胃十二指腸疾病

關(guān)于胃十二指腸疾病第1頁(yè)，課件共90頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月解剖生理概要

胃的位置和分區(qū)食管和十二指腸之間,入口為賁門,出口為幽門食管和胃大彎形成賁門切跡,其粘膜面形成賁門皺襞,可抗胃內(nèi)容物反流幽門部環(huán)狀肌增厚,漿膜面可見(jiàn)一環(huán)形淺溝,內(nèi)幽門淺靜脈沿腹側(cè)面下行,為區(qū)分胃和十二指腸的解剖標(biāo)志第2頁(yè)，課件共90頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胃小彎和胃大彎各作三等份連線分區(qū)第3頁(yè)，課件共90頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胃的韌帶胃膈韌帶肝胃韌帶脾胃韌帶胃結(jié)腸韌帶胃胰韌帶第4頁(yè)，課件共90頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

胃的血管自腹腔動(dòng)脈干的胃左A和自肝固有動(dòng)脈的胃右動(dòng)脈形成胃小彎動(dòng)脈弓自脾動(dòng)脈的胃網(wǎng)膜左A和自胃十二指腸動(dòng)脈的胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈形成胃大彎動(dòng)脈弓脾動(dòng)脈的數(shù)支胃短供應(yīng)胃底胃后A可一兩支,起于脾動(dòng)脈第5頁(yè)，課件共90頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

胃靜脈與同名動(dòng)脈伴行第6頁(yè)，課件共90頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胃周16組淋巴結(jié),按淋巴引流方向分四群腹腔淋巴結(jié)群幽門上淋巴結(jié)群幽門下淋巴結(jié)群胰脾淋巴結(jié)群第7頁(yè)，課件共90頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

胃的神經(jīng)交感神經(jīng)伴動(dòng)脈入胃,抑制胃的分泌和運(yùn)動(dòng),并傳出痛覺(jué)副交感神經(jīng)來(lái)自迷走神經(jīng)，促進(jìn)胃的分泌和運(yùn)動(dòng)左迷走神經(jīng)位前，右迷走神經(jīng)位后，于食道右后方下行于角切跡處形成3-4終末支稱為鴉爪支，分布于幽門竇及幽門管前壁,管理排空第8頁(yè)，課件共90頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胃壁:從外向內(nèi)分為漿膜層、肌層、粘膜下層和粘膜層胃腺：賁門腺、胃底腺、幽門腺腺細(xì)胞：主細(xì)胞:分泌胃蛋白酶、凝乳酶原壁細(xì)胞:鹽酸、抗貧血因子粘液細(xì)胞：堿性因子未分化細(xì)胞、內(nèi)分泌細(xì)胞胃壁的結(jié)構(gòu)

胃的內(nèi)分泌功能：泌胃泌素:G細(xì)胞生長(zhǎng)抑素:D細(xì)胞多種多肽類物質(zhì)(如VIP)、組胺及五羥色胺(5－HT):嗜銀細(xì)胞第9頁(yè)，課件共90頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胃的生理:運(yùn)動(dòng)和分泌兩大功能

胃運(yùn)動(dòng)功能調(diào)節(jié)：胃排空：食物由胃進(jìn)入十二指腸的過(guò)程。受神經(jīng)和體液因素的調(diào)控胃腸激素：它們以內(nèi)分泌、神經(jīng)內(nèi)分泌或作為肽能神經(jīng)遞質(zhì)等方式對(duì)胃排空進(jìn)行精細(xì)調(diào)節(jié)。神經(jīng)調(diào)節(jié)：①迷走神經(jīng)使胃底在進(jìn)食時(shí)產(chǎn)生容受性舒張②交感神經(jīng)抑制胃平滑肌運(yùn)動(dòng)第10頁(yè)，課件共90頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月自然分泌(消化間期分泌)

是指不受食物刺激時(shí)的基礎(chǔ)胃液分泌，其量甚小刺激性分泌(即消化期分泌)可以分為三個(gè)時(shí)相：①迷走相或稱頭相：食物經(jīng)視覺(jué)等刺激興奮大腦神經(jīng)中樞②胃相：指食物進(jìn)入胃以后引起的胃酸分泌③腸相：指食物進(jìn)入小腸后引起的胃酸分泌胃分泌調(diào)節(jié)：第11頁(yè)，課件共90頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月十二指腸的解剖

