腦外科教學(xué)幻燈顱腦損傷

關(guān)于腦外科教學(xué)幻燈顱腦損傷第1頁(yè)，課件共53頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第一節(jié)

概述（Introduction）顱腦損傷無(wú)論平、戰(zhàn)時(shí)均非常常見(jiàn)，發(fā)生率次于四肢居第二位，其死亡率及致殘率均高。

按腦組織是否與外界相通，分為：

1、

開(kāi)放性顱腦損傷

2、

閉合性顱腦損傷

顱腦損傷包括頭皮、顱骨及腦損傷三種。

第2頁(yè)，課件共53頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第二節(jié)

頭皮損傷（Injuriesofthescalp）

復(fù)習(xí)頭皮各層次解剖（圖1）

一、

擦傷：頭皮表層點(diǎn)狀出血、滲出；

二、挫傷：頭皮全層損傷，局部腫脹、瘀血、壓痛；

第3頁(yè)，課件共53頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第二節(jié)

頭皮損傷（Injuriesofthescalp）

一、

擦傷：頭皮表層點(diǎn)狀出血、滲出；

二、挫傷：頭皮全層損傷，局部腫脹、瘀血、壓痛；

第4頁(yè)，課件共53頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、頭皮血腫：按血腫所在位置分為皮下血腫、帽狀腱膜下血腫及骨膜下血腫，

治療：多自行吸收，早期加壓包扎，無(wú)效時(shí)可行穿刺或手術(shù)清除。

四、頭皮裂傷：頭皮血運(yùn)豐富，傷后出血多，可致休克。處理：①急救時(shí)加壓包扎、止血②徹底清創(chuàng)縫合

第5頁(yè)，課件共53頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月五、頭皮撕脫傷1、概念：此類損傷可引起休克

2、治療原則：鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、止血、抗休克、抗感染，早期清創(chuàng)縫合。①部分撕脫，原位縫合②完全撕脫，先行小血管吻合，再縫合頭皮③頭皮無(wú)法利用，可行植皮④顱骨裸露，行外板鉆孔，待肉芽長(zhǎng)出后再行植皮。

第6頁(yè)，課件共53頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第三節(jié)

顱骨損傷

（Injuriesoftheskull）

發(fā)生率占顱腦損傷的30-40%，按骨折發(fā)生部位分為顱蓋骨折和顱底骨折，前者占顱骨骨折的80%。

第7頁(yè)，課件共53頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、顱蓋骨折：按骨折線形態(tài)又分為：

（一）線形骨折：骨折線呈線狀。（二）凹陷骨折：顱骨內(nèi)板或全層陷入顱內(nèi)，常引起繼發(fā)病變。X片檢查可了解凹陷深度。

（三）粉碎骨折：具有二條以上骨折線，將顱骨分為數(shù)塊，若同時(shí)陷入，稱為凹陷粉碎性骨折。

第8頁(yè)，課件共53頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月凹陷骨折手術(shù)指征：

①位于功能區(qū)，引起癥狀體征者；

②骨片刺入腦內(nèi)者；

③深度超過(guò)1cm；

④壓迫靜脈竇，引起顱內(nèi)壓增高。

手術(shù)方法：①撬起復(fù)位；

②骨片摘除，顱骨成形術(shù)。

第9頁(yè)，課件共53頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、

顱底骨折

復(fù)習(xí)顱底解剖特點(diǎn)（凹凸不平，孔洞多，顱神經(jīng)通過(guò)，硬腦膜粘連緊密），所以顱底骨折時(shí)常有顱神經(jīng)損傷及腦脊液（CSF）漏（圖2）

第10頁(yè)，課件共53頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

第11頁(yè)，課件共53頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（一）

臨床表現(xiàn)1、顱前窩骨折:（1）眼部瘀血—“熊貓眼”征

（2）鼻出血或CSF鼻漏

（3）氣顱

（4）顱神經(jīng)（ⅠⅡⅢⅤ）損傷

2、顱中窩骨折（1）耳出血或CSF耳漏

（2）顱神經(jīng)（ⅥⅦⅧ）損傷

（3）耳后皮下瘀血

3、

顱后窩骨折:（1）枕部皮下瘀血—Battle

征

（2）少見(jiàn)后組顱神經(jīng)損傷

第12頁(yè)，課件共53頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（二）診斷：X線片示骨折陽(yáng)性30-50%，主要依據(jù)：

（1）耳鼻出血或CSF漏；

（2）顱神經(jīng)損傷；

（3）皮下瘀血斑（遲發(fā)性、特定性、非著力點(diǎn)）

第13頁(yè)，課件共53頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（二）診斷：X線片示骨折陽(yáng)性30-50%，主要依據(jù)：

（1）耳鼻出血或CSF漏；

（2）顱神經(jīng)損傷；

（3）皮下瘀血斑（遲發(fā)性、特定性、非著力點(diǎn)）

第14頁(yè)，課件共53頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第四節(jié)

