精神專業(yè)醫(yī)生培訓

編者：專家委員會精神專業(yè)組姚貴忠、劉靖、董問天策劃：葉奇編輯：牛媛媛

第二次全國殘疾人抽樣調查

精神專業(yè)醫(yī)生培訓培訓內容一、精神障礙的定義二、精神殘疾的定義三、WHO-DAS使用方法四、精神殘疾的分級五、ICD-10-AM使用細則2一、精神障礙的定義指人的心理功能異常和社會功能的缺陷或受損，二者缺一不可。心理功能包括：感覺、知覺、思維、注意、記憶、情感、行為和人格等社會功能包括：自我照料、人際交往、工作學習、社會參與等3二、精神殘疾的定義各類精神障礙持續(xù)一年以上未痊愈，存在認知、情感和行為障礙，影響其日常生活和社會參與。要點1：所有類別的精神障礙都可能導致殘疾要點2：持續(xù)時間是指本次病程，而不是總病程要點3：所有持續(xù)一年以上未治愈的精神障礙都是殘疾調查的對象4三、“世界衛(wèi)生組織殘疾評定量表”簡介

（WHODisabilityAssessmentSchedule,WHO-DAS）WHO-DAS是世界衛(wèi)生組織開發(fā)、經全球多中心測試的標準化評定工具用于全面評價精神障礙（特別是精神病性障礙）患者社會功能半定式量表他評：依據(jù)臨床醫(yī)生從病人、家屬、病歷記錄或其他書面記錄，以及對病人觀察等獲取資料后進行判斷5WHO-DAS的使用適用于18歲及以上的人群評定時限為最近30天會談所需時間大約20分鐘會談應在私下、安靜的環(huán)境中進行6WHO-DAS的組成總共36個條目，每個條目1-5級評分包括6個分量表：理解與交流（UnderstandingandCommunicating）身體移動（GettingAround）自我照料（SelfCare）與他人相處（Gettingalongwithpeople）生活活動（LifeActivities）社會參與（SocialParticipation）7五級評分標準無殘疾預期承擔的任務和角色偏離標準，偶爾存在輕度殘疾

明顯偏離標準，時常存在殘疾大多數(shù)偏離標準，經常存在殘疾完全偏離標準，總是存在殘疾原則：“就低不就高”8領域1：理解和交流D1.1集中做事10分鐘舉例：工作、讀書、畫畫、彈奏樂器、組裝家具等D1.2記住做重要的事D1.3在日常生活中分析并找出解決問題的辦法如：管家、照顧孩子、安排日程、財務管理等找出問題，分解，列出解決辦法，排除先后次序D1.4學習新事物（如學習去一個新地方）如：聽課、完成作業(yè)、修理、玩游戲等D1.5大體上了解人們說什么D1.6發(fā)起并繼續(xù)一次談話9領域2：身體移動D2.1長時間站立（如30分鐘）D2.2從座位上站起D2.3在家里來回移動D2.4走出家門D2.5長距離行走（如1公里）無軀體疾病的精神病患者也可能在此領域打分，如幻覺、妄想、抑郁、強迫、恐怖或藥物副作用10領域3：生活自理D3.1洗澡D3.2穿衣D3.3進食進食困難的原因也包括精神疾病，但不包括做飯D3.4自己生活數(shù)日若患者從來沒有獨立生活過，只能預計11領域4：與他人相處

D4.1與陌生人相處購物或問路能否獨立完成D4.2保持友誼邀請朋友或赴約D4.3與關系密切的人相處本人認為的關系密切者，可以是家屬，也可以不是D4.4結交新朋友尋找機會結識新人，并繼續(xù)聯(lián)系D4.5性活動（SexualActivity）不僅指性生活，還包括擁抱、接吻、撫摸和其他親密舉動12領域5：生活活動

D5.2承擔家庭責任財務管理、家庭維修、照顧孩子等D5.3很好地完成您最重要的家務勞動D5.4完成您需要做的所有家務D5.5按照需要盡快完成家務13若被試有工作或是學生，繼續(xù)問D5.8-D5.11。工作可以是有償，也可以是無償，比如農民。若因為疾病沒有工作或不能上學，則D5.8-D5.11都評5。若因為其他原因沒有工作或不能上學，則D5.8-D5.11都評1。14領域5：生活活動（續(xù)）