分為四部分：①上部：十二指腸潰瘍好發(fā)部位②降部：固定于后腹壁，前外側(cè)有腹膜遮蓋，膽總管和胰管的總開口處即位于其后內(nèi)側(cè)中部③水平部：完全固定于腹后壁，腸系膜上動(dòng)、靜脈在橫部的末端前方下行④升部：由Treitz韌帶固定，此韌帶用來(lái)確定空腸的起始部十二指腸乳頭：距門齒75cm第12頁(yè)，課件共90頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胃十二指腸潰瘍的外科治療第13頁(yè)，課件共90頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月定義：胃十二指腸局限性圓形或橢圓形的全層粘膜缺損，因形成同胃酸－蛋白酶的消化作用有關(guān)，也稱消化性潰瘍胃潰瘍多發(fā)于胃小彎，以胃角最多見(jiàn)十二指腸潰瘍多發(fā)于球部，發(fā)生于球部以下的潰瘍稱球后潰瘍，球部前后壁或大小彎同時(shí)見(jiàn)到的潰瘍稱對(duì)吻潰瘍對(duì)吻潰瘍第14頁(yè)，課件共90頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病因和發(fā)病機(jī)制A.發(fā)病因素：幽門螺桿菌感染胃酸分泌過(guò)多是胃十二指腸潰瘍的病理生理基礎(chǔ)非甾體類抗炎藥與粘膜屏障損害B.多因素綜合作用的結(jié)果：侵害因素增強(qiáng)，保護(hù)因素減弱，最終導(dǎo)致潰瘍十二指腸潰瘍者胃酸分泌過(guò)多起重要作用胃腸潰瘍者粘膜屏障破壞是重要原因HP感染和NSAID是影響粘膜屏障防御機(jī)制的外源因素其他因素：胃竇肌纖維、神經(jīng)節(jié)變性；十二指腸液反流；解剖生理因素等第15頁(yè)，課件共90頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

臨床特點(diǎn)：

胃潰瘍和十二指腸潰瘍統(tǒng)稱消化性潰瘍，但有差別：胃潰瘍發(fā)病年齡高，平均比十二指腸潰瘍?cè)?5-20年十二指腸潰瘍基礎(chǔ)胃酸升高，抗酸治療有效胃潰瘍惡變約5%，十二指腸潰瘍一般不惡變胃潰瘍同十二指腸潰瘍相比，內(nèi)科治療反應(yīng)性差，外科治療尤顯重要第16頁(yè)，課件共90頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胃潰瘍分型和特點(diǎn)：

I型胃潰瘍（小彎部潰瘍）：最為常見(jiàn)，潰瘍常位于在胃角切跡附近。臨床癥狀不典型，胃酸分泌正?；蚪档廷傩澨幬刚衬ぐ櫛诠饣《潭?，易受食物損②是液體食物必經(jīng)之路，常將粘液沖走③粘膜受直接發(fā)自動(dòng)脈弧的垂直終末分支營(yíng)養(yǎng)，缺乏其它部位有的豐富而廣泛的粘膜下層血管吻合網(wǎng)，其血供較差Ⅱ型胃潰瘍（復(fù)合性潰瘍）：常與十二指腸潰瘍合并存在(繼發(fā)于后者)，潰瘍常緊靠幽門，癌變可能性小，胃酸分泌量高第17頁(yè)，課件共90頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Ⅲ型胃潰瘍：約占20％，高胃酸，多見(jiàn)于胃竇區(qū)或幽門管，常系非甾體類抗炎藥物長(zhǎng)期使用所致Ⅳ型胃潰瘍（高位胃潰瘍）：潰瘍近側(cè)緣居胃小彎高位且距賁門4cm以內(nèi)胃酸分泌低，常為穿透性潰瘍，易并發(fā)出血和再出血，或并發(fā)穿孔病人血型多為“O”型第18頁(yè)，課件共90頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胃十二指腸潰瘍的