閉合性腦損傷(closedinjuriesofthebrain)

（一）

損傷方式

1、直接損傷：（1）加速性損傷—傷后頭部呈加速運(yùn)動(dòng)（2）減速性損傷—傷后頭部呈減速運(yùn)動(dòng)2、

間接損傷：（1）傳遞性損傷

（2）揮鞭性損傷（3）創(chuàng)傷性窒息：胸內(nèi)壓升高—毛細(xì)血管破裂

第15頁(yè)，課件共53頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第16頁(yè)，課件共53頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第17頁(yè)，課件共53頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第18頁(yè)，課件共53頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第19頁(yè)，課件共53頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（二）

損傷機(jī)理

1、顱骨變形和骨折作用：顱骨變形骨折—ICP改變—腦膜分離、血管損傷、腦挫裂傷

第20頁(yè)，課件共53頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第21頁(yè)，課件共53頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2、腦組織的移動(dòng)作用：腦在顱內(nèi)有一定移動(dòng)性，由于慣性作用，腦撞擊顱骨，大腦鐮等腦膜反折處引起損傷，著力點(diǎn)處腦損傷，稱為沖擊傷，而著力點(diǎn)對(duì)側(cè)所致腦損傷，稱為對(duì)沖傷第22頁(yè)，課件共53頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第23頁(yè)，課件共53頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

Glasgow昏迷評(píng)分法

從睜眼、語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)三方面評(píng)定，三者積分表示意識(shí)障礙程度，最高分為１５分，表示意識(shí)清楚，８分以下為昏迷，最低分為３分。

第24頁(yè)，課件共53頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腦損傷的分級(jí)（一）按傷情輕重分級(jí)

輕型：昏迷20min以內(nèi)，腦震蕩；

中型：昏迷6hr以內(nèi)，顱內(nèi)小血腫或輕度腦挫傷；

重型：昏迷6hr以上，顱內(nèi)血腫或嚴(yán)重腦挫傷

特重型：傷后2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)腦疝

（二）按Glasgow昏迷評(píng)分法

輕型：13—15分；

中型：9—12分；

重型：5—8分

特重型：3—5分第25頁(yè)，課件共53頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床診斷舉例重型閉合性顱腦損傷

1、廣泛腦挫裂傷

2、右顳部急性硬膜外血腫

3、右顳骨線形骨折

4、右顳部頭皮挫傷

第26頁(yè)，課件共53頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、腦震蕩（concussionofbrain）

概念：外傷后出現(xiàn)短暫性腦功能障礙，無(wú)肉眼可見(jiàn)病理改變。

（一）臨床表現(xiàn)：

1、意識(shí)障礙：不超過(guò)半小時(shí)

2、逆行性遺忘；

3、一般癥狀—醒后頭痛、惡心、嘔吐；

4、神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性體征。

第27頁(yè)，課件共53頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（二）診斷依據(jù)：

1、頭部外傷后意識(shí)障礙不超過(guò)半小時(shí)；

2、無(wú)肯定神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征；

3、腰穿CSF正常。

（三）治療：臥床休息、對(duì)癥處理，警惕顱內(nèi)繼發(fā)病變。

第28頁(yè)，課件共53頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

三、腦挫裂傷（contusionofbrain）（一）病理：

1、腦挫傷—軟腦膜完整，

2、腦裂傷—軟腦膜、血管、腦組織同時(shí)損傷

二者臨床表現(xiàn)一樣，僅程度不同，統(tǒng)稱為腦挫裂傷

第29頁(yè)，課件共53頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

（二）臨床表現(xiàn)：

1、意識(shí)障礙—超過(guò)半小時(shí)，嚴(yán)重者長(zhǎng)期昏迷；

2、局灶（定位）癥狀：①運(yùn)動(dòng)障礙—癱瘓、抽搐

②感染障礙—痛、觸覺(jué)消失

③失語(yǔ)癥—運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)）

3、腦膜刺激征—外傷性SAH

4、顱內(nèi)壓增高、腦疝-血壓升高，呼吸慢，脈搏慢，瞳孔改變

5、精神癥狀—燥動(dòng)

第30頁(yè)，課件共53頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（三）診斷：頭部外傷后立即出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間昏迷和固定神經(jīng)系統(tǒng)損害征，腰穿CSF血性，壓力可升高，CT掃描腦組織點(diǎn)片狀出血。

第31頁(yè)，課件共53頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四.原發(fā)性腦干損傷：

臨床表現(xiàn)：受傷當(dāng)時(shí)立即昏迷，程度較深，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。瞳孔變化不等，極度縮小或大小多變，對(duì)光反應(yīng)無(wú)常，眼球位置不正或同向凝視；出現(xiàn)病理反射、肌張力增高以及去大腦強(qiáng)直等。

