胃十二指腸疾病

關于胃十二指腸疾病第1頁，課件共90頁，創(chuàng)作于2023年2月解剖生理概要

胃的位置和分區(qū)食管和十二指腸之間,入口為賁門,出口為幽門食管和胃大彎形成賁門切跡,其粘膜面形成賁門皺襞,可抗胃內容物反流幽門部環(huán)狀肌增厚,漿膜面可見一環(huán)形淺溝,內幽門淺靜脈沿腹側面下行,為區(qū)分胃和十二指腸的解剖標志第2頁，課件共90頁，創(chuàng)作于2023年2月胃小彎和胃大彎各作三等份連線分區(qū)第3頁，課件共90頁，創(chuàng)作于2023年2月胃的韌帶胃膈韌帶肝胃韌帶脾胃韌帶胃結腸韌帶胃胰韌帶第4頁，課件共90頁，創(chuàng)作于2023年2月

胃的血管自腹腔動脈干的胃左A和自肝固有動脈的胃右動脈形成胃小彎動脈弓自脾動脈的胃網(wǎng)膜左A和自胃十二指腸動脈的胃網(wǎng)膜右動脈形成胃大彎動脈弓脾動脈的數(shù)支胃短供應胃底胃后A可一兩支,起于脾動脈第5頁，課件共90頁，創(chuàng)作于2023年2月

胃靜脈與同名動脈伴行第6頁，課件共90頁，創(chuàng)作于2023年2月胃周16組淋巴結,按淋巴引流方向分四群腹腔淋巴結群幽門上淋巴結群幽門下淋巴結群胰脾淋巴結群第7頁，課件共90頁，創(chuàng)作于2023年2月

胃的神經(jīng)交感神經(jīng)伴動脈入胃,抑制胃的分泌和運動,并傳出痛覺副交感神經(jīng)來自迷走神經(jīng)，促進胃的分泌和運動左迷走神經(jīng)位前，右迷走神經(jīng)位后，于食道右后方下行于角切跡處形成3-4終末支稱為鴉爪支，分布于幽門竇及幽門管前壁,管理排空第8頁，課件共90頁，創(chuàng)作于2023年2月胃壁:從外向內分為漿膜層、肌層、粘膜下層和粘膜層胃腺：賁門腺、胃底腺、幽門腺腺細胞：主細胞:分泌胃蛋白酶、凝乳酶原壁細胞:鹽酸、抗貧血因子粘液細胞：堿性因子未分化細胞、內分泌細胞胃壁的結構

胃的內分泌功能：泌胃泌素:G細胞生長抑素:D細胞多種多肽類物質(如VIP)、組胺及五羥色胺(5－HT):嗜銀細胞第9頁，課件共90頁，創(chuàng)作于2023年2月胃的生理:運動和分泌兩大功能

胃運動功能調節(jié)：胃排空：食物由胃進入十二指腸的過程。受神經(jīng)和體液因素的調控胃腸激素：它們以內分泌、神經(jīng)內分泌或作為肽能神經(jīng)遞質等方式對胃排空進行精細調節(jié)。神經(jīng)調節(jié)：①迷走神經(jīng)使胃底在進食時產(chǎn)生容受性舒張②交感神經(jīng)抑制胃平滑肌運動第10頁，課件共90頁，創(chuàng)作于2023年2月自然分泌(消化間期分泌)

是指不受食物刺激時的基礎胃液分泌，其量甚小刺激性分泌(即消化期分泌)可以分為三個時相：①迷走相或稱頭相：食物經(jīng)視覺等刺激興奮大腦神經(jīng)中樞②胃相：指食物進入胃以后引起的胃酸分泌③腸相：指食物進入小腸后引起的胃酸分泌胃分泌調節(jié)：第11頁，課件共90頁，創(chuàng)作于2023年2月十二指腸的解剖