外科治療第19頁(yè)，課件共90頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥的胃十二指腸潰瘍一般采用內(nèi)科治療外科手術(shù)治療主要是針對(duì)胃十二指腸潰瘍的嚴(yán)重并發(fā)癥第20頁(yè)，課件共90頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胃潰瘍的手術(shù)適應(yīng)證1．內(nèi)科治療無(wú)效：經(jīng)應(yīng)用抑酸藥，抗幽門桿菌藥物在內(nèi)的正規(guī)內(nèi)科治療，停藥4周后經(jīng)纖維胃鏡復(fù)查潰瘍未愈者，應(yīng)按上述方法重復(fù)治療，共經(jīng)三療程治療潰瘍?nèi)圆挥险?.有嚴(yán)重的并發(fā)癥：穿孔、大出血、瘢痕性幽門梗阻；及潰瘍已經(jīng)穿透至胃壁以外3．潰瘍巨大（直徑>2.5cm）或高位潰瘍4．胃十二指腸復(fù)合性潰瘍5．潰瘍不能排除惡變或已經(jīng)惡變第21頁(yè)，課件共90頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月十二指腸潰瘍手術(shù)從嚴(yán)掌握：1．胃癥狀較輕，內(nèi)科治療效果較好2．十二指腸潰瘍多見(jiàn)于年青人，癥狀不嚴(yán)重時(shí)手術(shù)治療往往不滿意3．十二指腸潰瘍一般不會(huì)惡變手術(shù)方式：1．胃大部切除術(shù)2．迷走神經(jīng)切斷術(shù)十二指腸潰瘍手術(shù)適應(yīng)癥：急性穿孔、大出血和瘢痕性幽門梗阻，及內(nèi)科治療無(wú)效的頑固性潰瘍第22頁(yè)，課件共90頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性胃十二指腸潰瘍穿孔

ACUTEPERFORATIONOFGASTRODUODENALULCER第23頁(yè)，課件共90頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月起病急，病情重，變化快，發(fā)病率趨上升，趨高齡十二指腸潰瘍穿孔男性多見(jiàn)，胃潰瘍穿孔多見(jiàn)老年女性90%十二指腸潰瘍穿孔發(fā)生于球部前壁,60%胃潰瘍穿孔發(fā)生于胃小彎第24頁(yè)，課件共90頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)1．較長(zhǎng)時(shí)間的潰瘍史，穿孔前有潰瘍加重，暴飲暴食、情緒激動(dòng)，過(guò)度疲勞等誘因，10％無(wú)潰瘍病史2．突然刀割樣上腹痛迅速蔓延及全腹，右下腹痛3．惡心、嘔吐，休克征象4．從化學(xué)性腹膜炎→細(xì)菌性腹膜炎中間有一段腹痛的緩解期第25頁(yè)，課件共90頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月5．卷曲臥位，板狀腹，腹膜刺激征6．氣腹征，移動(dòng)性濁音（＋）7．腸鳴音減弱或消失，腹脹，腸麻痹8．X線游離氣體，腹穿有消化液，80％游離氣體第26頁(yè)，課件共90頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月診斷潰瘍病史突然發(fā)生的持續(xù)性上腹劇烈疼痛，并很快轉(zhuǎn)為全腹痛體檢有腹膜刺激征，肝濁音界縮小，腸鳴音減弱或消失X線檢查見(jiàn)有膈下游離氣體腹腔穿刺第27頁(yè)，課件共90頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月膈下游離氣體第28頁(yè)，課件共90頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月鑒別診斷1.急性胰腺炎左上腹痛，向腰背部放射，X線檢查無(wú)膈下游離氣體，血清淀粉酶超過(guò)500索氏單位2.急性膽囊炎右上腹劇烈絞痛或持續(xù)痛陣發(fā)性加劇，向右肩放射，伴畏寒發(fā)熱。右上腹壓痛和反跳痛，觸及腫大膽囊，莫菲征陽(yáng)性，B超提示膽囊炎、膽囊結(jié)石3.急性闌尾炎一般癥狀沒(méi)有潰瘍穿孔那么嚴(yán)重，也沒(méi)有氣腹。右下腹固定壓痛第29頁(yè)，課件共90頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

