jīng)橡內(nèi)科票積極香治療記無效顏，危桶及患克者生修命者仗，需堪緊急駛手術(shù)蝴治療鄰。出血劑原因詠不同受，