分為四部分：①上部：十二指腸潰瘍好發(fā)部位②降部：固定于后腹壁，前外側有腹膜遮蓋，膽總管和胰管的總開口處即位于其后內側中部③水平部：完全固定于腹后壁，腸系膜上動、靜脈在橫部的末端前方下行④升部：由Treitz韌帶固定，此韌帶用來確定空腸的起始部十二指腸乳頭：距門齒75cm第12頁，課件共90頁，創(chuàng)作于2023年2月胃十二指腸潰瘍的外科治療第13頁，課件共90頁，創(chuàng)作于2023年2月定義：胃十二指腸局限性圓形或橢圓形的全層粘膜缺損，因形成同胃酸－蛋白酶的消化作用有關，也稱消化性潰瘍胃潰瘍多發(fā)于胃小彎，以胃角最多見十二指腸潰瘍多發(fā)于球部，發(fā)生于球部以下的潰瘍稱球后潰瘍，球部前后壁或大小彎同時見到的潰瘍稱對吻潰瘍對吻潰瘍第14頁，課件共90頁，創(chuàng)作于2023年2月病因和發(fā)病機制A.發(fā)病因素：幽門螺桿菌感染胃酸分泌過多是胃十二指腸潰瘍的病理生理基礎非甾體類抗炎藥與粘膜屏障損害B.多因素綜合作用的結果：侵害因素增強，保護因素減弱，最終導致潰瘍十二指腸潰瘍者胃酸分泌過多起重要作用胃腸潰瘍者粘膜屏障破壞是重要原因HP感染和NSAID是影響粘膜屏障防御機制的外源因素其他因素：胃竇肌纖維、神經(jīng)節(jié)變性；十二指腸液反流；解剖生理因素等第15頁，課件共90頁，創(chuàng)作于2023年2月

臨床特點：

胃潰瘍和十二指腸潰瘍統(tǒng)稱消化性潰瘍，但有差別：胃潰瘍發(fā)病年齡高，平均比十二指腸潰瘍早15-20年十二指腸潰瘍基礎胃酸升高，抗酸治療有效胃潰瘍惡變約5%，十二指腸潰瘍一般不惡變胃潰瘍同十二指腸潰瘍相比，內科治療反應性差，外科治療尤顯重要第16頁，課件共90頁，創(chuàng)作于2023年2月胃潰瘍分型和特點：

I型胃潰瘍（小彎部潰瘍）：最為常見，潰瘍常位于在胃角切跡附近。臨床癥狀不典型，胃酸分泌正?；蚪档廷傩澨幬刚衬ぐ櫛诠饣?，薄而固定，易受食物損②是液體食物必經(jīng)之路，常將粘液沖走③粘膜受直接發(fā)自動脈弧的垂直終末分支營養(yǎng)，缺乏其它部位有的豐富而廣泛的粘膜下層血管吻合網(wǎng)，其血供較差Ⅱ型胃潰瘍（復合性潰瘍）：常與十二指腸潰瘍合并存在(繼發(fā)于后者)，潰瘍常緊靠幽門，癌變可能性小，胃酸分泌量高第17頁，課件共90頁，創(chuàng)作于2023年2月Ⅲ型胃潰瘍：約占20％，高胃酸，多見于胃竇區(qū)或幽門管，常系非甾體類抗炎藥物長期使用所致Ⅳ型胃潰瘍（高位胃潰瘍）：潰瘍近側緣居胃小彎高位且距賁門4cm以內胃酸分泌低，常為穿透性潰瘍，易并發(fā)出血和再出血，或并發(fā)穿孔病人血型多為“O”型第18頁，課件共90頁，創(chuàng)作于2023年2月胃十二指腸潰瘍的