五.下丘腦損傷臨床表現(xiàn)：受傷早期意識(shí)障礙，高熱或低溫，尿崩癥，水和電解質(zhì)紊亂，消化道出血及肺水腫。

第32頁(yè)，課件共53頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

（四）治療1、嚴(yán)密觀察病情—注意意識(shí)、瞳孔、肢體變化，測(cè)血壓、脈搏、呼吸；

2、一般處理—保持呼吸道通暢、給氧、降溫、頭高位；

3、腦水腫的防治

（1）

限制液體入量—日入量少于2000毫升

（2）

脫水治療—20%甘露醇、速尿

（3）

激素治療—地塞米松

（4）

過(guò)度換氣—使二氧化碳分壓下降

（5）

冬眠低溫—降低腦代謝，減少氧消耗

4、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物及促醒藥物—ATP、GM1

5、抗癲癇治療

6、手術(shù)治療：（1）傷灶清創(chuàng)術(shù)（2）減壓性手術(shù)

第33頁(yè)，課件共53頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四、

顱內(nèi)血腫

顱內(nèi)局灶出血超過(guò)10毫升稱為顱內(nèi)血腫，是一種常見(jiàn)的致命性的繼發(fā)性病變。

一、按血腫發(fā)展進(jìn)度分為：

1、急性型：3天內(nèi)出現(xiàn)癥狀

2、亞急性型：3天至3周內(nèi)出現(xiàn)癥狀

3、慢性型：3周以上出現(xiàn)癥狀。

二、按血腫部位分為（圖5）

1、硬膜外血腫

2、硬膜下血腫3、腦內(nèi)血腫

4、多發(fā)性血腫

第34頁(yè)，課件共53頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（一）

硬膜外血腫

1、出血來(lái)源：腦膜中動(dòng)、靜脈、靜脈竇、板障靜脈、導(dǎo)血管等；

2、

好發(fā)部位：多見(jiàn)于顳部、額頂部和顳頂部；

3、

臨床表現(xiàn)：

（1）意識(shí)障礙特點(diǎn)：昏迷—清醒—再昏迷

（2）著力點(diǎn)腫脹

（3）瞳孔改變

（4）錐體束征

（5）生命體征

第35頁(yè)，課件共53頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月硬膜外血腫診斷4、

輔助檢查：

（1）X光平片：95%硬膜外血腫伴有顱骨骨折，當(dāng)骨折線經(jīng)過(guò)腦膜動(dòng)脈或靜脈竇時(shí)，應(yīng)警惕

（2）CT掃描：顱骨內(nèi)板下方見(jiàn)一梭形高密度影

5、

診斷依據(jù)：

（1）頭部外傷史

（2）中間清醒期—意識(shí)障礙

（3）

CT檢查證實(shí)

第36頁(yè)，課件共53頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第37頁(yè)，課件共53頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（二）硬膜下血腫

1、出血來(lái)源：腦皮質(zhì)的靜脈和動(dòng)脈2、好發(fā)部位：多見(jiàn)于對(duì)沖部位的額、顳葉底部。3、臨床表現(xiàn)：（1）意識(shí)障礙：多呈持續(xù)昏迷（2）瞳孔散大：病情進(jìn)展迅速（3）偏癱：a、挫裂傷b、血腫壓迫c、腦疝（4）顱高壓表現(xiàn)

第38頁(yè)，課件共53頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4、輔助檢查：CT掃描：顱骨內(nèi)板下方見(jiàn)一新月形高密度影

5、

診斷：

（1）

較重外傷史

（2）

傷后意識(shí)障礙

（3）

CT掃描證實(shí)

第39頁(yè)，課件共53頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第40頁(yè)，課件共53頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

（三）腦內(nèi)血腫

1、出血來(lái)源：多為挫裂的皮質(zhì)血管所引起。

2、好發(fā)部位：以顳葉和額葉多見(jiàn)

3、臨床表現(xiàn)：

（1）頭痛、惡心、嘔吐等高顱壓多見(jiàn)

（2）進(jìn)行性意識(shí)障礙加重

4、輔助檢查：CT掃描腦實(shí)質(zhì)內(nèi)圓形不規(guī)則高密度影

5、

診斷：病史+CT

第41頁(yè)，課件共53頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第42頁(yè)，課件共53頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第43頁(yè)，課件共53頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（五）

多發(fā)血腫：

一、分類：

1、同一部位不同類型的多發(fā)性血腫

2、不同部位同一類型的多發(fā)性血腫

3、不同部位不同類型的多發(fā)性血腫

二、表現(xiàn)：癥狀嚴(yán)重，病情危重

第44頁(yè)，課件共53頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（五）

顱內(nèi)血腫的治療：

1、非手術(shù)治療：同腦挫裂傷

2、手術(shù)治療：

（1）骨瓣或骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)