治療

一.非手術(shù)治療適應(yīng)征：①癥狀輕，空腹，一般情況好的單純性穿孔②穿孔超過(guò)24h，腹膜炎已局限，無(wú)感染現(xiàn)象或休克③經(jīng)造影劑檢查證實(shí)穿孔已封閉第30頁(yè)，課件共90頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月持續(xù)胃腸減壓維持水、電解質(zhì)平衡，給予營(yíng)養(yǎng)支持抗生素使用制酸非手術(shù)治療措施第31頁(yè)，課件共90頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二.手術(shù)治療手術(shù)分成穿孔縫合術(shù)和徹底的潰瘍手術(shù)單純穿孔縫合術(shù)適應(yīng)證：1.治療6～8小時(shí)觀察癥狀加重者。腹腔內(nèi)感染及炎癥水腫嚴(yán)重，有大量膿性滲出液2.無(wú)潰瘍病史，或潰瘍未經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療，無(wú)出血、梗阻并發(fā)癥，特別十二指腸潰瘍病人3.其他系統(tǒng)器質(zhì)性疾病不能耐受徹底手術(shù)對(duì)于所有胃潰瘍穿孔的病人，需做活檢或快速病理排除胃癌第32頁(yè)，課件共90頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月徹底的潰瘍手術(shù)：

適應(yīng)：1.病人一般情況好,穿孔時(shí)間在8小時(shí)以內(nèi)，腹腔內(nèi)炎癥和胃十二指腸水腫輕;2.慢性潰瘍特別是胃潰瘍者，經(jīng)內(nèi)科治療或治療期間穿孔；3.有幽門梗阻或出血史或再出血病史手術(shù)方式：胃大部切除術(shù)；對(duì)十二指腸穿孔者包括：①迷走神經(jīng)切斷＋胃竇切除術(shù)；②縫合穿孔后迷走神經(jīng)切斷＋胃空腸吻合術(shù)③縫合穿孔后高選迷切第33頁(yè)，課件共90頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胃十二指腸潰瘍大出血

第34頁(yè)，課件共90頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月定義大嘔血或柏油樣黑便，引起紅細(xì)胞、血紅蛋白、血細(xì)胞比容均急劇下降，脈率加快，血壓下降，發(fā)生休克前期癥狀或休克,稱潰瘍大出血是上消化道大出血中最常見(jiàn)的原因,占50%以上約5％～10％的胃十二指腸潰瘍大出血需外科手術(shù)治療第35頁(yè)，課件共90頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病因病理

多為動(dòng)脈性出血，不易自行停止胃潰瘍可因侵蝕基底的胃左、右動(dòng)脈分支的側(cè)壁而破裂大出血，多在胃小彎十二指腸潰瘍多為球部后壁，可侵蝕胰十二指腸上動(dòng)脈或胃十二指腸動(dòng)脈及其分支引起動(dòng)脈破裂大出血與幽門螺桿菌關(guān)系也很密切大出血，導(dǎo)致肝的血流量顯著減少，肝血流量不足誘發(fā)低氧癥，加重出血性休克第36頁(yè)，課件共90頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

臨床表現(xiàn)和診斷胃十二指腸潰瘍大出血臨床表現(xiàn)取決于出血量和出血速度1．有典型潰瘍病史，當(dāng)出血>400ml，有循環(huán)代償表現(xiàn)2．出血前常有上腹部不適，疼痛，泛酸，惡心，煩躁3．嘔血：暗紅或鮮血，常混合有食物殘?jiān)?．便血：血在胃停留時(shí)間長(zhǎng)經(jīng)胃液作用而成柏油色5．失血800ml，失血性休克的表現(xiàn)：焦慮不安、四肢濕冷、脈搏細(xì)速、呼吸急促、血壓下降紅細(xì)胞比容<30%，失血1000ml第37頁(yè)，課件共90頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月6．化驗(yàn)檢查：①RBC↓，Hb↓，Ht↓，呈進(jìn)行性下降；②OB（++++）7．X線鋇餐示有潰瘍病8．經(jīng)股動(dòng)脈選擇性腹腔動(dòng)脈造影，適應(yīng)于出血者，