外科治療第19頁，課件共90頁，創(chuàng)作于2023年2月無嚴重并發(fā)癥的胃十二指腸潰瘍一般采用內科治療外科手術治療主要是針對胃十二指腸潰瘍的嚴重并發(fā)癥第20頁，課件共90頁，創(chuàng)作于2023年2月胃潰瘍的手術適應證1．內科治療無效：經(jīng)應用抑酸藥，抗幽門桿菌藥物在內的正規(guī)內科治療，停藥4周后經(jīng)纖維胃鏡復查潰瘍未愈者，應按上述方法重復治療，共經(jīng)三療程治療潰瘍仍不愈合者2.有嚴重的并發(fā)癥：穿孔、大出血、瘢痕性幽門梗阻；及潰瘍已經(jīng)穿透至胃壁以外3．潰瘍巨大（直徑>2.5cm）或高位潰瘍4．胃十二指腸復合性潰瘍5．潰瘍不能排除惡變或已經(jīng)惡變第21頁，課件共90頁，創(chuàng)作于2023年2月十二指腸潰瘍手術從嚴掌握：1．胃癥狀較輕，內科治療效果較好2．十二指腸潰瘍多見于年青人，癥狀不嚴重時手術治療往往不滿意3．十二指腸潰瘍一般不會惡變手術方式：1．胃大部切除術2．迷走神經(jīng)切斷術十二指腸潰瘍手術適應癥：急性穿孔、大出血和瘢痕性幽門梗阻，及內科治療無效的頑固性潰瘍第22頁，課件共90頁，創(chuàng)作于2023年2月急性胃十二指腸潰瘍穿孔

ACUTEPERFORATIONOFGASTRODUODENALULCER第23頁，課件共90頁，創(chuàng)作于2023年2月起病急，病情重，變化快，發(fā)病率趨上升，趨高齡十二指腸潰瘍穿孔男性多見，胃潰瘍穿孔多見老年女性90%十二指腸潰瘍穿孔發(fā)生于球部前壁,60%胃潰瘍穿孔發(fā)生于胃小彎第24頁，課件共90頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)1．較長時間的潰瘍史，穿孔前有潰瘍加重，暴飲暴食、情緒激動，過度疲勞等誘因，10％無潰瘍病史2．突然刀割樣上腹痛迅速蔓延及全腹，右下腹痛3．惡心、嘔吐，休克征象4．從化學性腹膜炎→細菌性腹膜炎中間有一段腹痛的緩解期第25頁，課件共90頁，創(chuàng)作于2023年2月5．卷曲臥位，板狀腹，腹膜刺激征6．氣腹征，移動性濁音（＋）7．腸鳴音減弱或消失，腹脹，腸麻痹8．X線游離氣體，腹穿有消化液，80％游離氣體第26頁，課件共90頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷潰瘍病史突然發(fā)生的持續(xù)性上腹劇烈疼痛，并很快轉為全腹痛體檢有腹膜刺激征，肝濁音界縮小，腸鳴音減弱或消失X線檢查見有膈下游離氣體腹腔穿刺第27頁，課件共90頁，創(chuàng)作于2023年2月膈下游離氣體第28頁，課件共90頁，創(chuàng)作于2023年2月鑒別診斷1.急性胰腺炎左上腹痛，向腰背部放射，X線檢查無膈下游離氣體，血清淀粉酶超過500索氏單位2.急性膽囊炎右上腹劇烈絞痛或持續(xù)痛陣發(fā)性加劇，向右肩放射，伴畏寒發(fā)熱。右上腹壓痛和反跳痛，觸及腫大膽囊，莫菲征陽性，B超提示膽囊炎、膽囊結石3.急性闌尾炎一般癥狀沒有潰瘍穿孔那么嚴重，也沒有氣腹。右下腹固定壓痛第29頁，課件共90頁，創(chuàng)作于2023年2月