D5.8您的日常工作出勤、被領導、領導他人、勝任本職工作D5.9很好地完成您最重要的工作任務達到領導規(guī)定的、或自己規(guī)定的標準D5.10完成您需要做的所有工作D5.11按照需要盡快完成工作15領域6：社會參與

D6.1您同周圍人一樣參加社區(qū)活動（如節(jié)日活動、宗教活動或其他活動）時，存在多大困難？居委會、趕集、休閑或體育活動等D6.2您周圍的阻礙（barriers）或限制（hindrances）使您產生多大困難？阻礙可以來自身體方面，或法律、歧視等外在因素D6.3其他人的態(tài)度和行為對您有尊嚴地生活造成多大困難？指內心感受，我是誰，我在做什么，我怎么生活等D6.4您在自己的健康或疾病結局上花費多少時間？包括看病、付賬、報銷、尋求疾病相關信息或教育他人等事務上花費的時間16領域6：社會參與（續(xù)）D6.5您的健康問題對情緒的影響有多大？包括憤怒、悲傷、惋惜、感激或其他正性或負性情緒D6.6您和您的家人在您的健康問題上的經濟花費有多大？D6.7因為您的健康問題，您的家庭遇到多大困難？指家人在財務、情感、身體等方面的困難D6.8您自己在放松和休閑上遇到多大困難？包括由于健康原因或環(huán)境的限制，想做而不能做的事17會談前的自我介紹你是一名專業(yè)醫(yī)生你來自權威機構這次會談是在為一項重要的研究收集資料，有助于國家推行對殘疾人的照顧政策他/她的回答對研究結果很重要態(tài)度要認真、親切、自信。不要顯得緊張，否則會讓被試不自然18提示卡的使用會談時始終將提示卡1和2擺在受試者面前提示卡1：因為健康原因而非其它原因“困難”是指吃力、痛苦或改變做事的方式強調最近30天提示卡2：每個條目的困難程度都盡量讓受試者選擇19注意事項請家屬在場不要為受試者做出推斷受試者與家屬明顯不一致時，才由檢查者綜合二者的意見作出評估推測時先排除1和5推問盡量簡潔，始終圍繞“困難”提問不要評“不適用”20四、精神殘疾的分級根據(jù)WHO-DAS分數(shù)（36-180）和適應行為表現(xiàn)，把精神殘疾劃分為四級21精神殘疾一級WHO-DAS值在116分以上，生活完全不能自理，不與人交往，無法從事工作，不能學習新事物;需要環(huán)境提供全面、廣泛的支持，生活全部需他人監(jiān)護。

22精神殘疾二級WHO-DAS值在106-115分之間.生活大部分不能自理，基本不與人交往，監(jiān)護下能從事簡單勞動。需要環(huán)境提供廣泛的支持，大部分生活仍需他人照料。23精神殘疾三級WHO-DAS值在96-105分之間；生活上不能完全自理，可以與人進行簡單交流，能獨立從事簡單勞動，需要環(huán)境提供部分支持，部分生活需由他人照料。24精神殘疾四級WHO-DAS值在52-95分之間；自理能力比一般人差，體會他人情感的能力較差，能從事一般的工作，學習新事物的能力比一般人稍差；需要環(huán)境偶爾提供支持，一般情況下生活不需要由他人照料。

25ICD-10-AM精神障礙癥狀檢查表精神障礙癥狀檢查表是一個半定式的工具，本檢查表是對WHOICD-10精神障礙癥狀檢查表1.1版的改編

26使用指南Step1:檢查篩查表中列出的陽性癥狀(√或ⅹ)。Step2: 僅使用篩查時評為陽性的那些模塊。Step3: 檢查已用模塊中的陽性癥狀(√或ⅹ)。Step4:根據(jù)模塊的指導考慮不同的診斷或綜合征。必要時，使用其他模塊。Step5:使用F類別(如F41.0)在首頁中記錄/編碼*陽性診斷。Step6:在首頁中記錄任何相關的臨床注釋。27廣泛性發(fā)育障礙

PervasiveDevelopmentalDisorders北京大學第六醫(yī)院劉靖28廣泛性發(fā)育障礙（PDD)