根據(jù)造影劑溢出的部位來(lái)明確出血的部位；9．纖維十二指腸鏡證實(shí)有潰瘍的存在，出血期檢

查有意義第38頁(yè)，課件共90頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

治療

非手術(shù)治療主要是對(duì)失血性休克的預(yù)防和急救1.補(bǔ)充血容量：立即建立可靠的靜脈輸液通道擴(kuò)容、觀察血壓、脈搏、尿量和周圍循環(huán)狀況，并判斷失血量，對(duì)癥輸注血漿代用品或濃縮紅細(xì)胞和全血，應(yīng)保持血細(xì)胞比容不低于30％2.給氧、鎮(zhèn)靜、H2受體拮抗劑及生長(zhǎng)抑素的應(yīng)用3.急診纖維胃鏡可明確診斷和局部止血。第39頁(yè)，課件共90頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)指征：1．大量，短期內(nèi)出現(xiàn)休克者；經(jīng)短期的（6～8h）輸血治療（600～800ml/6～8小時(shí)）或在24小時(shí)內(nèi)需輸血量>1000ml才能維持血壓和紅細(xì)胞壓積者;2.病人年齡在60歲以上或有動(dòng)脈硬化的大出血；3．不久以前曾有類似的大出血4．內(nèi)科治療期間并發(fā)出血者；5．纖維胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈搏動(dòng)性出血，或潰瘍底部血管顯露，再出血危險(xiǎn)很大

胃潰瘍?cè)俪鲅?倍，應(yīng)及早手術(shù)。第40頁(yè)，課件共90頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胃、十二指腸瘢痕性幽門梗阻

pyloricobstruction

第41頁(yè)，課件共90頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

病理

分成三種①痙攣性；②瘢痕性；③水腫性。病生理改變：①胃潴留：嘔吐；胃粘膜慢性炎癥和萎縮；胃酸↓②低蛋白血癥：氮質(zhì)血癥；酮血癥；酮尿癥。③低氯、低鉀性鹼中毒、鎂鈣亦可↓，抽搐。第42頁(yè)，課件共90頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)

腹痛、腹脹:伴隨梗阻的發(fā)生，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)閺V泛性上腹膨脹不適及陣發(fā)性胃收縮痛，隨即出現(xiàn)暖氣、惡心、反胃嘔吐:含隔餐甚至隔日所進(jìn)食物，嘔吐量大，常一次可達(dá)l000－2000ml，不含膽汁，有腐敗酸臭味，嘔吐后自覺(jué)胃部舒適

第43頁(yè)，課件共90頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月體檢：見(jiàn)上腹隆起，有時(shí)有自左向右的胃蠕動(dòng)波，手拍上腹部可聞水振蕩聲。梗阻嚴(yán)重者，有營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦、貧血及失水表現(xiàn)第44頁(yè)，課件共90頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療懷疑幽門梗阻的病人可先行鹽水負(fù)荷試驗(yàn)：空腹情況下置胃管，注入生理鹽水700ml，30min后回收液體超過(guò)350ml提示幽門梗阻瘢痕性梗阻是外科手術(shù)治療的絕對(duì)適應(yīng)癥手術(shù)目的在于解除梗阻，消除病因，術(shù)式以胃大部切除術(shù)為主第45頁(yè)，課件共90頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胃十二指腸潰瘍

手術(shù)原則與手術(shù)方式第46頁(yè)，課件共90頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一.胃大部切除術(shù)胃大部切除治療潰瘍的機(jī)理：①切除胃竇部，消除由于胃泌素引起的胃酸分泌②切除大部分胃體，減少分泌胃酸、胃蛋白酶的壁細(xì)胞、主細(xì)胞數(shù)，既阻斷了胃相胃酸分泌，又消除了大部分頭相胃酸分泌的靶器官③切除了潰瘍的好發(fā)部位④切除了潰瘍本身第47頁(yè)，課件共90頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胃切除術(shù)切除范圍：切除范圍是胃的遠(yuǎn)側(cè)2／3—3／4，包括胃體的遠(yuǎn)側(cè)部分、胃竇部、幽門和十二指腸球部的近側(cè)，高胃酸者不少于60%解剖學(xué)標(biāo)志：胃小彎胃左第一降支右側(cè)到胃大彎胃網(wǎng)膜左最下第一個(gè)垂直分支左側(cè)的連線第48頁(yè)，課件共90頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胃潰瘍病灶的處理