治療

一.非手術治療適應征：①癥狀輕，空腹，一般情況好的單純性穿孔②穿孔超過24h，腹膜炎已局限，無感染現(xiàn)象或休克③經(jīng)造影劑檢查證實穿孔已封閉第30頁，課件共90頁，創(chuàng)作于2023年2月持續(xù)胃腸減壓維持水、電解質平衡，給予營養(yǎng)支持抗生素使用制酸非手術治療措施第31頁，課件共90頁，創(chuàng)作于2023年2月二.手術治療手術分成穿孔縫合術和徹底的潰瘍手術單純穿孔縫合術適應證：1.治療6～8小時觀察癥狀加重者。腹腔內感染及炎癥水腫嚴重，有大量膿性滲出液2.無潰瘍病史，或潰瘍未經(jīng)正規(guī)內科治療，無出血、梗阻并發(fā)癥，特別十二指腸潰瘍病人3.其他系統(tǒng)器質性疾病不能耐受徹底手術對于所有胃潰瘍穿孔的病人，需做活檢或快速病理排除胃癌第32頁，課件共90頁，創(chuàng)作于2023年2月徹底的潰瘍手術：

適應：1.病人一般情況好,穿孔時間在8小時以內，腹腔內炎癥和胃十二指腸水腫輕;2.慢性潰瘍特別是胃潰瘍者，經(jīng)內科治療或治療期間穿孔；3.有幽門梗阻或出血史或再出血病史手術方式：胃大部切除術；對十二指腸穿孔者包括：①迷走神經(jīng)切斷＋胃竇切除術；②縫合穿孔后迷走神經(jīng)切斷＋胃空腸吻合術③縫合穿孔后高選迷切第33頁，課件共90頁，創(chuàng)作于2023年2月胃十二指腸潰瘍大出血

第34頁，課件共90頁，創(chuàng)作于2023年2月定義大嘔血或柏油樣黑便，引起紅細胞、血紅蛋白、血細胞比容均急劇下降，脈率加快，血壓下降，發(fā)生休克前期癥狀或休克,稱潰瘍大出血是上消化道大出血中最常見的原因,占50%以上約5％～10％的胃十二指腸潰瘍大出血需外科手術治療第35頁，課件共90頁，創(chuàng)作于2023年2月病因病理

多為動脈性出血，不易自行停止胃潰瘍可因侵蝕基底的胃左、右動脈分支的側壁而破裂大出血，多在胃小彎十二指腸潰瘍多為球部后壁，可侵蝕胰十二指腸上動脈或胃十二指腸動脈及其分支引起動脈破裂大出血與幽門螺桿菌關系也很密切大出血，導致肝的血流量顯著減少，肝血流量不足誘發(fā)低氧癥，加重出血性休克第36頁，課件共90頁，創(chuàng)作于2023年2月

臨床表現(xiàn)和診斷胃十二指腸潰瘍大出血臨床表現(xiàn)取決于出血量和出血速度1．有典型潰瘍病史，當出血>400ml，有循環(huán)代償表現(xiàn)2．出血前常有上腹部不適，疼痛，泛酸，惡心，煩躁3．嘔血：暗紅或鮮血，?；旌嫌惺澄餁堅?．便血：血在胃停留時間長經(jīng)胃液作用而成柏油色5．失血800ml，失血性休克的表現(xiàn)：焦慮不安、四肢濕冷、脈搏細速、呼吸急促、血壓下降紅細胞比容<30%，失血1000ml第37頁，課件共90頁，創(chuàng)作于2023年2月6．化驗檢查：①RBC↓，Hb↓，Ht↓，呈進行性下降；②OB（++++）7．X線鋇餐示有潰瘍病8．經(jīng)股動脈選擇性腹腔動脈造影，適應于出血者，