指一組起病于嬰幼兒期的全面性精神發(fā)育障礙，主要表現(xiàn)為人際交往和溝通模式的異常、興趣與活動內容的局限、刻板與重復，多數(shù)患兒伴有精神發(fā)育遲滯29廣泛性發(fā)育障礙

兒童孤獨癥(AD)

Asperger綜合征(ASP)

Rett綜合征童年瓦解性精神障礙

PDD-NOS30

兒童孤獨癥

Childhoodautism/Autisticdisorder31兒童孤獨癥

兒童孤獨癥是一種起病于嬰幼兒時期的心理發(fā)育障礙性疾病，是廣泛發(fā)育障礙中最為常見的一種其主要臨床特征為社會交往障礙、交流障礙、興趣狹窄和刻板重復的行為方式多數(shù)患兒伴有不同程度的精神發(fā)育遲滯

32流行病學患病率

0.15-34/10,000增高趨勢（5/10,000→10/10,000)性別比男女比例為2.6-5.7:1女性患者損害更重（癥狀更重，更多伴有癲癇）33起病時間

36個月以內2/3出生后漸起病19.1月開始關注24.1月首次就診1/3經歷正常發(fā)育階段后退行起病退行出現(xiàn)時間平均為24月癲癇患病率、腦電圖異常率明顯高語言發(fā)展更差34主要臨床表現(xiàn)社會交往障礙交流障礙（言語和非言語）興趣狹窄、刻板重復的行為方式三大類核心癥狀35社會交往障礙存在質的缺陷缺乏交往興趣缺乏正常交往方法和技巧36社會交往障礙－嬰兒期母哺乳時沒有對視和微笑抱起時發(fā)挺,不愿與人貼近對人的聲音沒有興趣、叫名字反應少過分安靜、被動回避目光、笑時不看人、缺乏適當?shù)谋砬闆]有期待被抱起的姿勢不模仿大人的行為反復搖頭或用頭撞床身體運動不協(xié)調（右側）37社會交往障礙－幼兒期后回避目光對他人言語無反應對父母不產生依戀缺乏交往興趣、愿望交往方式異常,不會根據(jù)社交情景調整自己行為不會分享歡樂，不會尋求安慰或安慰人不會想象性游戲等38社會交往障礙－少年期后目光對視改善對家人友好而有感情缺乏社會交往興趣缺乏社會交往技巧難以建立友誼39交流障礙非言語交流障礙表情變化較少、目光無交流拉著他人手走向所要物品缺乏其他手勢缺乏身體姿勢不會點、搖頭

40交流障礙言語交流障礙言語理解力受損言語發(fā)育遲緩或不發(fā)育言語形式及內容異常語調、語速異常，模仿言語刻板言語、代詞誤用等言語運用能力受損話少、簡單、刻板、書面語、連貫差與環(huán)境不適難以組織語言或拓展話題41興趣狹窄刻板重復的行為方式興趣狹窄、怪癖行為方式刻板重復刻板重復的怪異行為

42其他特點特別關注細節(jié)（尤其視覺）難以建立概念、想法、事物、事件間的聯(lián)系（tigerwoods)—破碎的世界組織性差（語言、思維）理解力及抽象思維差（諺語、成語）排序差泛化差43其它特點情感不協(xié)調感覺異常

過分關注物體的氣味、味道、質地等痛覺減退聽覺減退（1.6－7.9%)聽覺超敏（18％）44其它相關癥狀精神發(fā)育遲滯

3/4患兒存在精神發(fā)育遲滯

認知發(fā)展不平衡(文字、計算、音樂）器質性病因脆性X綜合征21三體綜合征結節(jié)性硬化癥其他神經皮膚綜合征其他綜合征和染色體異常45其它相關癥狀注意障礙和多動64％存在注意障礙36－48％存在過度活動癲癇4-42%伴有癲癇46其它相關癥狀自傷24－43％有自傷史發(fā)脾氣或攻擊行為交流差睡眠障礙11％存在睡眠障礙入睡難，夜醒次數(shù)多、時間長，睡眠少，早醒47其他相關癥狀大頭

