老年社區(qū)獲得性肺炎急診抗感染策略

老年社區(qū)獲得性肺炎急診抗感染策略中國醫(yī)學(xué)急救雜志 2015-07-27無論在發(fā)達(dá)國家還是發(fā)展中國家，社區(qū)獲得性肺炎都是導(dǎo)致老年人死亡的重要原因之CAPCAPCAP15.8／1000CAP病死率也顯著增加。由于老年CAP急診科醫(yī)師應(yīng)提高識(shí)別老年CAP老年CAP患者的臨床特點(diǎn)CAPCOPD、心腦血管等基礎(chǔ)疾病，罹患CAP后常突出表現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、精神差及意識(shí)障礙等，或表現(xiàn)基礎(chǔ)疾病加重，而缺乏典型咳嗽、咳痰、發(fā)熱、肺部啰音等肺部感染的特點(diǎn)。老年CAP中重癥CAP10％——30％，誤吸分泌物20％——65％。老年CAP不僅呼吸衰竭多見，也常出現(xiàn)其他器官CAP病程遷延，病灶吸收緩慢，多數(shù)需4——6周才能完全吸收。老年咽喉部肌肉運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，常無法經(jīng)口咳痰，口痰標(biāo)本不易X線呈支氣管肺炎形態(tài)者比大葉性肺炎更多見，病灶多呈斑片狀、網(wǎng)線檢查常受影響，尤其胸片受影響明顯，遠(yuǎn)不如胸部CT老年CAP的病情評(píng)估病情評(píng)估是急診科醫(yī)師基本功，目前有多種評(píng)分工具用于CAP患者的病情評(píng)估。1997等提出的PSI評(píng)分系統(tǒng)是對(duì)CAPPSI3720每個(gè)條目設(shè)置的分?jǐn)?shù)不同。將所有條目得分相加，總分按＜51、51——70、71——90、91——130、＞130，分為I——V級(jí)，I——IIPSI“擁堵”的急診科未能被接受普及。另一CAP的重要評(píng)分工具CURB——655minmmHgmmCURB——65＜3CURB——65≥3CURB——65相較于PSI評(píng)分具有更高的陽性預(yù)測(cè)值，能更好地評(píng)估病死率較高CAP老年CAP的病原學(xué)特點(diǎn)與診斷由于協(xié)調(diào)和工作難度以及老年痰標(biāo)本的質(zhì)量低下CAPCAP在20世紀(jì)50年代，肺炎鏈球菌是肺炎的主要致病菌9％。但隨著青霉素及其他抗菌藥桿菌以流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等常見球菌以金黃色葡萄球菌多見由于老年的特殊性條件致病菌非典型病原體耐藥菌甚至真菌感染逐漸增多老年是呼吸道病毒的易感人群多種病原混合感染也常見于老年人老年CAP致病微生物不僅與個(gè)體基礎(chǔ)疾病既往抗生素使用情況有關(guān)也與地區(qū)微生物流行病學(xué)有關(guān)國內(nèi)對(duì)老年CAP和醫(yī)院獲得性肺炎痰培養(yǎng)研究中例社區(qū)獲得性肺炎痰培養(yǎng)陽性6l例，陽性率為29.1％，菌株68株，以肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌為主，與老年醫(yī)院獲得性肺炎明顯不同；另有研究同樣顯示，肺炎鏈球菌仍為老年 CAP的主要致病菌16.％，非典型病原體肺炎支原體和衣原體檢出率高達(dá)40.％，其他致病菌有流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌、嗜肺軍團(tuán)菌等。國外一項(xiàng)為期12年的前瞻性研究顯示，老年患者雖10——20倍，老年吸入性肺炎多為混合感染，厭氧菌感染占肺炎鏈球菌均為老年CAPCAP由于不同病原微生物所致老年CAPCAP診治的手段有限，類似POCTCAP對(duì)于急診老年想通過病原學(xué)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)急診老年CAP的初始抗感染是不現(xiàn)實(shí)的，急診CAP的初始抗生素選擇多為經(jīng)驗(yàn)性治療。有觀點(diǎn)認(rèn)為，輕、中度CAP患者通常不做病原學(xué)檢查，CAPCURB——653老年CAP的急診抗感染策略病情評(píng)估與抗生素效果評(píng)估策略CAP抗生素選生素的合理應(yīng)用，罕有同時(shí)“耐藥球菌和桿菌、真菌”同時(shí)感染的肺炎，由于老年重癥CAPCAP病死率的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。24——4872有效，針對(duì)的感染原方向是否正確，以決定下一步治療方案，這種評(píng)估應(yīng)間斷進(jìn)行。老年CAP急診老年CAP耐藥情況、單藥或聯(lián)合、藥物劑量和用藥間隔（藥代學(xué)和藥效學(xué)年病生理特點(diǎn)、避免毒副作用等?？股貞?yīng)用時(shí)機(jī)CAP抗生素應(yīng)用時(shí)機(jī)一直存在爭(zhēng)議，由于資料收集需要時(shí)間，評(píng)估時(shí)間越長(zhǎng)，信息越詳細(xì)，醫(yī)療安全性越高；如果延遲使用，尤其重癥患者，可能造成多種危害（院日延長(zhǎng)和總花費(fèi)顯著增高等；過度強(qiáng)調(diào)早期應(yīng)用，可能導(dǎo)致抗生素過度使用甚至濫用。20072011CAP1能在診斷CAPCAP59.％急診醫(yī)師在4小時(shí)內(nèi)給予抗菌藥物治療，而相關(guān)專家共識(shí)未界定時(shí)間，只是強(qiáng)調(diào)盡早應(yīng)用，首劑抗生素在急診完成CAPCAP65％，1小時(shí)膿毒癥休克患者病死率上升1CURB——65CAP1抗生素種類選擇學(xué)特點(diǎn)，甚至價(jià)格低廉。事實(shí)上，這樣的抗生素目前是不存在的，可能是開發(fā)方向。我國2011年發(fā)布的《急診成人社區(qū)獲得性肺炎專家共識(shí)》主要推薦三大類藥物用于CAP的抗菌治療：β——內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、呼吸喹諾酮類。βMohnarin孢呋辛的敏感率僅為29％。最新研究甚至建議盡量避免在急診中使用三代頭孢菌素，因?yàn)镋SBL（如紅霉素、克拉霉素）一直廣泛應(yīng)用于臨床，對(duì)肺炎鏈球菌的敏感率僅為11.2％——26.2％，最新一項(xiàng)肺炎支原體耐藥研究顯示，肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物（如紅霉素）的耐藥率高達(dá)71.7％。呼吸喹諾CAP譜較廣，能覆蓋CAP（）或輕至中度肝功能損傷的患者，均無需調(diào)整劑量，在緩解CAP患者的發(fā)熱及其它臨床癥狀，也顯示優(yōu)勢(shì)，價(jià)格偏貴是其缺點(diǎn)。但