根據(jù)造影劑溢出的部位來明確出血的部位；9．纖維十二指腸鏡證實有潰瘍的存在，出血期檢

查有意義第38頁，課件共90頁，創(chuàng)作于2023年2月

治療

非手術治療主要是對失血性休克的預防和急救1.補充血容量：立即建立可靠的靜脈輸液通道擴容、觀察血壓、脈搏、尿量和周圍循環(huán)狀況，并判斷失血量，對癥輸注血漿代用品或濃縮紅細胞和全血，應保持血細胞比容不低于30％2.給氧、鎮(zhèn)靜、H2受體拮抗劑及生長抑素的應用3.急診纖維胃鏡可明確診斷和局部止血。第39頁，課件共90頁，創(chuàng)作于2023年2月手術指征：1．大量，短期內出現(xiàn)休克者；經(jīng)短期的（6～8h）輸血治療（600～800ml/6～8小時）或在24小時內需輸血量>1000ml才能維持血壓和紅細胞壓積者;2.病人年齡在60歲以上或有動脈硬化的大出血；3．不久以前曾有類似的大出血4．內科治療期間并發(fā)出血者；5．纖維胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)動脈搏動性出血，或潰瘍底部血管顯露，再出血危險很大

胃潰瘍再出血高3倍，應及早手術。第40頁，課件共90頁，創(chuàng)作于2023年2月胃、十二指腸瘢痕性幽門梗阻

pyloricobstruction

第41頁，課件共90頁，創(chuàng)作于2023年2月

病理

分成三種①痙攣性；②瘢痕性；③水腫性。病生理改變：①胃潴留：嘔吐；胃粘膜慢性炎癥和萎縮；胃酸↓②低蛋白血癥：氮質血癥；酮血癥；酮尿癥。③低氯、低鉀性鹼中毒、鎂鈣亦可↓，抽搐。第42頁，課件共90頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)

腹痛、腹脹:伴隨梗阻的發(fā)生，逐漸轉變?yōu)閺V泛性上腹膨脹不適及陣發(fā)性胃收縮痛，隨即出現(xiàn)暖氣、惡心、反胃嘔吐:含隔餐甚至隔日所進食物，嘔吐量大，常一次可達l000－2000ml，不含膽汁，有腐敗酸臭味，嘔吐后自覺胃部舒適

第43頁，課件共90頁，創(chuàng)作于2023年2月體檢：見上腹隆起，有時有自左向右的胃蠕動波，手拍上腹部可聞水振蕩聲。梗阻嚴重者，有營養(yǎng)不良、消瘦、貧血及失水表現(xiàn)第44頁，課件共90頁，創(chuàng)作于2023年2月治療懷疑幽門梗阻的病人可先行鹽水負荷試驗：空腹情況下置胃管，注入生理鹽水700ml，30min后回收液體超過350ml提示幽門梗阻瘢痕性梗阻是外科手術治療的絕對適應癥手術目的在于解除梗阻，消除病因，術式以胃大部切除術為主第45頁，課件共90頁，創(chuàng)作于2023年2月胃十二指腸潰瘍

手術原則與手術方式第46頁，課件共90頁，創(chuàng)作于2023年2月一.胃大部切除術胃大部切除治療潰瘍的機理：①切除胃竇部，消除由于胃泌素引起的胃酸分泌②切除大部分胃體，減少分泌胃酸、胃蛋白酶的壁細胞、主細胞數(shù)，既阻斷了胃相胃酸分泌，又消除了大部分頭相胃酸分泌的靶器官③切除了潰瘍的好發(fā)部位④切除了潰瘍本身第47頁，課件共90頁，創(chuàng)作于2023年2月胃切除術切除范圍：切除范圍是胃的遠側2／3—3／4，包括胃體的遠側部分、胃竇部、幽門和十二指腸球部的近側，高胃酸者不少于60%解剖學標志：胃小彎胃左第一降支右側到胃大彎胃網(wǎng)膜左最下第一個垂直分支左側的連線第48頁，課件共90頁，創(chuàng)作于2023年2月胃潰瘍病灶的處理

應予以切除對于十二指腸潰瘍，如估計潰瘍切除很困難時則不應勉強切除，改用潰瘍曠置術畢Ⅱ式胃切除術后胃酸降低，胃內容物不再接觸潰瘍病灶，曠置的潰瘍可自行愈合第49頁，課件共90頁，創(chuàng)作于2023年2月吻合口