應(yīng)予以切除對(duì)于十二指腸潰瘍，如估計(jì)潰瘍切除很困難時(shí)則不應(yīng)勉強(qiáng)切除，改用潰瘍曠置術(shù)畢Ⅱ式胃切除術(shù)后胃酸降低，胃內(nèi)容物不再接觸潰瘍病灶，曠置的潰瘍可自行愈合第49頁(yè)，課件共90頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月吻合口

胃空腸吻合的大小，主要決定于空腸腸腔的口徑，如胃空腸吻合的輸入或輸出端吻合口太小，易致狹窄。一般胃空腸吻合口以2橫指（3cm）大小為宜吻合口與橫結(jié)腸關(guān)系

胃空腸吻合口位于橫結(jié)腸前或橫結(jié)腸后，可按各醫(yī)院的習(xí)慣，只要操作正確，都不會(huì)引起并發(fā)癥第50頁(yè)，課件共90頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月近端空腸的長(zhǎng)度

腸粘膜越靠近十二指腸，抗酸能力越強(qiáng)，為避免發(fā)生吻合口潰瘍對(duì)于結(jié)腸后術(shù)式：要求近端空腸的長(zhǎng)度，從Treitz韌帶至吻合口的長(zhǎng)度在6－8cm結(jié)腸前術(shù)式：近端空腸以8－10cm為宜第51頁(yè)，課件共90頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

胃空腸吻合術(shù)式

吻合口與橫結(jié)腸的前后關(guān)系：結(jié)腸前吻合術(shù)式結(jié)腸后吻合術(shù)式近端空腸段與胃大、小彎的關(guān)系：輸入端對(duì)小彎輸入端對(duì)大彎吻合口大小全口吻合半口吻合第52頁(yè)，課件共90頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胃腸重建第53頁(yè)，課件共90頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第54頁(yè)，課件共90頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月③Roux－en－Y吻合

遠(yuǎn)端胃大部切除后，縫閉十二指腸殘端在距Treitz韌帶10－12cm處切斷空腸遠(yuǎn)端空腸與殘胃行胃空腸端端吻合?；蚩p合遠(yuǎn)端空腸，以距此縫閉端3－5cm的空腸與殘胃行胃空腸端側(cè)吻合距胃空腸吻合口45－60cm空腸與空腸近端行端側(cè)吻合為避免術(shù)后發(fā)生吻合口潰瘍還應(yīng)加作兩側(cè)的迷走神經(jīng)干切斷但具有減少術(shù)后膽胰液通過(guò)殘胃的優(yōu)點(diǎn)第55頁(yè)，課件共90頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第56頁(yè)，課件共90頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(二)胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)

迷走神經(jīng)切斷治療十二指腸潰瘍的機(jī)理：消除了頭相胃酸分泌消除了迷走神經(jīng)引起的胃泌累分泌，從而阻斷了胃相胃酸分泌第57頁(yè)，課件共90頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)三種類型

(1)迷走神經(jīng)干切斷術(shù)(truncalvagotomy)(2)選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)(selectivevagolomy)(3)高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)(highlyselectivevagotomy)第58頁(yè)，課件共90頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第59頁(yè)，課件共90頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)效果的評(píng)定：Visick分級(jí)

Ⅰ級(jí)：屬優(yōu)，無(wú)任何胃腸癥狀，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)良好Ⅱ級(jí)：屬良，偶有輕微不適及上腹飽脹、腹瀉或有輕度傾倒綜合征，調(diào)整飲食便能控制Ⅲ級(jí)：屬中，有輕－中度傾倒綜合征，反流性胃炎等癥狀，用藥物調(diào)整可堅(jiān)持工作，能正常生活Ⅳ級(jí)：屬差，有中－重度癥狀，有明顯的并發(fā)癥或潰瘍復(fù)發(fā)，不能工作、不能正常生活，多需再次手術(shù)第60頁(yè)，課件共90頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)方法的選擇