17.3%存在大腦、小腦過度生長所致部位：小腦白質，大腦灰、白質尤其額葉48其他相關癥狀腦癱

2.9%孤獨癥兒童伴有腦癱10.5％腦癱患兒伴有ASD49診斷詳細而正確的病史資料詳細的精神檢查癥狀及心理發(fā)育評定軀體和神經系統(tǒng)檢查輔助檢查無明確的病理變化作為診斷依據(jù)50篩查和診斷量表的評定孤獨癥行為評定量表（ABC）兒童孤獨癥評定量表（CARS）孤獨癥診斷訪談量表（ADI）51診斷標準起病于3歲以內以社會交往障礙、交流障礙、興趣狹窄和刻板重復的行為方式為主要臨床表現(xiàn)除外其它類型的廣泛發(fā)育障礙、言語和語言技能發(fā)育障礙、精神分裂癥等52

癥狀標準在下列1、2、3項中，至少有7條，且1項至少有2條，2、3項至少有1條1．人際交往存在質的損害，至少2條1）對集體游戲缺乏興趣，孤獨，不能對集體的歡樂產生共鳴2）缺乏與他人進行交往的技巧，不能以適合其智齡的方式與同齡人建立伙伴關系，如僅以拉人、推人、摟抱作為與同伴的交往方式

具體標準533）自娛自樂，與周圍環(huán)境缺少交往，缺乏相應的觀察和應有的情感反應（包括對父母的存在與否也無相應反應）4）不會恰當?shù)剡\用眼對眼的注視、以及用面部表情、手勢、姿勢與他人交流5）不會做扮演性游戲和模仿社會的游戲6）當身體不適或不愉快時，不會尋求同情和安慰；對別人的身體不適或不愉快也不會表示關心和安慰

542.言語交流存在質的損害，主要為語言運用功能的損害1）口語發(fā)育延遲或不會使用語言表達，也不會用手勢、模仿等與他人溝通2）語言理解能力明顯受損，常聽不懂指令，不會表達自己的需要和痛苦，很少提問，對別人的話也缺乏反應3）學習語言有困難，但常有無意義的模仿言語、反響式言語，應用代詞混亂

554）經常重復使用與環(huán)境無關的言詞或不時發(fā)出怪聲5）有言語能力的患兒，不能主動與人交談、維持交談及簡單應對6）言語的聲調、重音、速度、節(jié)奏等方面異常，言語刻板3.興趣狹窄和活動刻板、重復，堅持環(huán)境和生活方式不變561）興趣興趣局限，常專注于某種或多種模式，如旋轉的電扇、廣告詞等2）活動過度，來回踱步、奔跑、轉圈等3）拒絕改變刻板重復的動作或姿勢，否則會出現(xiàn)明顯的煩躁和不安4）過分依戀某些氣味、物品或玩具的一部分，并從中得到滿足5）強迫性地固著于特殊而無用的常規(guī)或儀式性動作或活動57嚴重標準社會交往功能受損病程標準通常起病于3歲以內排除標準

排除Rett綜合征、童年瓦解性精神障礙（Heller綜合征）、Asperger綜合征、特定感受性語言障礙、兒童精神分裂癥58不典型孤獨癥起病年齡3歲以后癥狀不典型59鑒別診斷言語和語言發(fā)育障礙Landau-Kleffer綜合征聽力障礙注意缺陷與多動障礙精神發(fā)育遲滯精神分裂癥60言語和語言發(fā)育障礙構音、語言表達或語言理解的損害，以上水平明顯低于其年齡或智齡應有的水平，超過了正常同齡兒童的變異范圍非語言交流較好智商正?；蜻吘墴o社會交往障礙無興趣狹窄和刻板重復的行為方式

61Landau-Kleffner綜合征

(獲得性癲癇樣失語）

正常發(fā)育史，3－5歲起病語言發(fā)展的明顯倒退開始為語言理解障礙，后表達也受損對非言語性聲音的反應保存伴隨癲癇發(fā)作非言語交流、社交技能保存62無興趣狹窄和刻板重復行為方式操作商正常清醒時顳區(qū)為主的1.5－2.5Hz陣發(fā)棘慢波，REM期減少左側半球語言區(qū)功能異常激素治療63聽力障礙語言障礙聽力損害非語言交流較好無社會交往障礙無興趣狹窄和刻板重復的行為方式64注意缺陷與多動障礙主要表現(xiàn)為注意障礙、活動過度、沖動無孤獨癥三大類核心癥狀65精神發(fā)育遲滯起病于18歲之前智力低下，智商低于70不同程度的社會適應困難66Asperger綜合征社會交往障礙