胃空腸吻合的大小，主要決定于空腸腸腔的口徑，如胃空腸吻合的輸入或輸出端吻合口太小，易致狹窄。一般胃空腸吻合口以2橫指（3cm）大小為宜吻合口與橫結腸關系

胃空腸吻合口位于橫結腸前或橫結腸后，可按各醫(yī)院的習慣，只要操作正確，都不會引起并發(fā)癥第50頁，課件共90頁，創(chuàng)作于2023年2月近端空腸的長度

腸粘膜越靠近十二指腸，抗酸能力越強，為避免發(fā)生吻合口潰瘍對于結腸后術式：要求近端空腸的長度，從Treitz韌帶至吻合口的長度在6－8cm結腸前術式：近端空腸以8－10cm為宜第51頁，課件共90頁，創(chuàng)作于2023年2月

胃空腸吻合術式

吻合口與橫結腸的前后關系：結腸前吻合術式結腸后吻合術式近端空腸段與胃大、小彎的關系：輸入端對小彎輸入端對大彎吻合口大小全口吻合半口吻合第52頁，課件共90頁，創(chuàng)作于2023年2月胃腸重建第53頁，課件共90頁，創(chuàng)作于2023年2月第54頁，課件共90頁，創(chuàng)作于2023年2月③Roux－en－Y吻合

遠端胃大部切除后，縫閉十二指腸殘端在距Treitz韌帶10－12cm處切斷空腸遠端空腸與殘胃行胃空腸端端吻合?；蚩p合遠端空腸，以距此縫閉端3－5cm的空腸與殘胃行胃空腸端側吻合距胃空腸吻合口45－60cm空腸與空腸近端行端側吻合為避免術后發(fā)生吻合口潰瘍還應加作兩側的迷走神經(jīng)干切斷但具有減少術后膽胰液通過殘胃的優(yōu)點第55頁，課件共90頁，創(chuàng)作于2023年2月第56頁，課件共90頁，創(chuàng)作于2023年2月(二)胃迷走神經(jīng)切斷術

迷走神經(jīng)切斷治療十二指腸潰瘍的機理：消除了頭相胃酸分泌消除了迷走神經(jīng)引起的胃泌累分泌，從而阻斷了胃相胃酸分泌第57頁，課件共90頁，創(chuàng)作于2023年2月

胃迷走神經(jīng)切斷術三種類型

(1)迷走神經(jīng)干切斷術(truncalvagotomy)(2)選擇性迷走神經(jīng)切斷術(selectivevagolomy)(3)高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(highlyselectivevagotomy)第58頁，課件共90頁，創(chuàng)作于2023年2月第59頁，課件共90頁，創(chuàng)作于2023年2月手術效果的評定：Visick分級

Ⅰ級：屬優(yōu)，無任何胃腸癥狀，術后營養(yǎng)良好Ⅱ級：屬良，偶有輕微不適及上腹飽脹、腹瀉或有輕度傾倒綜合征，調整飲食便能控制Ⅲ級：屬中，有輕－中度傾倒綜合征，反流性胃炎等癥狀，用藥物調整可堅持工作，能正常生活Ⅳ級：屬差，有中－重度癥狀，有明顯的并發(fā)癥或潰瘍復發(fā)，不能工作、不能正常生活，多需再次手術第60頁，課件共90頁，創(chuàng)作于2023年2月手術方法的選擇