1．胃潰瘍：首選畢I式胃大部切除術(shù)2．十二指腸潰瘍：高選迷切或選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)：列為首選畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)：亦廣泛應(yīng)用3.參照因素：病人情況：年齡、潰瘍的病理變化和部位、并發(fā)癥等。手術(shù)醫(yī)師對(duì)該項(xiàng)手術(shù)的熟悉掌握程度。第61頁(yè)，課件共90頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胃手術(shù)后并發(fā)癥第62頁(yè)，課件共90頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后早期并發(fā)癥術(shù)后胃出血一般術(shù)后24小時(shí)不超300ml,24h后仍出血?jiǎng)t為術(shù)后胃出血胃排空障礙胃壁缺血壞死、吻合口破裂或瘺十二指腸殘端破裂術(shù)后梗阻：共同癥狀是大量嘔吐（含膽汁或不含膽汁）、不能進(jìn)食輸入袢梗阻輸出袢梗阻吻合口梗阻第63頁(yè)，課件共90頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月堿性反流性胃炎傾倒綜合征潰瘍復(fù)發(fā)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥迷走神經(jīng)切除術(shù)后腹瀉殘胃癌術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥第64頁(yè)，課件共90頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胃癌

carcinomaofstomach

第65頁(yè)，課件共90頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月占我國(guó)消化道惡性腫瘤第一位全身癌腫第三位年齡40～60歲男多于女，約為3:1第66頁(yè)，課件共90頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病因

地區(qū)環(huán)境及飲食生活飲食HP感染癌前病變遺傳和基因第67頁(yè)，課件共90頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病理

多見(jiàn)于胃竇，其次胃小彎，其次為賁門大體類型

胃癌的大體形態(tài)，隨病期而不同，分成早期胃癌進(jìn)展期胃癌

第68頁(yè)，課件共90頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.早期胃癌：局限于粘膜或粘膜下層的胃癌，不論有否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移按日本內(nèi)窺鏡分成三型：Ⅰ型：隆起型，癌塊突出約5mm以上Ⅱ型：淺表型，癌塊微隆與凹陷在5mm以內(nèi)

Ⅱa：表面隆起型

Ⅱb：表面平坦型

Ⅱc：表面凹陷型Ⅲ型：凹陷型，深度超過(guò)5mm小胃癌：癌灶直徑6～10mm微小胃癌：癌灶直徑<5mm第69頁(yè)，課件共90頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2．進(jìn)展期胃癌

又稱中、晚期胃癌。病變超過(guò)粘膜下層。進(jìn)展期胃癌按Bomnann分型法分為四型：①Ⅰ型(結(jié)節(jié)型):為突入胃腔的菜花狀腫塊，邊界清楚②Ⅱ型(潰瘍局限型):為邊界清楚并略隆起的潰瘍③Ⅲ型(潰瘍浸潤(rùn)型):為邊緣不清楚的潰瘍，癌組織向周圍浸潤(rùn)④Ⅳ型(彌漫浸潤(rùn)型):癌組織沿胃壁各層彌漫性浸潤(rùn)生長(zhǎng)，累及全胃時(shí)，整個(gè)胃僵硬而呈皮革狀，稱皮革胃，惡性程度最高，發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移早第70頁(yè)，課件共90頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第71頁(yè)，課件共90頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(二)組織類型

1．世界衛(wèi)生組織的胃癌分類法①乳頭狀腺癌；②管狀腺癌；③低分化腺癌；④粘液腺癌；⑤印戒細(xì)胞癌；⑥末分化癌；⑦特殊型癌：包括類癌、腺鱗癌、鱗狀細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌等。第72頁(yè)，課件共90頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月①腸型胃癌，分化好，局限生長(zhǎng)②彌漫型，分化差，浸潤(rùn)生長(zhǎng)③其他型2．芬蘭Lauren分類法第73頁(yè)，課件共90頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(三)胃癌的浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移

1．胃癌的直接浸潤(rùn)擴(kuò)散距離可達(dá)原發(fā)灶旁6cm，向十二指腸浸潤(rùn)多不超過(guò)幽門下3cm2．胃癌的淋巴轉(zhuǎn)移主要轉(zhuǎn)移途徑，早期胃癌亦可發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3.血行轉(zhuǎn)移以肝、肺最多見(jiàn)，其他依次為胰、腎上腺、骨等4．腹膜轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞腹膜種植至卵巢稱為Krukenberg瘤第74頁(yè)，課件共90頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胃癌的淋巴轉(zhuǎn)移是主要轉(zhuǎn)移途徑第一站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：胃癌由原發(fā)部位，經(jīng)淋巴管網(wǎng)向緊貼胃壁的局部第二站轉(zhuǎn)移：進(jìn)一步胃癌細(xì)胞可伴隨支配胃的血管，沿血管周圍淋巴結(jié)向心性轉(zhuǎn)移第三站轉(zhuǎn)移:向更遠(yuǎn)的部位轉(zhuǎn)移第75頁(yè)，課件共90頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月跳躍式轉(zhuǎn)移