1．胃潰瘍：首選畢I式胃大部切除術2．十二指腸潰瘍：高選迷切或選擇性迷走神經(jīng)切斷術：列為首選畢Ⅱ式胃大部切除術：亦廣泛應用3.參照因素：病人情況：年齡、潰瘍的病理變化和部位、并發(fā)癥等。手術醫(yī)師對該項手術的熟悉掌握程度。第61頁，課件共90頁，創(chuàng)作于2023年2月胃手術后并發(fā)癥第62頁，課件共90頁，創(chuàng)作于2023年2月術后早期并發(fā)癥術后胃出血一般術后24小時不超300ml,24h后仍出血則為術后胃出血胃排空障礙胃壁缺血壞死、吻合口破裂或瘺十二指腸殘端破裂術后梗阻：共同癥狀是大量嘔吐（含膽汁或不含膽汁）、不能進食輸入袢梗阻輸出袢梗阻吻合口梗阻第63頁，課件共90頁，創(chuàng)作于2023年2月堿性反流性胃炎傾倒綜合征潰瘍復發(fā)營養(yǎng)并發(fā)癥迷走神經(jīng)切除術后腹瀉殘胃癌術后遠期并發(fā)癥第64頁，課件共90頁，創(chuàng)作于2023年2月胃癌

carcinomaofstomach

第65頁，課件共90頁，創(chuàng)作于2023年2月占我國消化道惡性腫瘤第一位全身癌腫第三位年齡40～60歲男多于女，約為3:1第66頁，課件共90頁，創(chuàng)作于2023年2月病因

地區(qū)環(huán)境及飲食生活飲食HP感染癌前病變遺傳和基因第67頁，課件共90頁，創(chuàng)作于2023年2月病理

多見于胃竇，其次胃小彎，其次為賁門大體類型

胃癌的大體形態(tài)，隨病期而不同，分成早期胃癌進展期胃癌

第68頁，課件共90頁，創(chuàng)作于2023年2月1.早期胃癌：局限于粘膜或粘膜下層的胃癌，不論有否淋巴結轉移按日本內窺鏡分成三型：Ⅰ型：隆起型，癌塊突出約5mm以上Ⅱ型：淺表型，癌塊微隆與凹陷在5mm以內

Ⅱa：表面隆起型

Ⅱb：表面平坦型

Ⅱc：表面凹陷型Ⅲ型：凹陷型，深度超過5mm小胃癌：癌灶直徑6～10mm微小胃癌：癌灶直徑<5mm第69頁，課件共90頁，創(chuàng)作于2023年2月2．進展期胃癌

又稱中、晚期胃癌。病變超過粘膜下層。進展期胃癌按Bomnann分型法分為四型：①Ⅰ型(結節(jié)型):為突入胃腔的菜花狀腫塊，邊界清楚②Ⅱ型(潰瘍局限型):為邊界清楚并略隆起的潰瘍③Ⅲ型(潰瘍浸潤型):為邊緣不清楚的潰瘍，癌組織向周圍浸潤④Ⅳ型(彌漫浸潤型):癌組織沿胃壁各層彌漫性浸潤生長，累及全胃時，整個胃僵硬而呈皮革狀，稱皮革胃，惡性程度最高，發(fā)生淋巴轉移早第70頁，課件共90頁，創(chuàng)作于2023年2月第71頁，課件共90頁，創(chuàng)作于2023年2月(二)組織類型

1．世界衛(wèi)生組織的胃癌分類法①乳頭狀腺癌；②管狀腺癌；③低分化腺癌；④粘液腺癌；⑤印戒細胞癌；⑥末分化癌；⑦特殊型癌：包括類癌、腺鱗癌、鱗狀細胞癌、小細胞癌等。第72頁，課件共90頁，創(chuàng)作于2023年2月①腸型胃癌，分化好，局限生長②彌漫型，分化差，浸潤生長③其他型2．芬蘭Lauren分類法第73頁，課件共90頁，創(chuàng)作于2023年2月(三)胃癌的浸潤和轉移