淋巴轉(zhuǎn)移既可是如上述逐步轉(zhuǎn)移，但亦可有，第一站無(wú)轉(zhuǎn)移而第二站有轉(zhuǎn)移，主要是二處：惡性程度較高或較晚期的胃癌可經(jīng)胸導(dǎo)管轉(zhuǎn)移到左鎖骨上淋巴結(jié)經(jīng)肝圓韌帶轉(zhuǎn)移到臍周第76頁(yè)，課件共90頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胃淋巴結(jié)分組：16站淋巴結(jié)分類：⑴賁門右區(qū)⑵賁門左區(qū)⑶沿胃小彎⑷沿胃大彎⑸幽門上區(qū)⑹幽門下區(qū)⑺胃左動(dòng)脈干區(qū)⑻肝總動(dòng)脈周圍⑼腹腔動(dòng)脈周圍⑽脾門⑾脾動(dòng)脈干周圍⑿肝十二指腸韌帶內(nèi)⒀胰頭十二指腸后⒁腸系膜血管根部⒂結(jié)腸中動(dòng)脈旁⒃腹主動(dòng)脈旁第77頁(yè)，課件共90頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第78頁(yè)，課件共90頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（四）胃癌臨床病理分期T:原發(fā)腫瘤侵潤(rùn)胃壁的深度

T1:浸潤(rùn)粘膜或粘膜下層T2:浸潤(rùn)肌層或漿膜下

T3:穿透漿膜層T4:侵及鄰近結(jié)構(gòu)和器官N:局部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況

N0:無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移N1:<3cm內(nèi)的轉(zhuǎn)移

N2:>3cm內(nèi)的淋巴轉(zhuǎn)移M:腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況

M0:無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1:有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括12～16組淋巴轉(zhuǎn)移第79頁(yè)，課件共90頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胃癌分期N0N1N2N3T1ⅠAⅠBⅡT2ⅠBⅡⅢAT3ⅡⅢAⅢBT4ⅢAⅢBM1

Ⅳ

第80頁(yè)，課件共90頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月國(guó)內(nèi)分期（四期）：

Ⅰ期:無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的表淺型，侵及基層不超過(guò)一分區(qū)的1/2

Ⅱ期:淺表型癌及腫瘤局限在胃而未累及周圍組織，病變未超過(guò)一個(gè)分區(qū)，僅有鄰近淺組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

Ⅲ期:有深組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（不論腫瘤大?。┗蚰[瘤超過(guò)一個(gè)分區(qū)以上或已侵出漿膜Ⅳ期:不論腫瘤大小，已有深組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或/

和遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移，或腫瘤已累及周圍臟器第81頁(yè)，課件共90頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)：不典型，消化道癥狀2.進(jìn)展期：消化道癥狀加重，腹痛，食欲不振，消瘦，體重減輕梗阻癥狀：幽門梗阻出現(xiàn)嘔吐，表面癌和高位小彎癌可進(jìn)食梗阻感消化道出血、癌性穿孔晚期：上腹腫塊及轉(zhuǎn)移癥狀，肝腫大，腹水、鎖骨上淋巴結(jié)腫大，貧血，惡液質(zhì)體檢：腹塊，直腸指檢腫塊第82頁(yè)，課件共90頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月診斷（一）早期發(fā)現(xiàn)胃癌1．對(duì)40歲以上、如以往無(wú)胃病史而出現(xiàn)早期消化道癥狀或已有長(zhǎng)期潰瘍病史而近來(lái)癥狀更明顯或有疼痛規(guī)律改變者，必須進(jìn)行檢查2．對(duì)于有胃癌前期病變者，如胃酸減少或胃酸缺乏、萎