1．胃癌的直接浸潤擴散距離可達原發(fā)灶旁6cm，向十二指腸浸潤多不超過幽門下3cm2．胃癌的淋巴轉移主要轉移途徑，早期胃癌亦可發(fā)生淋巴結轉移3.血行轉移以肝、肺最多見，其他依次為胰、腎上腺、骨等4．腹膜轉移癌細胞腹膜種植至卵巢稱為Krukenberg瘤第74頁，課件共90頁，創(chuàng)作于2023年2月胃癌的淋巴轉移是主要轉移途徑第一站淋巴結轉移：胃癌由原發(fā)部位，經(jīng)淋巴管網(wǎng)向緊貼胃壁的局部第二站轉移：進一步胃癌細胞可伴隨支配胃的血管，沿血管周圍淋巴結向心性轉移第三站轉移:向更遠的部位轉移第75頁，課件共90頁，創(chuàng)作于2023年2月跳躍式轉移

淋巴轉移既可是如上述逐步轉移，但亦可有，第一站無轉移而第二站有轉移，主要是二處：惡性程度較高或較晚期的胃癌可經(jīng)胸導管轉移到左鎖骨上淋巴結經(jīng)肝圓韌帶轉移到臍周第76頁，課件共90頁，創(chuàng)作于2023年2月胃淋巴結分組：16站淋巴結分類：⑴賁門右區(qū)⑵賁門左區(qū)⑶沿胃小彎⑷沿胃大彎⑸幽門上區(qū)⑹幽門下區(qū)⑺胃左動脈干區(qū)⑻肝總動脈周圍⑼腹腔動脈周圍⑽脾門⑾脾動脈干周圍⑿肝十二指腸韌帶內⒀胰頭十二指腸后⒁腸系膜血管根部⒂結腸中動脈旁⒃腹主動脈旁第77頁，課件共90頁，創(chuàng)作于2023年2月第78頁，課件共90頁，創(chuàng)作于2023年2月（四）胃癌臨床病理分期T:原發(fā)腫瘤侵潤胃壁的深度

T1:浸潤粘膜或粘膜下層T2:浸潤肌層或漿膜下

T3:穿透漿膜層T4:侵及鄰近結構和器官N:局部淋巴結的轉移情況

N0:無淋巴轉移N1:<3cm內的轉移

N2:>3cm內的淋巴轉移M:腫瘤遠處轉移情況

M0:無遠處轉移

M1:有遠處轉移，包括12～16組淋巴轉移第79頁，課件共90頁，創(chuàng)作于2023年2月胃癌分期N0N1N2N3T1ⅠAⅠBⅡT2ⅠBⅡⅢAT3ⅡⅢAⅢBT4ⅢAⅢBM1

Ⅳ

第80頁，課件共90頁，創(chuàng)作于2023年2月國內分期（四期）：

Ⅰ期:無淋巴結轉移的表淺型，侵及基層不超過一分區(qū)的1/2

Ⅱ期:淺表型癌及腫瘤局限在胃而未累及周圍組織，病變未超過一個分區(qū)，僅有鄰近淺組淋巴結轉移

Ⅲ期:有深組淋巴結轉移（不論腫瘤大?。┗蚰[瘤超過一個分區(qū)以上或已侵出漿膜Ⅳ期:不論腫瘤大小，已有深組淋巴結轉移或/

和遠處臟器轉移，或腫瘤已累及周圍臟器第81頁，課件共90頁，創(chuàng)作于2023年2月

臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)：不典型，消化道癥狀2.進展期：消化道癥狀加重，腹痛，食欲不振，消瘦，體重減輕梗阻癥狀：幽門梗阻出現(xiàn)嘔吐，表面癌和高位小彎癌可進食梗阻感消化道出血、癌性穿孔晚期：上腹腫塊及轉移癥狀，肝腫大，腹水、鎖骨上淋巴結腫大，貧血，惡液質體檢：腹塊，直腸指檢腫塊第82頁，課件共90頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷（一）早期發(fā)現(xiàn)胃癌1．對40歲以上、如以往無胃病史而出現(xiàn)早期消化道癥狀或已有長期潰瘍病史而近來癥狀更明顯或有疼痛規(guī)律改變者，必須進行檢查2．對于有胃癌前期病變者，如胃酸減少或胃酸缺乏、萎